dia-cuba

Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuenteOrganizacin Panamericana de la SaludDocumentos bsicos de la Organizacin Panamericana de la Salud.17 ed Washington, D.C: OPS, 2007.(OPS. Documento Oficial N 325)

ISBN 978 92 7 532 842 2

I. Ttulo II. Serie

1. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD2. CONSTITUCIN Y ESTATUTOS3. AGENCIAS INTERNACIONALES4. ORGANIZACIN Y ADMINISTRACIN

NLM WA 540

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autori-zacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudesy las peticiones de informacin debern dirigirse al Programa de Publicaciones, OrganizacinPanamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto enproporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, yreimpresiones y traducciones ya disponibles.

Organizacin Panamericana de la Salud, 2007

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La educacin teraputica: Programa Cubano de educacin en diabetes

ndice

Membrete............................................................................................................................i

Prlogo para la publicacin ...........................................................................................v

Hacia la construccin de un modelo terico ...............................................................1

De la reflexin terica a la aplicacin prctica ........................................................15

La estrategia cubana de educacin en diabetes. .....................................................25

Discusin cientfica .......................................................................................................49

Conclusiones...................................................................................................................55

Referencias bibliogrficas .............................................................................................57

Anexo 1...........................................................................................................................73

Anexo 2...........................................................................................................................77

Anexo 3 ...........................................................................................................................81

Anexo 4...........................................................................................................................83


Cuadros, grficos y tablas

Cuadro 1. Principales resultados del proceso de educacin continuada 37

Cuadro 2. Cursos brindados para la capacitacin 39

Cuadro 3. Promedio anual de proveedores de salud 40

Cuadro 4. Principales necesidades derivadas del estudio diagnstico 44

Grfica 1. Sensibilidad instructiva Media de las puntuaciones en prueba inicial y final. 29

Grfica 2. Validez de concurrencia segn media de puntuaciones en prueba final y tipo de informacin recibida. 29

Grfica 3. Distribucin porcentual de los pacientes segn puntuacin en pruebas de conocimientos. 30

Grfica 4. Media de los niveles de glucemia al inicio y final de los diferentes estudios. 31

Grfica 5. Distribucin porcentual del tipo de conducta asumida ante diferentes aspectos del tratamiento un ao despus de haber recibido el CIBDM 31

Grfica 6. Distribucin porcentual de los diabticos tipo 1 35

Grfica 7. Distribucin porcentual de pacientes de 60 aos y ms segn puntuaciones en prueba de conocimientos. 36

Grfica 8. Media de respuestas correctas en pruebas de conocimientos a pacientes tipo 2 obesos. 36

Grfica 9. Distribucin porcentual de los pacientes encuestados 42

Tabla 1. Validez discriminante segn Media de las puntuaciones en prueba de conocimientos y nivel de escolaridad. 30

Tabla 2. Frecuencia de pacientes con destrezas ante el tratamiento. 37

Tabla 3. Frecuencia de pacientes con adhesin al tratamiento. 37

Tabla 4. Frecuencia y evolucin de la retinopata diabtica en pacientes insulino dependientes seguidos por la consulta interactiva y grupo control. 38

Tabla 5. Frecuencia y evolucin de la nefropata diabtica en pacientes insulino dependientes seguidos por la consulta interactiva y grupo control 38

Tabla 6. Media de la puntuacin obtenida 39


MembreteA: Dr. Alberto BarcelUnidad de Enfermedades No TransmisiblesOPS Washington

De: Dr. Orlando LandroveDireccin de Enfermedades No TransmisiblesMinisterio de Salud Pblica Cuba

Asunto: Aval para la publicacin: La educacin teraputica. Propuesta de un mode-lo terico desde la experiencia del Programa Cubano de Educacin en Diabetes.

Fecha: 30 de marzo de 2005.

Estimado Dr. Barcel:Hemos seguido muy de cerca el quehacer profesional de la Dra. Rosario Garca y elDr. Rolando Surez y consideramos que su trabajo en la educacin de personas condiabetes ha sido continuado y cientficamente novedoso y riguroso.

La informacin que en estos momentos aspiran a publicar es una produccin cien-tfica que ana no slo los resultados, durante 25 aos, de su trabajo en personascon diabetes (los cules estn avalados por el rigor cientfico de las investigacionesrealizadas), sino tambin la generalizacin de la experiencia prctica hacia unmodelo terico de educacin teraputica a personas con enfermedades crnicas.

Con esta obra los autores se propusieron exponer el marco terico que sustenta lanecesidad de un modelo alternativo de accin para el seguimiento a largo plazo delas personas con enfermedades no transmisibles, conceptuar la educacin terapu-tica identificando su interaccin con la promocin y educacin para la salud, pre-sentar un modelo terico y ejemplificar su utilidad y eficacia desde la experienciade la estrategia cubana de educacin en diabetes.

En el captulo 1 se exponen los principales desafos de la dimensin educativa en elseguimiento a largo plazo y se propone un modelo terico para la accin. El cap-tulo 2 expresa el lugar de la educacin teraputica dentro del cuidado clnico, susretos y contradicciones para proponer la transformacin prctica mediante unmodelo terico centrado en la persona. El captulo 3 ejemplifica la posibilidad dela puesta en prctica de estas acciones desde la experiencia de la estrategia cubanade educacin en diabetes. Por ltimo, en el captulo 4, se realiza el anlisis y dis-cusin cientfica para concluir la importancia de la educacin como acto teraputi-co, que exige una pedagoga y comunicacin especial centradas en la persona y enel desarrollo de su capacidad y responsabilidad para cuidar de su salud.

Todos conocemos el auge que, en los ltimos aos, han tomado las enfermedadesno transmisibles, principalmente en la poblacin adulta y que, como expresan losautores, este problema de salud exige de un enfoque diferente en el cuidado, donde

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es necesario que la persona aprenda a cuidarse y el proveedor de salud aprenda aensear a cuidarse.

Varios han sido los esfuerzos por lograr cambios en la poblacin y disminuir elimpacto de las enfermedades no transmisibles. Recordemos el programa finlandsde intervencin en Diabetes e Hipertensin arterial y el proyecto CARMEN de laOrganizacin Panamericana de la Salud, por slo citar algunos, y nos percatare-mos de que solamente uniendo cuidados y educacin saldremos exitosos de latarea, siempre que la dimensin educativa se desarrolle con el mismo rigor cient-fico que se desarrollan los aspectos clnicos y teraputicos.

Ah est precisamente el valor de esta obra, donde los autores han enriquecido suexperiencia prctica con la incursin en elementos de las ciencias de la educacin,el comportamiento y la comunicacin para disear un modelo terico de pedago-ga teraputica que evalan aplicndolo en personas con diabetes, pero fcilmen-te generalizable al resto de las enfermedades crnicas, toda vez que dicho modelose centra en la persona con la enfermedad, sus creencias de salud, inquietudes,motivaciones y barreras percibidas ante el cuidado diario (ya en nuestro pas sehan hecho estudios con esta metodologa en el campo de la hipertensin arterialcon resultados similares).

Slo nos resta decir, que el currculo de trabajo de ambos autores es rico en pro-duccin cientfica, con reconocimientos nacionales e internacionales que los hanhecho merecedores de la condicin de expertos en el tema de educacin en diabe-tes y que su trabajo trasciende nuestras fronteras, destacndose en la AsociacinLatinoamericana de Diabetes, la Asociacin Europea de Diabetes y la FederacinInternacional de Diabetes.

Consideramos que la publicacin de esta obra resultara til en, al menos, tres vertientes:1) Diseminar los resultados de un trabajo exhaustivo que tiene la novedad de

avalar una propuesta terica con ms de 20 aos de trabajo de investigacin,cosa no comn en las publicaciones de este tema.

2) Permitir a otros grupos de trabajo enriquecerse con esta experiencia, reprodu-cirla si les resulta til o sobre las bases de sus postulados tericos construir suspropias propuestas acordes a su contexto sociocultural.

3) Servir de material de estudios en la formacin de los proveedores de salud enel campo de la educacin teraputica.

Por todo lo antes expuesto, entregamos nuestro aval para la publicacin de dichomaterial.

Atentamente,Dr. Orlando LandroveDireccin Enfermedades No TransmisiblesMINSAP.

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A: Dr. Alberto BarcelUnidad de Enfermedades No TransmisiblesOPS Washington

De: Dr. Oscar Daz DazDirector Instituto Nacional de EndocrinologaLa Habana Cuba

Asunto: Aval para la publicacin: La educacin teraputica. Propuesta de unmodelo terico, desde la experiencia del Programa Cubano de Educacin enDiabetes.

Fecha: 30 de marzo de 2005.

Estimado Dr. Barcel:Por medio de la presente doy a conocer el aval que, por unanimidad, otorg nues-tro Consejo Cientfico para que el trabajo La dimensin educativa de la atencina personas con enfermedades crnicas. Propuesta de un modelo terico desde laexperiencia en Diabetes, que concursara en el Forum Nacional de Ciencia yTcnica, donde result premiado y que ahora brindamos para su publicacin.

Como su ttulo indica, en esta ocasin los autores, tras una amplia revisin biblio-grfica y un serio trabajo de ms de 20 aos, profundizan en la generalizacin te-rica del modelo de educacin teraputica por ellos desarrollados en el trabajo deeducacin a personas con diabetes, contribuyendo a la solucin de un importanteproblema de salud en la poblacin adulta. y abordndolo con un enfoque novedo-so en esta rama del saber.

Consideramos que el trabajo realizado muestra un alto grado de especializacin,donde la prctica diaria se convierte en la base del desarrollo y aval de la eficaciadel modelo terico propuesto.

Aunque prcticamente todos aceptamos la importancia de la dimensin educativapara promover salud, prevenir y tratar enfermedades, pocos la llevan a la prcticaexitosamente y muchos menos han investigado con rigor cientfico cules son lasherramientas adecuadas para mejorar su eficacia. El resultado es que contamos conexcelentes medios de prevencin y un arsenal teraputico para prolongar los aosde vida de estos enfermos pero no hemos sido capaces de aumentar la calidad devida de esos aos, contradiccin que emerge en cuanta tribuna cientfica se abordael problema.

