LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD, LAS DESIGUALDADES SOCIALES

EN SALUD, Y ESTRATEGIAS PARA SU ABORDAJE

Escuela Internacional de Verano,Granada 24 Julio 2012

Julia BolívarEscuela Andaluza de Salud Pública

¿A QUÉ NOS REFERIMOS CUANDO HABLAMOS DE

DETERMINANTES SOCIALES Y DE DESIGUALDADES EN SALUD

1.CONCEPTOS Y MARCO CONCEPTUAL

2.EJES DE DESIGUALDAD

3.CARACTERÍSTICAS DE LAS DESIGUALDADES

4.ESTRATEGIAS PARA ABORDAR LAS DESIGUALDADES

5.EL PAPEL DEL SISTEMA DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD

6.EL ABORDAJE DE LAS DESIGUALDADES EN ESPAÑA

Los Determinantes Sociales de la Salud hacen referencia a las condiciones sociales en que

las personas crecen, viven, trabajan y envejecen,

en definitiva,

a las condiciones en las que transcurre la vida

Desigualdades en salud “Idealmente cada persona debería tener una oportunidad justa para alcanzar su potencial completo de salud, y más

pragmáticamente que nadie debería estar en desventaja para alcanzar este potencial”

Fuente: Norwegian Ministry of Health and Care Services (2006). National strategy to reduce social inequalities in health. Report No. 20 (2006–2007)

Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.

Basado en Solar e Irwin y Navarro

Determinantes estructurales

Fuente: Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro

El enfoque de la equidad en el análisis de los determinantes sociales

Las posiciones sociales configuran, no solo los resultados, sino las oportunidades de salud, ya que les sitúa en posiciones desiguales de poder, prestigio y acceso a

los recursos.Las personas experimentan una exposición y vulnerabilidad diferencial ante los

factores que ponen en riesgo su salud, influyendo a través de determinantes intermedios

Determinantes intermedios

Fuente: Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro

Los entornos donde vive la gente tienen un impacto importante en su salud

Vivienda, barrio, medio ambiente construido…

Condiciones de empleo y trabajo

Sistema Sanitario

MACINKO, James  and  GRUPO DE TRABAJO DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD DE LA ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD et al. La renovación de la atención primaria de salud en las Américas. Rev Panam Salud Publica [online]. 2007, vol.21, n.2-3 [cited  2012-06-23], pp. 73-84

PRINCIPALES EJES DE DESIGUALDAD: CLASE SOCIAL Y POSICIÓN SOCIOECONÓMICA

Porcentaje de supervivientes según clase social del Titanic, el trasatlántico británico que se hundió en 1.912, causando la muerte de 1.514 personas de las 2.223 que iban a bordo.

Tabla 1. Clasificación Clase social Exhaustiva SEE, basada en la Clasificación de Goldthorpe I Directivos/as de la administración pública y de empresas de 10 o más asalariados/as. Profesiones

asociadas a titulaciones de 2º y 3er Ciclo Universitario. II Directivos/as de empresas con menos de 10 asalariados/as. Profesiones asociadas a una titulación de 1er

Ciclo Universitario. Técnicos/as y profesionales de apoyo. Artistas y deportistas. IIIa Empleados/as de tipo administrativo y profesionales de apoyo a la gestión administrativa y financiera.

Trabajadores/as de los servicios personales y de seguridad. IIIb Trabajadores/as por cuenta propia. IIIc Supervisores/as de trabajadores/as manuales. IVa Trabajadores/as manuales cualificados/as. IVb Trabajadores/as manuales semicualificados/as. V Trabajadores/as no cualificados/as.

Tabla 2. Localizaciones de clase social de E.O. Wright

Propietarios/as Asalariados/as Bienes de organización 1. Capitalistas (10 o más empleados/as)

4. Directivos/as expertos/as

7. Directivos/as semicualificados/as

10. Directivos/as no cualificados/as +

2. Pequeños/as propietarios/as (2-9 empleados/as)

5. Supervisores/as expertos/as

8. Supervisores/as semicualificados/as

11. Supervisores/as no cualificados/as

0

3. Pequeña burguesía (no más de un empleado/a)

6. Trabajadores/as expertos/as

9. Trabajadores/as semicualificados/as

12. Trabajadores/as no cualificados/as

_

Bienes de cualificación + 0 _

Goldthorpe elabora una clasificación en base a la teoría

weberiana, y considera la estratificación y la movilidad

social. Se basa en la distribución de las ocupaciones en clases

según la situación de mercado y de trabajo, reflejando una

estructura relacional.

