diabetes mellitus
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Diabetes Mellitus Ortiz Rosales Stephanie Masiel
Escuela superior de Medicina IPN
Definición
La diabetes es una alteración del metabolismo caracterizada por el
aumento de los niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia), causada
por un defecto de la secreción o acción, de una hormona: la insulina.
Enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo,
con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de
diversos factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia
crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina.
De acuerdo con la causa de la Diabetes Mellitus, entre los factores que contribuyen a la hiperglucemia:
Deficit de secreción de insulina
Disminución de la utilización de la glucosa
Aumento de la producción de glucosa
La clasificación es en base al proceso
patogénico que culmina en hiperglucemia:• Edad de inicio
• Tipo detratamiento
Clasificación etiológica de DM
Obsoletos • Insulinodependiente • No insulinodependiente
Datos
1ra causa de nefropatía en etapa terminal
La diabetes es la causa más importante de amputación de miembros
inferiores de origen no traumático.
Respecto a la retinopatía se estima que 50% de los pacientes la presenta
después de 10 años y 80% a los 20 años de diagnóstico.
Predisposición a enfermedad cardiovascular.
La insuficiencia renal se estima que el 35% de pacientes con diabetes tipo 1,
desarrolla insuficiencia renal terminal después de 15 a 20 años de diagnóstico y
15% de los pacientes con diabetes tipo 2 después de 5 a 10 años.
Epidemiología
Diabetes Mellitus tipo 1 Es la consecuencia de interacciones de
factores genéticos, ambientales e inmunológicos, que culmina en la destrucción de las células del páncreas déficit de insulina.
Consideración genética (cromosoma 6)
5-15% entre hermanos
Destrucción de los islotes mediada por linfocitos T, TNFα, interferón gamma e IL-1.
Fase “luna de miel” controlar la glucemia con dosis bajas de insulina
Anormalidades metabólicas
Diabetes Mellitus tipo 2
Tipo de diabetes en la que hay capacidad residual de secreción de
insulina, pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina
concomitante, insuficiencia relativa de secreción de insulina o cuando
coexisten ambas posibilidades y aparece la hiperglucemia.
Factores de riesgo de DM tipo 2
Antecedentes familiares de Diabetes
Obesidad (IMC ≥25Kg/m²)
Inactividad Fisica habitual
Raza o etnicidad
Trastorno de la glucosa en ayunas, trastorno de la tolerancia a la glucosa o A1C de 5.7 a 6.4% previamente identificada
Antecedentes de GDM o nacimiento de un niño con peso >4kg
Antecedentes de enfermedad cardiovascular, Hipertensión Arterial
Colesterol HDL <35mg/100ml, triglicéridos >250mg/100ml o ambas.
Sx de ovario poliquístico o acantosis nigricans
Anormalidades metabólicas
Resistencia a la insulina (+ en tejidos blanco: músculo, hígado y grasa)
Decremento de utilización de glucosa en sangre
Producción hepática de glucosa por niveles de FPG
Obesidad masa de adipositos ác. Grasos uso de glucosa en
músculo. *hepatopatía grasa no alcoholica., dislipidemia.
Secreción de insulina inadecuado.
Signos y Sintomas Diabetes Mellitus tipo 1
Constante necesidad de orinar
Sed inusual
Hambre extrema
Pérdida inusual de peso
Fatiga e irritabilidad extremas
Diabetes Mellitus tipo 2
Cualquiera de los síntomas de la diabetes tipo 1
Infecciones frecuentes
Visión borrosa
Cortes/moretones que tardan en sanar
Hormigueo o entumecimiento en las manos o los pies
Infecciones recurrentes de la piel, encías o infecciones de vías urinarias
Tejidos sin glucosa
Energía insuficiente
Alteración de las funciones
Astenia
Sensación de hambre
Polifagia
Organismo “compensa”
Moviliza grasas
Adelgazamiento
hiperglucemia
Diabetes gestacional Se caracteriza por hiperglucemia que aparece durante el embarazo.