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Tal como expresan los autores, la produccin cientfica internacional sobre el temalo aborda parcialmente, careciendo a menudo de la integracin terico - prctica,por lo que este documento se encontrara entre los pioneros con un enfoque inte-gral y una evaluacin rigurosa y sostenida a travs del tiempo, cuyos resultadosparciales han sido objeto de una amplia divulgacin cientfica en eventos y revis-tas nacionales e internacionales.

En este marco, la presente propuesta de publicacin tiene la virtud de brindar unnuevo enfoque y un producto bien estructurado que desde la introduccin - ubicaal lector en la novedad cientfica del tema para dejarla claramente expuesta en lossiguientes captulos, destacando de manera precisa, el trayecto cientficamente reco-rrido para la construccin del modelo terico propuesto, el cual, a su vez, esta ava-lado por los resultados obtenidos en su regreso a la prctica y donde se destacanaspectos que se informan por vez primera a la comunidad cientfica internacional.

Por todo lo anterior, el Consejo Cientfico de nuestra institucin en reunin ordina-ria, entendi que el trabajo tiene una importante vigencia y que los autores lo handesarrollado con seriedad y rigor cientfico, a travs de los aos, por lo que era tri-butario de representar a la institucin en esta esfera.

Dr. Oscar DazPresidente del Consejo CientficoDirector

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Prlogo para la publicacinLa educacin teraputica. Propuesta de un modelo terico desde la experiencia del Programa Cubano de Educacin en Diabetes.Prof. Oscar Mateo de Acosta Dr. Sc.

Tal como se expone en la presente obra, diferentes fenmenos sociodemogrficoshan influido en el cuadro actual de salud de la poblacin, situando a las enferme-dades no transmisibles como principal problema de salud del adulto.

La educacin teraputica de las personas con este tipo de enfermedades, as comola de sus familiares ms allegados, constituye en nuestros das un reto importanteen la investigacin y prctica clnica, toda vez que la ptima calidad del tratamien-to y calidad de vida de las personas con estas enfermedades dependen de la com-prensin, destreza y motivacin que ellas tengan para gestionar da a da, su auto-cuidado y de la capacidad de los proveedores de salud para lograr ese nivel de com-prensin, destreza y motivacin en las personas a las que brindan sus servicios.

Por supuesto que esta afirmacin de carcter universal, est condicionada, comobien se seala en la obra que nos ocupa, a los diferentes enfoques, polticas y estra-tegias de salud que se tracen los distintos pases. No obstante, hay otra barrera quesuperar hacia el interior de los diferentes sistemas y servicios de salud: la acepta-cin de que en el actual desarrollo del proceso salud/enfermedad no siempre sepuede curar, y que cuidar implica compartir responsabilidades, facilitar compren-sin y gestionar compromisos ante el autocuidado diario, lo cual impone la nece-sidad de un cambio de enfoque entre el abordaje de los problemas agudos y los pro-blemas crnicos.

Aunque prcticamente todos aceptamos la importancia de la dimensin educativapara promover salud, prevenir y tratar enfermedades, pocos la llevan a la prcticaexitosamente y muchos menos han investigado con rigor cientfico cules son lasherramientas adecuadas para mejorar su eficacia. El resultado es que contamos conexcelentes medios de prevencin y un arsenal teraputico para prolongar los aosde vida de estos enfermos pero no hemos sido capaces de aumentar la calidad devida de esos aos, contradiccin que emerge en cuanta tribuna cientfica se abor-da el problema.

Reconocer la dimensin educativa y profundizar en todos sus retos no es slo unhecho vigente e insoslayable, sino que es una va para afrontar el problema conrigor cientfico y ser ms eficaces en los resultados.

En este marco, la presente obra tiene la virtud de brindar un nuevo enfoque y unproducto bien estructurado que desde la introduccin - ubica al lector en lanovedad cientfica del tema para dejarla claramente expuesta en los siguientes

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captulos, destacando de manera precisa, el trayecto cientficamente recorrido parala construccin del modelo terico propuesto, el cual, a su vez, esta avalado porlos resultados obtenidos en su regreso a la prctica y donde se destacan aspectosque se informan por vez primera a la comunidad cientfica internacional.

Entre sus principales meritos se destacan: El rigor cientfico mantenido desde la identificacin del problema hasta la

transformacin prctica con un quehacer durante mas de veinte aos y siem-pre consecuente con la filosofa y estrategia por las cuales se tom partido.

El enriquecimiento terico surgido de la experiencia internacional anterior, ydel abordaje interdisciplinario que integra elementos de diferentes disciplinasmdicas y sociales.

La sistematicidad y continuidad temporal del estudio, que permiti el transitode la prctica a la generalizacin terica, regresando a la prctica con capaci-dad para transformarla, lo que constituye la garanta de los resultados obteni-dos y la caracterstica diferencial de este material, cuando lo comparamos conotros publicados por prestigiosos grupos internacionales de trabajo en educa-cin teraputica.

No puedo terminar sin glosar la personalidad y trayectoria de los autores del libro,cuya formacin en el campo de la diabetes se inici en esta institucin y que porsus esfuerzos, honestidad, disciplina cientfica y dedicacin sin reservas al campode la educacin en diabetes han podido alcanzar un nivel cientfico destacado,reconocido nacional e internacionalmente y avalado por tres premios internacio-nales y 18 nacionales.

Por todo lo anterior, considero que el presente libro adems de recopilar la funda-mentacin terica, aplicabilidad y sistematizacin de un modelo de educacin tera-putica sirve al lector de gua para encontrar caminos propios en el fortalecimien-to de las acciones encaminadas al diseo, ejecucin y evaluacin a programas deeducacin a personas con enfermedades crnicas y por qu no? a cualquier pro-grama dirigido a educar y empoderar a personas con otros tipos de enfermedadesque requieran el desarrollo de habilidades para su control.

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1.1 Antecedentes y primer acercamiento al problemaLa salud es un fenmeno dinmico que resulta de la compleja e intrincada rela-cin entre una base biolgica, factores sociales, econmicos, culturales, y de con-ductas, que influyen sobre ella y la modifican (Langer A 1995).

Si bien una red multicausal es la que determina los fenmenos de la salud, enfer-medad y muerte, el peso de los factores no se distribuye uniformemente (AnzolaE. 1989). Aunque los avances tecnolgicos y transformaciones en la atencinmdica, debidos en gran parte - a la Revolucin Cientfico Tcnica del sigloXX, han representado una posibilidad general de progreso y han producido unmejoramiento de la salud de la poblacin (Conferencia Ibero-Panamericana1988), sus efectos concretos no han implicado un avance sustancial en los dife-rentes grupos poblacionales.

El milenio termin y no se alcanz la ambicionada meta propuesta en Alma AtaSALUD PARA TODOS EN EL AO 2 000. La urbanizacin y la industrializa-cin se asocian con contaminacin atmosfrica, estilos de vida sedentarios,hbitos alimentarios no sanos que contribuyen al sobrepeso y la obesidad, ysituaciones estresantes que incidieron en el cuadro de salud del siglo (Gmez M1998, Depart. de laction sociale et de la sant 1998a) provocando el aumentodel nmero de personas con ENT, enfermedades que poseen un denominadorcomn - su carcter crnico, su gravamen psicolgico, su interferencia en la vidadiaria y su posibilidad de transitar a una situacin aguda, producto del incum-plimiento de las medidas teraputicas (Assal J Ph 2000a).

Esta realidad de la situacin actual de la salud del adulto nos enfrenta a una seriede cuestionamientos: Cul es la causa del desequilibrio existente entre los avances clnicos y tera-

puticos alcanzados en el ltimo siglo y su impacto en los ndices de saludde la poblacin?.

Cules son las caractersticas diferenciales de las situaciones agudas y cr-nicas de salud?

Pueden tratarse situaciones esencialmente diferentes con un mismo modelode intervencin?.


1 Hacia la construccin de un modelo terico

1.2 Planteamiento del problema en su marco de referenciaEstablecer un adecuado diagnstico clnico, descansa en gran medida en los cono-cimientos del mdico, quien ante una situacin de urgencia (infarto de miocardio,paro respiratorio, obstruccin intestinal, coma metablico, desequilibrio electrol-tico etc.) deber, valindose de su competencia profesional, decidir con rapidez lainstauracin del tratamiento especfico; situacin muy diferente de la que planteael abordaje de la cronicidad para la prevencin de la fase aguda, que descansa enla responsabilidad compartida mdico/paciente (Assal J Ph 1996, Uldry Ch,Leuenberger Ph 1997).

Resolver el problema agudo y el seguimiento a largo plazo de la cronicidad sondos situaciones con objetivos comunes pero donde el rol del proveedor de salud esbien diferente y, en ocasiones, hasta pareceran incompatibles (Assal J Ph 1999).

Las acciones dirigidas a dar solucin a los problemas agudos de salud estn biendiseadas en el modelo de atencin hospitalaria, para lo cual se desarrollanampliamente los programas acadmicos de las diferentes Escuelas de Medicina. Noobstante, la situacin aguda o de urgencia representa slo alrededor de un 10% delos problemas de salud de la poblacin y frecuentemente tiene como causa bsicala descompensacin o complicacin de un trastorno crnico (hipertensin arterial,asma bronquial, diabetes mellitus, hernia intestinal, etc) mal tratado o mal atendi-do por aos y que representa cerca del 90% de los problemas de la poblacin adul-ta actual (Assal J Ph 2000b).

Aunque etiolgica y clinicamente son bien diferentes unas de otras, las ENT com-parten algunos puntos comunes, principalmente en lo que concierne a las gestionesde prevencin y tratamiento. La presencia de una ENT conlleva el seguimiento alargo plazo, exige un modelo de atencin que difiere esencialmente del modelo deaccin mdica para afrontar las situaciones agudas (Assal J Ph 1996, Uldry CH,Leuenenger 1997, Jacquemet S 1998) e implica una situacin de aprendizaje que seha mantenido a la zaga cuando la comparamos con el desarrollo de los cuidadosclnicos (Assal J Ph y col 1994, Garca R, Surez R 1997a, Garca R, Surez R1999a), porque lo que generalmente se hace es seguir la cronicidad de la ENT conel modelo tradicional de solucin de la fase aguda: se establece un rpido diagns-tico, se orienta lo que se debe y lo que no se debe hacer sin tener en cuenta: Que en el acto de controlar la enfermedad se puede daar la sensacin de

bienestar general (Fox C 1995). Que para controlar la enfermedad hay que gestionar la responsabilidad de tra-

tamiento con la persona enferma, Que para lograr una persona responsable hay que transitar del modelo de

accin biomdico a un modelo alternativo, con un enfoque integral de la per-sona y una dimensin educativa que es la piedra angular de la atencin clni-ca en el seguimiento a largo plazo.

