DEZVOLTAREA UNUI MODEL DE ÎNGRIJIRI COMUNITARE INTEGRATE

Coordonator : Prof. Univ. Dr. Liviu VULCU Doctorand : Dr. Adela­Petrinia NEAGOE

Acordarea de îngrijiri – principala misiune a sistemului de sănătate – se confruntă cu tendinţe precum: îmbătrânirea populaţiei, transformarea morbidităţii şi specializarea, tehnicizarea şi inovaţia, apărând noi probleme, care sunt legate de complexitate şi de incertitudine.

Întrucât permit configuraţii cu geometrie variabilă între participanţi specializaţi, reţelele constituie o bună alegere pentru organizarea activităţilor complexe supuse incertitudinii.

Identificarea condiţiilor de ordin tehnic (baza materială şi competenţele), social (interesul potenţial al participanţilor, motivarea lor) şi cultural (compatibilitatea minimă a valorilor) ar putea constitui un pas hotărâtor de la teorie la practică.

Scopul lucrării

Scopul lucrării de faţă a constat în îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei prin identificarea unui model de îngrijiri comunitare integrate, care să crească eficienţa sistemului de sănătate.

Ipotezele de lucru

–existenţa necesităţii unei structuri coerente pentru îngrijirile comunitare integrate –existenţa pe piaţă a unor posibili membrii ai reţelelor de îngrijiri comunitare integrate

2

Obiectivele lucrării

Studiul de faţă a fost conceput pentru a îndeplini urmatoarele obiective: ­ analiza stării de sănătate a populaţiei ­ analiza cadrului legislativ existent, care reglementează serviciile

medicale şi sociale oferite populaţiei ­ identificarea opiniilor decidenţilor din sănătate privind modalităţile de

integrare a îngrijirilor ­ analiza percepţiei cadrelor medicale privind integrarea îngrijirilor de

sănătate ­ evaluarea nevoilor pacienţilor privind serviciile de sănătate şi a

percepţiei faţă de calitatea îngrijirilor oferite

Metodologia lucrării

Aceasta lucrare a urmărit cunoaşterea opiniilor actorilor din sistemul medical cu privire la posibilitatea existenţei unor reţele de servicii integrate în România. Cercetarea a îmbinat metode calitative şi cantitative de aflare a informaţiilor, iar persoanele respondente au fost selectate riguros astfel încât informaţia obţinută să fie de o maximă pertinenţă şi valoare.

Abordarea practică a început cu studiul literaturii de specialitate şi a modelelor de îngrijiri integrate de sănătate funcţionale, existente în Europa şi Statele Unite ale Americii. Astfel au fost identificaţi posibilii actori din cadrul sistemului sanitar, dar nu numai, ce ar putea să fie implicaţi în creearea şi coordonarea unor astfel de sisteme.

Mai multe direcţii de lucru au fost stabilite:

Ø Evaluarea prin metode calitative – interviuri semistructurate ­ a opiniei unor actori cheie a sistemului medical cum ar fi:

o reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii o reprezentanţi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, o direcţiilor de sănătate publică o organizaţiilor profesionale: Colegiul Medicilor din România o reprezentanţi ai Universităţilor de Medicină şi Farmacie o reprezentanţi ai unor organizaţii non guvernamentale ce sunt

deja implicati în furnizarea de servicii complementare celor oferite de sistemul de stat şi privat de sănătate.

3

Ø Evaluarea prin metode cantitative – chestionar – a opiniei porfesioniştilor din cadrul direcţiilor de sănătate publică judeţene cu privire la problematica studiată.

Ø Selectarea din cadrul acestor profesionişti a celor ce pot furniza un grad maxim de informaţii şi invitarea lor la o serie de Focus Grupuri pentru aprofundarea şi identificarea atât a avantajelor, dar şi a dificultăţilor întâmpinate sau care pot apărea în funcţionarea unor reţele de servicii integrate.

Interviurile semistructurate

Au avut ca obiectiv aflarea în profunzime a opiniei actorilor cheie din sistemul sanitar românesc cu privire la serviciile integrate, cât şi cu privire la oportunitatea apariţiei lor în România.

Metoda folosită a fost cea a interviurilor semistructurate, fiind folosit un ghid de interviu ce a cuprins 10 întrebări deschise. Subiecţii au avut libertatea să adauge orice informaţie pe care au considerat­o relevantă, însă numai despre subiectul interviului. În medie au fost acordate 60 de minute efective fiecarui interviu cu o plajă a valorilor de 38­95 minute.

Interviurile au avut loc la locul de muncă al respondenţilor maximizăndu­se astfel confortul acestora şi onestitatea lor. Din fiecare organizaţie aleasă a fost selectată cea mai în măsura persoană să furnizeze informaţii pertinente despre subiectul cercetării. Toate conversaţiile au fost înregistrate audio, intervievatorul a folosit notiţe pentru a adăuga informaţiile referitoate la limbajul non­verbal al respondenţilor şi la sfărşitul fiecarui interviu a fost alcătuit un mic report sumarizant al convorbirii.

Au fost alcătuite transcripturi (transcrierea în text) după toate interviurile realizate şi apoi au fost aplicate metodele de analiză calitativă specifice urmărindu­se a se identifica opiniile comune între respondenţi, dar şi particularităţi specifice fiecarei organizaţii pe care aceştia le­au reprezentat.

Chestionarul autoadministrat

Aceasta metodă cantitativă a fost folosită pentru a: 1. Identifica nivelul de cunoştinţe generale cu privire la serviciile

integrate în rândul respondenţilor;

4

2. Identifica viziunea celor de lucrează în cadrul direcţiilor de sănătate publică despre un model posibil în România de servicii integrate;

3. Măsura gradul de optimism cu privire la o asemenea posibilitate; 4. Identifica problemele cu care se confrunta sistemul medical în ceea

ce priveşte integrarea serviciilor medicale; 5. Fundamenta alegerea subiecţilor ce au fost invitaţi la focus grupuri

pe criteriul informaţiilor maxime; 6. Alege subiectele ce au necesitat aprofundare prin metoda calitativă a

focus grupului şi a fundamenta alcătuirea întrebărilor acestuia.