Wright es un seguidor de la tradición marxista, y considera que

las clases se definen por las relaciones sociales de producción.

La estructura de clases del capitalismo es resultado de la

combinación de la propiedad de los medios de producción, los bienes de organización y las

cualificaciones

APROXIMACIONES TEÓRICAS Y CLASIFICACIONES

PRINCIPALES EJES DE DESIGUALDAD: LAS RELACIONES DE GÉNERO

Las mujeres tienen una desigual:

Acceso a puestos de responsabilidadParticipación en lo públicoTiempo de ocio Redes socialesCarga de trabajoRenta…

Las desigualdades en salud:

Esperanza de vidaSalud Percibida

Enfermedades Crónicas El impacto de los cuidados

en la salud Mortalidad

Salud MentalConsumo Fármacos

Otras…

PRINCIPALES EJES DE DESIGUALDAD: EL TERRITORIO

Desde Westminster, cada parada de metro representa casi un añomenos de esperanza de vida

Westminster

Waterloo

Southwark

London Bridge

BermondseyCanada

Water

CanaryWharf

NorthGreenwich

Canning Town

Metro de Londres Línea Jubilee

Diferencias en la esperanza de vida en un área pequeña en Londres

River Thames

1 Source: Analysis by London Health Observatory using Office for National Statistics data. Diagram produced by Department of Health

Esperanza de vidahombres71.6 (CI 69.9-73.3)

Esperanza de vidamujeres80.6 (CI 78.7-82.5)

Esperanza de vida hombres77.7 (CI 75.6-79.7)

Esperanza de vida mujeres84.2 (CI 81.7-86.6)

Desigualdades de Género en posición social y roles reproductivos, Andalucía 2003

14.5

52.9

0.1

8.1

16.3

7.4

22.5 22

53.1

62.2

36.7

11.5

-5

5

15

25

35

45

55

65

Sin estudios Trabajoremunerado

Ama de casa Responsabletrabajo

doméstico

Responsablecuidados

Vive sola/o

%

Hombres Mujeres

Fuente: Mar García Calvente y cols Informe INDESAN 2007, ESA 2003

DETERMINANTES SOCIALES

PRINCIPALES EJES DE DESIGUALDAD: LA EDAD…infantil

Las tasas de mortalidad infantil (< 1 año de edad) en la UE de los 27 disminuyeron de una media de 28,6/1.000 nacidos vivos en 1965 a 4,7/1.000 en 2006-2007. Existen considerables diferencias entre países y dentro de un mismo país.

La infancia que:

•vive en la pobreza, •vulnerables de poblaciones inmigrantes •grupos étnicos minoritarios, •familias de desempleados •familias monoparentales

Es necesario una atención continuada desde la pregestación, la gestación, el parto y los primeros días y años de vida.

presentan peores resultados de salud, tasas más elevadas de mortalidad

infantil y de mortalidad en menores de cinco años y tasas de inmunización

inferiores.

PRINCIPALES EJES DE DESIGUALDAD: ETNIA

Entendida como categoría social,

Se trata de grupos sociales que pueden

compartir ascendencia y

herencia cultural, formados como

consecuencia de sistemas opresores

de las relaciones entre las razas

Sometidos en distintos niveles a relaciones de dominación y opresión

MANERAS DE MATAR…

Fuente: Pintada en el Raval de Barcelona de Bertolt Brecht, poeta y dramaturgo alemán, uno de los más influyentes del S. XX. Tomada del Blog http://desigualdadesensalud.wordpress.com/

Las características de la inequidad en salud y los

valores fundamentales para la acción

Las inequidades en salud son:

• Importantes: su reducción mejoraría significativamente la salud de toda la población

• Sistemáticas: están presentes en todas las sociedades y en todas las épocas

• Evitables: los factores más importantes que las causan son conocidos y prevenibles

• Injustas: son consecuencia de las dinámicas sociales, y no resultado de la voluntad de las personas

Otras características:

UBICUAS

CONSISTENTES

ENORMES EN MAGNITUD

GRADUALES

CRECIENTES

ADAPTATIVASHISTÓRICAS

PERSISTENTES

ALGUNAS CARACTERISTICAS: UBICUIDAD

Fuente: The Lancet. Michael Marmot, 2005

Mackenbach JP, Bos V, Andersen O, et al. Widening socio-economic inequalities in mortality in six Western European countries. Int J Epidemiol2003; 32: 830–837.

Riesgo Relativo, exceso de mortalidad en los grupos más desfavorecidos

Fuente: The Lancet. Michael Marmot, 2005

ALGUNAS CARACTERÍSTICAS: PERSISTENCIA

Fuente:Orford S, Dorling D, Mitchell R, Shaw M, Smith GD. Life and death of the people of London: a historical GIS of Charles Booth's inquiry. Health Place 2002; 8(1):25-35.

Pobreza y Mortalidad en Londres, 1896-1991

ALGUNAS CARACTERÍSTICAS: GRADUALIDAD

Mortalidad por todas las causas por año de seguimiento y categoría. Cohorte de hombres funcionarios Whitehall (Londres), entre 40-64 años.

ALGUNAS CARACTERÍSTICAS: ADAPTABILIDAD

W o m e n

1 52 02 53 03 54 04 55 05 56 0

1 9 8 7 1 9 9 3 1 9 9 5 / 9 7 2 0 0 1

Pr

ev

ale

nc

e (

%)

M a l e s

1 52 02 53 03 54 04 55 05 56 0

1 9 8 7 1 9 9 3 1 9 9 5 / 9 7 2 0 0 1

Pr

ev

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%)

C l a s s I C l a s s I I C l a s s I I I C l a s s I V

F i g u r e 1 . P r e v a l e n c e o f s m o k i n g f o r m a l e s a n d f e m a l e s a c c o r d i n g t o o c c u p a t i o n a l c l a s s , S p a i n 1 9 8 7 - 2 0 0 1

P r e v a l e n c e s a d j u s t e d b y a g e

W o m e n

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M a l e s

1 52 02 53 03 54 04 55 05 56 0

1 9 8 7 1 9 9 3 1 9 9 5 / 9 7 2 0 0 1

Pr

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C l a s s I C l a s s I I C l a s s I I I C l a s s I VC l a s s I C l a s s I I C l a s s I I I C l a s s I V

F i g u r e 1 . P r e v a l e n c e o f s m o k i n g f o r m a l e s a n d f e m a l e s a c c o r d i n g t o o c c u p a t i o n a l c l a s s , S p a i n 1 9 8 7 - 2 0 0 1

P r e v a l e n c e s a d j u s t e d b y a g e

Fuente: Daponte A. Trends in Social Inequalities in Health in Spain, 1987-2001: Self-Rated Health, Use of Primary Health Care Services, and Smoking [tesis doctoral] Baltimore, Maryland: School of Hygiene and Public Health of the Johns Hopkins Universtiy; 2004.

Los valores fundamentales para la acción sobre los DS y las DSS: Los derechos humanos, la justicia social y la equidad en salud

La salud es una expresiónde justicia social, al ser un elemento esencial

del motor que hace progresar a las sociedades

Fuente, El País, 28-11-10. El Roto

•“El goce del grado máximo de salud que se puede lograr es uno de los

derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza,

religión, ideología política o condición económica o social” OMS 1946

•Son injustas= justicia social

•Argumento económico

La importancia de la equidad en salud. Think and Act. Amartya Sen. ►

ABORDAJE DE ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN DE LA

INEQUIDAD EN SALUD

TIPOS DE ESTRATEGIA SEGÚN LA “PUERTA DE ENTRADA”. LA METÁFORA DEL RÍO ARRIBA

Actuar sobre factores estructurales, para reducir la pobreza, redistribución de la renta, cambio de valores y cultura, etc. Servicios públicos pagados con impuestos, incluidos la educación y la salud