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En la mayora de las ocasiones, el sistema de salud se destaca en el establecimien-to del diagnstico y programa teraputico, pero no en las competencias especificaspara promover salud mediante el desarrollo de hbitos sanos de vida; para contro-lar los factores de riesgos mediante una adecuada accin de prevencin y educa-cin para la salud; y mucho menos en aquellas acciones dirigidas a formar unenfermo consciente y responsable ante el cuidado y control de su enfermedad.

Si bien la dramtica situacin de una crisis aguda pone demanifiesto la pericia profesional del cuerpo mdico, no deja dearrastrar en su trasfondo- el fracaso de la labor preventiva,del control de la cronicidad en el cuidado ambulatorio de per-sonas con enfermedades no transmisibles y nutricionales y esen la medida en que las acciones de salud superan las situacio-nes agudas, que se va profundizando en los procesos de largaduracin, donde uno de los principales desafos es precisamen-te evitar la ocurrencia de los ataques agudos (Schoonbroodt C,Glinas A 1998, Lacroix A, Assal J Ph 2000).

Luego si queremos resolver el desequilibrio existente entre losavances clnicos y teraputicos alcanzados en el ltimo siglo ysu impacto en los ndices de salud de la poblacin adulta hayque ir a la puesta en prctica de un modelo de accin alterna-tivo que garantice una mayor eficacia en el seguimiento alargo plazo de las personas con ENT. Es necesario instauraruna nueva percepcin de la relacin enfermo/terapeuta(Koulrisky F. 1998).

1.3. La enfermedad no transmisible.Premisas tericas y desafos que impone.Prevenir y curar son los componentes esenciales del acto de cuidar (DIvernois JF,Gagnayre R. 1995). La prevencin puede tener un carcter primario cuando sedirige a evitar la enfermedad, o un carcter secundario y terciario cuando actaen grupos de riesgo o en personas enfermas para evitar las complicaciones (RojasF. 1993, DIvernois JF, Gagnayre R. 1995).

Evitar la aparicin de la ENT es un desafo que antecede al cuidado e involucra lacompetencia profesional, las polticas de salud y el modo de vida de la comuni-dad. Ocuparse de la accin educativa en la prctica de intervencin preventiva esevidente y necesario, aunque realmente todava existe una gran distancia entre loque se espera y lo que realmente se ha logrado en el conjunto de las acciones deSalud Pblica (Schoonbroodt C, Glinas A. 1998).

La Educacin para la salud, definida por la OMS como un campo especial de lasCiencias de la Salud, cuyo objetivo es la transmisin de conocimientos y el de-

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Evitar la aparicin de

la ENT es un desafo que

antecede al cuidado e

involucra la competencia

profesional, las polticas

de salud y el modo de

vida de la comunidad.

Ocuparse de la accin

educativa en la prctica

de intervencin preventiva

es evidente y necesario... .

sarrollo de una conducta encaminada a la conservacin de la salud del individuo,el colectivo y la sociedad (Bury JA 1990, Green LW, Frankish CJ 1994, GiordanA. 1996, Giordan A y col 1996), interacciona de manera directa con las accionesde prevencin primaria y secundaria y resulta fundamental para lograr que losindividuos modifiquen sus comportamientos no sanos. Es ante todo, accionescomunes de participacin (Cardaci D 1992) que fueron mencionadas desde 1920por Winslow, (Winslow CEA 1920) quien habl de la organizacin de la comuni-dad para la educacin de los individuos hacia su salud personal (Gmez M 1998).

El concepto de Promocin de Salud aparece citado igualmente por Winslow enlos tratados sobre Salud Pblica desde los aos 20 (Winslow 1920) y por Sigerist(Sigerist HE 1941 y 1946), es retomado a punto de partida delInforme Lalonde (Lalonde M. 1974), profundizado en la Cartade Otawa para la promocin de Salud (Carta de Ottawa 1985)e influenciado por el movimiento europeo y canadiense sobrela nueva salud pblica (Ashton J 1990). Se vincula a losesfuerzos por democratizar los sistemas sanitarios, aumentarla participacin del pblico en el cuidado de la salud, fortale-cer la coordinacin intra e intersectorial y aumentar la efica-cia de las acciones (Granados R 1995, Queirolo C. 1995,Arroyo H y Cerqueira MT 1997,). Su definicin ms difundi-da la caracteriza como un proceso que da a la poblacin losmedios de ejercer un mayor control sobre su propia salud yde mejorarla para el bienestar fsico, mental y social (GreenLW, Frankish CJ 1994, De Roux GL 1994). Por tanto es msamplia que la Educacin para la Salud, se dirige a animarprocesos para remover limitaciones sociales y del bienestarhumano (OPS 1993, Estrada JH, Montoya A 1995) facilitarque las personas alcancen todo su potencial en cuanto a lasalud y disfruten de la mxima calidad de vida que est a sualcance (OPS 1992a) modificando sus valores, creencias yactitudes, y cambiando las condiciones que producen lascausas de morbilidad y mortalidad en la poblacin.

Para ello es necesario implementar estrategias de intervencinque tengan en cuenta la accin intersectorial, el papel activodel individuo para seleccionar caminos saludables y la accincomunitaria a nivel local (Benguigui Y et al 1999).

El proceso educativo es el arma principal de la prevencinprimaria y secundaria (Arguedas C et al 1998) y los progra-mas de promocin y de educacin para la salud, resultanimprescindibles para afrontar el desafo de la prevencin de las ENT en poblacio-nes de riesgo y en aquellas acciones dirigidas a fortalecer a la poblacin supues-

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...un proceso que da a

la poblacin los medios

de ejercer un mayor

control sobre su propia

salud y de mejorarla

para el bienestar fsico,

mental y social... . El

proceso educativo es

el arma principal de

la prevencin primaria

y secundaria y los

programas de promocin

y de educacin para la

salud, resultan impres-

cindibles para afrontar

el desafo de la preven-

cin de las ENT en

poblaciones de riesgo... .

tamente sana para verificar, acrecentar y mejorar su salud (Ashton J 1990,Granados P 1995).

Tanto unos como otros pueden ser desarrollados desde cualquiera de los diferen-tes puestos de trabajo y perfiles profesionales en el campo de la salud, pero impo-nen el desafo de lograr la interdisciplinaridad e intersectorialidad programadadesde y hacia la comunidad (Martnez S 1994, Apfel J 1996, Muoz F y col 2000)pues all donde el hombre vive y trabaja es donde desarrolla salud o enferma. Eldiagnstico de la situacin de salud de la comunidad se constituye en elementoidneo, tanto para identificar los principales problemas, riesgos, comportamientosy creencias de salud como para evaluar la eficiencia de las estrategias de interven-cin introducidas (Martnez S, 1994), y el principal papel del mdico de familia esasistir a la comunidad en el entendimiento del proceso de salud y ayudarlos ahacer los cambios necesarios para mejorar su calidad de vida en los aspectos rela-cionados con la salud (Zimmerman GL y col 2000).

Pero la presencia de una ENT va ms all de estas necesidades. Si el cuidado cl-nico basado en un diagnstico acertado y la seleccin de una terapia adecuadapuede ser suficiente ante una situacin aguda, y depende, principalmente, del des-empeo profesional del mdico; la cronicidad y su desarrollo clnico estn muyrelacionados con los comportamientos y estilos de vida e imponen afrontar deter-minadas exigencias teraputicas que descansan, principalmente, en las decisionesque la persona asume ante su cuidado diario (Assal J Ph 1996).

Desde el punto de vista de la persona enferma y sus allegados, mientras la situa-cin aguda de salud impone un evento generalmente rpido, doloroso y molesto,un descansar en la competencia profesional del proveedor de salud, una actitudpasiva y paciente; la presencia de una enfermedad crnica puede transitar sin sn-tomas, ocupa toda la vida y requiere una persona activa y responsable ante su cui-dado diario (Assal J Ph 1996, Garca R y col 1997a, Garca R. 1999, Garca R,Surez R 1999b), capaz y formada ms que informada sobre los requerimientos desu enfermedad, adiestrada para los ajustes teraputicos necesarios de acuerdo a lasdiferentes situaciones de su vida diaria, adems de saber identificar los signos dealarma que anuncian la posible aparicin de una descompensacin o situacinaguda y actuar en consecuencia. HAY QUE APRENDER A CUIDARSE y muchasveces no se acepta de manera espontnea este convertirse en responsable de supropia salud (Assal J Ph 2000a).

Desde el punto de vista de los proveedores de Salud, la atencin del enfermocrnico implica un modelo diferente que fuerza a sobrepasar la visin biolgica yel desempeo clnico (Assal J Ph 1996) para involucrar los aspectos psicolgicos,de orden familiar y social (Garca R. 1998) un cambio en la relacin del profesio-nal de la salud con la enfermedad, donde el primero no dirige, interviene y con-trola directamente el tratamiento sino que establece un contrato teraputico con

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el enfermo, en quien recae, en gran parte, la responsabilidad del cumplimien-to y ajuste diario de sus exigencias. Este hecho impone una situacin de riesgopara ambos y exige un saber hacer profesional en donde no basta identificarcmo piensan y actan estos enfermos sino que es necesario desentraar por qupiensan y actan de esa manera (Estrada JH, Montoya A 1995). Hay que forta-lecer el conocimiento mdico con habilidades de otras disciplinas de la conduc-ta para ser eficaces en la formacin de un persona capaz y responsable ante laenfermedad, para ensearle a controlarla (Lacroix A et al. 2001) sin afectar subienestar general y para ayudarlos a reflexionar sobre qu es mejor para susalud. Cada contacto entre los proveedores de salud y los enfermos de largaduracin siempre lleva explcita o implcitamente una situacin de aprendiza-je (Garca R y col 1997a, WHO 1998, Arguedas C y col 1998, Lacroix et al 2001).Si el enfermo debe aprender a cuidarse, EL PROVEEDOR DE SALUD DEBEENSEAR AL ENFERMO COMO LLEVAR A CABO ESE CUIDADO DIARIO y siesto fallara cualquier avance teraputico resultara ineficaz.

