diabetes melitus dalam kehamilan 2

8/12/2019 Diabetes Melitus Dalam Kehamilan 2

1/25

0

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2013

UNIVERSITAS HASANUDDIN

DIABETES MELITUS

DALAM KEHAMILAN

Oleh:IZZAH MUNIRA HAMIDIN

C 111 08 791

Pembimbing :

dr. IRNA

Supervisor :

Dr. dr. NUSRATUDDIN ABDULLAH, Sp.OG(K), MARS

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2013


2/25

1

DAFTAR ISI

PENDAHULUAN .. 1

DEFINISI 2

KLASIFIKASI .. 2

INSIDENS 3

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO . 4

PATOMEKANISME 4

DIAGNOSIS .8

EFEK PADA IBU DAN JANIN . 9

- EFEK PADA JANIN 9- EFEK PADA NEONATUS ..12- EFEK PADA IBU .14

PENATALAKSANAAN .15

PENATALAKSANAAN OBSTETRI .18

DAFTAR PUSTAKA . 22


3/25

2

I. PENDAHULUAN

Diabetes Melitus adalah suatu penyakit kronik yang ditandai dengan

peningkatan kadar glukosa dalam darah yang disebabkan oleh gangguan sekresi

insulin atau gangguan kerja insulin atau keduanya. Penyakit ini dapat menyerang

segala lapisan umur dan sosial ekonomi.1,2Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

didefinisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi pertama kali pada saat

hamil dan apabila pada pascapersalinan keadaan intoleransi glukosa masih

menetap. Demikian pula kemungkinan penderita tersebut sebelum hamil telah

terjadi intoleransi glukosa. Gejala dari DMG prinsipnya sama dengan diabetes tipe

2.3,4,5

Dibandingkan dengan wanita normal, wanita hamil cenderung memiliki

kadar gula darah rendah (hipoglikemia) antara 65-75 mg/dL diantara waktu

makan dan tidur. Hal ini merupakan respon transportasi glukosa dari ibu ke janin.

Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan DMG meliputi usia ibu >25

tahun, riwayat keluarga menderita diabetes, riwayat DMG pada kehamilan

sebelumnya, dan meningkatnya IMT selama kehamilan.5,6 Prevalensi DMG sangat

bervariasi antara 1% sampai 16 % hal ini dikarenakan adanya perbedaan populasi

dan kriteria diagnostik yang digunakan. Penelitian lain mengatakan diabetes

dalam kehamilan sangat terkait dengan ras dan budaya dimana ras kulit hitam

lebih banyak menderita diabetes dalam kehamilan dibandingkan ras kulit

putih.5,6,7

Diabetes Melitus merupakan komplikasi yang umum terjadi selama

kehamilan. Pengendalian kadar glukosa darah adalah hal penting selama

kehamilan. Pada pasien yang telah menderita DM sebelumnya jika kemudianhamil maka akan cukup rawan untuk terjadi komplikasi pada janin yang

dikandung, dan kesehatan ibu juga dapat memburuk apabila terjadi komplikasi-

komplikasi diabetik.4 Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang

terbaik adalah dengan test toleransi glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram

glukosa dan kadar glukosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah

setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg/dL atau 7,8 mmol/L maka dilanjutkan

dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral.4,6,8


4/25

3

II. DEFINISIDiabetes Melitus adalah penyakit metabolik dengan penyebab yang

banyak, ditandai adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolisme

karbohidrat, lemak & protein akibat defek sekresi atau kerja insulin atau

keduanya. 1

III. KLASIFIKASIKlasifikasi DM yang dianjurkan oleh PERKENI (Perkumpulan

Endokrinologi Indonesia) adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi DM

menurut American Diabetes Association (ADA), sebagai berikut:1

1. Diabetes Melitus tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus kedefisiensi insulin absolut):

o Autoimuno Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)

2. Diabetes Melitus tipe 2 (bervariasi mulai dari yang terutama dominanresistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama

defek sekresi insulin disertai resistensi insulin)

3. Diabetes Melitus tipe lain. (disebabkan oleh faktor genetik, penyakiteksokrin pankreas, atau obat-obatan)

4. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu

intoleransi glukosa yang terjadi pertama kali pada saat hamil. Setelah ibu

melahirkan, keadaan DMG sering akan kembali ke regulasi glukosa

normal.1,2 Wanita hamil dengan diabetes melitus dibagi menjadi 2,3,6:

a)

Pregestational (Overt) diabetes: wanita hamil dengan diabetes yangdiketahui pada saat sebelum wanita tersebut hamil.

b) Gestational diabetes: wanita hamil dengan diabetes yang diketahuipada saat wanita tersebut hamil. Ada 2 subtipe gestational diabetes:

Jenis A1: Tes toleransi glukosa oral (TTGO) abnormal tetapi kadarglukosa darah normal selama puasa dan 2 jam setelah makan; diet

modifikasi sudah cukup untuk mengontrol tingkat glukosa.


