Daño hepático crónico

Dra. Macarena Honorato

Definición • Injuria persistente al parénquima hepático que produce daño

morfológico y/o funcional.• Enfermedad progresiva e irreversible en etapas avanzadas.

• Cirrosis definición histológica: inflamación persistente y/o necrosis de hepatocitos asociado a regeneración nodular que lleva a fibrosis y distorsión vascular.

Epidemiología • 12º causa de muerte en EEUU• Chile tasa de mortalidad 2000 23/100.000• Hombre entre 45-65 años• Mayor mortalidad en V y VIII región y mayor en estratos

socioeconómicos bajos.

Etiología • OH 60-70%• VHC o VHB 10%• Esteatosis no OH• Hepatitis autoinmune• Obstrucción biliar 5-10%

– Atresia biliar– Quistes biliares congénitos

• CB primaria• Hemocromatosis 5-10%• Enfermedad de Wilson• Déficit alfa 1 antitripsina• Criptogénica

Otras etiologías comodín• Drogas y toxinas

– Alfa metil dopa– Amiodarona– Isoniazida– Metotrexato– Vitamina A

• Enfermedades genéticas– Desordenes de aminoácidos– Desordenes de lípidos– Porfiria

• Infeccioso– Brucelosis– Sífilis congénita o terciaria– Equinococcus

• Anormalidades vasculares– Osler-Weber-Rendu– Congestión hepática crónica (ICD, pericarditis)

Clínica • Asintomático 40%• Anorexia• Fatiga • Baja de peso• Edema • Prurito• Estigmas de DHC• DHC descompensado

Examen físico• Hiperestrogenismo

– Arañas vasculares– Eritema palmar– Distribución ginecoide del vello– Ginecomastia– Atrofia testicular

• HT portal– Esplenomegalia – Circulación colateral en cabeza de

medusa– Encefalopatía– Ascitis– Soplo Cruveijhier-Beumgarten– Fetor hepático

• OH– Hiperplasia parotídea– Dupuytren– Hipotrofia de eminencia tenar e

hipotenar

• Ictericia• Atrofia muscular• Asterixis• Hepatomegalia o Hígado chico de

bordes irregulares, duro• Uñas de Terry• Dedos en palillo de tambor (CBP)

Laboratorio

•GOT, GPT moderadamente elevada•FA elevada, pero menos de 2-3 veces•GGT•Bilirrubina •Albúmina•TP- INR•Inmunoglobulinas•Na•Hemograma: pancitopenia

Radiológico • Ecografía abdominal características hepáticas y

descartar complicaciones• Fibroscan técnica ecográfica que mide la rigidez

hepática y se correlaciona con grado de fibrosis. (aún en desarrollo)

• EDA• TAC abdomen (no recomendado)• RMN abdomen más sensible para determinar

severidad y HCC y trombosis de la porta.• Cintigrama con Tc99 no se usa por existir métodos

más simples

Biopsia • Gold standard• Diagnóstico y etapificación• Sensibilidad 80-100% • Complicaciones:

– Hematoma subcapsular, hemoperitoneo– Hemoneumotórax

• TP >60%, plaq >60.000, sin ascitis

Estudio etiológico• Historia de OH >60 gr hombre o >40 gr mujer

– HBVs, Elisa HCV• Sin historia de OH importante

– HBVs, Elisa HCV– ANA, ANCA, ASMA, AMA

• Historia familiar

– Saturación transferrina– Ceruloplasmina

• Dp de estudio sin diagnóstico Biopsia

Historia natural y pronóstico• Depende de la causa y su tratamiento• Tasa de descompensación mayor en pacientes OH que no han

suspendido consumo• Una vez ocurrida descompensación en todas la etiologías tiene una

mortalidad 85% a los 5 años.

Historia natural y pronóstico en OH

• El 60% de cirrosis OH tiene signos y síntomas de la enfermedad y la mayoría no tiene historia de hepatitis OH previa.

• Pronóstico de cirrosis OH depende de la suspensión de ingesta OH– 89% a 5 años si suspenden OH y no tienen ascitis,

ictericia o varices esofágicas.– 34% a 5 años si mantienen OH y tienen ascitis,

ictericia o várices esofágicas.

Clasificación

197

Manejo general del DHC

El manejo del paciente con DHC varía según la etapa de evoluciónen que se encuentre. Generalmente corresponde a personas que pue-den realizar actividades cotidianas en forma normal.