Chestionarul folosit a fost trimis tuturor direcţiilor de sănătate publică din ţară pentru a fi completat de 5 persoane din fiecare judeţ. Acesta a fost însoţit de o scrisoare metodologică. Metoda de transmitere a chestionarului şi de primire a răspunsurilor a fost cea electronică: email. Chestionarul folosit este prezentat in anexă.

Analiza rezultatelor primite a fost efectuată cu pachetul statistic SYSTAT 11, iar rezultatele au fost considerate semnificative statistic la un prag al încrederii mai mare de 95%.

Focus Grupurile

Focus­grup­ul este o tehnicǎ de cercetare calitativǎ utilizatǎ frecvent în ştiinţele sociale şi cercetarea de marketing. Se desfǎşoarǎ sub forma unei discuţii în care un grup mic de persoane (6­12), coordonaţi de un facilitator sau moderator, vorbesc liber şi spontan despre teme considerate importante pentru cercetare. De obicei, pentru a asigura buna acoperire a subiectelor propuse sunt necesare mai multe întâlniri.

Metodologia de selectarea a subiectilor a ţinut seama de rezultatele anterior obţinute, dar şi de rigorile ştiinţifice. Astfel, cele 3 focus grupuri au încercat să respecte regula omogenităţii maxime intra­grup, dar a heterogenităţii maxime inter­grup.

Din rezultatele obţinute la chestionarul autoadministrat au fost alcătuite 2 scoruri pentru fiecare subiect: Ø Scorul cunoştintelor – ce a măsurat nivelul de instruire a subiecţilor cu

privire la problematica serviciilor integrate

5

Ø Scorul atitudinii – ce a măsurat încrederea respondenţilor în posibilitatea implementării în judeţul din care proveneau a unui astfel de sistem de servicii medicale.

Ambele scoruri sunt scoruri compuse. Coeficienţii de ponderare au fost constanţi şi egali cu 1. Fiecare subiect a fost descris de câte o valoare a celor 2 scoruri. Percentilele 10 şi 90 au fost alese pentru a descrie şi selecta respondenţii cu opinii diferite decât ale celorlalţi colegi.

Au fost selecţionate 3 grupuri: 1. Grupul respondenţilor informaţi – alcătuit din subiecţii cu scorul

cunoştinţelor mai mare decât percentila 90. 2. Grupul respondenţilor pesimişti – alcătuit din subiecţii cu scorul

cunoştinţelor mai mare decât percentila 50, cu scorul atitudinii sub percentila 10, dar nefacând parte din grupul 1.

3. Grupul respondenţilor optimişti – alcătuit din subiecţii cu scorul cunoştinţelor mai mare decât percentila 50, cu scorul atitudinii peste percentila 90, dar nefacând parte din grupurile 1 sau 2.

Nu au fost selectaţi respondenţi cu scorul cunoştinţelor sub mediana valorilor pentru a respecta regulile de selectare a focus grupurilor, ştiindu­ se că non­userii sunt candidaţi potriviţi pentru FG.

Din fiecare grup au fost invitaţi 12­14 persoane, iar primele 8 ce au confirmat participarea au primit invitaţia către FG.

Focus grupurile au fost efectuate într­o singură zi pentru a se evita contaminarea informaţiilor, într­un mediu controlat, confortabil, dar în acelaşi timp academic. Fiecare sesiune a fost condusă de un investigator şi de un asistent, o înregistrare audio find prezentă. La finalul fiecarei sesiuni, cei doi investigatori au avut o sesiune de debreefing de 10­15 minute pentru a nota toate aspectele non­verbale observate.

Nu s­a mai trecut la realizarea transcripturilor, raportul fiind alcătuit pe baza notiţelor şi direct a înregistrărilor audio.

6

REZULTATE ŞI DISCUŢII

Raport interviuri semistructurate

Discuţia despre sistemul îngrijirilor comunitare integrate a pornit de la 2 preocupări importante:

– aşezarea pacienţilor în centrul sistemului de sănătate şi – asigurarea funcţionalităţii coerente a ansamblului de servicii. La începutul interviului semistructurat subiecţii au fost rugaţi să

definească conceptul de îngrijiri integrate de sănătate. Răspunsurile au fost asemanătoare, toţi experţii care au participat la

aceste interviuri văd sistemul îngrijirilor comunitare integrate ca fiind “conexiunea unor componenete ale sistemului sanitar care îndeplinesc în mod eficient obiectivele, scopurile propuse, valorificând toate experienţele anterioare în scopul ajungerii la o soluţie clară cu costuri cât se poate de bine calculate.” Comparativ cu ceilalţi participanţi, în încercarea de a defini sistemul îngrijirilor comunitare integrate, reprezentanţii organizaţiilor profesionale au pus un mai mare accent pe nevoile pacienţilor: “Sistemul prin care bolnavul e plimbat exact la instituţia la care are el nevoie pentru nivelul lui de îngrijiri. Sistemul e unitar, pacientul merge pe un drum bine stabilit până când primeşte asistenţa de care are nevoie, într­un mod organizat”

Următorul pas a fost acela al stabilirii caracteristicilor ce definesc o reţea integrată de îngrijiri de sănătate.

– Reprezentanţii structurilor universitare, dar nu numai, au avut o abordare scolastică a conceptului şi au de definit reţeaua de îngrijiri ca fiind o formă de organizare specifică, un dispozitiv de cooperare între unităţi de producţie autonome.

