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Comunicaciones en Socioeconomía, Estadística e Informática 2004, Vol. 8 Núm. 2 pp 27-53
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DETERMINANTES SOCIOECONÓMICOS DE DESIGUALDAD EN SALUD: UTOREPORTE DE MORBILIDAD EN
ADOLESCENTES DEL ESTADO DE MORELOS, MÉXICO Leticia del Socorro Ávila Burgos1, Miguel Ángel .Martínez Damián2, Gustavo Ramírez
Valverde2, María de Jesús Santiago Cruz.2
RESUMEN
El objetivo de este estudio es determinar la existencia de desigualdades en el
reporte de morbilidad en adolescentes de 12 a 19 años de edad, del estado de Morelos,
México, en relación con diversas características socioeconómicas. El estudio fue
realizado en 1999 incluyendo 12 769 estudiantes de escuelas públicas. El estado de
salud se midió con el auto-reporte de morbilidad en los últimos 15 días. Se utiliza como
modelo la regresión logística politómica. La prevalencia de problemas de salud fue de
32%. Las mujeres tuvieron un momio 23% mayor de reportar problemas de salud. La
edad está positivamente asociada con la frecuencia y severidad de problemas de salud,
también se encontró asociación positiva para: la ocupación de la madre, los hogares
monoparentales, y el no tener automóvil. El reporte de morbilidad fue más alto de lo
1 Centro de Investigación en Salud Poblacional. Instituto Nacional de Salud Pública.. Av. Universidad 655. Sta. Maria Ahuacatitlán. CP 62508. Cuernavaca, México. correo electrónico: [email protected] 2 Instituto de Socioeconomía Estadística e Informática. Colegio de Postgraduados. Km. 36.5 Carretera Mex-Texcoco. C.P. 56230, Montecillo Edo. de México. Tel. (595) 95 2 02 00 Texcoco, (55) 58 04 59 00 D.F.
Leticia del Socorro Avila Burgos, Miguel Angel Martínez Damían, Gustavo Ramírez Valverde y María de Jesús Santiago Cruz
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esperado en esta población, se encontraron modestos gradientes entre grupos sociales
cuando los problemas de salud se percibieron como de moderada severidad.
Palabras clave: desigualdades en salud, percepción, adolescencia.
INTRODUCCION
Los estudios realizados en países desarrollados como el Reino Unido, (West,
1988; West, et. al., 1990; West, 1997; Sweeting y West, 1995; Macintyre y West,
1991) Finlandia (Rahkonen, et. al., 1995), Suecia (Lundeberg, 1986) y Estados Unidos
de América (Sewel y Burton, 1990), sobre desigualdades en salud en adolescentes, en
los que se utilizan diferentes tipos de indicadores para la medición de salud, han
encontrado que este grupo se caracteriza por una relativa similitud en los niveles de
salud entre grupos sociales; esto puede deberse a la influencia de factores tales como la
edad, la cultura, los valores y la identificación que tienen sus “pares” sobre hábitos,
conducta y patrones de consumo. Otro factor que ha sido señalado es la exposición a
medios diferentes al de los padres, tales como el ambiente escolar. Se piensa que todos
estos factores remueven o aun revierten las diferencias en salud existentes entre grupos
sociales. Aunque se reconoce que esto es transitorio, ya que las desigualdades re-
emergen a partir de los 20 años de edad (West et al., 1990; West, 1997; Rahkonen et
al., 1995).
Los estudios que en México se han realizado sobre desigualdad en salud
(Bronfman, Tuirán, 1983; Bobadilla y Langer, 1990; Lozano, 1997) señalan que las
deficientes condiciones de salud se encuentran en los grupos con mayores desventajas
económicas y sociales. Sin embargo, de manera similar a lo señalado por West (1997),
no es posible identificar si estas diferencias están presentes en todos los grupos de edad
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y, específicamente, si existen para los adolescentes, debido al uso de intervalos de edad
amplios, lo que ocasiona que los patrones de salud se refieran al de los menores de
cinco años, o bien, al grupo de 12 a 44 años, que al de los adolescentes propiamente.