La alimentación debe ser completa y variada cuidando evitar la des-nutrición. Debe aportarse vitaminas liposolubles y calcio en colestasiascrónicas. En alcohólicos puede ser necesario suministrar vitaminas delcomplejo B y ácido fólico.

En pacientes con encefalopatía crónica en los que se debe restringiraminoácidos-aromáticos, existen preparados comerciales a base deaminoácidos ramificados o dietas que tienen en cuenta este factor (Die-ta de Matzkies).

A todo paciente con DHC debe prohibírsele el consumo de alcohol.El uso de medicamentos debe ser indicado por médico y debe tener

especial cuidado con la prescripción de benzodiazepinas y anti-inflamatorios.

Tabla 1. Clasificación de Child-Pugh

Puntuación 1 2 3

Encefalopatía Ausente I a II III a IV

Ascitis Ausente o leve Moderada Controlable Difícilpor diuréticos manejo

Bilirrubina (mg/dl) > 1 a 2 2 a 3 > 3

Albúmina (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8

T Protrombina > 50% 30 - 50% < 30%

De acuerdo al puntaje obtenido se dividen en tres gruposA (buen pronóstico) 5 - 06 puntosB (intermedio) 7 - 09 puntosC ( mal pronóstico) 10 - 15 puntos

D A Ñ O H E P Á T I C O C R Ó N I C O

• Ecotomografía Abdominal: visualización de vena porta, vía biliar,supra-hepáticas, infiltración grasa.

• Otros específicos: a1 antitripsina, Ceruloplasmina en menores de 40

años y estudio de fierro.

MELD• Mortalidad a los 3 meses• Clasifica urgencia de Trasplante hepático– Bilirrubina– INR– Creatinina

• <9 1,9%• 10-19 6%• 20-29 19,6%• 30-30 52,6%• >40 71,3%

Manejo General

• Suspensión de OH y evitar hepatotóxicos.• Alimentación adecuada y variada• Prevención primaria y secundaria de HDA EDA• Prevención de PBE• Detección precoz de hepatocarcinoma ecografía

abdominal y alfa-fetoproteína cada 6 meses.• Vacunación VHA y VHB • Terapia específica para cada caso• Trasplante hepático evaluación equipo

multidisciplinario

Complicaciones

- Hepatocarcinoma- Trombosis de la porta

Ascitis • Acumulación de líquido en cavidad peritoneal.• A los 10 años de diagnóstico de cirrosis, un 60% va a tener ascitis• Patogenia:

– Vasodilatación arterial sistémica ppalmente a nivel esplácnico Hipovolemia efectiva activación eje RAA, ADH y simpático retiene

agua y Na.– HT portal sinusoidal mayor flujo linfático hepático y torácico

sobrepasa drena a cavidad peritoneal• Evaluación Dieta hiposódica, sin diuréticos• Función renal, ELP, albúmina, EL urinario• Paracentesis diagnóstica GASA >1,1 y descartar PBE• Ecografía abdominal descartar HCC y Trombosis portal.

• Sobrevida 50% a 2 años

Ascitis • Tratamiento:– Ascitis grado 1:

• Restricción sodio (2gr/día)• Espironolactona 100 mg/día

– Ascitis grado 2:• Na u >10mEq/día Espironolactona 100 mg/día• Na u <10mEq/día Furosemida 40 mg/día y

Espironolactona 100 mg/día• Crea >1,2 y BUN >25 Furosemida 80 mg/día y

Espironolactona 200 mg/día– Ascitis grado 3:

• Paracentesis evacuadora

Ascitis

• Respuesta insatisfactoria pérdida de peso menor de 200 gr/día dp de 3 días de tto.

• Respuesta excesiva pérdida de peso mayor 500 gr/día o más de 1Kg/día en paciente con edema.

• Resistencia diuréticos no responde a restricción de sodio y dosis máximas de diuréticos (Furo 160- Espiro 400) por 7 días o recurre tempranamente tras paracentesis evacuadora

• Intratable con diuréticos no puede ser eliminada o recurre tempranamente por complicaciones secundarias a diuréticos insuficiencia renal.

