diabetes mellitus

Dr Gustavo Leal Alegre R4MIDr Oswaldo Augusto Sánchez Morales R3MI

Dra Yuridiana Aguilera Gutiérrez R2MI Dr Edgar Antonio Aquino R2MI

COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

UMAE-Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”

Centro Médico Nacional La RazaMEDICINA INTERNA

Diabetes tipo 1 y 2: Diagnóstico y tratamiento

DEFINICIÓNTrastorno endocrino que se caracteriza

por hiperglucemia secundario a la deficiencia absoluta de insulina por destrucción de las células beta del

páncreas.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2016. Diabetes Care 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-112

EPIDEMIOLOGIA.

• Representa 5-10% de las diabetes Mellitus.• Mayor predominio en niños y adolescentes.• 50-60% son <16-18 años.• ¼ parte se presentan en adultos.• La mayor incidencia se presenta en Finlandia 37-

65/100,000 habitantes.• Incidencia en MEXICO……….. 1.5/100,000 habitantes.• Gemelos monocigóticos.• Familiares de primer grado asociado a LES y

enfermedad celiaca.


PATOGENIA

AMBIENTALES

AUTOINMUNEGENETIC

OS


• Ambos padres afectados: 30 %.

• Gemelos Monocigóticos: 30 % dentro de los 10 años del primer gemelo.

• Polimorfismo de múltiples genes.

• Infecciones virales.• Inmunizaciones.• Dieta.• Estatus socioeconómico

más alto.• Obesidad.• Deficiencia de vitamina D.

• Auto-anticuerpos: Presentes en el 85% -90%.

• Por lo general incluye autoanticuerpos frente a ≥ 1 de:

• Células de los islotes• Insulina• Descarboxilasa del ácido

glutámico 65 (GAD65)• Tirosina fosfatasas 1A-2

y 1A-2beta.• La presencia de 2

anticuerpos predispone a un 70% de DM1 en 10 años y 84% en 15 años.

MEDIADA POR ANTICUERPOS • 90%

IDIOPÁTICA (HEREDITARIA)• 10%


TIPOS DE DIABETES MELLITUS TIPO 1

CUAD

RO

CLIN

ICO CLASICA Forma más común.

CETOACIDOSIS DIABETICA

La frecuencia es de un 30% en paciente con DM1 al diagnóstico

(15-67%).

ASINTOMÁTICA Incidental y antecedente familiar.

Daneman D. Type 1 diabetes. Lancet. 2006 Mar 11;367(9513):847-58

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.pbidi.unam.mx:8080/pubmed/16530579?dopt=Abstract&

DIAGNÓSTICO.


RELACION PÉPTIDO-C/CREATININA URINARIA

NIVELES DE PÉPTIDO-C

???American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2011.

TRATAMIENTO

INSULINA

MULTIPLES DOSIS DE INSULINA

INFUSION CONTINUA

ANALOGOS DE INSULINA BOLOS

PREPRANDIALES.


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. HbA1c <7% en la mayoría de los adultos no embarazadas ( ADA Grado B )

y <7.5% en los niños ( ADA Grado E ).

2. En mujeres adultas no embarazadas, de glucosa en plasma preprandial 70-130 mg / dl (3.9 hasta 7.2 mmol / L) y en niños 90-130mg/dl.

3. La glucosa postprandial pico <180 mg / dl (<10 mmol / L) y en niños glucosa nocturna 90-150mg/dl.


COMPLICACIONES

• AGUDAS1.CETOACIDOSIS DIABÉTICA (MORTALIDAD 1-5%).2.HIPOGLUCEMIA (40%)3.ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO.


COMPLICACIONES CRÓNICAS

MICROVASCULAR

RetinopatíaNefropatía.Neuropatía MACROVASCULARES.

Relacionados con la ateroesclerosis.Angina de pecho (18.1%)Infarto del miocardio.(14.8%)Enfermedad cerebrovascular (5.9%).


DIABETES MELLITUS TIPO 2


Trastorno endocrino que se caracteriza por la hiperglucemia resultante de grados variables de resistencia a la insulina y el

defecto progresivo en la secreción de insulina.


EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia:• La prevalencia de diabetes es similar en hombres y mujeres a nivel

mundial • Superior en hombres < 60 años de edad y en las mujeres en edades más

avanzadas.

México:• 6.4 Millones de habitantes tienen Diabetes Mellitus tipo 2.• Representan el 9.2% de la población Mexicana

CDC National Diabetes Statistics Report 2014

ENSANUT 2012.