México se caracteriza por su desigualdad en la distribución del ingreso a nivel del
hogar (World Bank, 2000); así, el ingreso que percibe la población ubicada en el decil
10 es 4.4 veces más alto que el que recibe la ubicada en los cuatro primeros deciles. En
1999, 21% de la población económicamente activa (INEGI, 2000) reportó ingresos
inferiores a un salario mínimo, cantidad que entonces equivalía a $37.4 pesos
(CONASAMI, 2001), en relación con la educación primaria y secundaria, en el año
2000, 9.5% de la población mayor de 15 años de edad era analfabeta (INEGI, 2000), y
solamente 50% de los jóvenes de 16 a 18 años asistía a la escuela secundaria. Los adolescentes de 12 a 19 años representan 15% de la población (SEP, 2001)
en nuestro país; a pesar de su importancia, sus patrones de salud-enfermedad han sido
poco estudiados. El conocer la existencia de desigualdades en salud, así como la forma
en la cual los adolescentes perciben y valoran su salud es importante, ya que es esta
percepción la que los lleva a demandar y utilizar servicios de salud. Este conocimiento
permitirá un mejor diseño de políticas orientadas a este sector de la población,
caracterizado por mostrar bajas tasas de utilización de servicios de salud. (SSA, 2001)
En este contexto, el objetivo de este estudio es conocer si en un grupo de
adolescentes en Morelos, México, existen desigualdades de salud, incluyendo en este
análisis la severidad de la enfermedad, una dimensión no siempre considerada, y su
relación con indicadores socioeconómicos. Para la medición del estado de salud se
utilizan indicadores subjetivos como el autoreporte de morbilidad en los últimos 15
días, así como la percepción que el individuo tiene de la severidad de su problema de
salud. Se utilizan indicadores socioeconómicos como los relacionados con la ocupación
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de los padres, la educación, las condiciones de la vivienda, el ingreso y el índice de
marginación por tipo de localidad.
MATERIALES Y METODOS
Este estudio forma parte de uno longitudinal de mayor magnitud, denominado
“Estilos de vida en adolescentes y adultos jóvenes del estado de Morelos”, con una
medición inicial o basal realizada en 1999, y otras dos aún por realizar en 2002 y 2004.
En este trabajo se presenta el análisis transversal del estudio de 1999.
Selección de la muestra
La muestra se seleccionó de una población de estudiantes de 12 a 24 años de edad
de escuelas públicas de nivel medio y medio superior en el estado de Morelos, durante
el periodo enero- diciembre de 1999. El muestreo se realizó en tres etapas; en la
primera, se incluyó el total de municipios (n=33) que conforman el estado de Morelos;
posteriormente se seleccionó sistemáticamente una de cada seis escuelas de nivel
medio y medio superior del total (n= 348) existentes en el Estado; en la última, se
incluyó a 40% de la población estudiantil por escuela seleccionada. El estudio es
autoponderado con probabilidades iguales de inclusión, por lo que no se requirió de
ponderadores muestrales.(Lohor, 1999)
Los individuos incluidos fueron 13 293 estudiantes, que representan 11% de la
población de estudiantes en escuelas públicas, y 2.8% del total de la población entre 12
y 24 años de edad del estado de Morelos (INEGI, 2000). Por el tipo de población se
reconoce que hay un sesgo hacia familias de ingreso bajo. Para este artículo se
consideró solamente al grupo de edad de 12 a 19 años, que son 12 764 adolescentes y
que representan 97% de la muestra. La tasa de respuesta obtenida fue de 98.6%.
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Se utilizaron dos cuestionarios, uno aplicado a los adolescentes en la escuela, en
el que se recoge información confidencial relacionada con adicciones, comportamiento
sexual y violencia intrafamiliar. El segundo, contestado por el adolescente junto con su
familia, recoge información sobre características socioeconómicas, alimentacióny
utilización de servicios de salud.
Indicadores de salud-enfermedad
La variable dependiente es el autoreporte de morbilidad, las preguntas utilizadas
para su medición fueron “ ¿has tenido algún problema de salud en los últimos 15
días?”. Esta pregunta nos dio la prevalencia de morbilidad aguda en este grupo de
población. Posteriormente, se les pidió a los que dieron una respuesta afirmativa que
evaluaran la severidad de su problema de salud, considerando las siguientes categorías:
grave, moderado y leve. La frecuencia de reporte de problemas de salud graves fue baja
(0.09%); por ello, esta categoría se colapsó con el reporte de problemas de salud de
severidad moderada; la variable se codifica como: 0 = problemas de salud de severidad
moderada, 1= problemas de salud leves, y 2= sin problemas de salud: 12.5% reportó
problemas de salud con severidad moderada, 20.4% con severidad leve, los restantes no
reportaron problemas de salud; los grupos son mutuamente excluyentes.
Indicadores socioeconómicos
La ocupación de los padres fue clasificada como aparece en el anexo 1. La
categoría “empleado en negocio propio” se mantuvo como categoría independiente,
debido a que en ella se incluyen actividades que presuponen una gran diversidad de
montos de inversión, así como de calificación del trabajo.
El ingreso familiar quincenal se ajustó a niveles per cápita para no sobrestimar el
ingreso de los hogares más pobres, ya que el promedio de integrantes de la familia es
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de 6.5 en los hogares ubicados en el primer decil de ingreso, y de 4.3 en los del último
decil.
La estructura del hogar se agrupa de manera similar a la utilizada por Sweeting et
al., 1995) en: 0 = hogares con un solo padre (monoparentales), 1= hogares
reconstruidos (cuando se reporta la existencia de padrastro o madrastra) y 2= hogares
intactos (cuando están ambos padres).