Las mujeres con GDM corren mayor riesgo de sufrir complicaciones
durante el embarazo y el parto, y de padecer diabetes de tipo 2 en el
futuro.
Suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales, más que porque
el paciente refiera síntomas.
Deterioro de la tolerancia a la glucosa y
alteración de la glicemia en ayunas, son
estados de transición.
GDM
Prediabetes
La prediabetes es un trastorno en que el nivel de la glucosa en la sangre es mayor de lo normal pero no lo suficientemente alto como para que sea diabetes. Este trastorno significa que está en peligro de tener diabetes de tipo 2.
Resultados que indican prediabetes:
Un A1C de 5.7% – 6.4 %
Glucosa en la sangre en ayunas de 100 – 125 mg/dl
Glucosa en la sangre a las 2 horas de 140 mg/dl –199 mg/dl
Diagnóstico A1C. La prueba A1C mide su nivel promedio
de glucosa en la sangre durante los últimos
2 o 3 meses.
Glucosa plasmática en ayunas.
Prueba de tolerancia a la glucosa
oral. Prueba que mide su nivel de glucosa
en la sangre antes de beber una carga de
(75g) y 2 horas después de tomarla.
Prueba aleatoria de glucosa
plasmática.
Complicaciones agudas de la DM
Cursan con:
Déficit de insulina absoluto o relativo
Depleción de volumen intravascular
Anomalías del equilibrio ácido-base
• Cetoacidosis diabética *DM 1
• Estado hiperosmolar hipoglucémico *DM 2
Cetoacidosis diabética conduce al catabolismo de las grasas como fuente
de energía, produciendo la formación de cuerpos cetónicos, lo cual se manifiesta como acidosis metabólica.
Estado hiperosmolar hiperglucemico
Paciente prototípico Anciano con DM 2 con antecendentes de varias
semanas de duración con poliuria, perdida de peso, disminución del
consumo oral.
Culmina con confusión mental, letargo o coma.
Cursa con deshidratación grave, hiperosmoldidad, hipotensión,
taquicardia y trastorno del estado mental.
Complicaciones crónicas de la DM
Vasculares Microvasculares
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Macrovasculares
Enfermedad coronaria
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad arterial periferica
No vasculares Gastroparesis
Infecciones
Cambios cutáneos
Disfunción sexual
cataratas
Tratamiento
Tx no farmacológico
Educación
Dieta
Ejercicio
Tx farmacológico
Control de la glicemia:
hipoglucemiantes orales
insulina
Objetivos:• Control de la glicemia• Reducir complicaciones • Preservar esperanza de vida
Tratamiento no farmacológico
Tratamiento farmacológico Hipoglucemiantes orales
Sulfonilureas (glibenclamida) Se unen al receptor de las células ß :
Depolarización de la membrana celular
Sierre de los canales de K++
Ingreso de Ca++
Liberación de insulina y Reducen la gluconeogenesis hepática
Biguanidas (metformina)
la gluconeogenesis hepática y renal
la glucosa en ayuno (30-40%)
la absorcíón intestinal de glucosa
la glucosa postprandial
la sensibilidad periférica a la insulina
NO en:I. renalinfecciones graves I.cardíacaI.hepáticaalcoholismo
Tratamiento farmacológico
Inhibidores de la a-glucosidasa
Bloquean la digestión de los CHO y de los azúcares complejos en el intestino tenue
Controlan el pico hiperglucémico postprandial
Tiazolidinedionas
Aumentan el GLUT-1 y GLUT-4
Mejoran la sensibilidad periférica a la insulina
Se metabolizan
Manejo del paciente NO obeso.
Las SULFONILUREAS son los fármacos de primera línea, cuando no se logran
las metas del tratamiento con manejo no farmacológico.