FACTORES DE RIESGOFACTORES

METABOLICOS

Obesidad Prediabetes Síndrome

metabólico Síndrome de

Ovario poliquistico

Diabetes gestacional

MODIFICABLES Dieta pobre Consumo de

carne procesada Consumo de

bebidas endulzadas

Baja ingesta de fibra

Sedentarismo Tabaquismo

FACTORES DEMOGRAFICOS

raza / origen étnico - afroamericanos e hispanos en Estados Unidos.

Socioeconómico - Posición social baja

Ann Intern Med 2015 Dec 15;163(12):889

FISIOPATOLOGÍA

RESISTENCIA A LA INSULINA Y DISFUNCION DE LA CELULA B

Sedentarismo Dieta Obesidad Glucotoxicida

dPredisposición genética

Niveles de AGL

RESISTENCIA A LA INSULINA (RI) DISFUNCION DE LA

CELULA B

Respuesta alterada a la

insulina

HIPERINSULINEMIATOLERANCIA NORMAL A

LA GLUCOSA

Producción y secreción de

insulina alteradasFALLA DE LA CELULAS B PARA ADAPTARSE A LA

RI


RI + NIVELES BAJOS DE INSULINA + TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA

Adaptado de International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Asintomática se detecta por cribado.• Sintomática:

• Poliuria• Polidipsia• Polifagia• Visión borrosa

• Estado hiperglucémico hiperosmolar• Cetoacidosis diabética (CAD) (menos frecuente que en la diabetes mellitus tipo 1)


SINTOMAS ASOCIADOS

Neuropatía periféricaInfecciones frecuentesDiscapacidad visualDisfunción sexualDisfunción intestinal o vesicalDisfunción renalDisfunción cardiovascular


OBJETIVOS

oDiagnostico

oTratamiento-Cambios en el estilo de vida-Farmacoterapia

oObjetivos glucémicos

Criterios para el de Test de Diabetes o prediabetes en adultos asintomáticosAdultos con sobrepeso (IMC>25KG/M2 o >23 kg/m2 in asiáticos americanos) que tengan un factor de riesgo adicional:• Sedentarismo• Familiares de primer grado con Diabetes• Raza/etnia de alto riesgo • Mujeres con productos macrosomicos (9 libras) o Diabetes Gestacional• Hipertensión (>140/90 o tratamiento para hipertensión)• Colesterol HDL <35 mg/dl y/o triglicéridos >250 mg/dl• Síndrome de ovarios poliquísticos• Prediabetes• Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina• Historia de enfermedad cardiovascular

Todos los pacientes > 45 añosSi es normal, se debe repetir mínimo cada 3 años, siendo mas frecuentes en pacientes de riesgo alto.

DIAB

ETES

MEL

LITU

S TI

PO 2

: DI

AGNO

STIC

O

American Diabetes Association (2016, January). Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S13-S22. DOI: 10.2337/dc16-S005

DIABETES MELLITUS TIPO 2: DIAGNOSTICO

FPG >126 mg/dl (7 mmol/L).

PG a 2 horas >200 mg/dl (11.1

mmol/L) durante una OGTT.

A1C >6.5% (48 mmol/mol).

PG >200 mg/dl con síntomas clásicos de

hiperglucemia o crisis

hiperglucemia.




A menos que haya una clínica clara diagnostica de

DM2, un segundo test es necesario

para la confirmación del

diagnostico.

Prediabetes

Glucosa alterada en ayunas (IFG)FPG 100-125

mg/dl

Intolerancia a la Glucosa

(IGT)OGTT 2 horas 140-199 mg/dl


Categorías que incrementan el riesgo para diabetes:


A1C 5.7-6.4%

DIABETES MELLITUS TIPO 2: INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA

Tratamiento dietético

Actividad física

Educación para el

autocontrol de la DM2

American Diabetes Association (2016, January). Fundations of care and comprehesive medical evaluation. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S23-S35. DOI: 10.2337/dc16-S006

DIABETES MELLITUS TIPO 2: INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA

AACE/ ACE (2016, January ). T2D Algorithm, Executive Summary. Endocrine Practice; 11 (No. 1); P84-P113.

Nutrición

Actividad física

Sueño

Tabaco

Apoyo conductual

Mantener peso optimoRestricción de caloríasPlan dietético de base: alta en ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados.Evitar los ácidos trans y limitar los ácidos grasos saturados.