Con las variables tipo de piso de la vivienda, existencia de agua potable intra-
domiciliaria, drenaje o fosa séptica y número de personas por cuartos de dormir se
construyó un índice para medir las características de la vivienda, el cual se detalla en el
anexo 2. Se consideró también la existencia de algunos aparatos eléctricos como:
refrigerador, televisor, lavadora y calentador de agua. Estas variables se sumaron
creando otro índice en el que los valores más altos representan la mayor posesión de
activos. La posesión de automóvil se incorpora al modelo como variable aislada, por
considerar que representa mejor un determinado nivel de riqueza (Arber, 1991).
El índice de marginación utilizado es el que calcula el Consejo Nacional de
Población (2000);3 de acuerdo con este índice, los municipios se clasifican en cinco
categorías que van desde la muy alta marginación, a la muy baja.
3 Consejo Nacional de Población clasifica el grado de marginación de los municipios del país con un índice que incluye porcentajes: de la población mayor de 15 años analfabetas, (porc.) de la población mayor de 15 años sin primaria completa, de la vivienda sin drenaje ni excusado, de ocupantes en viviendas sin agua entubada, de viviendas con hacinamiento, de ocupantes en viviendas con hacinamiento, de ocupantes en viviendas con piso de tierra, de población en localidades menos de 5,000 habitantes y de la población ocupada con ingreso menor a dos salarios mínimos.
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Análisis estadístico
Se realizaron análisis univariado en todas las variables, pruebas de ji cuadrada,
coeficientes de correlación de rangos de Spearman, diferencia de medias, riesgo
relativo (RR) y pruebas de tendencia, para evaluar asociaciones. Inicialmente se utilizó
el modelo de regresión logística politómica asumiendo un comportamiento ordinal de
la variable dependiente, pero se cambió por el de regresión logística para variable
nominal, debido a que fue rechazada la prueba que supone que los coeficientes son
similares entre las categorías, prueba importante para este modelo (Hollander y Wolfe,
1973; Stokes et al., 1995; Agresti, 1996). El modelo politómico nominal es igual al de
regresión logística, sólo que se amplía para más de dos categorías (Stokes y Davis,
1995; Agresti, 1996; Hosmer y Lemeshow, 2000) y se expresa matemáticamente de la
siguiente manera:
log( )( ) ⎟
⎟⎠
⎞⎜⎜⎝
⎛++++= ppiiii
j
i XXXcategoríaPcategoríaP ββββ ....22210
i=1,2,...p
Este modelo calcula diferentes coeficientes para cada categoría (Agresti, 1995;
Hosmer y Lemeshow, 2000); así, se calcularon coeficientes cuando la morbilidad fue
percibida con moderada severidad, y también cuando fue reportada con severidad leve,
el grupo que se tomó como el de referencia fue aquel que no reportó problemas de
salud. Inicialmente se hizo un modelo para cada sexo, pero debido a que el ajuste no
fue adecuado, se decidió optar por uno para ambos sexos, cuyo ajuste evaluado en
términos de la razón de verosimilitud de un modelo saturado vs. el modelo propuesto
(deviance) fue mejor. Se encontraron problemas de colinealidad entre la escolaridad y
la edad del adolescente, con una correlación de 63%; así, al incorporar la escolaridad
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en el modelo, estando ya incluida la edad, ésta perdió significancia estadística, y
viceversa; por ello se descartó la escolaridad, ya que explica menos que la edad. Se
probaron interacciones; la única significativa fue la de edad por sexo. El modelo final
se controló con las variables que tenían un valor de α< 0.05, y se calcularon los
momios y los intervalos de confianza para las demás variables. Los coeficientes se
expresan en razones de momios, se calculan sus intervalos de confianza a 95%. El
análisis estadístico se realizó en SPSS, versión 10. (SPSS, 1999). El modelo estimado
es:
)()(
)()()(2
1
madreactividadcarrodetenencia
hogardelestructuraedadSexo
ijij
ijijijij
ββ
ββββ
+
++++=ΩΩ
j= 0, 1, 2 i=1,2,...n
Los resultados de estimación y significancia se presentan con mayor detalle en el
Cuadro 3.
RESULTADOS
Características sociodemográficas de los adolescentes
En las escuelas públicas de Morelos, de nivel medio y medio superior, hubo una
mayor proporción de mujeres (56%) y en promedio éstas tuvieron significativamente
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(χ2 α<0.05) mayor edad (−
X 13.9, DS± 1.83) que los hombres (−
X 13.6, DS± 1.7).
De los entrevistados 84% cursaba la secundaria, se detectóy una proporción
significativamente mayor de mujeres en preparatoria. 35% de los padres y 36% de las
madres eran empleados no manuales, 32% de las madres se dedicaban al hogar. 42.8%
y 39.5% de estudiantes, hombres y mujeres, respectivamente, radicaban en localidades
con alta marginación. 91.8% de los hogares estaba conformados por ambos padres.