Pentru reprezentanţii Ministerului Sănătăţii sunt importante “organizarea logică a sistemului, succesiunea logică a etapelor parcurse, coerenţa, eficienţa”, iar pentru experţii organizaţiilor profesionale “Organizarea, colaborarea şi coordonarea între sectoare astfel încât fiecare structură să­şi recunoască limitele în aşa fel încât pacientul să nu primească mai mult sau mai puţin decât îi trebuie pentru momentul la care îi trebuie”

Reprezentanţii sistemului de asigurări de sănătate au subliniat abordarea şi integrarea reţelei pe toate domeniile de asistenţă medicală

7

incluzând servicii farmaceutice şi planificarea furnizorilor de servicii pe zone în funcţie de nevoia de servicii de sănătate.

Reprezentanţii organizaţiilor non guvernamentale au pus în centrul preocupărilor lor pacientul, definind serviciile integrate ca “reţea = integrare = îngrijiri interconectate astfel încât pacientul să aibă acces dintr­un serviciu în altul fără ca el să facă un efort sau să schimbe furnizorul”,

Partea a doua a interviului a avut ca scop o discuţie în profunzime despre sistemul serviciilor comunitare integrate, în România comparativ cu Europa de Vest si SUA, despre oportunitatea exisţentei lor în România şi despre modalităţi concrete de a le face funcţionale. Am încercat să identificăm apoi dacă în România la acest moment este necesară implementarea unui asemenea sistem, în anumite regiuni sau centralizat.

Toţi respondenţii şi­au exprimat cu fermitate convingerea că este necesară implementarea în România, la acest moment, a unui sistem de îngrijiri integrate.

Reprezentanţii universităţilor au identificat această nevoie în urmă cu 15 ani, iar soluţia concretă este aceea de a oferi nu reţele de îngrijiri, ci servicii integrate pe relaţia medic de familie­spital­îngrijiri la domiciliu­primărie­ medic de familie­sistem social.

Motivul pentru care nu putem organiza reţele sau acest lucru este greu de realizat este faptul că ele presupun mecanisme complexe cu legislaţie stabilă, coerentă, complementară între componenta de contibuţie şi cea de rambursare, cu o abilitate a participanţilor de a stabili contracte echitabile, de a respecta regulile jocului, de a nu se dori competiţie între ei, condiţii pe care sistemul medical românesc nu le îndeplineşte în acest moment.

Reprezentanţii Ministerului Sănătăţii consideră că este necesară în România la acest moment implementarea unui sistem integrat de îngrijiri, dar instabilitatea politică nu permite realizarea acestui lucru.

Pentru experţii organizaţiilor non guvernamentale, motivaţia implementării ar trebui să vină de la nivel de politică.

Deşi există o nevoie reală de servicii comunitare integrate, toţi respondenţii au fost de părere că în România nu există un început real.

Lipsa de iniţiative viabile în acest domeniu se datorează, în opinia reprezentanţilor structurilor centrale, lipsei unei delimitări clare a atribuţiilor fiecarei structuri din reţeaua de îngrijiri, partenerii nerecunoscând rolul şi utilitatea celorlalţi.

8

Pentru reprezentanţii Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate important este cadrul instituţional care a fost creat: ”de 2 ani a fost introdusă în Contractul cadru posibilitatea ca organizaţiile non guvernamentale să poată încheia contract de îngrijiri la domiciliu cu casele de asigurări. Deşi nu toate au preluat aceste servicii, aceasta posibilitate există”.

Cei mai optimişti sunt reprezentanţii organizaţiilor non guvernamentale, care sunt singurii de altfel care au iniţiative în domeniul îngrijirilor integrate. Ei cred că “există mici proiecte pilot” care însă sunt punctuale. Chiar şi aceştia spun că “nu există cadru general“.

După identificarea necesităţii de servicii integrate şi după evaluarea stării actuale în Romănia, am încercat să identificăm modalităţi concrete de a face funcţional sistemul îgriirilor integrate.

Din punct de vedere al reprezentanţilor universităţilor, cauza nefuncţionarii sistemului de îngrijiri integrate este lipsa coerenţei în legislaţie şi lipsa unei strategii reale. Reţelele sunt structuri elastice care pentru a funcţiona, presupun stabilitate şi încredere în restul sistemului.

Reprezentanţii Colegiului Medicilor din România sunt de parere că “Reţelele de servicii integrate trebuie să aibă o structură bine definită, cu limite de competenţă foarte clare. O soluţie oferită de aceştia ar fi conducerea consultativă, atragerea a cât mai multor specialişti în procesul decizional, deoarece până în acest moment “avem suficient de mulţi specialişti, dar sunt ignoraţi. “

Rezultatele chestionarului autoadminstrat

Din cele 210 persoane invitate să participe la studiul cantitativ, au răspuns valid şi in timpul propus 172 (81,9%) un numar suficient de mare pentru a asigura reprezentativitatea lotului faţa de populaţia din care au fost selectaţi.

Caracteristicile demografice ale subiecţilor au inclus: Ø Vârsta ­ a variat în lot între 26 şi 69 de ani cu o medie de 46,4 ani

(interval de încredere 95%: 45,1– 47,6 ani) Judeţul – respondenţii au provenit din 37 de judeţe din cele 42 ale

ţării. Fiecare întrebare a chestionarului a fost introdusă în baza de date şi au

fost calculate frecvenţele absolute şi relative ale fiecarui răspuns pentru

9

întrebările cu raspuns multiplu, iar pentru întrebările cu un singur raspuns valabil am calculat frecvenţele relative.

Răspunsurile subiecţilor au fost extrem de pline de semnificaţie astfel încât am putut considera fiecare răspuns ca o întrebare distinctă. Limita între răspunsurile considerate corecte şi cele considerate incorecte s­a şters când respondenţii au demonstrat că înţeleg conceptul de îngrijiri integrate de sănătate, dar că imaginează un model particular adaptat realităţii existente în sistemul de sănătate romanesc.

Astfel, am alcătuit distribuţii de frecvenţă notând în grafic probabilitatea alegerii în lotul ales a fiecărui răspuns. Numitorul ales a fost cel al numărului total de subiecţi cu răspunsuri valide: 172.