Ascitis

• Tratamiento– Paracentesis evacuadora + albúmina

(Gastroenterology 2004)• Ascitis a tensión• Ascitis refractaria

– TIPS• Ascitis refractaria con paracentesis ineficaz como puente a

trasplante– Trasplante hepático

• Primer episodio de ascitis• Ascitis refractaria

Síndrome Hepatorenal• Falla renal con función tubular normal en paciente con HT

portal• Patogenia

– Activación de mecanismos vasoconstrictores (SRAA,SNS, ADH) supera a los vasodilatadores (ON, prostaglandina) vasoconstricción renal y disminución de filtrado glomerular.

• Incidencia es 18% al año y 39% a los 5 años.• Menos frecuente en DHC secundario a CBP.• Desencadenantes más habituales son procesos infecciosos

y HDA• Corresponde al 15-20% de los casos de falla renal en

cirrótico.

Síndrome Hepatorenal • SHR tipo 1– Deterioro rápido y progresivo, con aumento de 100% de

crea (>2,5) o disminución del 50% clearence de crea (<20mL/min) en menos de 2 semanas.

• SHR tipo 2– Deterioro leve y progresivo– Criterios mayores

• Disminución FG (crea >1,5 o MDRD <40mL/min)• Ausencia Shock, infección bacteriana, hipovolemia, drogas

nefrotóxicas• No mejora de función renal tras suspensión de diuréticos y

expansión de volumen 1 g/Kg de albúmina por 2 días• Proteinuria <500 mg/dL, hematuria menor 50GR y ecografía sin

UOB o enfermedad renal parenquimatosa

Síndrome Hepatorenal• Tratamiento

– Aumento de volumen plasmático efectivo• Midodrina y Octreotido (agonista alfa 1 + análogo de somatostatina) Existen

dos estudios con N pequeños que mostraron disminución de la falla renal y de la mortalidad al mes (Dig Dis Sci 2007 y Hepatology 1999)

• Análogos de Vasopresina (Ornipresina y Terlipresina) disminuyen vasodilatación esplácnica y asociado a reexpansión plasmática aumenta de la VFG (Cochrane 2006 beneficio terlipresina disminuye falla renal y mortalidad en SHR, pero no se puede hacer recomendaciones; Hepatology 2006 terlipresina v/s placebo redujo creatinina y mejora sobrevida)

• Norepinefrina + albúmina mejoría de función renal y reversibilidad (estudio no controlado de 12 pacientes Hepatology 2002)

• N-acetyl-cisteína efecto antagónico a dilatación esplácnica (escasa evidencia)

– Descenso de presión portal• TIPS

– Diálisis como puente a trasplante– Trasplante hepático

Síndrome Hepatorenal• Prevención

– Albúmina en PBE– Pentoxifilina en Hepatitis OH Maddrey >32– Profilaxis primaria PBE

• Pronóstico

– SHR 1 sobrevida 1,7 semanas– SHR 2 sobrevida 3,3 meses

Peritonitis Bacteriana Espontánea• Infección del líquido ascítico, en ausencia de foco abdominal• Prevalencia 10-30% hospitalizados• Mortalidad 30-50%• Recurrencia 70% anual• Fisiopatología

– Traslocación de bacterias del tracto intestinal a linfonodos mesentéricos y desde éstas a cavidad peritoneal o bien ingresar a circulación sistémica y de ésta a la ascitis preexistente.

• Presentación clínica– Peritonitis– Deterioro de función hepática– Deterioro de función renal– Asintomático 13%

Condición PMN Cultivo Manejo

PBE >250 + ATB

Ascitis neutrofílica con cultivo negativo

>250 - ATB

Bacterascitis <250 + Tratar si hay síntomas de infección. Repetir paracentesis.

Peritonitis Bacteriana Espontánea• Diagnóstico

– Recuento PMN >250/uL• Tratamiento

– Control hemodinámico– Prevención complicaciones

• Albumina 1,5 g/Kg el 1º día y 1 g/Kg el 3º día (disminuyó falla renal 3311% y mortalidad 4020% NEJM 1999)

• Evitar nefrotóxicos, diuréticos y paracentesis evacuadora– ATB empírico

• Cefotaxima 2 gr/8 hrs, Ceftriaxona 2 gr/día x 5 días (comparación 5 v/s 10 días y no hubo cambios en erradicación ni mortalidad Gastroenterology 1991)

– Control paracentesis 48 hrs de iniciado ATB• Criterios de fallo del tratamiento ATB