Asesoramiento estructuradoSustitutos de comida

150 min/semana de ejercicio moderadoEntrenamiento de fuerzaIncrementar como tolere

Programa estructurado

Evaluación y supervisión medica

Alrededor de 7 horas por noche Cribado de apnea obstructiva del sueño

Participación de la comunidadCribado para desordenes del animo

No productos con tabaco

Referer a un profesional en salud mentalTerapia conducual

Programa estructurado

• InsulinasDestrucción de la célula b; ausencia de producción y

liberación de insulina

• Biguanidas• Tiazolidinedionas

Resistencia tisular de acción de la insulina y aumento en

la gluconeogénesis

• Inhibidores de la a-glucosilasaAumento en los niveles

séricos de glucosa posprandial

• Sulfonilureas• Meglitinidas

Disminución relativa de la secreción de insulina

• Inhibidores SGLT-2Reabsorción de glucosa a nivel renal

• Agonistas GLP-1Efecto incretina

• Inhibidores DPP-4Incremento de hormonas contrarreguladoras

DIABETES MELLITUS TIPO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

American Diabetes Associaton. Standards of medical care in Diabetes 2016

BIGUANIDAS


• Antihiperglucemiante.

• En ausencia de contraindicaciones, se considera el fármaco inicial de elección en la mayoría de los pacientes con DM2.

▫ Reducción del peso corporal.▫ Tolerabilidad general.▫ Reducción de la glucemia en 20%▫ Reducción de A1C de 1 a 2%▫ Costo favorable.

Brietzke, S. Oral antihyperglycemic treatment options for type 2 Diabetes Mellitus. Med Clin N Am 99 (2015) 87–106


METFORMINA

Complicaciones cardiovasculares• (UKSPD) Reducción del riesgo cardiovascular (RR 0.79). • RR IAM 0.67.• RR mortalidad de cualquier causa 0.73.

Lípidos• Reducción triglicéridos, ácidos grasos libres, colesterol• Incremento en HDL.

Incidencia de cáncer• Regulación de AMPK a través de LKB1• Incidencia de cáncer en no tratados: 11.6%, con tratamiento:

7.3%.• Cáncer de mama posterior a quimioterapia, remisión completa

en 24% con tratamiento comparado con 8% de los que no han recibido tratamiento.

• Incidencia de 16% en pacientes fuera del estudio. Brietzke, S. Oral antihyperglycemic treatment options for type 2 Diabetes Mellitus. Med Clin N Am 99 (2015) 87–106


METFORMINA

• DOSIFICACIÓN

▫ Administrar con las comidas.▫ Inicio: 500 mg VO cada 24 horas, en la

cena. ▫ Dosis efectiva: 1500-2000 mg/día▫ Dosis máxima: 2550 mg/día (850 mg

cada 8 horas)

• MONITORIZACIÓN

▫ HbA1c cada 3 a 6 meses.▫ Creatinina sérica cada año.▫ BH cada año.



Meneilly GS, Ryan EA, Radziuk J, et. al. Effect of acarbose on insulin sensitivity in elderly patients with diabetes. Diabetes Care. 2000;23(8):1162.

INHIBIDORES DE LA A-GLUCOSIDASA

Inhiben la disacaridasa inerstinal. En pacientes de edad >60 años se ha documentado que

incrementan la sensibilidad a la insulina.Miglitol reduce la HbA1c 0.77%. /// Acarbosa: reducción HbA1c de

0.5-0.8% como monoterapia (50 mg cada 8 horas). Evita el pico de glucemia posprandial, su uso se recomienda en

tanto en pacientes con DM1 como en los que padecen DM2.

Células b residualesBajo efecto periféricoReducción glucemia: 20%Reducción HbA1c: 1.0-2.0%Efectos secundarios:

hipoglicemia, reacciones de fotosensibilidad, aumento

mortalidad CV



SULFONILUREAS


MEGLITINIDAS

Regulación de los canales de

K+/ATP célula bRepaglinida/ Nateglinida

Eficacia terapéutica similar a las sulfonilureas

Reducción de HbA1c de 0.5-

1.5%

Schmitz O, Lund S, Andersen PH, Optimizing insulin secretagogue therapy in patients with type 2 diabetes: a randomized double-blind study with repaglinide. Diabetes Care. 2002;25(2):342.

Dosis repaglinda 0.5 mg previo a cada

alimento (máxima 4 mg)

Excreción renal

Dosis nateglinda 120 mg antes de cada

alimento

Excreción hepática


Preservación funcional de los islotes pancreáticos.

Actúan en el grupo de receptores nucleares PPAR.

Páncreas: Incrementa la síntesis de

insulina y estimula su secreción.

Inducen recuperación del patrón pulsátil de

secreción // Disminuyen el contenido graso de los

islotes. Brietzke, S. Oral antihyperglycemic treatment options for type 2 Diabetes Mellitus. Med Clin N Am 99 (2015) 87–106

TIAZOLIDINEDIONAS


Tejidos periféricos: favorecen anabolismo de la glucosa e inducen apoptosis de las células resistentes a insulina.

Estimulan la producción de adipocitos sensibles a la insulina.

Disminuyen la producción hepática de glucógeno.

Disminuyen ácidos grasos, triglicéridos y VLDL con incremento en LDL.