Por ltimo y no por ello menos importante, desde el punto de vista de las pol-ticas y estrategias de salud, la oferta y calidad de los servicios est supedita-da, en primera instancia, a la decisin poltica y capacidad econmica de losestados. En segunda instancia, al interior del sistema de salud, a las prioridadesque establezca y los recursos que dedique para afrontarlas. De acuerdo a la pri-mera instancia, la proteccin de la salud del sector adulto requiere un equilibrioarmnico y una distribucin equitativa entre el desarrollo de las polticas desalud y el desarrollo global de la sociedad (Restrepo H 1995). Hacia el interiordel sistema de salud, si bien de manera general, el enfoque mdico - social, lasacciones de promocin y educacin para la salud, y la ms reciente incorpora-cin del modelo del seguimiento a largo plazo y su dimensin educativa han idoganando espacio en las ltimas dcadas, an queda un largo camino por reco-rrer, donde los principales desafos a afrontar (Colectivo de autores 1998) se pueden resumir en: La poca conviccin de los polticos de salud respecto al papel que desempean

las acciones de promocin, educacin sanitaria y educacin teraputica en lasolucin de los problemas.

El escaso prestigio cientfico de estas disciplinas en el campo de las Cienciasde la Salud.

La poca importancia del tema dentro de la formacin de pregrado y la escasaintegracin de los principios y mtodos de las Ciencias Sociales, los cuales,hasta el momento, slo han tenido una presencia marginal, controlada, supe-ditada y externa (Cardaci D 1992).

El temor a la posible prdida de autoridad o descrdito del profesional de lasalud frente a una persona con conocimientos sobre su enfermedad.

La definicin de quines pueden ser los encargados de desarrollar los progra-mas de promocin y aquellos de educacin teraputica, y la creacin de cur-sos, diplomados y maestras en la materia, a fin de superar la escasa disponi-

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bilidad de recursos humanos capacitados y motivados para desarrollar estasactividades.

Formar, convencer, motivar y fortalecer a las personas con ENT para que partici-pen activamente en su tratamiento, aprendan a acoplar las posibles limitacionesde su enfermedad con su actividad diaria y se motiven para afrontarlas uno y otroda (WHO 1998) es el objetivo especfico de la Educacin Teraputica una dis-ciplina mucho ms reciente y de carcter ms particular que entra en juegocuando la enfermedad ya est instalada, el seguimiento a largo plazo es requeri-miento mandatorio y el fin ltimo de las acciones de salud se dirige a disminuirlas crisis agudas y la aparicin o desarrollo de las complicaciones crnicas (GarcaR, Surez R 1999a).

1.4. La educacin teraputica. Conceptualizacin y caracterizacin. Interaccin con laPromocin y Educacin para la salud. Devenir histrico. La educacin del paciente es un ACTO TERAPEUTICO(Grueninger U 1996) que consiste en la gestin de compren-sin y compromiso con vistas a obtener una calidad de vidasatisfactoria a pesar de la omnipresencia de la enfermedad(Assal J Ph 1996). No es educacin para el tratamiento sinoeducacin como tratamiento. Se compone de un conjunto deactividades coordinadas hacia la construccin de saberes,habilidades y estrategias de anticipacin y solucin de pro-blemas que deben traducirse en el desarrollo de capacidadespara tomar decisiones adecuadas y asumir comportamientosque concilien sus valores y proridades con los requerimientosteraputicos, minimizando la dependencia de la enfermedad yde los servicios de salud.

Al igual que la ENT, la educacin teraputica, se relaciona conenfermedades que implican un seguimiento a largo plazo amenudo sin perspectiva de retorno (Uldry Ch, Leuenberger

PH 1997), e incluye la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas. Hayque aprender a afrontar el desafo del proceso de salud y darle un nuevo sentido(Jacquemet S 1998).

Considerada en su conjunto como acto teraputico, la educacin del paciente tieneun poderoso impacto sobre toda la gama de indicadores clnicos, contribuyendosignificativamente a reducir las tasas de morbilidad y mortalidad por ENT y a dis-minuir los costos de los servicios de salud (Grueninger U 1996, Assal J Ph 2000a).

Si se tiene en cuenta que la definicin de la educacin para la salud es la trans-misin de conocimientos y el desarrollo de una conducta encaminada a la conser-

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Considerada en su

conjunto como acto

teraputico, la educacin

del paciente tiene un

poderoso impacto sobre

toda la gama de indicado-

res clnicos, contribuyendo

significativamente a redu-

cir las tasas de morbilidad

y mortalidad... y a dismi-

nuir los costos de los

servicios de salud... .

vacin de la salud del individuo, el colectivo y la sociedad, la EducacinTeraputica est implcita en esta disciplina con la que comparte elementoscomunes como son mejorar el estado de salud mediante una accin sistemtica yun saber hacer especfico; pero a su vez tiene diferencias particulares que lahacen formar un subconjunto o rama especial dentro de la disciplina general.Mientras la educacin para la salud trabaja para reducir los riesgos de enfermary la enfermedad (prevencin primaria y secundaria), la educacin teraputica tra-baja con la persona enferma en funcin de prevencin terciaria. (Lacroix y col,Assal J PH 2000) e incluye sensibilizacin, concientizacin,informacin, aprendizaje del autocuidado y apoyo psicosocial(Assal J Ph 2000a, Halbertsma J y col 2000). Es un procesocontinuo y sistemtico, integrado al cuidado y dirigido a ayu-dar a las personas y sus allegados a cooperar con el Proveedorde Salud en la mejora de la calidad de vida (Assal J Ph2000a).

En el devenir histrico, la necesidad de educar a las personasenfermas no es ni un descubrimiento ni un fenmeno nuevo.En el campo de la Diabetes, enfermedad que ilustra por exce-lencia la estrategia del tratamiento de las ENT; ya en 1875,Bouchardat (Bouchardat A 1875) haca mencin a la necesi-dad de que el diabtico entendiera su rgimen alimentario yen 1919 Joslin dedic un captulo a educacin diabetolgicaen su Manual de Diabetes (Joslin EP 1919). Pero estos aspec-tos no comienzan a desarrollarse de manera sistemtica hasta1972, a partir del trabajo pionero de Leona Miller (Miller L ycol 1972), en que el dominio de la pedagoga entra en el arse-nal teraputico y se prueba, por vez primera en la historia de la medicina, quela educacin al paciente juega un papel protagnico en el cuidado de las perso-nas con enfermedades crnicas (Bidat E 1998).

No obstante, su prctica ha estado ampliamente influenciada por el enfoque bio-mdico; siendo muy frecuente encontrar que los programas educativos se centrenen una informacin fisiolgica y tcnica que nada tiene que ver con las necesi-dades reales y sentidas de las personas enfermas, estableciendo una barrera entresu pensar y el saber de los proveedores de salud. Estas actividades informativasno son capaces de desarrollar habilidades para la toma de decisiones, no influyenen la conducta ni desarrollan una persona capaz y responsable ante el autocui-dado diario (Jacquemet S 1998, Arguedas C y col 1998, Garca R, Surez R 1999b.Garca R 1999). Por otra parte, an resulta difcil encontrar un servicio que pongaigual nfasis en los aspectos educativos que en los cuidados clnicos. La educa-cin ha sido subordinada, o a lo mximo, ha transitado paralela a los cuidadosclnicos pero no integrada a ellos como parte esencial de los mismos.

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... siendo muy frecuente

encontrar que los programas

educativos se centren en

una informacin fisiolgica

y tcnica que nada tiene que

ver con las necesidades

reales y sentidas de las

personas enfermas, estable-

ciendo una barrera entre

su pensar y el saber de los

proveedores... .

Ya en la dcada del 90 surgieron la Declaracin de Saint Vincent (Diabetes Careand Research in Europe 1990) y la Declaracin de las Amricas DOTA (OPS 1996,Alleyne G 1996) las cuales enfatizan el papel de la educacin en la disminucindel problema de salud Diabetes y resaltan la importancia de que cuidados y educa-cin deben estar integrados en la organizacin del seguimiento mdico.

La Educacin Teraputica tal como fue concebida en los aos 90 es fruto, tanto delas necesidades del cuadro actual de la situacin de salud de la poblacin adultacomo de un enfoque mucho ms amplio de la concepcin de salud, planteado enlas propuestas de reforma del sector (OMS 1994, OPS/OMS et al 1995), pero quese remonta al principio menos reciente planteado por la Educacin Sanitariaque afirmaba que el individuo es el principal agente de salud (Lacroix A, Assal JPh 2000).

La Educacin Teraputica ha devenido en una rama de las Ciencias de la Salud y,como tal, no puede basarse slo en la experiencia sino que requiere de un trabajodesarrollado sobre una base terica y un mtodo pedaggico que, desde la filoso-fa de accin hasta los recursos de evaluacin garanticen la eficacia de la accineducativa. La investigacin e intervencin en el campo de la educacin teraputi-ca necesitan un mayor desarrollo y requieren afrontarlas con el mismo inters,rigor cientfico y motivacin que usualmente se dedica para la investigacin bio-mdica (Garca R, Surez R 1997a, Assal J Ph 1999, Golay A y col 2000).

1.5. La educacin teraputica. Particularidades en el adulto y diferencias con el proceso de educacin general. Si bien el hombre naci para aprender y se mantiene aprendiendo a lo largo de todasu vida (Grueninger U 1996) su estilo de aprendizaje difiere de una etapa a la otra.

La persona adulta se mantiene en un continuo proceso de formacin que implicacambios en sus modos de pensar, sus sentimientos y sus conductas ante diferen-tes influencias, y el xito en el aprendizaje proviene de una transformacin de lasconcepciones iniciales del aprendiz. La apropiacin de un nuevo conocimientosurge de la confrontacin con sus conocimientos anteriores y de sus propias con-cepciones de la nueva informacin (Giordan A et al 1996, Giordan A 1999). Laconfrontacin, el cuestionamiento, el descubrimiento son fundamentales en el pro-ceso de aprendizaje del adulto (Assal J Ph 2000a).

Este proceso de aprendizaje Es emprendido por iniciativa propia, siempre que se encuentra una distancia o

diferencia entre lo que se sabe o hace y lo que se quiere saber o hacer. Se nutre y apoya en la experiencia de vida. Cualquiera sea su saber, toda per-

sona tiene una experiencia, una historia, su propia respuesta del mundo y suspresupuestos sobre el saber a adquirir (Bercovitz A 1998).