– Deterioro clínico rápido o ausencia de mejoría dentro de las primeras 48 horas– Ausencia de disminución significativo <25% de PMN en paracentesis control 48

horas

Peritonitis Bacteriana Espontánea• Profilaxis primaria

– Ascitis y HDA, HDA Ceftriaxona 1 gr c/ día mejor que Norfloxacino 400 mg/12hrs x 7 día (Gastroenterology 2006). Disminuye la mortalidad (metanálisis Hepatology 1999)

– Proteínas LA <1,5 gr/dL + BUN >25, Na <130, crea >1,2 o Child >9 o Bili >3 Norfloxacino disminuyó PBE 61 7%, y Sd hepatorrenal 41 28% y sobrevida aumenta 48 60% al año (Gastroentterology 2009)

Norfloxacino 400 mg/día o Ciprofloxacino 750 mg/sem, Cotrimoxazol forte 5días/sem a permanencia. No existen estudios comparativos, se prefiere uso diario para evitar cepas resistentes.

• Profilaxis secundaria– Episodio previo PBE --> Norfloxacino 400 mg/día mientras tenga ascitis

Encefalopatía Hepática• Trastorno funcional y reversible del sistema nervioso que aparece en

pacientes con enfermedades hepáticas.• Cambios cualicuantitativos, fluctuantes que se acompaña de asterixis y

cambios al EEG.• Incapacidad del hígado para detoxificar ciertas sustancias con actividad

cerebral• Patogenia

– Factor predisponente• Insuficiencia hepatocelular y colaterales portosistémicas

– Factor determinante• Amonio

– Factor precipitante• HDA * drogas: BZD, OH, narcóticos• Transgresión dietética * Infecciones• Estreñimiento * Alteraciones Hidroelectrolíticas: hipokalemia, alcalosis• Insuficiencia renal * Deshidratación, shunt TIPS• Trombosis vena porta o hepáticas * HCC

Encefalopatía Hepática• Manifestación clínica– EH aguda o subaguda– EH aguda o subaguda recurrente– EH recidivante– EH crónica– EH latente

• Examen físico– Asterixis– Disfunción neuromuscular rigidez– Hiperreflexia, convulsiones y postura de descerebración– Hiperventilación– Paraparesia espástica secundaria a desmielinización de ME

Encefalopatía Hepática• Laboratorio

– ELP– Acido base– Toxilab– Infecciones

• TAC cerebro para descartar

Encefalopatía Hepática

• Diagnóstico– Clínico!!!– EEG lentificación difuso de todo trazado– Potencial evocados visuales o auditivos– Pruebas psicométricas: test unión de puntos

• Tratamiento– Identificación de factor precipitante– Suspensión de diuréticos– Dieta proteica normal (no tiene beneficio

hipoproteica)

Encefalopatía Hepática – Fármacos que disminuyen flora colónica

• Lactulosa / lactitol degradado por flora intestinal liberando ácidos grasos libres que acidifican el pH del colon lo que favorece la formación de amonio el cual no es absorbible.

vo o enemas de 1-2 litros al 20%. titular a 2-3 deposiciones blandas c/ día

son la base del tratamiento, pero evidencia no lo apoya Cochrane hizo revisión sistemática en donde demostró inicialmente que mejoró la encefalopatía, pero no mortalidad, aunque finalmente analizando los estudios de mejor calidad, se perdió el beneficio de la encefalopatía y los ATB serían mejor.

• Neomicina 500 mg -1 gr c/ 12 hrs por 7 días eficacia similar a lactulosa, pero muchos RAM ototoxicidad y nefrotoxicidad.

• Rifaximina similar a lactulosa con menos efectos adversos

Hemorragia digestiva

• Varices esófago-gástricas son vasos colaterales porto-sistémicos secundario a HT portal.

• 50% cirróticos tienen várices al diagnóstico• Desarrollo: 1% al año y 9% a los 3 años• 20% de sangrado al año en pacientes con várices• Mortalidad 35%• Recidiva– Precoz (6º semana) 30-50%– Tardía (7º semana en adelante) 60-70%

Hemorragia digestiva • Predicción del riesgo de sangrado• Profilaxis primaria• Tratamiento de sangrado activo• Prevención resangrado

Hemorragia digestiva• Predicción riesgo de sangrado

– Várices grandes– Puntos rojos– Presión variceal >16 mmHg– Insuficiencia hepática avanzada

• Profilaxis primaria– Farmacológico

• Beta bloqueador no selectivo vasoconstricción mesentérica– Reduce riesgo de sangrado 25 15% (NNT10) Sem Liver Dis 1999– FC 55-60 lpm

– Endoscópico • Ligadura reduce riesgo sangrado de 2413% y aumenta sobrevida

(NNT11) Aliment Pharmacol Ther 2005.