Prin aceasta am putut realiza o prioritizare la nivel naţional a fiecărui răspuns propus. Grafic 1.

În primele 5 coloane sunt reprezentate răspunsurile considerate corecte. Se observă importanţa mare (>50%) acordată unor caracteristici relevate şi în metodele calitative: costul şi standardizarea îngrijirilor de sănătate, deşi considerate incorecte din punct de vedere al modelelor occidentale. Caracteristicile reţelelor de sănătate în ordinea importanţei acordate au fost: 1. coordonarea 2. costurile 3.standardizarea 4. stabilitatea 5. controlul 6. autonomia 7. diferenţierea 8. independenţa 9. activitate comercială

Importanţa acordată caracteristicilor unei reţele de îngrijiri de sănătate

78.95%

45.61%

39.18%

30.41%

19.88%

56.14% 54.39%

19.30%

6.43%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

coordonarea stabilitatea controlul autonomia diferenţierea costurile standardizarea independenţa activitate comercială

10

Grafic 2

Este de remarcat opinia participanţilor, concordantă cu cea a experţilor, că acest tip de organizare a serviciilor medicale este necesar în România. Cei 13% din respondenţi ce au răspuns că serviciile medicale în România există sunt în mod evident puţin informaţi.

Evaluarea necesităţii instituirii unui serviciu medical integrat

50%

24%

13%

7%

1% 5%

este nevoie, dar va fi realizat peste câtiva ani

este nevoie şi va fi implementat în cel mai scurt timp există deja un sistem de servicii medicale integrate

ar fi nevoie, dar nu va putea fi implementat

nu este nevoie

nici o afirmaţie din cele de mai sus

11

Grafic 3.

Întrucât respondenţii au fost selectaţi şi fac parte din structura direcţiilor de sănătate publică, nu este surprinzator răspunsul la întrebarea 5.

Structura ce ar trebui să planifice şi să coordoneze activitatea reţelelor integrate de servicii medicale

66%

14%

9%

7%

4%

servicii medicale locale (CJAS, DSP)

servicii medicale centralizate (CNAS, MS)

autorităţile locale (primăria, consiliul local)

asociaţii independente conduse de comunităţile locale organizaţii non guvernamentale, fundaţii

12

Grafic 4.

Răspunsurile la aceasta întrebare sunt concordante cu opiniile experţilor din sistem şi au fost aprofundante în cadrul focus grupurilor. Şi cei care au răspuns la chestionar, persoanele cheie din sistem, şi participanţii la focus grupuri, au considerat că din sistemul îngrijirilor integrate trebuie să facă parte toţi furnizorii de servici medicale: medici de familie, medici din ambulator, unităţi cu paturi, servicii de recuperare şi reabilitare, îngrijiri la domiciliu. Nu există o reţetă standard pentru un sistem de îngrijiri integrate de sănătate, motiv care ar putea explica situarea ambulatoriului printre preferinţele respondenţilor, deşi în literatura de specialitate el nu face parte din actorii clasici întâlniţi într­o reţea de servicii integrate de îngrijiri.

Furnizorii de servicii medicale ce ar trebui să fie implicaţi în funcţionarea unei reţele de îngrijiri

5.85%

35.67%

37.43%

39.77%

54.39%

61.99%

72.51%

90.06%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

medicii specialişti angajaţi pe perioade variabile de timp (navetişti)

medicii specialişti angajaţi prin contract permanent

servicii de recuperare şi reabilitare

servicii sociale

medicii din ambulator

unităţi cu paturi

îngrijiri la domiciliu

medicii de familie

13

Grafic 5.

Probleme şi opinii mai frecvent întălnite de respondenţi

9.94%

24.56%

32.16%

33.33%

39.18%

42.69%

59.65%

60.23%

64.33%

64.91%

68.42%

73.68%

0% 20% 40% 60% 80%

integrarea serviciilor medicale nu este o prioritate

relatiile interinstitutionale sunt considerate ca fiind responsabilitatea autoritatilor

comunitatea are putina disponibilitate legata de integrarea serviciilor medicale

sistemul de programare nu exista sau nu poate fi respectat

integrarea serviciilor medicale necesită investiţii mari, pe care comunitatea locala nu şi le poate permite

medicii au un interes scăzut pentru problemele psihologice sau sociale ale pacienţilor

se observă o tendinţă de repetare a unor proceduri medicale (exemplu: analize de laborator) datorată neâncrederii în rezultatele obţinute anterior

la nivelul comunităţii există o preocupare scăzută pentru integrarea serviciilor medicale şi sociale şi satisfacerea coordonată a nevoilor pacientului

nu există susţinere reciprocă între diferitele tipuri de servicii medicale şi sociale

comunitatea nu este pregătită să îşi asume descentralizarea serviciilor medicale şi sociale şi integrarea acestora

sistemul informaţional este deficitar astfel încât informaţii utile nu sunt transmise la timp

exista o deficienta de comunicare intre specialistii din unitatile cu paturi si medicii de familie

Probelemele identificate sunt probleme întalnite sau posibile. Sortate în ordinea frecvenţei aceste sunt:

1. există o deficienţă de comunicare între specialiştii din unităţile cu paturi şi medicii de familie

2. sistemul informaţional este deficitar astfel încât informaţii utile nu sunt transmise la timp

3. comunitatea nu este pregatită să îşi asume descentralizarea serviciilor medicale şi sociale şi integrarea acestora

4. nu exista sustinere reciproca intre diferitele tipuri de servicii medicale si sociale

5. la nivelul comunităţii există o preocupare scăzută pentru integrarea serviciilor medicale şi sociale şi satisfacerea coordonată a nevoilor pacientului

6. se observă o tendinţă de repetare a unor proceduri medicale (exemplu: analize de laborator) datorată neâncrederii în rezultatele obţinute anterior