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Se orienta a la identificacin y solucin de los problemas de la vida diaria. Debe tener bien definidos los objetivos e intereses del individuo. Y debe ser un reflejo de lo que ellos aspiran en su diario quehacer (Grueninger

U 1996).

Desde el punto de vista de la situacin de enfermedad, la dimensin educativatambin tiene sus caractersticas muy particulares: El seguimiento a largo plazo de los enfermos crnicos requiere un abordaje

integrador con un enfoque mdico social que fuerza a los proveedores de saluda buscar mtodos y tcnicas que, junto al control del trastorno fisiolgico,ayuden a estas personas a reflexionar sobre lo que es mejor para su salud ycmo aprenderlo a partir de la experiencia diaria.

Mientras el aprendizaje normal siempre implica la adquisicin de algonuevo, en el caso de la enseanza teraputica el primer paso es renunciar adeterminadas cosas y asumir otras imponiendo modificaciones de hbitos yconductas.

La iniciativa del adulto, propia del proceso de aprendizaje general, encuentraen la educacin teraputica una primera reaccin de rechazo a aceptar laenfermedad como parte de su vida, y las motivaciones para aprender depen-den del grado de aceptacin de la enfermedad (WHO 1998).

La experiencia de vida que nutre y apoya el proceso de aprendizaje del adul-to, en la educacin teraputica se enfrenta con una compleja senda de valo-res diferentes y, a veces, opuestos (Assal J Ph 2000a). Cada quien posee unaconcepcin muy propia del proceso salud - enfermedad y da un significadoy una representacin muy individual a su enfermedad que a menudo estmuy lejos del modelo cientfico y fisiolgico que le brindamos. Ante la pre-sencia de una ENT hay que incursionar en el significado individual que cadaquien tiene de su situacin y calidad de vida, pues las ideas, opiniones y cri-terios sobre aspectos de la salud influyen en las conductas de salud (HeijmansH y col 1998, Garca F y col 2000, Nez F, Leal E 2001a).

Todos los tratamientos crnicos tienen un punto comn: se inmiscuyen en laexistencia del enfermo, en sus relaciones familiares y en su desempeo social(Vaincre lasthme 1996) y dejan un sentimiento de prdida de la integridad conla percepcin de un futuro con complicaciones (Lacroix A, Assal J Ph 2000).

Como expresin de aprendizaje, la educacin teraputica se desarrolla en un con-texto pedaggico menos favorable que el aprendizaje humano general: No se pueden seleccionar los educandos de acuerdo a la edad o el nivel de

escolaridad. Hay que lograr la eficacia en cualquiera de los casos. El conocimiento anterior - base sobre la cual se construye el nuevo conoci-

miento - en el tema de salud est permeado de criterios, opiniones, creenciasy valores individuales - no siempre acertados - que influyen en el proceso deaprendizaje.

Los requerimientos de un estilo de vida sano pueden ser ajenos o peor an,

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entrar en conflicto con creencias personales arraigadas durante aos (OPS1992b, Garca R, Surez R 1992).

La necesidad de lograr una persona autnoma y responsable se afecta ante larealidad de que el conocimiento adquirido no garantiza la total independenciaentre el proveedor de salud y la persona enferma sino que ms bien constitu-ye un aprendizaje de la gestin de dependencia (DIvernois JF, Gagnayre R1995).

La informacin que se brinda puede resultar provisional, polmica, contradic-toria o sujeta a cambios. Los objetivos del mdico, con frecuencia no coinci-den y en ocasiones contradicen los deseos del enfermo.

Si la pedagoga del aprendizaje de la persona enferma tienesus particularidades, no se podr entonces extrapolar losmodelos de accin propios de la enseanza formal o escola-rizada, sino que nutrindose de los principios generales delos diferentes modelos tericos de enseanza/aprendizaje hay que llegar a la construccin de una pedagoga especialde la Enseanza Teraputica.

Por su parte, encarar una pedagoga diferenciada obliga, enprimer lugar, a identificar las caractersticas personales de loseducandos y adaptar el proceso de enseanza/aprendizaje asus necesidades especficas (Olry-Louis I 1996). La educacinteraputica del adulto no es una excepcin y su eficacia debeasumir el reto de superar las contradicciones existentes entrelos dos polos del problema: la enfermedad con sus exigenciasy la persona enferma con sus sentimientos, ansiedades ybarreras percibidas ante la enfermedad.

1.6. Hacia la propuesta de un modelo terico para la Educacin teraputicaPara fortalecer la dimensin educativa del cuidado a largo plazo y ser ms efica-ces en los resultados, es necesario desarrollar un modelo especial de pedagogateraputica que d un vuelco tanto a los objetivos como a los mtodos de ense-anza/aprendizaje en materia de salud.

Los programas de educacin en salud, en sentido general establecen un modelo decomunicacin interpersonal y/o en colectivo con un diseo vertical y autocrtico,dirigido a lograr cambios de comportamientos pero con un patrn conductualestablecido desde el polo emisor (proveedores de salud).

Sin embargo, parecera que la comunicacin participativa facilitara ms el cum-plimiento de los objetivos, incorporando a todos los involucrados a la reflexin del

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La experiencia de vida que

nutre y apoya el proceso de

aprendizaje del adulto,

en la educacin teraputica

se enfrenta con una compleja

senda de valores diferentes... .

Ante la presencia de una

ENT hay que incursionar en

el significado individual que

cada quien tiene de su situa-

cin y calidad de vida... .

problema, bsqueda de soluciones y toma de decisiones (Sikos G 2000, Carlson A,Rosenqvist U 1990), lo que adems puede realizarse a travs de una correcta com-binacin de los diferentes niveles comunicacionales y abriendo el espacio educa-tivo hasta el entorno sociocotidiano de las audiencias metas, pues el adulto apren-de conceptualizando y explicando lo que ha percibido y experimentado, poniendoen prctica lo que comprendi de lo que le fue enseado (Bercovitz A 1998).

Si tenemos en cuenta: Que el principal objetivo de un programa de educacin

teraputica es desarrollar en los pacientes la comprensinde su situacin, las destrezas y motivaciones para cumplircon las exigencias teraputicas y de tomar decisiones ade-cuadas ante los ajustes diarios,

Que las exigencias teraputicas del seguimiento a largoplazo no tienen da de asueto.

Que no hay un enfermo prototipo, pues las caractersticasindividuales y sociales son dismiles de una persona a otra,(Schaffino KM y col 1998),

Que cada persona construye su propia manera de ver yentender la enfermedad, y cmo se relaciona esta con suvida cotidiana, (Petrie KJ, Wienmann JA 1998).

Que ensear no es trasmitir sino transformar y Que resulta obvio que, el programa debe trascender los

estrechos marcos de una consejera directa y fisiolgicapara planificar tcnicas participativas de discusin abiertaen pequeos grupos, que facilite el anlisis de los proble-mas y la bsqueda de alternativas de solucin,

las actividades as concebidas deben superar el modelo ESTI-MULO RESPUESTA para lograr la interaccin sobre las basesde una metodologa de enseanza recproca y considerando demuy alto valor la evaluacin dinmica del desempeo real (Alvarez A, Del Ro P1990, Chadwik CB 1991).

Este modelo terico se basar en los siguientes principios conceptuales: Carcter social del hombre Carcter necesario de la participacin activa del hombre en la construccin de

su salud. Influencia de la accin del grupo en la toma de decisiones individuales y el

desarrollo de un estilo de vida sano.

Desde el punto de vista metodolgico, se reconocern y utilizarn aspectos de losdiferentes paradigmas educativos, enfatizando los modelos de educacin interacti-va y la enseanza recproca de Vygostky (Alvarez A, del Ro P 1990), donde juega

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... se reconocern y

utilizarn aspectos de los

diferentes paradigmas

educativos, enfatizando

los modelos de educacin

interactiva y la enseanza

recproca de Vygostky ...

la educacin teraputica

debe caracterizarse por su

estructuracin programada,

con un enfoque integral,

una metodologa interdisci-

plinaria y una ejecucin

sistmica y sistemtica... .

un papel fundamental la actividad del sujeto del conocimiento y el educador devie-ne en un facilitador del proceso de enseanza/aprendizaje, con un enfoque quetiene en cuenta tanto las caractersticas individuales (no hay un individuo igual aotro) como la interaccin social (no hay un individuo aislado de su entorno social).

Profundizando en la teora de la comunicacin y utilizndola en servicio de la edu-cacin teraputica, se propone que el proceso educativo debe basarse en lossiguientes principios comunicacionales: Reconocimiento de las diferencias de la audiencia en cuanto a variables gene-

rales y clnicas. Trabajo interdisciplinario y sistmico, al cual se incorporen mdicos, personal

de enfermera, dietistas, podlogos, psiclogos, educadores, comunicadores,socilogos, el propio enfermo y sus allegados.

Aproximacin a estas personas superando las tendencias a relacionarse conellos como si se tratara de seres limitados o inferiores.

Construccin de un mensaje sencillo, real y optimista co-producido y re-ela-borado en la interaccin del grupo.

Utilizacin de un espacio educativo que no se asle de los espacios y momen-tos de la vida cotidiana del enfermo (entorno familiar y social).

Que los grupos asuman y dirijan el proceso y que todos participen en la tomade decisiones a partir de su experiencia y saber.

Que la comunicacin se base en el dilogo, el intercambio, la voluntad de com-partir y el apoyo mutuo (Agazarian Y 1996, Liebeman M 1996).

Desde el punto de vista tico, se reconocen los siguientes derechos del paciente(Declaracin de San Jos 1991, Kutty P 1997): Derecho a CONOCER sobre su cuerpo, su enfermedad, su tratamiento, su futu-

ro y sobre el porqu de las decisiones de su mdico, avanzando - con su pro-pio ritmo - en la comprensin de su enfermedad.

Derecho a EXPRESARSE, a comunicarse libre y espontneamente con el perso-nal de salud, a aprender a cuidarse, a compartir con otros sus dudas y expe-riencias.

Derecho a SER ESCUCHADO Y RESPONDIDO, a no ser forzado a una adapta-cin pasiva, a plantear sus inquietudes, a satisfacer su curiosidad, a reflexionarsobre el tratamiento.

Derecho a DISCREPAR a ser un perceptor activo, para defender su capacidad desaber y para entender su propia situacin.