(Cuadro 1)
La proporción de analfabetas entre ambos padres de familia fue de 19.1%,
aproximadamente el doble de la reportada a escala nacional (SEP, 2001), 59.9% de los
padres tuvieron un nivel educativo entre primaria y secundaria. La tasa de desempleo
de los padres fue de 8.3%; este indicador no pudo ser comparado con el desempleo
nacional que reporta el INEGI (2000), por medirse de manera diferente.4 No fue
posible evaluar el desempleo en las madres debido a que éstas quedaron incluidas entre
las mujeres dedicadas al hogar exclusivamente. (Cuadro 1)
La mediana del ingreso quincenal por persona fue de $241.2 pesos (DS± 159.2);
quienes estuvieron en el decil más alto ganaban 4.9 veces el ingreso promedio que
recibían los hogares ubicados en los cuatro primeros deciles, diferencias más altas que
las encontradas a nivel nacional.
4 Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática considera como desempleados aquellos que durante la semana previa a la entrevista no tenían empleo, habían estado buscando y estaban dispuestos a trabajar de inmediato (INEGI, 2000). En este estudio se considera desempleados a los padres que en el momento de la entrevista no tenían trabajo.
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Cuadro 1. Características de los estudiantes de 12 a 19 años de edad, de escuelas publicas
públicas en el estado de Morelos, México, 1999 Variables Hombres
Núm. % Mujeres
Núm. % Total
5573 (44) 7191 (56) 12764 Edad (años)* 12-13 14-15 16-17 18-19
3218 (57.7) 1536 (27.6)
499 (9) 320 (5.6)
3811 (53) 2045 (28.4) 905 (13.2) 430 (6.2)
7029 3581 1404 750
Escolaridad de los adoles.* Secundaria Preparatoria Licenciatura
4780 (85.8)
715 12.8) 78 (1.4)
5902 (82) 1202 (16.7)
87 (1.2)
10682 1917 165
Estructura del hogar* Solo un padre Reconstruido Intacto
288 (5.2) 58 (1)
27 (93.8)
571 (7.9)
128 (1.8) 6492 (90.3)
859 186 11719
Escolaridad del padre* Analfabeta Primaria y secundaria Preparatoria y más Ocupación del padre* Desempleado Agricultor Trabajador manual Negocio propio Empleado
661 (11.9) 3141 (56.4) 1771 (31.8)
501 (8.3) 779 (15.1) 1285 (25) 763 (15) 1820 (35.2)
641 (8.9) 4316 (60) 2234 (31.1) 605 (9.1)
1021 (14.8) 1698 (25) 908 (13.1) 2535 (38)
1302 7457 4005 1106 1800 2983 1671 4355
Escolaridad de la madre* Analfabeta Primaria y secundaria Preparatoria y más Ocupación de la madre* Dedicadas al hogar Trabajadora manual Negocio propio Empleada
636 (11.4) 3254 (58.4) 1683 (30.2) 1791 (32.1) 1032 (18.5) 732 (13.1) 2018 (36.2)
501 (7) 4594 (63.9) 2096 (29.1) 2576 (34.1) 1239 (17.6) 924 (13.2) 2452 (35.1)
1137 7848 3779 4367 2271 1656 4470
Tipo de Municipio* Alta marginación Media marginación Baja marginación
2388 (42.8) 1278 (22.9) 1907 (34.2)
2841 (39.5) 1918 (26.7) 2432 (33.8)
5229 3196 4339
*χ2 global, α < 0.052
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Estructura de la familia e indicadores socioeconómicos
Se exploraron las asociaciones entre la estructura del hogar con otras variables
socioeconómicas, ya que en el estudio realizado por Sweeting (1995) se encontró que
los hogares con un sólo padre tienen condiciones materiales de vida más desfavorables.
En este estudio se observa que en los hogares con un sólo padre predominaron las
madres en trabajos con menor calificación laboral, hubo 46% (n = 392) de amas de
casa; en los hogares intactos (ambos padres presentes) esta proporción fue de 33% (n
=3 868). En relación con la ocupación del padre, de manera inversa a lo encontrado con
la ocupación de la madre, en estos hogares predominaron las ocupaciones con mayor
calificación, 42% (n =220) son trabajadores no manuales, esta proporción es de 36% en
los hogares intactos. Por otro lado, se encontró que en los hogares monoparentales 44%
tenían viviendas en condiciones adecuadas, mientras que en los intactos y reconstruidos
este porcentaje fue de 28%. Solamente los hogares intactos informaron tener vehículo.
(Cuadro 2 ).
Prevalencia de autoreporte de morbilidad aguda
La prevalencia de reporte de problemas de salud en esta población de
adolescentes fue de 32%, los restantes no reportaron problemas de salud en los 15 días
anteriores a la entrevista. Las mujeres tuvieron un riesgo 8% (azón de momioIC. 95%
1-03-1.15) mayor que los hombres de reportar problemas de salud, y son éstas las que
con más frecuencia perciben su problema de salud con mayor severidad (χ2 α=0.00).
