Déterminer le niveau de soins,

un jeu d’enfant ?

Éric Paradis MD

23 nov. 2018

Éric Paradis déclare n’avoir aucun lien avec des sociétés commerciales dans le contexte de cette conférence.

Divulgation de conflit d’intérêt

Objectifs • Comprendre la démarche préalable à la rédaction des

formulaires de niveau de soins de l’INESS

• Comprendre l’importance d’une équipe d’intervenants concertés dans une démarche de réflexion du patient et de sa famille sur les niveaux de soins

• Identifier les meilleures périodes du continuum de soins pour aborder ces questions avec le patient et sa famille

• Comprendre l’importance d’aborder ces questions et de bien rédiger le formulaire de l’INESS.

Plan• Définitions

• Quoi ?

• Pourquoi ?

• Qui ?

• Quand ?

• Comment ?

• Références web

Définitions, acronymes

• NIM: Niveaux Intervention Médicale (Niveaux de soins)

• DMA: Directives Médicales Anticipées

• Ordonnance de non-réanimation

• Consentement aux soins

• Mandat d’inaptitude

• Testament biologique

Traduction des valeurs et des volontésexprimées par le patient sous la forme d’objectifs de soins,

résultant d’une discussion entre le patient ou son représentant et le médecin, sur l’évolution anticipée de l’état de santé, les options de soins et leurs conséquences,

afin d’orienter les soins et de guider le choix des interventions diagnostiques et thérapeutiques.

Niveaux de soins

Niveaux de soins

• Uniformisé par l’INESS en 2015

• Remplace toutes les échelles antérieures

• Valide hors des hôpitaux (si signé par patient et MD )

• Reconnu par le pré-hospitalier

• Valide depuis la loi 2, déc. 2015

Les directives médicales anticipées consistent en un écrit par lequel une personne majeure et apteà consentir à des soins

indique à l’avance les soins médicaux qu’elle accepte ou qu’elle refuse de recevoir

dans le cas où elle deviendrait inapte à consentir à des soins dans des situations cliniques précises.

DMA Directives Médicales Anticipées

L’AMM (Aide Médicale à Mourir) ne peut être incluse dans une DMA

La DMA a préséance à un NIM, si le patient est inapte

Directive verbale du patient a préséance au NIM

DMA Directives Médicales Anticipées

Un document qui consigne la volonté d’une personne de ne pas faire l’objet d’une réanimation cardio-respiratoire ou d’autres procédures médicales d’urgence pratiquées par les premiers répondants ou d’autres professionnels de santé en cas d’arrêt cardiaque ou respiratoire soudain.

Ordonnance de non-réanimation

L’expression de la volonté d’une personne qui émerge d’un échange d’informations entre le professionnel et cette personne dans un processus continu.

Consentement aux soins

Un contrat par lequel une personne désigne, alors qu’elle est légalement apte et en prévision de son inaptitude, une autre personne pour assumer la protection de sa personne ou l’administration de ses biens.

Mandats d’inaptitude

Un document de référence pour nos proches et le personnel médical, dans l'éventualité où nous serions incapables d'exprimer nos volontés concernant les soins de derniers recours.

Il permet de préciser ce que nous acceptons et refusons comme traitements médicaux, ainsi que nos intentions en matière de dons d’organes.

Testament biologique

Testament biologique

•Testament de fin de vie

•Directives de fin de vie

• Il n’a pas de valeur légale

1. Condition médicale grave et incurable et en fin de vie

2. Atteinte sévère et irréversible fonctions cognitives

• État comateux irréversible ou état végétatif permanent

3. Autres atteinte sévère et irréversible fonctions cognitives

• Démence sévère irréversible

Conditions où s’appliquent les DMA

1. Réanimation cardio-respiratoire

2. Ventilation assistée par un respirateur ou par tout autre support technique

3. Traitement de dialyse

4. Alimentation forcée ou artificielle

5. Hydratation forcée ou artificielle

Je consens - Je refuse

• Doit être transmis par la poste à la RAMQ pour inscription au Registre provincial