7. medicii au un interes scăzut pentru problemele psihologice sau sociale ale pacienţilor

8. integrarea serviciilor medicale necesită investiţii mari, pe care comunitatea locala nu şi le poate permite

9. sistemul de programare nu există sau nu poate fi respectat 10. comunitatea are puţină disponibilitate legată de integrarea

serviciilor medicale 11. relaţiile interinstituţionale sunt considerate ca fiind

responsabilitatea autorităţilor 12. integrarea serviciilor medicale nu este o prioritate

15

Scorurile calculate

Pe baza răspunsurilor acordate am calculat pentru fiecare individ câte 2 scoruri ce măsurau poziţia fiecarui subiect pe 2 axe:

1. Cea a cunoştinţelor 2. Cea a atitudinii

Astfel, am notat fiecare răspuns corect (considerat adevărat atunci când acesta era, sau considerat neadevărat atunci când acesta nu era) cu un punct. Răspunsurile la întrebarile 1,2,3,4 si 6 au fost incluse.

Scorul astfel alcătuit (al cunoştinţelor) SCKN a variat între 1 si 12 cu o medie de 7,07 puncte. Pe baza acestui scor am putut selecta subiecţii informaţi (peste percentila 50). Cei peste percentila 90, adică cei foarte bine informaţi au fost invitaţi într­un focus grup (FG1).

Scorul atitudinii (SCAT) a fost alcătuit pe baza întrebărilor 5 si 7 urmărindu­se a se evalua optimismul/pesimismul respondenţilor. Acest scor a avut o plajă a valorilor de 2­12 puncte cu o medie de 6,76.

Din rândul subiecţilor informaţi (SCKN>7) am selectat percentilele 10 şi 90 pe scorul atitudinii. Astfel am selectat subiecţii foarte optimişti, SCAT≤5 şi subiecţii foarte pesimişti SCAT≥9. Fiecare din acest grup a fost invitat la sesiuni separate ale focus grupurilor organizate.

16

În graficul de mai sus am reprezentat scorul cunoştinţelor în funcţie de specialitaţile respondenţilor. Deşi nu există diferenţe semnificativ statistice între scorurile obţinute în funcţie de specialităţi, totuşi se observă că cele mai mari scoruri au fost obţinute de medicii specialişti în sănătate publică şi management, chirurgi şi medici epidemiologi sau igienişti. Medicii generalişti sau medicii de familie au cele mai puţine cunoştinţe în domeniul îngrijirilor integrate de sănătate deşi majoritatea subiecţilor şi a intervievaţilor au fost de părere că aceştia ar trebui să facă parte dintr­un asemenea sistem.

Nivelul cunoştinţelor in funcţie de specialitatea medicală

7.5

7.5

7.41

6.575

6.806

7.325

5 6 7 8 9 10

Medicina de familie/ Medicina generala

Non­medici

Specialităţi medicale

Microbiologie/ Epidemiologie/ Igiena

Specialităţi chirurgicale

Sănătate Publică si Management

Scorul cunoştinţelor (SCKN)

17

În ceea ce priveşte scorul atitudinii în funcţie de specialitatea respondenţilor, se observă că cei mai optimişti sunt chirurgii, iar cei mai pesimişti sunt specialiştii de sănătate publică şi management. Pesimismul celor din urmă ar putea fi explicat de faptul că ei sunt cei care se confruntă direct cu implementarea sş organizarea serviciilor integrate de îngrijiri de sănătate.

Raport Focus Grupuri

Dintre cele trei categorii identificate pe baza interviurilor autoadministrate s­au păstrat pentru focus­grup două. În mod practic s­au preferat numai aşa numiţii « optimişti » şi respectiv « pesimişti ».

Focus grup “optimişti” Întălnirea a avut o durată de 100 minute, a fost animată şi răspunsurile

au produs unele surprize.

Atitudinea respondenţilor în funcţie de specialitate

0

Sănătate Publică şi Management

Microbiologie/Igiena Epidemiologie/

Specialităţi medicale

Medicina generală

Non­medici

Specialităţi chirurgicale

Scorul atitudinii (SCAT)

18

Impresia generală este a unui optimism mai moderat faţă de răspunsurile din chestionare, unii dintre participanţi specificând că au mai reflectat şi “parcă nu e chiar simplu”.

Focus grup “pesimişti” Întalnirea a avut o durată de 70 de minute, răspunsurile au fost precise,

parcă se simţea un grad de oboseală, de lipsa de interes. De altfel, 2 partcipanţi au şi afirmat că ”iar stăm de vorba degeaba”.

Privite în ansamblu, rezultatele celor 2 focus grupuri sugerează aceeaşi opinie de ansamblu, nu se mai regaseşte caracterul care le­a diferenţiat net la răspunsurile la chestionare. Acest fapt poate fi datorat procesului de documentare şi de reflecţie asupra subiectului prin care au trecut participanţii între cele două momente.

Reţinem ideea de necesitate a reţelelor, fie ele de tip integrat sau rigid, cât şi comunicarea ca element cheie al unei eventuale strategii destinate dezvoltării acestui domeniu.