(Figura 1)
La edad se encontró positivamente asociada con la severidad de la enfermedad,
así, a medida que la edad se incrementa., hubo una mayor frecuencia de reporte de
problemas de salud de severidad moderada (NPr Trend α=0.003).
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Cuadro 2. Estructura del hogar con tipo de empleo, condiciones de vivienda y tenencia de carro, en estudiantes de escuelas públicas del estado de Morelos, México, 1999
Estructura del hogar Un solo padre Reconstruido Intacto χ2. Num. % Num. % Num. % v. de p
Ocupación de la madre Dedicadas al hogar 392 45.5 107 57.5 3868 33 Trabajadora manual 116 13.5 23 12-4 2132 18.2 0.00 Negocio propio 98 11.4 20 10.8 1532 13.1 Trabajadora no manual 243 29.5 36 19.4 4181 35.7 Ocupación del padre Desempleado 25 4.8 4 2.5 1077 9.6 Agricultor 63 12 23 14.4 1714 15.3 0.00 Trabajador manual 148 28.2 56 35 2779 24.7 Negocio propio 68 13 28 17.5 1575 14 Trabajador no manual 220 42 49 30.6 4086 36.4 Condiciones de la vivienda Inadecuadas 187 21.8 42 23.6 3908 33.3 0.00 Deficientes 290 33.8 91 48.9 4576 39 Adecuadas 382 44.5 53 28.5 3235 27.6 Tiene automóvil 1657 14.1 Total 859 859 186 186 11719
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Figura 1. Percepción de severidad del problema de salud, y sexo en estudiantes de 12 a 19 años de edad de escuelas públicas en el estado de Morelos, México.
sin problemaslevesmoderados
%
80
60
40
20
0
Sex
hombre
mujer
66
20
14
69
20
11
Modelo multivariado para morbilidad auto-reportada
El modelo multivariado se ajustó para controlar por variables potencialmente
confusoras. Como ya se ha señalado, se encontró una fuerte asociación entre el sexo y
el reporte e problemas percibido con moderada severidad; así, las mujeres tuvieron un
momio 23% mayor que los hombres (Razón de momio = 1.23, IC 95% 1.10-1.37)
Cuando el problema se percibió como leve, no se encontraron diferencias significativas
por sexo. (Cuadro 3)
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Cuadro 3. Modelo de Regresión Logística Multinomial del Autoreporte de Morbilidad en estudiantes de 12 a 19 años de edad, en el Estado de Morelos, México, 1999
Tipo de variable Autoreporte Severidad
Moderado Leve Total % % número
Severidad moderada Odss Ratio* IC 95%
Severidad leve Odss Ratio* IC 95%
Características de los adolescentes Sexo Mujeres Hombres Edad categorizada 12 a 13 años 14 a 15 años 16 a 19 años Hombre * edad (contìnua) Mujer * edad (contìnua) Estrato social Ocupación de la madre Dedicada a labores del hogar Trabajadora manual Trabajadora por cuenta propia Trabajadora no manual
13.5 20.4 7191 11.2 20.3 5573
11.9 20.2 7029 13 19.8 3581 13.7 21.8 2154 14.2 18 4367 11.1 21.9 2271 13.2 19.2 1656 11.5 22.3 4470
1.23 (1.10 –1.37)* 1 0.83 (.72 – .962)* 0.901 (.767 – 1.06) 1 1.04 (1.004–1.04)* 1.05 (1.02–1.12)* 1.15 (1 – 1.31)* 0.95 (.81 – 1.12) 1.06 (.89 – 1.27) 1
1.04 (.961– 1.15) 1 0.894 (.792 – 1.01)+ 0.891 (.779 – 1.02)+ 1.02 (.996 –1.05)+ 1.05 (1.001–1.05)* 0.805 (.72 – .897)* 0.971 (.86 – 1.12) 0.84 (.73 – 1.29)* 1
Significancia * α < 0.05 + α= 0.06 - 0.10
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Cuadro 3. Continuación Tipo de variable Autoreporte
Severidad Moderado Leve Total % % número
Severidad moderada Odss Ratio* IC 95%
Severidad leve Odss Ratio* IC 95
Estructura del hogar Tipo de hogar Un solo padre Reconstruidos Intactos Nivel económico Tiene carro No Sí Ajuste del modelo (deviance) .425
17.3 17.1 859 15.1 17.2 186 12.5 20.7 11719 12.9 19.9 11107 9.8 23.3 1657
1.36 (1.1 – 1.65)* 1.11 (.73 – 1.68) 1 1.25 (1.04 – 1.5)* 1
0.87 (.72 – 1.05) 0.87 (.59 – 1.28) 1 0.9 (.9 – 1.14) 1
Significancia * α < 0.05 + α= 0.06 - 0.10
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En relación con la edad, los adolescentes de 12 a 13 años tuvieron un momio 17%
menor (Razón de momio =.831, IC 95% .71 -.96) para notificar problemas de salud de
severidad moderada que los de 16 a 19 años; para los de 14 a 15 años las diferencias no
fueron significativas. Cuando los problemas de salud se percibieron como leves, la
edad fue marginalmente significativa: así, para de 12 a 15 años el momio fue 11%
menor (Razón de momio =.894, IC 95% .79-1) que los de 16 a 19 años ( Cuadro 3).