5/25

4

Jenis A2: TTGO abnormal diperparah dengan kadar glukosanormal selama puasa dan / atau sesudah makan; tambahan insulin

atau terapi dengan obat lain diperlukan

Wanita yang sudah menderita diabetes sebelum hamil didefinisikan

dengan klasifikasi White yang menekankan adanya kerusakan end-

organ, terutama mata, ginjal dan jantung, memiliki efek yang besar

pada hasil kehamilan. Klasifikasi menurut White (1965) yaitu: 4,11

Kelas AwitanGlukosa

Plasma Puasa

Glukosa 2 jam

Post PrandialTerapi

A1

A2

Gestasional

Gestasional

105 mg/dl

120 mg/dl

Diet

Insulin

Kelas Usia Awitan (thn) Durasi (thn) Penyakit Vaskular Terapi

B

C

D

F

R

H

Di atas 20

10-19

Sebelum 10

Semua

Semua

Semua

20

Semua

Semua

Semua

Tidak ada

Tidak ada

Retinopati jinak

Nefropati

Retinopati poliferatif

Jantung

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

Tabel 1: Klasifikasi Diabetes yang menjadi penyulit kehamilan11

IV. INSIDENPrevalensi global diabetes melitus diperkirakan akan mencapai 300 juta

pada tahun 2025. Pada tahun 2008 di Amerika terdapat lebih dari 131.000 wanita

hamil yang menderita diabetes. Prevalensi DMG sangat bervariasi antara 1%

sampai 16 % hal ini dikarenakan adanya perbedaan populasi dan kriteria

diagnostik yang digunakan. Penelitian di Makassar menggunakan kriteria yang

sedikit berbeda melaporkan angka prevalensi sebesar 2%.3,7,9 Penelitian lain

mengatakan diabetes dalam kehamilan sangat terkait dengan ras dan budaya

dimana ras kulit hitam lebih banyak menderita diabetes dalam kehamilan

dibandingkan ras kulit putih.5,6


6/25

5

V. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKOSemua wanita hamil membutuhkan skrining diabetes gestasional. Waktu

dilakukannya skrining bergantung pada penilaian faktor resiko. Wanita hamil

dengan resiko tinggi untuk terjadinya DMG diskrining pada kunjungan prenatal

pertama. Faktor resiko pada DMG adalah sebagai berikut 5,7:

Usia > 25 tahun Peningkatan berat badan (IMT >25 kg/m2) Penurunan aktifitas fisik Kehamilan pertama relatif dengan diabetes Etnik tertentu dengan prevalensi diabetes yang tinggi (American

Hispanic, African America atau Pacific Island)

Ada riwayat DMG sebelumnnya dan riwayat melahirkan bayi denganberat lebih 4000 gr

Gangguan metabolik: Hipertensi, HDL < 35mg/dL, TG > 250 mg/dL Sindrom Polikistik Ovarium HbA1C 5,7% atau lebih Riwayat penyakit kardiovaskuler

Wanita hamil harus diskrining lagi pada usia kehamilan 24-28 minggu apabila tes

skrining pada wanita hamil dengan risiko tinggi didapatkan negatif dan wanita

dengan risiko sedang. Wanita hamil yang berisiko rendah tidak diharuskan untuk

melakukan tes skrining. Kriteria wanita hamil dengan resiko rendah antara lain:

Usia < 25 tahun Berat badan normal sebelum kehamilan Tidak ada riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya Tidak ada riwayat gangguan toleransi glukosa Tidak ada riwayat gangguan obstetrik 6


7/25

6

Tabel 2: Alur pada wanita hamil dengan faktor risiko

VI. PATOMEKANISMEDMG didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat dalam berbagai

tingkatan yang ditemukan pertama kali pada saat kehamilan. Pada kehamilan yang

normal terjadi peningkatan resistensi insulin terutama pada trimester ketiga.

Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri

atas hormon pertumbuhan (growth hormon), corticotropin realeasing hormon,

placental lactogen, dan progesteron. Hormon ini dan perubahan endokrinologik

serta metabolik pada wanita hamil normal akan menyebabkan perubahan dan

menjamin pasokan nutrisi ke janin sepanjang waktu.2,7

Metabolisme karbohidrat wanita hamil dan tidak hamil sangat berbeda

ditandai dengan adanya hipoglikemi puasa, hiperglikemi postprandial yang

memanjang dan hiperinsulinemia. Pada usia kehamilan 12 minggu kadar glukosa

puasa turun sampai 7080 mm/dl, dan diikuti dengan glukosa postprandial. Hal

ini melindungi embrio yang sedang berkembang dari efek teratogenik kadar

glukosa yang tinggi. Pada trimester kedua & ketiga, perubahan metabolik lebih


8/25

7

ditujukan untuk perkembangan janin. Pada trimester kedua, ditemukan kadar

glukosa puasa & post prandial yang lebih tinggi. Hal ini membantu transfer

glukosa melalui plasenta. Glukosa berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada

janin sehingga kadarnya dalam darah janin dapat mencapai 80% kadarnya darah

ibu. Sistem transpor aktif glukosa akan mengalami saturasi pada kadar glukosa

darah ibu 250 mg/dl. Namun, insulin dalam darah ibu tidak bisa mencapai janin,

sehingga kadar glukosa ibu mempengaruhi kadar glukosa janin.2,5,7

Pada trimester kedua & ketiga terjadi resistensi insulin dengan penurunan

pemakaian glukosa oleh jaringan sampai 50%. Hal ini akan memenuhi kebutuhan

metabolisme janin yang membutuhkan 80% energinya dari glukosa dan disaat

yang sama tetap mempertahankan keadaan euglikemia pada ibu.5 Penelitian

terakhir membuktikan DMG terjadi akibat kombinasi resistensi insulin dan sekresi

insulin yang berkurang dengan waktu paruh insulin yang tidak berubah. Resistensi

ini terutama diakibatkan oleh hormon kortisol, progesteron, hCGs, prolaktin dan

estradiol merupakan hormon yang paling besar pengaruhnya terhadap resistensi

insulin.2,5

Human Placental Lactogen (HPL) adalah hormon utama yang

menyebabkan resistensi insulin dengan memblok reseptor insulin disamping

menurunkan afinitas reseptor insulin terhadap insulin. HPL juga mengalihkan

metabolisme karbohidrat ke metabolisme lemak dengan meningkatkan proses

lipolisis pada trimester ketiga. Kadar HPL meningkat pada keadaan hipoglikemia

sehingga membantu mobilisasi asam lemak sebagai sumber energi. Kadar HPL

menurun dalam keadaan hiperglikemia. Bagi janin, HPL berguna dalam

mempertahankan keadaan hiperglikemia pada sirkulasi ibu lebih lama sehinga

membantu transfer glukosa melalui plasenta.

8

Pada kehamilan, HPL ditemukan makin meningkat sejak trimester pertama

sampai kedua, lalu menetap pada trimester ketiga. Human Placental Growth

Hormone (hPGH) merupakan hormon aktif secara metabolik yang menyebabkan

resistensi insulin berat pada trimester ketiga kehamilan. hPGH hampir

menggantikan hormon pertumbuhan pada minggu ke-20 kehamilan di sirkulasi

darah ibu. 2,7,8 Plasenta bertanggungjawab terhadap produksi hormon-hormon

yang berperan pada fisiologi ibu saat kehamilan sehingga terjadi resistensi insulin


9/25


10/25

9

VII. DIAGNOSISMenurut ADA, penting untuk menilai adanya komplikasi untuk semua

wanita hamil pada kunjungan antenatal pertama. Dilakukan skrining pada minggu

24-28 minggu karena DMG jarang terjadi pada minggu awal karena kadar hormon

kehamilan mencapai puncak pada trimester ketiga awal dan tidak lebih dari 28

minggu supaya sel B janin belum terangsang sehingga hiperinsulin janin belum

terjadi. Wanita yang beresiko tinggi harus mengalami pengujian secepatnya.3,5,9

ACOG (American Collage of Obstetricians and Gynecologist),

merekomendasikan skrining pada DMG pada kunjungan awal prenatal

berdasarkan anamnesis riwayat penyakit, faktor resiko dan dengan Tes Toleransi

Glukosa Oral (TTGO) dengan glukosa 50gr. Apabila hasil >140mg/dL, diagnosa

DMG dilanjutkan berdasarkan ketika tes toleransi 100gr selama 3 jam

menggunakan Carpenter dan Coustan dengan puasa kadarnya 95mg/dL, 1 jam

180mg/dL, 2 jam 155mg/dL, dan 3 jam 140 mg/dL, dengan 2 atau lebih nilai

abnormal untuk mengkonfirmasi diagnosis. Diagnosis DMG didasarkan pada

hasil TTGO, walaupun hasil pemeriksaan gula darah sewaktu dan puasa dapat

pula digunakan untuk menskrining. 4,5,7

ADA

(75gr glukosa)

ADA

(100gr glukosa)

WHO

(75gr glukosa)

Puasa 95 mg/dL 95 mg/dL 126 mg/dL

1 jam 180 mg/dL 180 mg/dL -

2 jam 155 mg/dL 155 mg/dL 140 mg/dL

3 jam - 140 mg/dL -

Pada kriteria ADA, 2 atau lebih nilai dari tes 100gr atau 50gr harus melebihiuntuk didiagnosis sebagai DMG. Pada kriteria WHO, harus 1 atau 2 nilai melebihi

untuk didiagnosa sebagai DMG.