En pacientes mayores de 60 años con diabetes de reciente inicio y glucemia menor de 130
mg/dl, se utilizarán los inhibidores de alfa glucosidasas para no provocar hipoglucemia o
tolbutamida y glipizida.
• Tolbutamida • Cloropropamida • Glibenclamida • Glimepirida
NO en DM1, embarazo o lactancia, cetoacidosis o coma hiperosmolar, alérgicos a las sulfas o pacientes diabéticos obesos de reciente diagnóstico.
Cuando exista falla al tratamiento con sulfonilureas, éstas pueden usarse en combinación con metformina para potencializar los efectos.
Manejo del paciente diabético obeso Las biguanidas (METFORMINA) fármacos de primera línea
Son de moderada potencia
disminuyen la producción hepática de glucosa
aumentan la acción de la insulina en el músculo estriado.
En el caso de las tiazolidinedionas (ROZIGLITAZONA).
NO en pacientes con hipersensibilidad, hepatopatía activa, o aumento en los niveles de transaminasas (examinar los niveles séricos periódicamente).
Metformina dosis de 500 a 850 mg al día, ajustando la dosis de acuerdo con la respuesta sin exceder de 3 g al día.
Cuando no se alcanzan las metas del tratamiento con la metformina después de llegar a aplicar dosis máximas, se puede
combinar con sulfonilureas, o bien sulfonilureas más inhibidores de laalfa-glucosidasa.
Tratamiento farmacológico Insulina
En términos generales tipos de insulinas más comunes son:
Rápida o de acción corta: en general se usa para controlar las elevaciones súbitas de glucosa, como las que suceden con los alimentos.
Insulina NPH: un tipo de insulina con una duración más prolongada, que se usa para controlar los niveles de glucosa en ayuno.
Insulinas de acción larga: son tipos nuevos de insulinas (insulina glargina o insulina detemir) que también permiten el control de la glucosa en ayuno, sus niveles en sangre son más estables por lo que pueden aplicarse una vez al día y producir menos variación en los niveles de glucosa. Son difíciles de dosificar
En general, para todas las DM 1, se combinan insulinas de acción intermedia/ larga (NPH o glargina) y de acción corta/rápida (regular o lispro)DM 2 considerar uso de insulina si el tx oral combinadono es adecuado (A1C elevada).
insulina
Formula de 100U/ml o 500/ml
Objetivos del control de DM
Insulina
Tratamiento convencional
Tratamiento intensivo con terapia bolo basal o inyecciones multiples
Bombas de insulina o infusión subcutánea continua de insulina
Tratamiento farmacológico Insulina
se utilizara insulina:
Cuando persiste hiperglucemia en ayunas, se pueden utilizar de manera combinada
hipoglucemiantes orales de administración diurna con insulina nocturna.
Ante la falla de los hipoglucemiantes orales a dosis máximas.
La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera línea en
sujetos delgados sintomáticos, con diagnóstico incierto del tipo de diabetes, así
como en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional.
Las insulinas humanas disponibles son las de acción rápida y las de acción
intermedia (NPH y lenta) e insulina lispro.
Insulina
la insulina de acción rápida uso en cetoacidosis o coma hiperosmolar, o bien en casos de
hiperglucemia secundaria a enfermedades, estrés, diabetes tipo 1 y durante el embarazo.
Las dosis de insulina humana de acción intermedia deben particularizarse para cada
paciente.
La dosis inicial no debe ser mayor de 0,5 UI/kg de peso. En algunos casos, es posible
administrar una sola dosis de acción intermedia aplicada por la mañana.
Cuando se requieran más de 25 a 30 unidades de insulina intermedia, se fraccionará la
dosis: 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche. Para el tratamiento combinado con
hipoglucemiantes orales, la dosis de insulina intermedia es de 0,1- 0,2 UI/kg de peso,
aplicada preferentemente a la hora de acostarse.
El automonitoreo es de gran utilidad para ajustar las dosis de insulina y alcanzar un buen
control metabólico.
DM tipo 1