La interacción de la edad por el sexo fue también más fuerte cuando los
problemas de salud se percibieron como más severos; así, al incrementar los jóvenes su
edad en un año, la posibilidad de percibir el problema de salud con mayor severidad se
incrementa 4% (Razón de momio =.1.04, IC 95% 1-1.03); para las mujeres este
incremento fue de 5% (Razón de momio =.1.05, IC 95% 1.01-1.11). Cuando el
problema se percibió como leve, la interacción fue también más fuerte para las
mujeres; así, a medida que las mujeres aumentaron su edad en un año, el momio se
incrementó en 5%. (Razón de momio =1.05, IC 95% 1-1.05). Para los hombres,
cuando el problema se percibió como leve, esta interacción no fue significativa. La
educación de los padres no estuvo asociada de manera significativa con la severidad de
los problemas de salud. En relación con la ocupación, la de la madre se asoció
significativamente, aunque solamente para dos categorías: las amas de casa y las
trabajadoras por cuenta propia comparada con las trabajadoras no manuales. Sin
embargo, es interesante notar que el sentido de la asociación es contradictorio
dependiendo de si el problema fue percibido como severo o leve. Así, cuando se
percibe como severo, adolescentes cuyas madres eran amas de casa tuvieron un momio
15% (Razón de momio =1.15, IC 1-1.31) mayor de reportar problema como más
severo, en relación con aquellos cuyas madres que fueron trabajadoras no manuales.
En cambio, cuando los problemas de salud se percibieron como leves, los adolescentes
cuyas madres eran amas de casa (Razón de momio=.805, IC 95% .72-.897) o
trabajadoras por cuenta propia (Razón de momio =.84, IC 95% .728 -.97) tuvieron una
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menor posibilidad de reportar problemas de salud en comparación con los hijos de las
trabajadoras no manuales (Cuadro 3).
También se encontró una asociación importante entre los problemas de salud
percibidos como de moderada intensidad y la estructura del hogar, aunque estas
diferencias sólo fueron estadísticamente significativas para los hogares con un sólo
padre, que representan 7% de la muestra; los adolescentes que provenían de estos
hogares tuvieron un momio 36% (Razón de momio =1.36, IC 95% 1.1-1.6) mayor de
reportar problemas de moderada intensidad, en comparación con los adolescentes de
hogares donde había ambos padres. (Cuadro 3)
Las características de la vivienda así como la cantidad de activos y el tipo de
localidad no estuvieron significativamente asociados. La variable ingreso familiar per
cápita tampoco estuvo asociada significativamente, sin embargo, otra variable
relacionada con el nivel de riqueza, como la posesión de automóvil, tuvo una fuerte
asociación con los problemas de salud que se perciben como de moderada severidad,
así adolescentes en cuyos hogares no había automóvil, manifestaron su problema de
salud como más severos (Razón de momio =1.25, IC 95% 1.04 -1.49) que jóvenes de
hogares donde se contaba con vehículo automotriz. (Cuadro 3)
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El objetivo de este estudio fue conocer si en adolescentes de escuelas públicas de
Morelos existían gradientes en el autoreporte de morbilidad, incorporando la
percepción de severidad del problema de salud. Los resultados señalan la existencia de
modestos gradientes cuando el problema fue percibido con severidad moderada. La
edad y el sexo femenino, así como los hogares con sólo uno de los padres y que no
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tienen carro están positivamente relacionados con un mayor reporte de problemas de
salud de moderada severidad. La ocupación de la madre también estuvo
significativamente asociada, aunque el sentido de esta asociación fue contrastante
dependiendo de la severidad con la que se percibió el problema de salud.
La prevalencia de problemas de salud que se reportó entre estudiantes de escuelas
públicas fue de 32%, más alta que la encontrada a escala nacional en el grupo de 10 a
20 años de edad que es de 5 a 8% para este mismo indicador.(SSA, 1994). En estudios
realizados con indicadores similares, en otros países se han notificado frecuencias de
12 a 14% (Lundeberg, 1986), aunque el grupo estudiado fue el de adultos jóvenes. La
alta frecuencia encontrada en este estudio podría deberse a la forma en la que se
hicieron las entrevistas; el cuestionario se entregó a los jóvenes para contestarse en el
hogar de manera conjunta con los padres; la presencia de terceras personas, así como el
ambiente más tranquilo pudieron haber influido en un mayor reporte.