Tabel 3: Skrining dan diagnosa DMG3,6

Menurut WHO skrining yang dilakukan adalah sama pada wanita yang

bukan hamil. Dalam keadaan berpuasa pada pagi hari, diambil contoh darah

kemudian diberikan beban glukosa 75 gram. Contoh darah berikutnya diperiksa


11/25

10

dua jam setelah beban glukosa. Kriteria diagnosis yaitu 126 mg/dL atau/dan dua

jam 140 mg/dL. Menurut ADA 2013, skirining pelaksanaannya dimulai dengan

pasien diberi beban glukosa sebanyak 75 gr dalam 250 ml air, dan kadar glukosa

darah diperiksa setelah puasa 1 - 2 jam. TTGO sebaiknya dilakukan pada pagi

hari setelah malamnya pasien berpuasa selama 8 jam.3,5

Wanita hamil dengan kadar glukosa plasma sewaktu lebih dari 200 mg/dl

disertai dengan tanda dan gejala klasik seperti polidipsia, poliuria, dan penurunan

berat yang tidak jelas sebabnya atau glukosa puasa 126 mg/dl atau lebih, harus

dianggap mengalami diabetes pregestasional.11Zat-zat pereduksi sering dijumpai

di dalam urin wanita hamil. Dipstick yang tersedia di pasaran dapat digunakan

untuk mengidentifikasi glukosuria sekaligus menghindari reaksi positif dari

laktosa. Walaupun demikian, glukosuria umumnya tidak mencerminkan gangguan

toleransi glukosa, tetapi lebih mencerminkan peningkatan filtrasi glomerulus.

Bagaimanapun, deteksi adanya glukosuria selama kehamilan, mengisyaratkan

perlunya pemeriksaan lebih lanjut.12

VIII. EFEK PADA IBU DAN JANINi. Efek Pada Janin

MakrosomiaMakrosomia didefinisikan oleh American College of Obstetricians

dan Gynecologists sebagai bayi yang berat lahir melebihi 4000g. Titik

fokus perinatal adalah menghindari pelahiran sulit akibat makrosomia,

disertai trauma lahir karena distosia bahu. Bayi makrosomik dari ibu

diabetik secara antropometris berbeda dari bayi besar untuk usia

kehamilan lainnya.

6,9,11

Faktor resiko bayi makrosomia adalah wanitadiabetes dan wanita obesitas. Hipotesis Pederson mengatakan

peningkatan konsentrasi glukosa pada ibu diabetes menyebabkan janin

hiperglikemia. Hipotesis ini menyatakan bahwa pankreas janin mampu

merespon hiperglikemia sejak minggu ke-20 kehamilan, dan hal ini

menyebabkan hiperinsulinemia janin. Kemudian janin menggunakan

glukosa untuk meningkatkan cadangan lemak. Hiperinsulinemia ini

dapat menyebabkan neonatal hipoglikemia. Janin makrosomia


12/25

11

mungkin melibatkan protein glukosa dan metabolisme lemak.

Resistensi insulin ibu dikaitkan dengan peningkatan trigliserida VLDL

dan peningkatan transpor energi untuk janin. Resistansi insulin dapat

menyebabkan peningkatan jumlah protein, yang pada gilirannya dapat

menyebabkan hiperinsulinemia janin.12 Secara spesifik, mereka yang

ibunya mengidap diabetes mengalami pengendapan lemak berlebihan

di bahu dan badan, sehingga rentan mengalami distosia bahu.

Makrosomia pada bayi-bayi ini sesuai dengan asosiasi yang sudah

lama diketahui antara hiperinsulinemia janin yang disebabkan oleh

hiperglikemia ibu, yang akhirnya akan merangsang pertumbuhan

somatik berlebihan. Demikian juga, hiperinsulinemia pada janin dapat

memicu hipoglikemia dalam beberapa menit setelah lahir. Menurut

American Diabetes Association, kadar glukosa yang kurang dari 35

mg/dl pada bayi aterm adalah abnormal.11 Terdapat banyak bukti

bahwa insulin dan insulin-like growth factor 1 (IGF-1, faktor

pertumbuhan mirip-insulin 1) dan II (IGF-II) berperan dalam mengatur

pertumbuhan janin. Insulin disekresi oleh sel-sel pankreas janin

terutama selama waktu kedua gestasi, dan dianggap merangsang

pertumbuhan somatik dan pengendapan lemak.

Abortus spontanKejadian abortus spontan pada pasien diabetes pregestational

sangat bervariasi, mulai dari 6% sampai 29%. Kebanyakan penelitian

adalah retrospektif dan tidak memiliki kelompok kontrol non diabetes

untuk perbandingan. Sebuah literatur menyimpulkan bahwa kejadian

abortus spontan pada wanita diabetes adalah sama dengan wanita nondiabetes, yaitu mendekati 10%. Namun, sebuah studi prospektif

melaporkan dari Ohio, menunjukkan kejadian lebih tinggi dari aborsi

spontan pada wanita hamil tipe 1 dibanding wanita nondiabetes.