Actuar sobre los determinantes intermedios, por ejemplo promoción de la actividad física con énfasis en los grupos más desfavorecidos o planes de ayudas para remodelación de viviendas

Actuaciones a nivel individual o grupal, aseguramiento del cuidado curativo, tratamientos

NACIMIENTO

CURSO MEDIO

CURSO MEDIO

RIO ABAJO

Fuente: Reproducido por Martín y Bacigalupe, 2009

Principales estrategias para reducir las desigualdades sociales en salud

Grupos más favorecidos

Grupos más desfavorecidos

• Centrarse únicamente en la población que vive en la pobreza o los grupos más vulnerables.

• Reducir la brecha de salud

• Reducir las desigualdades sociales en toda la población

Son estrategias compatibles y complementarias

Estr

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Diez principios para la acción política

Margaret Whitehead y Goran Dahlgren (2006)

1. Debe aspirar siempre a desarrollar el máximo potencial de salud.

2. Estrategias complementarias e interdependientes.

3. Doble finalidad: promover ganancias en salud para el conjunto de la población y reducir las desigualdades en salud.

4. Centrada en los determinantes sociales de las desigualdades en salud. 5. Hay que evitar los efectos no deseados en las intervenciones

6. Hay que medir adecuadamente el alcance de las desigualdades y el progreso realizado

7. Es necesario contar con la participación real de los grupos más desfavorecidos.

8. Siempre que sea posible, se deben describir y analizar las desigualdades sociales por separado en el caso de hombres y mujeres

9. Las diferencias de salud según el origen étnico o geográfico se deben relacionar con factores socioeconómicos.

10. Los sistemas sanitarios deben basarse en principios de equidad:

● Los servicios de salud pública no deben tener ánimo de lucro, ni los pacientes deben ser utilizados nunca como medio para obtener un beneficio.

● Los servicios deben prestarse en función de la necesidad, no en función de la capacidad de pago.

● Se debe ofrecer el mismo nivel elevado de asistencia a todas las personas, sin discriminación alguna por razones de edad, género, origen étnico o posición social.

● Los valores deben formularse de manera explícita y hay que velar por el logro de esos objetivos con la mayor eficiencia posible.

INFORME OMS 2008

La Comisión formula tres recomendaciones principales:

1. Mejorar las condiciones de vida;

2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos;

3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.

El papel que pueden desempeñar los profesionales de salud para reducir las desigualdades

Empoderamiento (control sobre sus vidas)Abogacía

Trabajo intersectorial

Información

Innovadores en las derivaciones y prescripciones

Servicios innovadores (más sociales)

Cuidando al profesional

Formación Desarrollo profesional

Incentivando, monitorizando y creando directivas

Potenciando participación

Fuente: Instituto de Equidad en Salud (Health Equity Institute, de la University College of London). The Role of The Health Workforce in Tackling Health Inequalities: Action on the social determinants of health

1. Análisis de situación para la elaboración de una propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España.►

2. Avanzando hacia la equidad. PROPUESTA DE POLÍTICAS E INTERVENCIONES PARA REDUCIR LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD EN ESPAÑA. ►

3. Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud.►

¿Dónde estamos en España?Antecedentes: Desigualdades sociales de salud en España. Informe de la Comisión cientifica para el estudio de las DSS en España, 1996. “Informe Navarro-Benach”

PROPUESTA DE POLÍTICAS E INTERVENCIONES PARA REDUCIR LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN

SALUD EN ESPAÑA

Graciasjulia.bolivar.easp@juntadeandalucia.es

• http://www.mspsi.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Propuesta_Politicas_Reducir_Desigualdades.pdf

• http://www.mspsi.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/Propuesta_Politicas_Reducir_Desigualdades.pdf

• http://www.mspsi.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/jornadaPresent_Guia2012/docs/Guia_metodologica_Equidad_EPAs.pdf