Derecho a EQUIVOCARSE, a no ser reprimido cuando no cumple lo indicado,a reconocer sus limitaciones, a no vivir con sentimientos de culpa, a aprendera indagar y rectificar a partir de los errores, a comprender la necesidad de bs-queda conjunta.

Derecho a DECIDIR SOBRE SU SALUD, a sentirse seguro de s mismo, a disfrutar sus decisiones sanas.

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Desde el punto de vista organizativo, la educacin teraputica debe caracterizarsepor su estructuracin programada, con un enfoque integral, una metodologainterdisciplinaria y una ejecucin sistmica y sistemtica.

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2.1. La dimensin educativa en la prctica actual del cuidado clnico La evolucin del concepto Salud, la mejor comprensin de la relacin entre pre-vencin y cuidados, el trnsito del modelo bio-mdico, - centrado en un enfoqueorgnico-curativo hacia el modelo mdico social que toma en cuenta el com-plejo conjunto de factores orgnicos, psicosociales y ambientales desde las accio-nes de prevencin de la enfermedad hasta la compaa del moribundo hacen quela Salud Pblica actual haya ampliado su campo de accin y ponga especial nfa-sis en aquellos factores que influyen los comportamientos humanos y hacen de laeducacin para la salud un resultado, a la vez que puente, entre las diferentes con-cepciones y acciones de salud (DIvernois JF, Gagnayre R 1995).

En el caso especfico de la ENT, la educacin de la persona enferma representa unproceso indisolublemente unido al cuidado clnico (DIvernois JF, Gagnayre R 1995,Garca R, Surez R 1999b).

Llevada a la prctica, esta dimensin educativa, debe responder a las necesidadesreales y sentidas y a las potencialidades de la persona enferma (DIvernois JF,Gagnayre R 1995, Garca R, Surez R 1999b) con un proceso de enseanza apren-dizaje, verdadera y obligatoriamente, concebido en su doble sentido educador/edu-cando (Bachimont J 1992).

Para el enfermo crnico, el aprendizaje de competencias y comportamientos desalud es necesario para vivir. Desde el anuncio del diagnstico, la persona afrontauna nueva manera de pensar sobre su cuerpo, su salud, su cotidianeidad y su futu-ro (Lacroix A, et al 1995) y debe transitar por la vida con su enfermedad y la moda-lidad de su tratamiento. Desde el punto de vista prctico, no se trata de que la per-sona aprenda a estar enferma sino que aprenda a incorporar la enfermedad y susrequerimientos teraputicos a su vida y este proceso de aprendizaje estar influen-ciado por el contexto de esa vida, el grado de aceptacin de la enfermedad y la capa-cidad individual para afrontar la nueva situacin (Lacroix A, Assal J Ph 2000).

El Proveedor de salud, por su parte, debe renunciar a la accin de curar para enfren-tar la misin de cuidar y ensear a cuidarse, lo que implica en la prctica una trans-ferencia de competencias hacia el enfermo y sus allegados (Luban B 1995). Mientrasen la situacin aguda, el mdico desempea el papel protagnico, en la accin decuidar y ensear a cuidarse deviene en el intermediario que facilita el proceso deaprendizaje y de reconstruccin de la integridad. Debe conocer los puntos de vis-


2 De la reflexin terica a la aplicacin prctica

tas, las creencias de salud, motivacin y manera de aprender de la persona enfer-ma; y necesita no slo de la actualizacin clnica, que le facilite el control de laenfermedad, sino principalmente de estrategias que le permitan optimizar la calidadde vida de estas personas (Leplege A, Hunt S 1997, Feste C 1992, Jacquemet S 1998)teniendo en cuenta que una persona es mucho ms que el funcionamiento de unsistema biolgico o el dao de determinado rgano del sistema (Garca R 1999).

Ambos, proveedores de salud y enfermos deben aprender a trabajar unidos, ycompartir responsabilidades; a aceptar las crisis y las recadas, tomndolas encuenta en un proceso de construccin por etapas, donde junto a las competenciasrelacionadas con el tratamiento, se encuentra un espacio de desarrollo personal enel que deben quedar bien definidas las distancias existentes entre la salud y laenfermedad, la persona y la enfermedad, el acoplamiento y la autonoma(Jacquemet S 1998).

2.2. Derivaciones prcticas de la dimensin educativa del cuidado.Retos y contradiccionesLa primera derivacin prctica del seguimiento a largo plazo y su dimensin edu-cativa es, precisamente, la necesidad de transitar de un modelo de atencin de situa-cin aguda hacia el paradigma alternativo del seguimiento a largo plazo en situa-cin de aprendizaje (Assal J Ph 1996).

La segunda sera la conviccin de que satisfacer este desafo requiere del planea-miento e implantacin de programas de educacin teraputica que, junto al cuida-do clnico, contribuyan a disminuir el impacto de las ENT en la poblacin adulta.

En tercer lugar, habra que delimitar cules son las caractersticas o requerimientosque deberan reunir estos programas para considerarse apropiados a los objetivosque se plantean. Puesto que factores ambientales, socio econmicos y culturalesinfluyen en el problema, las investigaciones encaminadas a delimitarlo y las accio-nes dirigidas a disminuirlo requieren una formacin profesional ms amplia queaborde al hombre integralmente (Garca R y col 1997a, Garca R 1998) y con unaintervencin interdisciplinaria que se nutra de los conocimientos de las Ciencias dela Salud y de las Ciencias Sociales como recurso metodolgico central.

Los programas de promocin de salud fijarn su atencin en impulsar estilos devida y ambientes saludables (Restrepo H 1991). Los programas de educacin parala salud se centrarn en el control de los factores y situaciones de riesgo de des-arrollar la enfermedad y los programas de atencin integral a personas con ENTsern concebidos en la unin indisoluble de cuidados y educacin teraputica. Losprogramas de educacin teraputica se dirigirn a la persona enferma y sus allega-dos, ensendoles a cuidarse y a reorganizar su vida adaptando su tratamiento alas variaciones de su cotidianeidad (Assal J Ph 1996).

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La percepcin individual es elemento bsico para el acto teraputico de ensear acuidarse (Weinmann JA et al 1996, Petrie KJ) y est fuertemente influenciada porla estructura de personalidad, las creencias de salud, la situacin psicosocial, elnivel escolar y el entorno cultural as como por la comprensin, destrezas y con-fianza que tengan ante el cuidado diario. En el seguimiento a largo plazo, la per-sona slo aceptar la restriccin impuesta por un tratamiento si es capaz de perci-bir las posibilidades de riesgos o efectos indeseables que implicara no asumir estarestriccin (Karlson B and Agardh C 1997). Mientras el enfermo no est conscien-te de los riesgos que enfrenta y no se considere susceptible de complicaciones, dif-cilmente se adherir a los requerimientos teraputicos, pues no valora sus benefi-cios (Garca R 1998).

En cuanto a la motivacin para seguir eltratamiento uno y otro da. Mejor que cul-par a los pacientes por su incumplimientolo cual aumenta el estrs (Sau V 1996)ser ayudarles a identificar los mtodosms eficaces para que tomen concienciade sus necesidades de salud y acten enconsecuencia (Garca R y col. 1997a).

Por ltimo hay que tener presente que loscomportamientos adems de respuestasson estmulos al cambio. Hay que apoyar-se en los comportamientos positivos parareforzar la motivacin del paciente. Hayque elevar el grado de conocimiento paraque la necesidad objetiva que hemosdetectado coincida con la necesidad subje-tiva del enfermo (Gonzlez U 2001, PrezR 2001). Este proceso de concientizacindebe realizarse muy cuidadosamente paralograr el adecuado equilibrio entre la per-

cepcin de riesgo y las barreras percibidas para afrontarlos. Una percepcin de ries-go separada de la capacidad de afrontarlo slo provocara temores que pueden con-ducir a la depresin o a la negacin de la enfermedad y afectan tanto el estado emo-cional como la respuesta adaptativa ante ella.

No obstante, cuando se hace un anlisis detallado del desarrollo convencional delcuidado y educacin de las personas con ENT, de manera general se encuentra quelos proveedores de salud encargados de desarrollar la dimensin educativa del cui-dado a largo plazo generalmente no estn preparado para ello. La accin se cen-tra en la enfermedad y no en la persona enferma. Se utiliza una comunicacindirecta y autoritaria sin dar oportunidad a que la persona exprese que significa

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... elevar el grado de

conocimiento para que la

necesidad objetiva que

hemos detectado coincida

con la necesidad subjetiva

del enfermo. Este proceso

de concientizacin debe

realizarse muy cuidadosa-

mente para lograr el

adecuado equilibrio entre

la percepcin de riesgo y

las barreras percibidas

para afrontarlos.

realmente para l/ella la enfermedad, qu hace realmente para afrontarla y por qulo hace. El proveedor de salud es el sujeto y a las personas enfermas no se lespermite otra alternativa que ser el objeto de aprendizaje (Garca R 1999).

Esta es la estrategia perfecta para que las personas sean en vez de actores sim-ples espectadores ante su propio problema, y no resulta difcil entender por qu losproveedores de salud se sienten desalentados con la poca eficacia de sus acciones ypor qu las personas enfermas se defraudan y pierden la confianza en su quehacercon la enfermedad.

2.3. Transformando la prcticaLa gestin educativa, al igual que la gestin clnica debeseguir un proceso riguroso y continuo. Se debe iniciar en eldiagnstico que toma en cuenta las caractersticas de la enfer-medad y el modo de vida de la persona enferma y permite pre-cisar los objetivos comunes y particulares. A partir de losobjetivos se eligen los mtodos.

Lo primero es centrar la accin en el hombre y no en la enfer-medad o en el funcionamiento fisiolgico del rgano daado.Lo segundo es no suplir el papel activo y responsable que cadapersona debe tener ante el desarrollo de su salud (Lindgren B1996). Lo tercero es que no se trata de curar una enfermedadsino de ensear a la persona con determinada enfermedad acuidarse (Castelsegue M et al 1994, Jacquemet S 2000).

No hay duda que, por una parte, el proveedor de salud estmejor formado para seleccionar un buen programa teraputi-co que para desarrollar con eficacia un programa de educacinteraputica. Por otra parte, queda la inquietud relacionadacon la posibilidad real de que la persona - a veces ya ancia-na, con un bajo nivel de escolaridad, con un contexto sociocultural que influye en sus creencias y conceptos de salud, yen ocasiones con situaciones de vida que lo mantienen aislados, sin redes de apoyosocial - aprenda a vivir con una enfermedad y cooperar activamente en su auto-cuidado diario.