CONCLUZII

1. Toţi experţii care au participat la interviurile semistructurate văd sistemul îngrijirilor comunitare integrate ca fiind “conexiunea unor componenete ale sistemului sanitar care îndeplinesc în mod eficient obiectivele, scopurile propuse, valorificând toate experienţele anterioare în scopul ajungerii la o soluţie clară cu costuri cât se poate de bine calculate.” 2 . Spre deosebire de ,,reţelele informale” din sistemul tradiţional, care sunt personalizate, locale, instabile, vulnerabile şi destul de aproximative, reţelele de îngrijiri se bazează pe o coordonare :explicită (nu tacită) , sistematică (nu circumstanţială şi punctuală) si generală (nu limitată). 3 . În privinţa actorilor care ar trebui să facă parte din serviciile medicale integrate, toţi respondenţii au avut o opinie comună, anume că Ministerul Sănătăţii ar trebui să­şi păstreze rolul de regulator, Sistemul de Asigurări – rol de finanţator. iar organizaţiile profesionale trebuie să se ocupe de exercitarea profesiei. În privinţa tipului de unităţi de îngrijiri, o opinie a fost împărtăşită de toţi respondenţii: sistemul îngrijirilor comunitare integrate ar trebui să fie compus din toate componentele asistenţei medicale, pentru că “orice verigă scurtcircuitata produce deficienţe sistemului”. 4. În privinţa forului responsabil care ar trebui să planifice, să organizeze şi să coordoneze o reţea de îngrijiri integrate, toţi experţii sunt de părere că

19

strategia de sănătate ar trebui să aparţină Ministerului Sănătăţii care trebuie să realizeze planificarea conceptuală şi strategia prin care se generează aceste structuri, coordonarea efectiva ar trebui să se facă la nivele judeţene prin direcţiile de sănătate publică, iar organizarea efectivă, mai ales în comunităţile puternice, ar trebui să aparţină nivelului comunităţii . 5. Avantajul principal al îngrijirilor integrate pentru sistemul sanitar sunt : coordonarea, care se dovedeşte benefică pentru fiecare element, şi ca organizaţie şi ca ansamblu, crescând calitatea actului medical, obţinându­ se un control mai bun asupra costurilor şi informaţie de bună calitate. Din punct de vedere al pacientului, avantajele constau în creşterea calităţii serviciilor, asigurarea continuităţii şi a accesibilităţii. 6. Riscurile pe care le­ar presupune funcţionarea unui sistem integrat de îngrijiri medicale sunt “deturnarea de la obiectivul pentru care au fost făcute”, “subiectivitate (cineva va considera că prioritar e un anumit segment)”, “nefinalizare din lipsa de fonduri”, riscuri care provin din “rezistenţa la a face o treabă organizată” şi din “deprofesionalizarea oamenilor care trebuie să decidă” şi nu în ultimul rând “riscul originalităţii”. 7. Este necesară implementarea în România, la acest moment, a unui sistem de îngrijiri integrate, iar motivul pentru este greu să se organizeze astfel de reţele este acela că, presupun mecanisme complexe cu legislaţie stabilă, coerentă, complementară între componenta de contibuţie şi cea de rambursare, cu o abilitate a participanţilor de a stabili contracte echitabile, de a respecta regulile jocului, de a nu se dori competiţie între ei, condiţii pe care sistemul medical românesc nu le îndeplineşte în acest moment. 8. Deşi există o nevoie reală de servicii comunitare integrate, toţi respondenţii au fost de părere ca în România nu există încă un început real. Lipsa de iniţiative viabile în acest domeniu se datorează, lipsei unei delimitări clare a atribuţiilor fiecarei structuri din reţeaua de îngrijiri, partenerii nerecunoscând rolul şi utilitatea celorlalţi şi lipsei coerenţei în legislaţie şi a unei strategii reale. 9. Paşii concreţi în funcţionarea sistemului de îngrijiri integrate ar fi:

1. definirea regimului juridic şi funcţional, stabilirea de reguli pentru contractare, în Contractul cadru, în normele metodologice 2. includerea comunităţilor locale 3. administrarea de către CNAS a serviciilor la nivel naţional

20

10 . O soluţie ar fi conducerea consultativă, atragerea a cât mai multor specialişti în procesul decizional, deoarece până în acest moment “avem suficient de mulţi specialişti, dar sunt ignoraţi. “ 11. Opinia participanţilor la ancheta prin chestionar, concordantă cu cea a experţilor, este că acest tip de organizare a serviciilor medicale este necesar în România. 12. Aproape 70% dintre respondenţii din structura direcţiilor de sănătate publică sunt în favoarea descentralizării în privinţa conducerii şi organizării serviciilor integrate de îngrijiri de sănătate.

13. Şi cei care au răspuns la chestionar, persoanele cheie din sistem, şi participanţii la focus grupuri, au considerat că din sistemul îngrijirilor integrate trebuie să facă parte toţi furnizorii de servici medicale: medici de familie, medici specialişti din ambulator, unităţi cu paturi, servicii de recuperare şi reabilitare, îngrijiri la domiciliu, unităţi medico sociale.

14. Desi nu există diferenţe semnificativ statistice între scorurile obţinute la ancheta prin chestionar în funcţie de specialităţi, totuşi se observă că cele mai mari scoruri au fost obţinute de medicii specialişti în sănătate publică şi management, chirurgi şi medici epidemiologi sau igienişti. Medicii generalişti sau medicii de familie au cele mai puţine cunoştinţe în domeniul îngrijirilor integrate de sănătate deşi majoritatea subiecţilor şi a intervievaţilor au fost de părere că aceştia ar trebui să facă parte dintr­un asemenea sistem. 15. Cei mai optimişti în privinţa functionării sistemelor integrate sunt chirurgii, iar cei mai pesimişti sunt specialiştii de sănătate publică şi management. Pesimismul celor din urmă ar putea fi explicat de faptul că ei sunt cei care se confruntă direct cu implementarea şi organizarea serviciilor integrate de îngrijiri de sănătate.

16. Răspunsurile la focus­grup îi apropie pe “pesimişti” de nivelul cunoştinţelor identificat pentru cei clasificaţi ca “informaţi” în urma analizei chestionarelor autoadministrate. Acest fapt ne permite să considerăm că au reflectat asupra subiectului sau chiar s­au mai documentat.