OU

• Dépôt au dossier médical de mon médecin

OU

• Remis à un proche qui le remettra aux médecins si je suis inapte

12 travaux d’Astérix de la DMA web…

Comment le trouver ?maisondesjardinskrtb.ca

DMÉ régional

GDC Gestion des documents cliniques

La RCR est-elle efficace? Population en général

- 82 sur 100 mourront- 18 sur 100 survivront et quitteront l’hôpital

Cancer, maladie cardiaque, du foie

- 90 sur 100 mourront- 10 sur 100 survivront

Maladie grave + Soins intensifs

- 98 sur 100 mourront- 2 sur 100 survivront

Population en général + 75 ans

- 85 sur 100 mourront- 15 sur 100 survivront

C’est fréquent ces discussions?

C’est fréquent ces discussions?

• 9 % ont parlé de leurs volontés en matière de santé avec un professionnel de la santé (sondage Ipsos-Reid 2012)

• Plus de 80 % n’ont pas préparé un plan préalable de soins

• Seulement 46 % ont désigné un mandataire, soit la personne qui pourra parler en leur nom s’ils deviennent incapables de s’exprimer

• Seulement 37 % des patients souffrant d’un cancer avancé ont discuté de soins de fin de vie avec leur médecin (Wright et coll., 2008)

A: Prolonger la vie par tous les moyens nécessaire • L’équipe soignante effectue toutes les interventions

médicalement appropriées, et peut transférer le patient si l’intervention ne peut être faite sur place.

B: Prolonger la vie par des soins limités• Les interventions posées visent à corriger la détérioration de

l’état de santé tout en préservant la qualité de vie du patient.

C: Assurer le confort prioritairement à prolonger la vie• Les soins prodigués visent d’abord à assurer le confort du

patient en soulageant ses symptômes. Des interventions visant à corriger des problèmes de santé réversibles peuvent aussi être posées.

D: Assurer le confort sans viser à prolonger la vie• Les soins prodigués visent essentiellement à assurer le confort

du patient et à soulager ses symptômes.

L’assistance ventilatoire:

Techniques non invasives (type ballon-masque, Oxylator) chez l’usager inconscient.

L’assistance respiratoire:

Techniques non invasives (CPAP) chez l’usager conscient.

Préhospitalier

A: Tous les protocoles sont applicables: •Assistance respiratoire•Assistance ventilatoire• Intubation

B: Tous les protocoles sont applicables: •Assistance respiratoire•Assistance ventilatoire• Intubation, SAUF si refusé par écrit

C: Assurer le confort prioritairement à prolonger la vie•Assistance respiratoire•Assistance ventilatoire, SAUF si refusé par écrit• Intubation, SAUF si refusé par écrit

D: Assurer le confort sans viser à prolonger la vie•Assistance respiratoire, CPAP si non refusé•Assistance ventilatoire, EXCLU• Intubation, EXCLU

Préhospitalier

Préhospitalier

Si une copie est remise à l’usager ou à son représentant, elle est signée par le patient pour que les techniciens ambulanciers paramédics puissent suivre les instructions fournies sur le formulaire.

Donc …• Faire signer le formulaire au patient lors du congé

hospitalier. Lui remettre l’original, garder un copie au dossier.

• Le garder sur soi lors de tous déplacements

• Systématiser la clientèle en SAD palliative, incluant maladies chroniques •Hospitalisations répétées, surinfections + fréquentes•MPOC Inhalothx, MD urgence• Insuff. cardiaque Infirm. spécialisée, Internistes• Insuff. rénale Infirm. spécialisée, Intern. Néph.

Donc …

• Cibler la clientèle à risque en méd. générale:

• Sommaires hospitaliers plus fréquents

• Appels plus fréquents du SAD

• ATB et corticotx plus fréquents

• Inscrire l’existence de conflit apparent ou d’une divergence d’opinion entre le patient ou son représentant, les proches/la famille, ou l’équipe soignante

• Écrire les mots utilisés par le patient. Ex: « Je veux seulement des soins de confort »

• Le nom des personnes qui ont participé à la discussion et leur lien avec le patient

Astuces• Aborder la RCR, puis les interventions de + à - aggressives

« Si vous faites une grosse pneumonie demain, voulez-vous… »

• Des RX, TACO, bronchoscopies, prises de sang ?