La respuesta a esta interrogante podemos encontrarla en las fuentes de laPedagoga del Adulto. Citando a Paulo Freire uno de los ms importantes edu-cadores del siglo XX (Freire P 1992) Toda persona, no importa cual sea su nivelo contexto socio cultural, es capaz de analizar crticamente su situacin y dereformar sus reflexiones a partir de las reflexiones de otro..., nadie debe pensarpor otro ni imponer sus pensamientos en los dems, como el hombre no existeaislado de su realidad, el inicio de todo proceso de aprendizaje debe partir de la

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... queda la inquietud rela-

cionada con la posibilidad

real de que la persona -

a veces ya anciana, con un

bajo nivel de escolaridad,

con un contexto socio

cultural que influye en sus

creencias y conceptos de

salud, y en ocasiones con

situaciones de vida que lo

mantienen aislados, sin

redes de apoyo social -

aprenda a vivir con una

enfermedad... .

situacin diaria y su experiencia personal, que determina su percepcin de loshechos, para que puedan comenzar a actuar. Si aplicamos estos principios peda-ggicos a la educacin teraputica habra que dedicar los esfuerzos, ms que aimponer a la persona enferma una imagen y un comportamiento de cuidado quenosotros hemos diseado por su propio bien a ayudarlos a identificar su nuevasituacin de vida y a reconstruir su integridad en la cual la enfermedad crnicatiene su lugar propio (Jacquemet S 1998). Este modelo exige:

Respetar la funcin protagnica de cada individuo ante la construccin de su salud- En este escenario, el papel protagnico no lo tiene ni la enfermedad ni el pro-

veedor de salud con sus conocimientos especializados. El centro de laEducacin Teraputica est en LA PERSONA ENFERMA.

- Hay que favorecer un proceso en el que el grupo descubra y elabore su pro-pia interpretacin del mensaje. Hay que dejar hablar a la persona enferma yescuchar con atencin cmo construye su problema (Philips J 1999). Nadiemejor que ella para iniciar la discusin sobre el tema, desde sus propias per-cepciones, sus ansiedades, sus necesidades reales y sentidas y sus vivenciascotidianas.

- Se dar importancia vital al momento del diagnstico. Conociendo que laenfermedad crnica provoca cierto grado de frustracin del paciente ante laincapacidad mdica para resolver el problema de manera definitiva, es fcilcomprender que una percepcin emocional negativa en el momento del diag-nstico puede afectar la futura posicin de la persona para afrontar la enfermedad.

- Cada nuevo tratamiento debe hacerse sentir en la persona. Frecuentementeel proveedor de salud juzga como indisciplinada a la persona que trata deevaluar, con sus propias experiencias, la eficacia de su tratamiento y de suaprendizaje (Assal J Ph 2000a). El enfermo, por su parte, ve al mdico mscomo un crtico que como un apoyo; y el sentimiento de fracaso, especial-mente cuando se repite, es causa de distanciamiento (Zimmerman GP 2000).Para evitarlo, el Proveedor de Salud ser un facilitador del encuentro con elproblema y sus vas de solucin, observar y caracterizar el modelo indi-vidual de afrontar la enfermedad (Jacquemet S 2000) y no asumir una posi-cin de experto conocedor de todo sobre el tema pero ajeno a la angustiaque provoca la realidad o la posibilidad de una complicacin que afecta noslo la perspectiva sobre la enfermedad sino tambin aquella sobre la vidasocial y las relaciones personales (Garca R y col 1994, Schoonbroodt C etGlinas A 1998).

Un contenido general adaptado a la necesidad individual y coproducido en elgrupo.Lo primero a tener en cuenta al decidir el contenido de la educacin teraputi-ca son las caractersticas particulares de cada PERSONA. No hay un enfermo

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igual a otro. El sexo, la edad, el nivel de escolaridad influyen en el nivel decomprensin o en la respuesta conductual ante el problema (Anderson RM1995). La duracin de la enfermedad es otro factor a tener en cuenta. No puedeabordarse el tema de igual manera para aquellos que se inician con la enferme-dad que para los que ya superaron la primera etapa de adaptacin (Garca R ycol 1993, Alexander W y col 1996, The Medicine Group of Education 1998).

El contenido principal del aprendizaje ser sobre la accin (Garca R. 1995a,Garca R 1995b). El mensaje tiene una formulacin abierta y problmica a par-tir de la experiencia objetiva y la interpretacin subjetiva de los participantespara, mediante la confrontacin de opiniones, construir entre todos el mensa-je final.

Un proceso de enseanza-aprendizaje que abarque al hombre integralmente:soma, psiquis y entorno social.Conociendo que la percepcin es la etapa que precede a la responsabilidad yla accin (Fox C. 1995) y que los signos de depresin en estas personas se rela-cionan ms que con la severidad de la enfermedad, con la interpretacin indi-vidual que cada uno tiene sobre las cargas que representa vivir con una ENT,el proceso de enseanza/aprendizaje no puede limitarse al conocimiento, debeactuar ms sobre los sentimientos y las reacciones emocionales del paciente(The Medicin Group of Education 1998, Garca R 1999).

Mtodos y tcnicas de participacinLos mtodos pedaggicos pueden ser clasificados de diferentes maneras, aten-diendo a las audiencias metas a las que se dirigen: nios, adultos, ancianos; alnmero de participantes: colectivo, en pequeos grupos, cara a cara; o aldominio de aprendizaje que se aspira obtener: capacidad intelectual, habilidadprctica, actitudes.

Desde el punto de vista de la prctica, de acuerdo a las edades se puede afir-mar que para los nios aprender y jugar son acciones inseparables (LecompteJ 1998) los adolescentes necesitan un modelo educativo alejado del modeloescolar formal y que responda a sus necesidades de socializacin e identifica-cin personal; el adulto requiere mtodos que le ayuden a identificar su pro-blema y buscar alternativas de solucin (Carlson A, Rosenqvist U 1990), mien-tras el anciano progresa con mensajes muy prcticos y emitidos uno cada vez.

Por su parte, los mtodos colectivos de aprendizaje agrupan personas con lasmismas necesidades, intereses y nivel de competencia por lo que son tilescuando se desarrollan los objetivos comunes de aprendizaje. Sin embargocuando se desarrollan acciones para alcanzar los objetivos particulares, el mtodo de discusin cara a cara responde mejor a la individualidad de lapersona.

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Deben reforzarse las actividades en pequeos grupos con la educacin indivi-dual, ambas apoyadas con material impreso que destaque, sencilla y grfica-mente, los aspectos principales del contenido educativo. As se aprovechan lasventajas de los diferentes mtodos y tcnicas educativas. Las primeras tienenla ventaja de la influencia del grupo en el individuo, de la co-produccin delmensaje entre todos. La segunda facilita la respuesta a la percepcin y nece-sidad particular (Kauffman CH y col 1991, Garca R y col 1994, Garca R1998, The Medicine Group of Education 1998). Tambin deben propiciarse

ambientes ldicos que faciliten la manifes-tacin espontnea y la expresin natural.

No existe un mtodo mejor que otro, cadamtodo tiene sus ventajas y desventajas enfuncin del objetivo de aprendizaje pro-puesto para cada actividad. En ocasiones estil la combinacin de ms de un mtodo ysiempre se tendr en cuenta que el mtodoseleccionado cumpla con los principios depertinencia grado de adaptacin a losobjetivos y de la participacin activa.

En todo caso, cualquiera sea elobjetivo de aprendizaje y el mtodo selec-cionado, la motivacin es la fuente deenerga del aprendizaje y el conocimientoanterior la base de incorporacin delnuevo conocimiento. Por tanto siempre

hay que partir de algo conocido, de la experiencia personal y lo nuevo que seaprenda tiene que responder a un valor personal.

El mtodo debe ser apoyado con tcnicas que tengan en cuenta que: La persona o el grupo no sean concebidos como receptores de informacinsino como productores de informacin, informacin que ha de ser compartiday perfeccionada en el grupo para alcanzar la accin y el cambio.

Ms eficaces que la charla o la clase, resultan las tcnicas de participacin(Garca R y col 1997a, Sikos G 2000) que enfrentan al enfermo con situacio-nes previamente establecidas o con inquietudes que ellos plantean, les ayudana identificar el problema y a buscar las posibles vas de solucionarlo, compar-tiendo opiniones de unos y otros a partir del conocimiento previo y la expe-riencia cotidiana (Garca R y col 1994, Garca R y col 1997a, Sadur CN y col1999, Sikos G 2000).

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... cualquiera sea el objetivo

de aprendizaje y el mtodo

seleccionado, la motivacin

es la fuente de energa

del aprendizaje y el conoci-

miento anterior la base de

incorporacin del nuevo

conocimiento. ... siempre

hay que partir de algo

conocido, de la experiencia

personal... .

La materia siempre se abordar en la interrelacin del control y los cuidadosespecficos para lograrlo, procurando que la actividad se centre ms que en lasimple transmisin de informacin, en el desarrollo de destrezas prcticas y enel reforzamiento de conductas adecuadas. Nada mejor que guarlos a la con-cientizacin de que ocuparse del autocuidado hoy, garantiza un maana sinpreocupaciones.

El mensaje educativo debe dejar bien claras y definidas las orientaciones sobrequ, por qu y cmo hacer (Garca R, Surez R 1996a, Garca R, Surez R1996b, Garca R y col 1997a, Surez R y col 1997) conun lenguaje muy sencillo, preciso y concreto. Los prove-edores de salud se formaron en un lenguaje profesional yahora necesitan entender y hacerse entender en el lengua-je de las personas a las que brindan el servicio (Assal J Ph2000). La clave est en el saber escuchar y reformular loexpresado para despus guiar hacia la confrontacin(Kauffman Ch y col 1991) y el anlisis que finalmentepermita la bsqueda de alternativas de solucin. Lacomunicacin slo habr cumplido su objetivo teraputi-co cuando modifique la construccin de la realidad de lapersona enferma y genere nuevas posibilidades de afron-tar la enfermedad.