21

PROPUNERI ŞI RECOMANDĂRI

Posibile alternative de integrare a îngrijirilor ­Asigurarea unui sistem informaţional interinstituţional, la care să aibă acces toţi profesioniştii din sănătate ­Decongestionarea sectorului spitalicesc ­Formarea iniţială şi continuă a personalului medical şi din organizaţiile cu atribuţii de protecşie socială ­Dezvoltarea cooperării cu organizaţiile non­guvernamentale care au ca misiune susţinerea socială sau îmbunătăţirea calităţii vieţii persoanelor bolnave ­Asigurarea coerenţei cadrului normativ şi colaborarea intersectorială pentru realizarea complementarităşii strategiilor de susţinere socială cu cele de îmbunătăţire a stării de sănătate ­Constientizarea întregii populaţii prin educaţie în instituţiile de învăţământ de toate nivelurile, campanii de informare la nivel naţional etc., asupra drepturilor fundamentale ale omului ­Elaborarea strategiei naţionale privind serviciile de sănătate şi a Planului naţional de dezvoltare a serviciilor de sănătate

Propunere de sistem integrat de îngrijiri de sănătate pentru pacienţii bolnavi de tuberculoză

În România, pacienţii confirmaţi cu tuberculoză sunt, consecutiv, în îngrijirea unei vaste arii medicale: medici de familie, medici pneumoftiziologi, asistente comunitare şi sociale, asistente DOT (tratament direct observat). Colaborarea dintre aceştia, şi integrarea serviciilor medicale este esenţiala pentru reuşita tratamentului ce depinde în foarte mare măsura de complianţa a pacienţilor. Tratamentul standardizat şi disponibilitatea acestuia sunt aspecte bine acoperite în România. Prezentarea la medic devreme pentru diagnostic, confirmarea bacteriologică, internarea obligatorie pentru o perioada suficienta de timp

22

negativării sputei, şi apoi tratamentul ambulatoriu sunt puncte în care integrarea serviciilor medicale poate aduce un plus de calitate serviciului medical.

Cu resursele disponibile în prezent, în cadrul legislativ existent, dar ferm aplicat, se poate organiza un sistem integrat de servicii de sănătate ce ar implica următorii actori din sistem:

•Medicul şi asistentul de familie •Primăria •Direcţia Generală a Penitenciarelor şi alte departamente din reşeaua Ministerului de Justiţie •Servicii medicale de specialitate curative şi preventive •alte compartimente şi categorii profesionale implicate în sistemul serviciilor de asistenţă socială •organizaţii non­guvernamentale

Circuitul pacientului cu tuberculoză implică: 1. Prezentarea din timp la medicul de familie pentru diagnostic. Organizatiile non­guvernamentale alături de Ministerul Sănătăţii ar trebui să dezvolte strategii şi campanii de informare a populaţiei generale asupra simptomelor şi semnelor tuberculozei, dar şi campanii de înlăturare a stigmei asociată cu această boală gravă. 2. Medicul de familie trimite spre confirmare bacteriologică pacientul la dispensarul TB, sau la laboratoarele diagnostice private (acolo unde acesteaexistă) 3. Prezentarea la dispensarul TB poate fi facută într­un program extins menit a încuraja pacientul să vină în orele sale disponibile. Pacientul o dată diagnosticat, este îndrumat spre spitalul TB pentru internare, dar informaţia revine şi la medicul de familie ce se va pregăti pentru faza ambulatorie a tratamentului. Internarea în cadrul spitalului TB ţine seama de recomandarea medicului din dispensarul TB dar şi a asistentei sociale din cadrul primăriei sau a altor organizaţii non­guvernamentale, astfel încât impactul social asupra pacientului să fie minim 4. Reverirea pacientului de la spitalul TB către dispensarul TB şi apoi de la acesta către medicul de familie este un punct nevralgic ce poate fi major îmbunătăţit prin integrarea serviciilor medicale. Fişa medicală electronică, accesarea informaţiei medicale uşor şi într­un sistem unitar, ar putea folosi

23

tehnologiile secolului XXI. Pacientul trebuie luat în evidenţa în cadrul dispensarului de un medic, dar şi de asistenta DOT şi asistenta socială 5. Vizitele obligatorii la dispensarul TB pentru testarea sputei se efectuează periodic şi la finalul tratamentului. Este de datoria celor ce au în grijă pacienţii TB să le explice importanţa acestor teste periodice şi să semnaleze în timp util o eventuală necomplianţă pentru ca ceilalţi actori din sistemul de sănătate să poată interveni. Sistemul medical integrat ar trebui să beneficieze de o rapiditate a transmiterii informaţiei şi a rezultatelor medicale către toţi partenerii ce colaborează la tratarea pacientului. În acest fel ar putea fi evitate duplicarea informaţiei, dar şi “pierderea din sistem” a pacienţilor ce îşi schimbă domiciliul în altă zonă administrativă în timplul tratamentului.

Sistemul informaţional este esenţial în alcătuirea unei reţele integrate de servicii medicale. Acesta va cuprinde furnizorii de servicii medicale, dar şi departamentele sociale din cadrul primăriilor, organizaţiile non­guvernamentale implicate şi departamente din cadrul evidenţei populaţiei. Confidenţialitatea informaţiilor colectate este o cerinţă la care România a aderat, toţi partenerii implicaţi într­un sistem integrat trebuind să respecte şi să asigure transmiterea rapida şi sigura a informaţiei.

În concluzie, un sistem integrat de furnizare a serviciilor medicale pacienţilor cu tuberculoză este necesar în România sfarşitului anului 2005, dar mai ales este posibil fără intervenţii majore, atât financiare, cât şi legislative.

24

Anexă

Chestionar

Nume……………..…………………. Prenume………….....………………. Vârsta…..…….................................... Specialitatea medicală………………. Judeţul.................................................