Selanjutnya, pada kelompok yang sama dalam studi lain menunjukkan

bahwa tingkat abortus spontan lebih tinggi disebabkan kontrol

glikemik yang buruk pada trimester pertama.9

Persalinan prematur


13/25

12

Penelitian sebelumnya telah menemukan bahwa kejadian

prematuritas pada diabetes dalam kehamilan adalah tiga kali lebih

tinggi daripada nondiabetik. Dalam sebuah studi, tingkat persalinan

prematur spontan adalah 31,1% pada pasien diabetes tipe 1, tingkat

yang tiga sampai empat kali lebih dari itu dilaporkan dalam populasi

obstetri secara umum. Para penulis menemukan dua faktor yang harus

bermakna dikaitkan dengan persalinan prematur: ketuban pecah dini

dan riwayat persalinan prematur. Selain itu, pasien dengan kontrol

glikemik yang buruk selama trimester kedua kehamilan meningkatkan

kejadian kelahiran prematur.9,13 Magnesium sulfat dianggap sebagai

obat pilihan pasien diabetes dengan persalinan prematur karena tidak

berpengaruh pada kontrol diabetes. Sebaliknya penggunaan tokolitik,

beta-simpatomimetik atau glukokortikosteroid telah dilaporkan dapat

menginduksi hiperglikemia dan ketoasidosis.9

PolihidramnionPolihidramnion terjadi umumnya pada penderita diabetes, dengan

kejadian yang bervariasi dari 3% sampai 32%. Meskipun kondisi ini

dapat dikaitkan dengan kelainan sistem saraf pusat dan gastrointestinal,

hampir 90% dari penderita diabetes dengan polihidramnion. Etiologi

polihidramnion pada penderita diabetes tidak jelas. Mekanisme yang

disarankan meliputi peningkatan osmolalitas cairan ketuban

disebabkan oleh peningkatan beban glukosa, obstruksi saluran

pencernaan, dan hiperglikemia. 9

MalformasiInsiden malformasi utama pada wanita dengan diabetes tipe 1

adalah 5 sampai 10 persen. Malformasi ini merupakan penyebab

hampir separuh dari kematian perinatal pada kehamilan dengan

diabetes. Jenis-jenis anomali spesifik yang dikaitkan dengan diabetes

pada ibu atau insiden relatif diringkaskan pada tabel 4. Diabetes tidak

menyebabkan peningkatan risiko kelahiran kromosom janin.11 Secara

umum, dipercaya bahwa peningkatan malformasi berat adalah akibat

dari kurang terkontrolnya diabetes baik sebelum konsepsi maupun


14/25


15/25

14

pengaruh insulin janin pada sintesis fosfolipid surfaktan dan penurunan

sekresi prolaktin. 9,11

HipoglikemiaPenurunan cepat konsetrasi glukosa plasma setelah lahir adalah khas

bayi dari ibu diabetik. Hal ini diperkirakan disebabkan oleh hiperplasia

sel-sel islet-janin yang dipicu oleh hiperglikemia kronik pada ibu. 9,11

HipokalsemiaHipokalsemia adalah keadaan dimana kadar kalsium kurang dari 7

mg/dl. Ia adalah salah satu gangguan metabolik utama pada bayi dari ibu

diabetes. Penyebabnya belum diketahui pasti. Teori-teori yang dianjurkan

antara lain adalah perubahan keseimbangan magnesium-kalsium yang khas

bagi kehamilan dengan diabetes, asfiksia, dan kelahiran. Usia gestasi dan

preeklamsia diperkirakan juga berperan.6,11

HiperbilirubinemiaHiperbilirubinemia terjadi pada sekitar 25% bayi dari ibu diabetes,

kira-kira dua kali lipat pada populasi yang sehat. Patogenesis

hiperbilirubinemia pada bayi dari ibu diabetes masih belum jelas. Faktor-

faktor yang diduga berperan adalah kelahiran preterm dan polisitemia

disertai hemolisis. Trombosis vena renalis juga pernah dilaporkan terjadi

akibat polisitemia. 6,9,11

Hipertropi JantungBayi dari kehamilan dengan diabetes mungkin mengalami

kardiomiopati hipertropik yang kadang-kadang berkembang menjadi gagal

jantung kongestif. Keadaan makrosomik dan hiperinsunlinemia janin

diperkirakan berperan pada patogenesis penyakit jantung. Penelitian

melaporkan bahwa kardiomiopati pada bayi dari ibu diabetes biasanya

hilang pada usia 6 bulan.9,11

Pewarisan DiabetesAnak-anak dari wanita dengan diabetes pregestasional memiliki risiko