Hemorragia digestiva• Tratamiento de episodio agudo de hemorragia– Estabilización hemodinámica

• Hcto 25-30%– Profilaxis de infecciones ceftriaxona, Norfloxacino– Profilaxis de encefalopatía lactulosa– Control de hemorragia

• EDA 6-12 hrs– Ligadura igual de efectiva que escleroterapia en hemostasia

• Vasocontrictores– Terlipresina Reducción mortalidad RR 0,65 (Cochrane 2003)– Análogos de somatostatinas o vasopresina

• Cirugía derivativa en pacientes que no controlan hemorragia con EDA hemostasia >90%

Hemorragia digestiva

• Prevención de la recidiva hemorrágica– B bloqueador reduce RR 33% NNT 4,7 (Semin Liver Dis

1999)– Ligadura reduce RR 37% NNT 8 (Ann Int Med 1995)– Terapia combinada (BB + EDA) disminuyen 50

26% recidiva (Hepatology 2000)– Derivación quirúrgica si fracasa terapia combinada

Anastomosis espleno-renal, TIPS

• Trasplante hepático

Hepatocarcinoma • Epidemiología– Tumor sólido de los más frecuente a nivel mundial– 4º causa de muerte por cáncer en el mundo– Más común en hombres– La mayoría de los HCC ocurre en pacientes cirróticos

• Etiología – DHC y más frecuente virales (VHB única que puede

haber HCC sin DHC)• VHC 3,7-7% anual• VHB 2-4% anual• OH 0,2-1,8% anual

Hepatocarcinoma• Clínica

– Asintomático– DHC descompensado– Dolor abdominal en hemiabdomen superior,

saciedad precoz, masa palpable– Poco común: diarrea, fiebre, ictericia

obstructiva, dolor óseo, síndrome paraneoplásico

• Sobrevida 6-20 meses

Hepatocarcinoma

• Screening:– Alfa fetoproteína elevada en 50% de los pacientes– Ecografía abdominal

• Diagnóstico:– TAC abdomen o RNM magnética– PET no se sabe si discrimina bien los benigno de los

maligno.

• Bp no es necesaria• Metástasis: linfonodos, cerebro, pulmón y hueso.

Screening:- Alfafetoproteína + Ecografía c/ 6 meses

Hepatocarcinoma • Tratamiento

– Resección lesión única <5cm sin cirrosis o Child A (recurrencia 50% a 5 años)

– Trasplante 3 lesiones y la de mayor tamaño <3cm o lesión única <5 cm (criterios de Milán)• Sobrevida 5 años 75%, recurrencia <15% (Mazaferro 1996)

– Ablación química (etanol, ácido acético) o Física (rediofrecuencia, crioablación, microondas) para pacientes que no pueden someterse a trasplante o resección.• 1 cm 100% efectividad, 2-3 cm 70%, 4-5 cm 50%.

– Quimioterapia intraarterial y embolización no resecables• Mejora Sobrevida 25 60% a los 2 años

– Otros• Radionucleótidos Ytrium-90• Inhibidor de angiogenesis (Bevacizumab)• Inhibidor multikinasa (sorafenib)• Inhibidor de la telomerasa

Hepatocarcinoma

Síndrome Hepatopulmonar• Cumplen 3 condiciones:

– DHC avanzado– Aumento gradiente A-a– Anormalidad vascular intrapulmonar

(Dilatación vascular intrapulmonar)• Epidemiología

– Incidencia 4-47%– 20% debuta con SHP

Síndrome Hepatopulmonar• Fisiopatología

– Producción de vasodilatadores – Incapacidad de clearence de vasodilatadores– Disminución de producción de

vasoconstrictores Dilataciones vasculares intrapulmonares

(DVIP) Trastorno V/Q con shunt de derecha-izquierda hipoxia

Síndrome Hepatopulmonar• Clínica– Platipnea– Ortodesoxia

• Diagnóstico– Con las 3 condiciones– Ecocardiograma con burbujas de suero salino para

observar el shunt de derecha a izquierda– Contigrafía con Tc marcado unido a albúmina que

normalmente se observa en lecho vascular pulmonar, pero que con DVIP marca a nivel renal o cerebral.

