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Diabetes en el embarazo
Alumna: Tisha Rubinstein A.Docente: Dr. Roderick Walton
Autor: Gonzalo EspinozaGinecología y Obstetricia
Universidad de Santiago de Chile
Índice
Objetivos
Cambios Fisiológicos en el Embarazo
• Fenómeno máx entre 26-30 sem• niveles glicemia post prandial (por RI)
Glicemia de ayuno
PTGO
I Trimestre
II y III Trimestre
Ralph C., et al. Manual GyO PUC, Capítulo 3: Cambios fisiológicos y síntomas frecuentes del embarazo, pág.: 20. 3ra Ed, Agosto 2012
• acción periférica de insulina y utilización de glucosa• Niveles de glicemia son bajos: 70-80 mg/dl
Epidemiologia
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 173-188.
Epidemiologia
Williams Obstetrics, Sección 8: Complicaciones médicas y quirúrgicas, Capítulo 52: Diabetes, pág. 1105, 23rd edition, Mc Graw Hill, 2010.
Clasificación
Diabetes conocida y diagnosticada en
paciente no embarazada
Diabetes que inicia o se pesquisa por 1ra vez durante la gestación
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 173
Diabetes Gestacional
Generalidades • En Chile: prevalencia 3-5%– a 10-14% si considera a embarazadas con
factores de riesgo diabético
• Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas:
Intolerancia a carbohidratos de
gravedad variable, con inicio o 1ra identificación
durante el embarazo
Intolerancia a carbohidratos de
gravedad variable, con inicio o 1ra identificación
durante el embarazo
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 174
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Diagnóstico
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 174
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Efectos Maternos y Fetales
Williams Obstetrics, Capítulo 52: Diabetes, pág. 1109, 23rd edition, 2010.
Objetivos de Tratamiento
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 177
Tratamiento
• 30-35 kcal/kg peso ideal. En obesas dar 25 kcal/kg
• Mínimo 1500 kcal y 160 gr de HdeC
• Recomendar polisacáridos y evitar azúcar de mesa
• En 3-4 comidas y 2 colaciones
Control ambulatorio según pautas locales de control de alto riesgo, con:-Cetonurias (pesquisar mal control metabólico o cetosis de ayuno)-Pesquisa bacteriuria asintomática-Estudio ecográfico periódico (crecimiento y anatomía fetal)-Doppler materno (prevención PE)-Evaluación UFP-RBNE desde semana 32-34-PBF según necesidad
Con paciente hospitalizadaRealizar perfil de glicemiasIniciar insulinoterapia si:-Glicemia ayunas ≥105 mg/dl más de una vez o -Glicemias post prandiales a las 2 hrs son >200 mg/dl
Autocontrol con glicemias en sangre capilar:
-Si solo requieren régimen autocontrol con glicemias post prandiales 3-4 v/sem y glicemias de ayuno 1 v/sem
-Si utilizan insulina autocontrol 3-4 v/día
Williams Obstetrics, Capítulo 52: Diabetes, 23rd edition, 2010.Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 178
InterconsultaInterconsulta
Glicemia Ayunas y Post prandialGlicemia Ayunas y Post prandial
AnormalAnormal Normalización de las glicemiasNormalización de las glicemias
HospitalizaciónControl c/ 4 sem hasta sem 28
con glicemia ayunas y PP
Régimen
Glicemias alteradas
Urocultivo y Ecografía sem 28
Tto Insulina
Control c/2 sem hasta sem 34 con glicemia ayuno y PP
Interrupción a las 38 semInterrupción a las 38 sem
Control semanal desde sem 34 con RBNS
Ecografía a las 35 sem.