tinggi untuk mengidap diabetes mellitus. 11


16/25

15

iii. Efek Pada Ibu Nefropati Diabetik Retinopati Diabetik

Penyakit pembuluh darah retina merupakan penyulit yang sangat

spesifik pada diabetes tipe 1 dan 2. Prevalensi retinopati berkaitan dengan

durasi diabetes. Setelah 20 tahun mengalami diabetes, hampir semua

pasien dengan diabetes tipe I mengalami retinopati dengan derajat

bervariasi dan lebih dari 60 persen pasien dengan diabetes tipe 2

mengalami retinopati dengan derajat bervariasi. 6,9,11

Neuropati DiabetikSebagian wanita hamil akan memperlihatkan neuropati sensorimotor

perifer simetris akibat diabetes. Bentuk lain, gastropati diabetik, sangat

mengganggu pada kehamilan karena menyebabkan mual dan muntah,

masalah gizi, dan kesulitan pengendalian glukosa. Terapi dengan

metoklopramid dan antagonis receptor H2kadang-kadang berhasil.11

PreeklampsiPreeklamsia terdiri dari elevasi mendadak tekanan darah dan

proteinuria. Dapat terjadi juga sindrom HELLP dimana terjadi hemolisis,

peningkatan enzim hati, dan platelet count rendah. Preeklamsia lebih

sering pada wanita dengan diabetes (sekitar 12%) dibandingkan dengan

populasi nondiabetes (8%). Tingkat preeklampsia ditemukan berkorelasi

dengan tingkat kontrol glikemik: Dalam sebuah penelitian, ketika glukosa

plasma puasa (FPG) adalah 105 mg/dL, tingkat preeklamsia adalah 13,8%.6

KetoasidosisKetoasidosis tetap merupakan salah satu penyulit paling serius.

Ketoasidosis diabetik dapat terjadi akibat hiperemesis gravidarum,

pemakaian obat simpatomimetik- untuk tokolisis, infeksi, dan pemakaian

kortikosteroid untuk memicu pematangan paru janin. Pada ketoasidosis,

kematian janin adalah sekitar 20 persen.6,11


17/25

16

InfeksiPenelitian mengatakan bahwa sekitar 80 persen wanita diabetes insulin

dependen mengalami paling tidak satu kali episode infeksi selama

kehamilan dibandingkan dengan 25 persen pada wanita nondiabetik.

Infeksi yang sering terjadi adalah kandida vulvovaginitis, infeksi saluran

kemih, infeksi panggul pada masa nifas, dan infeksi saluran napas.

Penelitian mengamati bahwa pielonefritis antepartum terjadi pada 4 persen

wanita dengan diabetes tipe 1 dibandingkan dengan 1 persen pada bukan

diabetes. Mereka juga melaporkan bahwa infeksi ginjal menyebabkan

peningkatan pelahiran preterm. Infeksi ginjal ini dapat dikurangi dengan

penapisan untuk bakteriuria asimtomatik.11

IX. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan DMG sebaiknya dilakukan secara terpadu antara seorang

ahli penyakit dalam, ahli obstetri ahli gizi dan dokter anak. Tujuan pengobatan

adalah untuk menurunkan angka kesakitan ibu dan kematian perinatal. Keadaan

ini hanya dapat tercapai apabila keadaan normoglikemia dicapai dan

dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan. Dalam perencanaan

penanganan DMG meliputi beberapa aspek: 2,3

- Anjuran pola diet- Edukasi- Aktifitas fisik- Pemantauan kadar glukosa- Koreksi hiperglikemia-

Pemantauan fetus- Postnatal care dan follow-up

Terapi insulin biasanya dianjurkan apabila penatalaksanaan diet standar tidak

secara konsisten mempertahankan kadar glukosa plasma puasa kurang dari 95

mg/dl atau glukosa plasma 2 jam postprandial kurang dari 155 mg/dl. 8


18/25

17

1. Diet

Terapi diet dianggap sebagai pengobatan standar untuk diabetes melitus.

Tujuan dari terapi diet adalah untuk memberikan zat gizi yang memadai bagi ibu

dan janin, memperoleh berat kehamilan yang sesuai, dan untuk mengendalikan

kadar glukosa. Dalam DMG, secara umum kadar karbohidrat tidak melebihi 40-

50% dari total kalori, 20% protein dan 30-40% lemak. Lemak jenuh dan

kolesterol dibatasi sedangkan makanan berserat ditingkatkan. Makanan ringan

harus terdiri karbohidrat kompleks dengan protein untuk menjaga kadar glukosa

darah pada malam hari, sehingga menghindari nokturnal hipoglikemia. Jika

Indeks Massa Tubuh (IMT) normal, dianjurkan asupan rendah kalori sampai

30kcal/kgBB dan 25kcal/kgBB pada wanita hamil dengan IMT obesitas.1

Peningkatan berat badan pasien dinilai pada setiap kunjungan ke

klinik,dan asupan kalori yang disesuaikan. Tujuannya adalah untuk mencegah

penurunan berat badan dan risiko terkait ketogenik sambil memastikan kenaikan

berat badan yang optimal. Sangat diharapkan untuk meningkatkan berat badan

0,9-1,7 kg pada trimester pertama dan 200-450 g per minggu.9 Untuk wanita

dengan diabetes pregestational, pedoman menunjukkan bahwa komposisi diet

didasarkan pada gizi individual assessment.9

2. Olahraga

Pasien bebas melakukan program olah raga apapun. Olahraga teratur akan

memperbaiki kontrol kadar gula darah pada wanita hamil DMG walaupun

pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum jelas 11,13

3. InsulinPemberian terapi insulin pada wanita DMG dimulai apabila dengan terapi

diet tidak ada perubahan dalam hasil gula darah puasa dengan nilai lebih dari 70-