1. În opinia dumneavoastră, care dintre caracteristicile următoare se asociază noţiunii de reţea integrată de îngrijiri de sănătate?

a. controlul b. diferenţierea c. coordonarea d. autonomia e. stabilitatea f. independeţa g. standardizarea h. costurile i. activitate comercială

2. Precizaţi care din cele de mai jos reprezintă forme generale de reşele de îngrijiri:

a. reţele integrate b. reţele labile c. reţele cooperante d. reţele de tip mutual e. reţele de vecinatate f. reele filantropice

3. Ce riscuri credeţi că ar putea apărea în cazul structurării serviciilor sub forma de reţele integrate de îngrijiri?

a. deteriorarea calităţii îngrijirilor b. încurajarea selectării pacienţilor cu cele mai mici nevoi c. limitarea alegerii pentru asiguraţi

25

d. creşterea costurilor e. relaţii concurenţiale între furnizori

4. Consideraţi necesară instituirea unui sistem de servicii medicale integrate în judeţul dumneavoastră? (bifaţi numai 1 răspuns!)

a. nu este nevoie b. ar fi nevoie, dar nu va putea fi implementat c. este nevoie, dar va fi realizat peste câţiva ani d. este nevoie şi va fi implementat în cel mai scurt timp e. există deja un sistem de servicii medicale integrate f. nici o afirmaţie din cele de mai sus

Răspuns:

5. Planificarea şi organizarea acestor servicii medicale integrate ar trebui să se facă preponderent de către: (bifaţi minim 1 raspuns!)

a. servicii medicale centralizate (CNAS, MS) b. servicii medicale locale(CJAS, DSP) c. autorităţile locale (primăria, consiliul local) d. organizaţii nonguvernamentale, fundaţii e. asociaţii independente conduse de comunităţile locale

Răspuns:

6. Cine ar trebui să facă parte din serviciile medicale integrate? (bifaţi maxim 4 variante!)

a. medicii de familie b. medicii din ambulator c. medicii specialişti angajaţi prin contract permanent d. medicii specialişti angajaţi pe perioade variabile de timp (navetişti) e. unităţi cu paturi f. servicii sociale g. servicii de recuperare şi reabilitare h. îngrijiri la domiciliu

Răspuns:

26

7. Care dintre afirmaţiile de mai jos descriu probleme sau opinii mai frecvent întălnite în judeţul dumneavoastră referitor la serviciile medicale integrate:

Bifaţi maxim 7 variante de răspuns!

a. comunitatea are puţină disponibilitate legată de integrarea serviciilor medicale

b. comunitatea nu este pregatită să îşi asume descentralizarea serviciilor medicale şi sociale şi integrarea acestora

c. exista o deficienţă de comunicare între specialiştii din unităţile cu paturi şi medicii de familie

d. integrarea serviciilor medicale necesită investiţii mari, pe care comunitatea locală nu şi le poate permite

e. integrarea serviciilor medicale nu este o prioritate f. la nivelul comunităţii există o preocupare scăzută pentru

integrarea serviciilor medicale şi sociale şi satisfacerea coordonată a nevoilor pacientului

g. medicii au un interes scăzut pentru probeleme psihologice sau sociale ale pacienţilor

h. nu există susţinere reciprocă între diferitele tipuri de servicii medicale şi sociale

i. relaţiile interinstituţionale sunt considerate ca fiind responsabilitatea autorităţilor

j. se observa o tendinţ de repetare a unor proceduri medicale (exemplu: analize de laborator) datorată neâncrederii în rezultatele obţinute anterior

k. sistemul de programare nu există sau nu poate fi respectat l. sistemul informational este deficitar astfel încât informaţii utile

nu sunt transmise la timp Răspuns:

27

Bibliografie selectivă

1. “Sanatate publica si management sanitar­note de curs pentru invatamant postuniversitar”, Dana Galieta Minca, Editura universitara “Carol Davila”, Bucuresti 2004

2. „Public Health: What it is and How it Works”, Bernard J. Turnock, Aspen Publication, 1997

3. Banca Mondiala. Raport asupra dezvoltarii mondiale 1993. Investitia in sanatate, Washington, DC, 1993, p.84

4. Banca Mondiala. Romania. Raport pentru evaluarea sanatatii. Octombrie 2003, p 126­138

5. Bowling Ann, “Research Methods in Health”, Open University Press, 1997 6. Enachescu D., Zarcovic G., “Probleme privind politicile de sănătate în ţările Europei

centrale şi de răsărit”, Ed. Infomedica, Bucuresti, 1998, p. 92 ­ 113 7. Marcu, Aurelia “Metode utilizate in monitorizarea starii de sanatate publica”,

2002, 8. Marcu, Aurelia “Metode utilizate in monitorizarea starii de sanatate publica”,

2002, 9. Marcu, Grigorie Mihail ­ Metode şi practici – Partea II: Suport metodologic, Editura

Risoprint, Cluj­Napoca 2000 10.Minca, Dana galieta, Tereanu C armen, Stoicescu E. “Retelele de ingrijiri de

sanatate ­ o alternativa”, Medicina Moderna, 2001, vol VIII, nr. 8 11.United Nations Development Programe. Human Development Report 2004, p. 124,

http://hdr.undp.org/reports/global/2004/ 12.Vulcu, L. – Economia sanatatii pentru medici, Editura Universitatii „Lucian Blaga”,

Sibiu, 2004, p. 24­36 13.Vulcu, L. – Management sanitar, Editura Universitatii „Lucian Blaga”, Sibiu, 2004, p.

61 ­ 73 14.Vulcu, L. – Managementul serviciilor de ingrijiri de sanatate, Editura Universitatii

„Lucian Blaga”, Sibiu, 2003, p. 17 ­ 24 15.Vulcu, L. – Tratat de sanatate publica, volumul I, Editura Constant, Sibiu, 2002, p.

151 ­ 178 16.Vulcu, L. – Tratat de sanatate publica, volumul II, Editura Mira Design, Sibiu, 2002

23. Vulcu, L. – Sanatate publica, curs facultativ, volumul 2, 1996, p. 37­85 17.Walt G. – Health Policy, An Introduction to Process and Power, Witwatersrand

University Press , p. 76 18.Wayne Higgins – „Ethical Guidance in the Era of Managed Care : An Analysis of the

American College of Healthcare Executives’ Code of Ethics” – Western Kentucky University, Bowling Green, Kentucky