Disminuyen la agregación plaquetaria, y mejora la función endotelial.

A nivel renal disminuye la presión capilar y la proteinuria


TIAZOLIDINEDIONAS

• a



INCRETINAS

Baggio LL, Drucker DJ. Biology of incretins: GLP-1 and GIP. Gastroenterology 2007;132:2131–57.

60% del incremento de la insulina

Enterohormonas capaces de incrementar la secreción insulínica glucosa-dependiente

INHIBIDORES DPP4ANALOGOS GLP-1

• Inhiben la degradación de GLP-1 aumentando la vida media de dichas enterohormonas en el organismo.


INHIBIDORES DPP-4

SITAGLIPTINA

• Estudio 18 y 24 semanas reducción de Hba1c 0.48 y 0.61%

Alogliptina

• 26 semans 0.56% y 59% dosis 12.5 mg y 25 mg/dia

Linagliptina (5mg/dia)

• 0.5% 102 semanas

SAXAGLITINA

• 24 semanas

• Reducción de HbA1C

• 0.43% y 0.46% 2.5 y 5 mg/dia

VIDAGLIPTINA

• 50 mg/ dia reducción HbA1C 1.1%

Treatment of type 2 diabetes, lifestyle, GLP1 agonists and, DPP4 inhibitors, Gerald H Tomkin, World J Diabetes 2014 October 15; 5(5): 636-650


INHIBIDORES SGLT-2

Aportaciones de los SGLT-2 y nuevos fármacos en investigación J.J. Mediavilla Bravo, Semergen. 2014;40(Supl 2):34-40

Mecanismo de acción:Inhibición selectiva de SGLT- 2

No depende de la acción de la insulinaNo sobrecarga a la célula Beta


Control glucémico:45 estudios comparativos con placebo redujeron Hb A1c un 0.66%

Peso corporal:Perdida de peso 2- 3 kg

Hipertensión arterialMetaanálisis Vasilocou: Disminución de la TA sistólica de 4.5 mm/Hg

Aportaciones de los SGLT-2 y nuevos fármacos en investigación J.J. Mediavilla Bravo, Semergen. 2014;40(Supl 2):34-40


American Diabetes Association (2016, January). Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S52-S59. DOI: 10.2337/dc16-S010

Metformina como agente farmacológico inicial*.Considerar iniciar con insulina en pacientes muy sintomáticos o niveles muy elevados de glucosa o A1C.

Si la monoterapia no mantiene objetivos de A1C en 3 meses, agregar un segundo agente oral, agonista GLP-1 o insulina.Tratamiento individualizado.En pacientes que no se ha logrado las metas de glucemia, la terapia con insulina no debe retrasarse.

Considerar inicio de terapia combinada en pacientes con A1C >

9%.

Considerar iniciar combinación con

insulina cuando la glucosa 300-350 mg/dl

o A1C 10-12%.


American Diabetes Association (2016, January). Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S52-S59. DOI: 10.2337/dc16-S010

Amer

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S52-

S59.

DOI

: 10.

2337

/dc1

6-S0

10

TRATAMIENTO DE ACUERDO A A1C

MONOTERAPIATERAPIA DUAL

TERAPIA TRIPLE

SINTOMAS

Si no esa en meta en 3 meses Si no esa en

meta en 3 meses Si no esa en meta en 3

meses proceder a terapia intensificada con insulina

Añadir o intensificar insulina

Pocos efecos adversos y/o posibles beneficos

Use con precaución

No Si

TERAPIA DUAL

TERAPIA TRIPLE

INSULINA +- OTROS AGENTES

U otro agente 1ra línea

U otro agente 1ra línea + agente 2da línea


• A1C Recomendaciones

DIABETES MELLITUS TIPO 2: OBJETIVOS GLUCÉMICOS

American Diabetes Association (2016, January). Glycemic Targets. Diabetes Care; 39 (Suppl. 1); S39-S46. DOI: 10.2337/dc16-S008

Test A1C 2 veces al año en pacientes con adecuado tratamiento y con control glucémico estable.Test A1C trimestral en pacientes con cambios recientes en el tratamiento o quienes no tengan control glucémico en metas. Proporciona la oportunidad para realizar cambios de tratamiento mas oportunos.

Útil como marcador de control glucémico.


ADVANCEAction in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation

ACCORDAction to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

VADTVeterans Affairs Diabetes Trial


DIAB

ETES

MEL

LITU

S TI

PO 2

: OBJ

ETIV

OS

GLUC

ÉMIC

OS

A1C<7.0%

Glucosa capilar

postprandial

<180 mg/dl

Glucosa capilar

preprandial80-130 mg/dl



INDIVIDUALIZAR

GRACIAS

diabetes mellitus

Health & Medicine