Por el tipo de población se sabe que existe sesgo hacia el sector socioeconómico
de menores recursos, sin incluir a los de pobreza extrema, ya que éstos tienen con
menor frecuencia hijos en los niveles de educación media (SEP, 2001), así como
tampoco a los sectores económicamente más favorecidos, ya que sus hijos asisten
principalmente a escuelas privadas. Esto podría explicar el hecho de que la tasa de
analfabetismo encontrada fuera el doble de las halladas en el ámbito nacional (SEP,
2001), y que el ingreso familiar quincenal correspondiera a una tercera parte del
promedio nacional (INEGI, 2000).
Coincidiendo con lo encontrado en otros estudios (Curtis y Lawson. 2000;
Rahkonen y Lahelma, 1992; Anson, et al., 1993; Gledining, et al., 1992), las
adolescentes reportan con mayor frecuencia problemas de salud, y también son las que
más frecuentemente los perciben como severos (Eachus, et al., 1999). Se ha
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mencionado que éstas diferencias pueden deberse a factores psicológicos como el
estrés, o a que las mujeres valoran como menos favorable su salud. (Curtis, y Lawson,
2000, Gledining et al., 1992) Asimismo, se ha señalado la mayor exposición de la
mujer a riesgos relacionados con su rol de género, entre los que se señalan la menor
educación y menor acceso al empleo formal. (Anson et al., 1993). En este estudio este
mecanismo no pareció ser importante, ya que las adolescentes tuvieron en promedio
mayor acceso a las escuelas de nivel medio, así como mayor escolaridad que los
hombres; y aun cuando ambos realizan una actividad similar, de estudiantes, se
encontraron diferencias entre sexos; por lo tanto, para las mujeres del estudio los
factores que podrían explicar las diferencias entre géneros parecerían hallarse más en
aspectos culturales y psicológicos.
De manera similar a lo encontrado en otros estudios (Lundeberg, 1986; Arber,
1991; Rahkonen y Lahelma, 1992; Anson et al.,1993), a medida que la edad se
incrementa, aumenta no sólo la probabilidad de reportar problemas de salud, sino
también de que éstos sean percibidos como severos (Eachus et al., 1999). Esta
tendencia se mantiene para ambos sexos, aunque para las mujeres los gradientes son
más fuertes.
Se ha encontrado que los hogares con un solo padre son los que tienen los niveles
más altos de deprivación material (Sweeting, 1995); debido a ello, se esperaría que el
efecto negativo que este tipo de hogares tiene en la salud de los adolescentes
(Lundeberg, 1993) estaría mejor explicado por la mayor deprivación material, más que
por el tipo de hogar. En este estudio no se encontró asociación clara entre el tipo de
hogar e indicadores socioeconómicos. Sin embargo, se encontraron asociaciones
significativas entre el tipo de hogar y percepción de problemas de salud con mayor
severidad, lo cual coincide con lo señalado por Sweeting y West (1995) sobre la
importancia que tiene la vida en familia durante la niñez y la adolescencia en la
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determinación de las desigualdades en salud, independientemente de las condiciones
del hogar, o el nivel de ingreso.
En relación con los indicadores de estrato social, aunque existen diferentes
opiniones sobre cuáles estarían mejor asociados con un determinado nivel de salud, en
general, se ha señalado que para los adolescentes los más sensibles son los relacionados
con su propia actividad (West ,1988; Westa et al.,1990; West,1997; Rahkonen et al.,
1995; Gledining et al.,1992). Sin embargo, en este estudio se encontró asociación
significativa con la ocupación de la madre, aunque el sentido de su asociación es
contrastante, dependiendo de la severidad con la que se percibió el problema de salud.
Este resultado podría entenderse en parte si se considera que las personas tienen
diferente percepción de lo que es la severidad de la enfermedad, así como de su
expectativa de salud. Se ha documentado que los grupos socialmente desfavorecidos
pueden tener bajas expectativas en relación con su salud o una menor claridad de la
misma (Sadana, et al.,2001). Cuando el problema de salud se percibe con poca
severidad es de esperar que haya una menor claridad de lo que se considera como nivel
de salud “adecuado o deseado”, y que a medida que la severidad de la enfermedad
aumente haya una mejor identificación de los problemas de salud. Se ha sugerido que
la existencia de estos sesgos diferenciales por posición socioeconómica en la
percepción e informe de problemas de salud hace que se subestimen las “reales”
desigualdades en salud (Eachus et al.,1999).
A pesar de que en este estudio no se contó con el indicador de tenencia de casa, la
propiedad de vehículo, como indicador de nivel económico (Arber, 1991), resultó ser
de más utilidad que los relacionados con el ingreso familiar, la marginación, las
condiciones de la vivienda o cantidad de activos, ya que permitió identificar la
existencia de desigualdades en salud, esta asociación ya ha sido documentada en otros
estudios (Macintyre y West, 1991; Eachus et al.,1999), que utilizan diferentes
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indicadores subjetivos. Aquí se señala que fue también este indicador –la propiedad de
vehículo- el que estuvo mejor correlacionado con las condiciones de la vivienda, el
número de activos y el ingreso per cápita.