120 mg/dl yang menetap. Obat-obat penurun kadar glukosa oral tidak dianjurkan

bagi wanita hamil oleh American Diabetes Association. Obat antidiabetes oral

tidak dianjurkan karena dapat melewati plasenta dan dapat merangsang pankreas

janin sehingga menambah kemungkinan makrosomia.5,8


19/25


20/25

19

Kadar glukosa darah Pemberian insulin

7.00 13.00 19.00 22.00

GDP tinggi, 2 jam sesudah makan - - - M

normal

GDP dan 2 jam sesudah makan CM CM

tinggi atau

C C C M

Catatan : C : Insulin kerja cepatM : Insulin kerja sedang

Kombinasi insulin kerja cepat dan menengah biasanya diberikan 2/3 dosis pagi

dan 1/3 dosis sore hari

Tabel 5: Cara Pemberian Insulin Berdasarkan Kadar Glukosa Darah Setelah

Gagal Dengan Diet 8

X. PENATALAKSANAAN OBSTETRISelama pemeriksaan kehamilan wanita dengan DMG harus menjalani

penilaian reguler pertumbuhan janin dan kesejahteraan.13

1. KontrasepsiKeluarga berencana sangatlah penting bagi wanita yang memiliki riwayat

DMG pada kehamilan sebelumnya. Sebuah penelitian membuktikan bahwa

diabetes menetap terjadi lebih cepat pada wanita yang tidak berKB. Dosis rendah

kontrasepsi hormonal dapat digunakan dengan aman oleh wanita dengan diabetes

gestasional. Tingkat diabetes berikutnya pada pengguna kontrasepsi oral tidak

berbeda secara signifikan dibandingkan pada mereka yang tidak menggunakan

kontrasepsi hormonal.11,13 Kontrasepsi khusus progestin parenteral atau oral juga

dapat digunakan karena efeknya yang minimal pada metabolisme karbohidrat.

Untuk mencegah kematian janin dini serta malformasi kongenital pada bayi dari

ibu diabetik, dianjurkan untuk melakukan perawatan medis dan edukasi yang

optimal bagi pasien sebelum konsepsi. Sayangnya, kehamilan yang tidak


21/25

20

direncanakan terus terjadi pada sekitar 60 persen wanita dengan diabetes,

sehingga perawatan prakonsepsi tidak dapat dilakukan.

American Diabetes Association telah mendefinisikan pengendalian

glukosa prakonsepsi optimal yang menggunakan insulin yaitu kadar glukosa

(yang dipantau oleh pasien sendiri) praprandial 100 mg/dl dan kadar postprandial

pada 1 dan 2 jam masing-masing adalah kurang dari 140 mg/dl dan kurang dari

130 mg/dl. Pengukuran hemoglobin A1c yang berkaitan dengan kadar glukosa

dalam darah selama 4 sampai 8 minggu terakhir bermanfaat untuk menilai

pengendalian metabolik sebelumnya. Kadar hemoglobin terglikosilasi prakonsepsi

yang optimal didefinisikan sebagai kadar yang terletak di dalam atau mendekati

batas atas normal untuk laboratoriurn spesifik atau dalam tiga standar deviasi dari

rerata normal. Pemberian Folat 400 g/hari, pada prakonsepsi dan selama awal

kehamilan dapat mengurangi risiko defek tabung saraf. 11

2. Trimester pertamaPemantauan yang cermat terhadap pengendalian kadar glukosa merupakan

hal penting dalam penatalaksanaan. Karena itu, banyak dokter merawatinapkan

para wanita ini selama awal kehamilan untuk menerapkan program pengendalian

glukosa dan melakukan penyuluhan. Tindakan ini juga memberikan kesempatan

bagi dokter untuk menilai derajat penyulit vaskular diabetes dan menentukan

secara pasti usia gestasi.11Pengendalian gula darah pada ibu hamil biasanya dapat

dicapai dengan injeksi multipel insulin harian dan penyesuaian asupan makanan.