Tener en cuenta las mediaciones situacionales en elproceso.Hay que tener en cuenta que la persona enferma no est aislada de su entor-no. Familiares y amigos influyen en sus determinaciones. El escenario mscercano a la persona enferma es su entorno familiar, entorno que resulta fun-damental tanto en el enfoque de la enfermedad como en determinadas acti-tudes ante las exigencias teraputicas (Fukunushi I et al 1998).

En un peldao superior se encuentra la comunidad, que posee una trayecto-ria socio-histrica concreta, que le confiere su particularidad socio-cultural.En las acciones educativas, estas mediaciones adquieren especial significadoporque es all donde el hombre desarrolla su vida. En el caso concreto delSistema Nacional de Salud en Cuba, la Atencin Primaria de Salud toma encuenta la interaccin de todas las redes de apoyo social y tiene posibilidad deinsertar a las diferentes instituciones estatales y sociales en el anlisis y pues-ta en prctica de las acciones de salud.

El centro laboral o escolar es otra institucin a tener en cuenta. Cada indi-viduo se siente parte de su colectivo de trabajo y los valores que predominanen el grupo son incorporados, en mayor o menor grado a los valores indivi-duales. Por otra parte la actividad laboral o escolar influye directamente y -

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La clave est en el saber

escuchar y reformular lo

expresado... . La comuni-

cacin slo habr cumpli-

do su objetivo teraputico

cuando modifique la cons-

truccin de la realidad de

la persona enferma... .

a su vez es influida por los procesos de salud enfermedad y deben ser unaspecto ms a tener en cuenta en la educacin teraputica

Los medios de difusin masiva ejercen una creciente mediacin en la audien-cia y muchas veces funcionan como comunidad de referencia y de apropia-cin. En nuestro contexto los medios de difusin masiva son de propiedadestatal y resulta totalmente factible utilizarlos como apoyo de la educacinteraputica.

Un proceso de evaluacin continuadaLa evaluacin es un componente clave de los programas que busca identifi-car si un proyecto o una accin alcanz los objetivos establecidos y en qumedida se lograron estos, para as determinar qu est funcionando y quest fallando y tomar decisiones al respecto (Garca R y col 1997a, Garca R.1998, Jacquemet S et al 1998); tendr un carcter evolutivo y se interesartanto de la evolucin de la calidad de vida del paciente como de la eficaciade la intervencin educativa (Giordan A et al 1996).

Desde el punto de vista de la persona enferma, la evaluacin sobre la enfer-medad y las exigencias del tratamiento tendr en cuenta el grado de cono-cimientos y destrezas desarrollados, el grado de adhesin al tratamiento, elimpacto sobre los indicadores clnicos y la necesidad de usar servicios deurgencia o ingreso hospitalarios por descompensacin metablica y debereflejar sus resultados en la historia clnica. (Garca R y Surez R 1996b).

En cuanto a los programas de educacin teraputica, tendr en cuenta ladeteccin de necesidades educativas (evaluacin diagnstica) (Garca R y col1997b) la valoracin de la eficacia del programa (evaluacin de proceso)(Garca R y col 1997b, Garca R 1998, Kauffman Ch y col 1991) as como ladeterminacin de su repercusin en los ndices de salud y en la calidad devida de las personas enfermas (evaluacin de impacto) (Garca R y col 1994,Garca R, Surez R 1996a, Garca R 1998, The Medicine Group of Education1998).

2.4. Estructuracin de la accin en un programa de intervencin educativaDisear las etapas de accin en las intervenciones de salud y traducir los objetivosa la prctica ponen ms de un inconveniente a la accin (Gmez M 1998), pues sibien se hace necesario seguir un algoritmo de decisin, diferentes autores (GreenLW, Kreuter HW 1991, Renaud L et al 1997) coinciden en que no hay una gua detrabajo que pueda reemplazar los planes y modelos de accin.

Gmez Zamudio (Gmez M 1998), inspirado a su vez en la gua del servicio desalud del Area Central de Sydney Australia (Central Sydney Area Health Service

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1994) propone cuatro fases para la intervencin en promocin de salud: planifi-cacin, implantacin, evaluacin y sostenibilidad. Las cuatro fases son interde-pendientes y en ocasiones se superponen para formar un continuo, es decir, quealgunas actividades se relacionan con fases precedentes o posteriores.

Por su parte, la joven rama de la Educacin Teraputica tambin ha hecho susintentos de operacionalizacin y Giordan (Giordan A et al 1996) propone elmodelo alostrico con 4 etapas de accin, cada una de las cuales determina lasiguiente: Identificacin de necesidades, definicin de los objetivos pedaggicos,seleccin de contenidos y mtodos, y evaluacin.

Bien que se utilicen estas u otras guas para la accin, lo ms importante es saberque identificada la necesidad de disear un programa de Educacin Teraputica,hay que adaptar la gua general de accin a las particularidades de cada situacinespecfica. Por otra parte, todo programa debe tener bien identificados su filoso-fa de accin y sus objetivos a corto, largo y mediano plazo. De la primera se deri-varn los mtodos y tcnicas. De los segundos, las metas y acciones de las cualesdebe quedar bien establecido quines son responsables del cumplimiento de cadauna de las actividades y el cronograma de realizacin.

A nuestro modo de ver, otro aspecto de suma importancia en la estructura delmodelo es su enfoque integral y sistmico que involucre a todos los grupos dianas,dirigindose en primer lugar a capacitar al proveedor de salud, responsable deorganizar, ejecutar, y evaluar el programa; en segundo lugar se dirigir a las per-sonas enfermas y sus allegados; en tercer lugar a los grupos de riesgos; y por lti-mo, pero no por ello menos importante, a la concientizacin de los que deciden laspolticas de salud en la importancia del desarrollo de esta tarea.

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3 La estrategia cubana de educacin en diabetes.Filosofa, lneas de trabajo y principales resultados.El seguimiento de las personas con diabetes tuvo una evolucin ascendente duran-te el siglo XX.

En una primera etapa (1921), el descubrimiento de la insulina permiti la correc-cin de una situacin metablica hasta ese momento mortal. En una segundaetapa (dcada del 50), el descubrimiento de los antibiticos permiti controlar lasnumerosas infecciones y severas complicaciones que de ellas se derivaban. Otroavance de esta etapa fue el mejoramiento del control metablico mediante la incor-poracin de los compuestos orales hipoglucemiantes al arsenal teraputico. En unatercera etapa (1972) se incorpora el dominio de la pedagoga en la educacin delpaciente. En una cuarta etapa (dcada del 90) se pone en evidencia que el segui-miento a largo plazo es la base que sustenta las acciones del programa mdico yeducacional (Bidat E 1998).

Prevencin, cuidados y educacin constituyen la trada de la atencin integral a laspersonas con diabetes. Tal como fue declarado en la introduccin a las CartasDocentes (The Teaching Letters 1996, Diabetes Education Study Group 1999), ladiabetologa de finales del siglo XX termin por asumir muy claramente la idea deque no existe tratamiento eficaz de la Diabetes sin educacin y entrenamiento desu portador. La educacin teraputica devino as en la piedra angular de la aten-cin integral a las personas con diabetes ( Garca R y col 1993, Garca R 1995b,Garca R, Surez R 1996b, Garca R 1998, Sikos G 2000) pero mientras la preven-cin y los cuidados teraputicos avanzaron de forma vertiginosa durante el siglo,las actividades educativas tuvieron su propia historia mantenindose como el esla-bn ms dbil de la cadena (Assal J Ph et al 1994, Garca R, Surez R 1997a, AssalJ Ph 1998).

A fortalecer este eslabn se dedic el Centro de Atencin al Diabtico (CAD) delInstituto Nacional de Endocrinologa (INEN) desde su creacin en 1972, y ya en losaos 80 contaba con un Programa de Educacin en Diabetes (Garca R, Surez R1992) que en su constante perfeccionamiento devino en la actual Estrategia Cubanade Educacin en Diabetes, reconocida nacional e internacionalmente (Garca R y col1993, Garca R y col 1997a, Garca R 1998, Garca R y Surez R 1999a).

El presente captulo se propone hacer una sntesis del desarrollo de esta estrategiadesde sus antecedentes hasta sus ms recientes resultados para ejemplificar la posi-bilidad de aplicacin de los postulados tericos expuestos en los captulos anterio-res y los beneficios de su continuo y sistemtico desarrollo.

3.1. Antecedentes del ProgramaSe iniciaba la dcada del setenta y ya haban surgido en Europa y Amrica delNorte, algunos Centros de Atencin al Diabtico, cuando cabe el honor al INENde crear el primer centro de este tipo en Amrica Latina y el Caribe, el cual cuen-ta entre sus principales funciones con la tarea de educar a las personas con dia-betes y sus allegados (Garca R y col 1987).

En la dcada del 80, nuestro perfil profesional nos llev a la ejecucin de unaserie de investigaciones (Garca R y col 1985, Garca R, Surez R 1986, Garca Ry col 1992) encaminadas a determinar la repercusin de la diabetes en la activi-dad social de las personas o viceversa, encontrndose como una constante de susresultados: el escaso conocimiento que las personas tenan sobre su enferme-dad y las consecuencias que esto acarreaba en su control metablico.

De manera general, se encontr que las personas no tenan conocimientos sobrela Diabetes o no saban como llevarlos a la prctica en su cuidado diario; que lafalta de conocimientos llevaba a toma de decisiones inadecuadas que obstaculi-zaban el buen control metablico; el mal control metablico, por su parte, con-duca a descompensaciones agudas y complicaciones crnicas que afectaban laactividad estudiantil y laboral de estas personas, incida en sus ausencias a laescuela y al trabajo, y desarrollaba en ellos sentimientos de minusvala y males-tar general (Garca R 1995b). Era necesario fortalecer la dimensin educativa, ypara ello no eran suficientes los conocimientos clnicos sobre la enfermedad.

Se revisaron las acciones educativas existentes en otros pases y su efectividad enel logro de los objetivos y se estudiaron diferentes estrategias pedaggicas paraidentificar sus ventajas y desventajas en el campo de la salud. El anlisis regio-nal, reflej que en Europa se destacaban la figura cimera del prof J Ph Assal (1) yel Grupo de Estudios en Educacin, de la Asociacin Europea para el estudio dela Diabetes, cuyas Teaching Letters han recorrido el mundo (Teaching Letters1996, Diabetes Education Study Group 1999) con los objetivos principales deproporcion

dia-cuba

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