Emb s/otra pat interrupción a las 40 semEmb s/otra pat interrupción a las 40 sem
Algoritmo COPAR/HSJ
Diabetes Pregestacional
Generalidades
• Prevalencia DPG es baja 1/1000 embarazosPaciente con antecedente de diabetes (tipo 1, tipo
2) diagnosticada antes de una gestación
Clasificación de la Dra. White
ClaseEdad de
comienzoDuración Enf. vascular
A Gestacional
B > 20 años < 10 años No
C 10-19 años10-19 años
No
D < 10 años > 20 años Retinopatía basal
F Cualquiera Nefropatía
R CualquieraRetinopatíaProliferativa
F-R CualquieraNefropatia y retinopatía proliferativa
H Cualquiera Coronariopatía
TTransplante
renal
DPG< probabilidad de embarazo con buenos resultados
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 177
AHORA ACOG NO LA USAACOG SE CENTRA EN EL MOMENTO DEL DG DE LA DIABETES
AHORA ACOG NO LA USAACOG SE CENTRA EN EL MOMENTO DEL DG DE LA DIABETES
Efectos Maternos y Fetales
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 183
Objetivos terapéuticos
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 184
Manejo Preconcepcional
Objetivos •Minimizar pérdida temprana del embarazo•Reducir malformaciones congénitas
ADA recomienda:•Autocontrol con:
– Concentración glucosa pre prandial entre 70-100 mg/dl– Post prandial <140 mg/dl a la hora y <120 mg/dl a las 2 hrs
•HbA1c dentro límite superior normal (<7,5%)•Suplemento con ac fólico 400 μg/día previo concepción y etapas tempranas del embarazo•Suspender precozmente hipoglicemiantes orales al confirmarse el embarazo
60% embarazos son no planeados.
Se recomienda iniciar gestación con buen control de
glucosa
60% embarazos son no planeados.
Se recomienda iniciar gestación con buen control de
glucosa
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 184
Manejo Primer Trimestre• Control de Glicemia ESENCIAL• EDUCAR a la paciente sobre su patología y su embarazo• Evaluar complicaciones vasculares de la Diabetes• PRECISAR EDAD GESTACIONAL
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 185
Manejo Segundo Trimestre
• Detección de defecto de cierre de tubo neural (y otras malformaciones)– Alfa-fetoproteína Semana 16-20– Ultrasonografía Semana 18-20
• Objetivo del tratamiento– Euglicemia con autocontrol de glicemia
• Período con glicemia más estable• > Requerimiento de Insulina– ⬆ con > peso materno; ⬇ con > duración de la Diabetes
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 185
Manejo Parto • Depende de– Condiciones obstétricas– Compromiso materno-fetal
• Momento de Interrupción
• Vía de parto– Vaginal Es la indicada– Cesárea Peso fetal > 4300 grs
Retinopatía proliferativa, Cardiopatía coronaria, IR grave
Ralph C., Carvajal J. Manual GyO PUC, Capítulo 26: Diabetes y embarazo, pág.: 182. 3ra Edición, Agosto 2012
Factores de Mal Pronóstico
Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 187
Casos clínicos
Caso 1
• Primigesta de 23 años, en la semana 23 de embarazo se realiza un test de tolerancia a la glucosa oral con el resultado de 190 mg/dl a los 120 minutos. Se diagnostica diabetes gestacional. La paciente presenta glicemias de ayuno normales y postpandriales entre 120-200mg/dL por lo que se inicia tratamiento dietético. Al cabo de una semana la paciente presenta glicemias postpandriales elevadas, mayores a 140 mg/dl. la conducta más apropiada es:
• a) Seguir con control dietético• b) Iniciar tratamiento con Insulina• c) Repetir el test de tolerancia a la glucosa• d) Hacer sobrecarga oral con 100 g de glucosa• e) Determinación de hemoglobina glicosilada
Discusión
• El tto adecuando es iniciar insulina, ya que el tto previo con dieta no normaliza las glicemias, que deberían normalizarme prontamente, a diferencia de la HbA1c que demora mas tiempo en normalizar
Caso 2
• Mujer de 38 años, portadora de DM2, obesa, SOP, en tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas y glibenclamida 5 mg cada 12 horas. Tiene HbA1c de 7,4, Consulta por deseo de embarazo ¿qué ajuste de terapia haría usted
• a) Aumentar metformina a 850 cada 8• b) Aumentar glibenclamida a 10 cada 12• c) Mantener mismo tratamiento• d) lnicio de insulina NPH• e) Aumentar metformina y cambio de glibenclamida por
sitagliptina
• La ADA recomienda Suspender precozmente hipoglicemiantes orales al confirmarse el embarazo
Gracias
Bibliografía
• Cunningham et al, Williams Obstetrics, Sección 8: Complicaciones médicas y quirúrgicas, Capítulo 52: Diabetes, pág. 1104-1125, 23rd edition, Mc Graw Hill, 2010.
• Ralph C., Carvajal J. Manual GyO PUC, Capítulo 26: Diabetes y embarazo, pág.: 180-186. 3ra Edición, Agosto 2012
• Guías Perinatal CEDIP, Capítulo 18: Diabetes y embarazo, pág.: 173-188.