Sasaran pengendalian glukosa darah kapiler yang dipantau sendiri oleh pasien dan

dianjurkan selama kehamilan. Pemantauan sendiri kadar glukosa kapiler dengan

menggunakan glukometer sangat dianjurkan karena tindakan ini melibatkanpasien dalam perawatan dirinya. Walaupun tercapainya glikemi yang didasarkan

pada kadar glukosa darah kehamilan normal adalah tujuan dari penatalaksanaan

wanita dengan diabetes overt tidak selalu mudah. Karenanya, sering diperlukan

program yang disesuaikan secara individual untuk menghindari hiperglikemia

berlebihan atau serangan-serangan hipoglikemia.11


22/25

21

3. Trimester keduaKonsentrasi alfa-fetoprotein dalam serum ibu pada minggu ke-16 sampai

20 dengan ultrasonografi pada gestasi 18 sampai 20 minggu digunakan sebagai

cara untuk mendeteksi defek tabung saraf dan anomali lain. Kadar alfafetoprotein

dalam serum ibu mungkin lebih rendah pada kehamilan diabetik, dan karenanya

interpretasi perlu diubah. Dengan menggunakan ultrasonografi, dapat

mengidentifikasi anomali janin pada kehamilan diabetik.11

4. Trimester ketigaBiasanya dianjurkan pemeriksaan mingguan untuk memantau

pengendalian glukosa dan mengevaluasi kemungkinan preeklamsia.

Ultrasonografi serial dengan interval 3 sampai 4 minggu dilakukan untuk

mengevaluasi pertumbuhan janin yang berlebihan atau terhambat serta volume

cairan amnion. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists,

pemeriksaan antepartum dianjurkan paling sedikit sekali seminggu.11Rawat inap

dianjurkan bagi wanita yang diabetesnya kurang terkendali dan bagi mereka yang

memiliki hipertensi. Peningkatan dua kali lipat angka kematian janin yang tidak

jelas sebabnya yang biasanya terjadi pada usia gestasi sekitar 36 minggu. Karena

itu sebahagian besar wanita dengan diabetes bergantung insulin saat ini

menyetujui penanganan rawat inap sejak 34 minggu sampai melahirkan.11

5. Keluarga BerencanaUntuk wanita diabetes harus menghasilkan suatu keluarga yang

direncanakan, bukan saja dari segi jumlah anak tetapi juga dalam penentuan

waktu konsepsi, sehingga menjamin kehamilan terjadi saat kontrol diabetesoptimal.9Tidak ada satupun metode kontrasepsi yang aman untuk semua wanita

dengan diabetes. Diabetes membawa risiko penyakit vaskular dan estrogen dalam

kontrasepsi oral secara statistik meningkatkan risiko tromboemboli, strok dan

infark miokardium.11 Kombinasi pil kontrasepsi oral merupakan metode

kontrasepsi paling efektif yang ada untuk wanita dewasa ini. Walaupun demikian

membawa risiko yang kecil tetapi terbatas karena menyebabkan tromboemboli

vena dan inilah penyulit tersebut, dibandingkan efek minornya terhadap


23/25

22

metabolisme karbohidrat dan lemak yang menimbulkan keprihatinan terbesar bagi

wanita diabetes.9,11Untuk rata-rata wanita diabetes yang tidak hamil, yang ingin

menggunakan kontrasepsi oral, suatu preparat trifasik dosis rendah dengan

keteraturan periode haid kemungkinan merupakan pil pilihan tetapi pil

progesteron saja merupakan alternatif yang berarti.6,11


24/25

23

Daftar Pustaka

1. Winkjosastro Prof H. Diabetes Dalam Kehamilan. Dalam: Ilmu Kebidanan.Jakarta: Tridasa Printer; 2007. hal.518-25.

2. Cunningham. F.G. Diabetes. In: Williams Obstetrics, 22nd edition.McGrawHill Medical Publishing. 2005:1522-1543.

3. Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Melitus ComplicatingPregnancy. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists.2003;

102(4).p857-68

4. Lyons P. Obstetrics in Family Medicine: A Practical Guide.1stEdition;2006.p.117-22

5. Gestational Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. 2000.p.1-36. Setji TL, Brown AJ, Feinglos MN. Gestational Diabetes Mellitus.Clinical

Diabetes.2005;23(5);p.17-24

7. Donhorst A, Williamson C.Diabetes and Endocrine disease in pregnancy.In:Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology, 7th Edition, Blackwell

Publishing.2007:246-54

8. Moore TR, Smith CV. Diabetes Mellitus and Pregnancy [online]. 2013November 18. [cited: 07 Disember 2013] available from URL:

http://emedicine.medscape.com/article/127547-overview#aw2aab6b7

9. Homko, CJ, Zion J, and E.Albert Reece. Diabetes Mellitus in Pregnancy. InReece EA and John C Robbins, editors. Clinical Obstetrics The Fetus &

Mother Third Edition. Blackwell Publishing; 2007. p 740-56. 11

10.Khatib OMN. Guideline for the prevention, management and care of diabetesmellitus, World Health Organization; 2008. P20-2

11.Vargas R, Repke JT. Type 1 Diabetes Mellitus andPregnancy.MedReviews.2010;10(11);p25-7


25/25

REFERENSI

diabetes melitus dalam kehamilan 2

Documents