– Angiografía pulmonar

Síndrome Hepatopulmonar• Tratamiento

– Pentoxifilina (inhibidor de acción del ON) sin resultados categóricos.– Trasplante hepático

• Mejoría de hipoxemia, caída del shunt y disminución del gradiente A-a.

Hipertensión portopulmonar• Dentro de la Hipertensión pulmonar tipo 1• Se caracteriza por:

– Hipertensión pulmonar en paciente con DHC e Hipertensión portal asociada

• Fisiopatología– Disminución del clearence de sustancias vasoconstrictoras como

serotonina, IL-1, endotelina-1, Tromboxano B2 y fenómenos embólicos de shunt portosistémicos

• Clínica– Secundario a Hipertensión pulmonar y DHC

• Diagnóstico cateterismo derecho• Tratamiento Anticoagulación, Sildenafil, Bosentán,

Epoprostenol. TRASPLANTE!

Bibliografía • Up to date• Liver Cirrosis. Lancet 2008; 371: 838-51.• Portal Hypertension and Its Complications. Gastroenterology 2008;

134: 1715-28. • Evolving Consensus in Portal Hypertension. Report of the Baveno IV

Consensus Workshop on metodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of Hepatology 2005; 43: 167-76.

• Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An update. Hepatology 2009; 49: 2087.

• Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology 2008; 134: 1752-63.

• Hepatopulmonary Syndrome – A Liver- Induced Lung Vascular Disorder. NEJM 2008; 358: 2378-87.

Trasplante hepático• Indicaciones

– Falla hepática fulminante– Complicación de DHC– Defecto metabólico hepático que causa

enfermedad sistémica (oxaluria 1º, amiloidosis familiar, enf wilson, déficit alfa1antitripsina)

Contraindicaciones • Absoluta

– Enfermedad cardiopulmonar no corregible y que sea un riesgo la cirugía–Malignidad extrahepática de más 5 años o que

no tenga criterios oncológicos de cura–OH o drogadicción activa (mínimo 6 meses)

• Relativa

– Edad avanzada– SIDA

Lista de trasplante• Inicialmente se enviaban todos a una lista de trasplante, sin

determinar quienes tenían mayor riesgo de morir esperando trasplante

• 2002se revisó el sistema y se determinó organizar según severidad y beneficio de trasplante temprano

– Child >7–MELD >10– Una complicación de DHC

Evaluación pretrasplante• Cardiopulmonar

– EKG– Ecocardiograma con burbuja– Test esfuerzo (dobutamina,

adenosina)– Rx Tórax– Espirometría y DLCO– GSA

• Búsqueda de cáncer– TAC abdomen– Colonoscopía– Endoscopía– PAP- Mamografía

• Psicosocial– Evaluación psiquiátrica– Evaluación por trabajadora

social– Educación– Rehab OH y drogas

• Otros– Doppler vascular– PPD– Densitometría ósea

• Laboratorio:– CMV, EBV, Varicella, RPR– VIH, Hepatitis, PSA– ABO

Mecanismo de rechazo

Tratamiento • Corticoides

Tratamiento • Inhibidores de Calcineurina

– Ciclosporina A: Estudio 1986

– Tacrolimus 1988 inician estudios con FK506• Terapia de salvataje para pacientes que fracasan con

Ciclosporina• Estudios posteriores demuestran su superioridad

Sobrevida Azatioprina + Prednisona Ciclosporina + prednisona

1 año 33% 70%

5 años 20% 63%

Tratamiento • Inhibidores de Mammalian Target of Rapamycin (MTOR)

– Sirolimus – Everolimus

• Inhibidor de síntesis de purina y pirimidina

– Ciclofosfamida y Azatioprina poco usadas en tx–Micofenolato mofetil (-) purina 1990– leflunomide (-) pirimidina No aprobado para

tx

Tratamiento • Terapia Anticuerpo

– Ac policlonal: timoglobulina y antilinfocitoglobulina• Más en tx renal, no en hepático

– Ac monoclonal• Muromonab-CD3• Basiliximab y Daclizumab (Ac contra receptor IL2)