La población de este estudio es de estudiantes adolescentes, lo que habla de la
importancia del ambiente familiar como factor determinante de sus niveles de salud; a
pesar de ello, sólo se encontraron modestos gradientes cuando los problemas de salud
se percibieron con mayor severidad. West (1997) ha reconocido la posibilidad de que
existan diferencias entre grupos sociales para este grupo de edad en los casos más
severos de las enfermedades, o en los casos extremos de las desventajas económicas.
Por el tipo de selección de la población, para este estudio se reconoce que existe sesgo
hacia grupos sociales menos favorecidos, y en México, como en otros países en
desarrollo, las desigualdades sociales son importantes. Por otra parte, el hecho de haber
incorporado indicadores subjetivos que consideran la severidad de la enfermedad puede
explicar las modestas diferencias encontradas en este estudio, las mismas que no se han
encontrado en los estudios hechos en países desarrollados, que se caracterizan por tener
mejores estándares de vida y menores desigualdades entre los diferentes sectores
sociales.
A pesar de la importancia de los adolescentes como sector de la población en
México, el conocimiento de sus patrones de salud-enfermedad y la determinación
social de sus diferencias han sido poco explorados. En México, este grupo se
caracteriza por tener bajas tasas de utilización de servicios de salud (SSA, 1994); se ha
mencionado que esto puede deberse a su baja morbi-mortalidad (Curtis y Lawson,
2000). Sin embargo, los resultados señalan que ya existen modestas diferencias en la
tasa de autoreporte por grupos sociales para este sector de la población que es joven, y
que éstas podrían incrementarse de no ser atendidas sus necesidades en salud.
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Si bien el uso de indicadores subjetivos para la medición de salud ha sido
cuestionado por su dependencia con factores culturales, educacionales, etnicidad
(Murria y Chen, 1992; Groot, 2000) e incluso acceso a servicios de salud (Sen, 2002),
se ha demostrado que son buenos predictores de mortalidad futura (Mossey y Shapiro,
1982; Appels Bosma, Grabauskas, Gostautas, Sturmans.,1996; McCallum., Shadblt,
Wang, 1994; Leung, Tang, Lue.,1997). Asimismo, se ha reconocido que son
especialmente útiles en grupos de adolescentes que se caracterizan por tener bajas tasas
de morbilidad y mortalidad (Rahkonen et al.,1995), y porque pueden ser fácilmente
aplicados a grandes grupos poblacionales y recoger de manera simultánea una gran
diversidad de información socioeconómica, lo que facilita el análisis de las relaciones
que determinan las desigualdades de salud entre grupos sociales (Dachs, 2002) En
México el uso de este tipo de indicadores es reciente y escaso; se requiere realizar
estudios que permitan “calibrar” las respuestas relacionándolas con medidas objetivas
de resultados comprobados y que incorporen la severidad del padecimiento. También
se requiere ampliar este tipo de estudios a otras poblaciones de adolescentes. Por tanto,
se hace necesario continuar con el estudio longitudinal y evaluar los cambios de los
niveles de salud en el tiempo y su asociación con diferentes variables socioeconómicas.
El análisis de las desigualdades de salud entre grupos sociales debe
profundizarse, desde la perspectiva social y económica, que favorezca la comprensión
de las causas de las diferencias en salud y, al combinar con el análisis de los
determinantes en la utilización de los servicios, permita el diseño de políticas más
efectivas que coadyuven a mejorar el acceso a los servicios de salud por parte de
sectores de la población más desfavorecidos o caracterizados por tener bajas tasas de
utilización, como el de adolescentes.
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Anexo 1
Clasificación de la ocupación de los padres. Morelos, México 1999 Madre
Amas de casa Trabajadoras manuales Negocio propio Trabajadoras no manuales
Dedicadas al hogar sin remuneración Trabajadoras domésticas remuneradas y obreras trabajanTrabajadoras por cuenta propia Empleadas de instituciones públicas y privadas
Padre Desempleado Agricultor Trabajador manual Negocio propio Trabajador no manual
Trabajadores del campo Choferes, albañiles y obreros Trabajadores por cuenta propia Empleados de instituciones públicas y privadas
Anexo 2 Indice sobre características de la vivienda . Morelos, México 1999
Condiciones de la vivienda Inadecuadas Deficientes Adecuadas
Piso de tierra o cemento Sin agua potable intra-domicilaria Sin drenaje ni fosa séptica Más de tres personas por cuarto de dormir Piso de tierra, cemento. Agua potable intra-domiciliaria Cuenta con drenaje o fosa séptica De dos a tres personas por cuarto de dormir Piso de cemento o mosaico Agua potable intra-domiciliaria Cuenta con drenaje o fosa séptica De una a dos personas por cuarto de dormir
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