• Aller aux soins intensifs ? B - C

• Des solutés, des antibiotiques intraveineux ? B - C

• Des antibiotiques par la bouche ? C

• Laisser la nature agir sans douleurs ou malaises D

Cancer: Moments clés• Avant l’amorce d’un traitement systémique, d’une

radiothérapie ou d’une chirurgie

• Après avoir reçu des soins à la salle d’urgence ou après une admission en soins de courte durée

• Lors de transitions dans le continuum de soins (progression d’une tumeur)

• Lorsque les fonctions se détériorent et que le cancer passe en phase terminale

• Lorsqu’on constate que les traitements n’entraînent pas les résultats souhaités

Mais particulièrement• Pronostic est plutôt sombre

• Pt a l’intention refuser certains types de soins

• Il n’a aucun proche pour parler en son nom

• Si l’espérance de vie est de moins de six mois

Comment ?« J’ai à vous parler de questions difficiles »

« Je veux vous offrir les meilleurs soins qui soient, et le fait de connaître vos volontés m’aidera beaucoup »

« Quelles soins ou situations seraient inacceptables pour vous et détérioreraient votre qualité de vie »

« Je veux m’assurer que votre mère recevra le type de soins qui correspond le mieux à ses volontés »

Comment ?

« Avez-vous abordé ces questions avec votre médecin ? »

« J’aimerais vous laisser ce formulaire afin que vous échangiez avec vos proches, et nous en reparlerons à notre prochaine rencontre. »

« J’aimerais vous faire rencontrer une équipe qui pourra nous aider dans la suite de vos soins. »

Clinique de gestion des symptômes

• Clinique ambulatoire d’évaluation de suivi de clientèles en soins palliatifs

• Maladies chroniques et cancers

• Inclut: évaluations et suivis à domicile

• Symptômes mal contrôlés

• Cheminement difficile du patient lors évolution maladie

• Pré-évaluation, premier contact

• Informations sur AMM, sédation palliative

Clinique de gestion des symptômes

Constats depuis juin 2017 (190 visites)

• Références précoces favorisent le cheminement

• Ne pas attendre l’imminence de la fin de vie

• Visites physiques à la maison de soins favorisent un cheminement progressif vers le fait que la maladie prend le dessus

Personnes clés• Tous les membres de l’équipe de soins peuvent

aborder ces questions, mais particulièrement…

• Infirmières pivot en onco, cardio, néphro

• Intervenants SAD (soins à domicile) : T.S., Infirmières

• Médecins oncologues, internistes, chirurgiens

• Infirmières GMF

• Médecin de famille

http://www.planificationprealable.ca/

http://www.planificationprealable.ca/wp-content/uploads/2015/09/acp_cancer_booklet_-_oncologist_-_fr_final

http://www.planificationprealable.ca/wp-content/uploads/2015/09/acp_cancer_booklet-_patient-fr_final

https://market-marche.chpca.net/la-planifications-prealable-des-soins

Le mot de la fin !

• Systématiser l’utilisation du NIM

• Ce n’est pas qu’une « affaire de docteurs » !

• Faire signer et remettre au congé hospitalier

Merci !

Références

• Directives médicales anticipées, MSSS

• Formulaire web

• Téléphone: 1 800 561-9749 (sans frais)

• INESSS

• Planification préalable

• Ipsos Reid. (2012). Un sondage national Ipsos-Reid révèle que la majorité des Canadiens n’ont jamais parlé de leurs volontés en matière de soins.

• Heyland DK, et coll. (2009). Discussing prognosis with patients and their families near the end of life: impact on satisfaction with end-of-life care. Open Medicine. 3(2):101–10.

• Temel JS, et coll. (2011). Longitudinal perceptions of prognosis and goals of therapy in patients with metastatic non-small-cell lung cancer: results of a randomized study of early palliative care. Journal of Clinical Oncology. 29(17):2319–26.

• Heyland DK, et coll. (2009). Discussing prognosis with patients and their families near the end of life: impact on satisfaction with end-of-life care. Open Medicine. 3(2):101–10.