diabetes mellitus insulinodependiente
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MC. NAHÍM GUTIÉRREZ318141
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUDMEDICINAPEDIATRÍA
DR. ENRIQUE I. AMAYA
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INTRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN
• Deficit de secreción de insulina
• Lesión de células betha pancreáticas
Tipo 1
• Resistencia a la insulina en el músculo esquelético, hígado y tejido adiposo
• Diferentes grados de alteración de las células betha pancreáticas
Tipo 2
Alteración frecuente y crónicaHIPERGLUCEMIA
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INTRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN
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DIABETES MELLITUS TIPO 1DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE
DIABETES JUVENIL
Infancia y adolescencia• Complicaciones en desarrollo físico y emocional
• Alteraciones en estilo de vida
• Necesidad diaria de Insulina Exógena
• Control de glucemia• Dieta diaria• Niveles bajos de insulina o indetectables de insulina endógena
Afecciones crónicas a vasos • Retinopatía• Neuropatía• Cardiopatía Isquemica• Obstrucción crónica con gangrena de las extremidades
Complicaciones agudas• Cetoacidosis hiperglucemica hipoinsulinémica
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DIABETES MELLITUS TIPO 1HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
FASE1
• Autoinmunidad preclínica contra las células betha con defecto progresivo de la secreción de insulina
FASE 2
• Inicio de diabetes clínica
FASE 3
• Remisión transitoria o período de luna de miel
FASE 4
• Diabetes establecida asociada con complicaciones agudas y crónicas y disminución de la esperanza de vida
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ORIGENControlada genéticamente por los alelos de los genes del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) de clase II que expresan los antígenos leucocitarios humanos HLA
Autoanticuerpos contra el citoplasma de las células del islote pancreático ICA, contra la insulina IAA, contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GADA o GAD65) y a ICA512 (IA2)
Asociado a otras enfermedades autoinmunitarias (tiroiditis, Enf. Celiaca, Esclerosis múltiple, Enf. De
No mediada por anticuerpo, principalmente en africanos o asiáticos, causas como fármacos, sustancias químicas, virus, radiación, comienzan con cetoacidosis con periodos largos de remisión, similar al tipo 2
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DIABETES MELLITUS TIPO 2Niños y adolescentesObesosNo insulinodependientes comunmenteRara vez desarrollan cetosis (situaciones estresantes)Común en adultosDM del adulto, MODY o no insulinodependiente
RESISTENTE A LA INSULINAY DEFECTO PROGRESIVO A LA SECRECIÓN
Mayor Obesidad infantil = Mayor incidencia
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DESARROLLODiagnóstico comúnHerencia dominante en caso de familiaresDiabetes adulta en el joven (MODY)Pueden requerir insulina
Aumento excesivo de pesoAstenia como consecuencia a la resistencia de la insulinaGlucosuria en la exploración físicaPolidipsia y poliuria infrecuenteAcantosis nigricansHiperinsulinemia relativa al momento del Dx30% en aumento en casos
Obesos en USA, Africanos y México (Adolescentes)
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ORIGENNo destrucción de células betha ni de islotesNo asociados a HLA (Antígenos leucocitarios humanos)
Mutaciones en el gen que codifica la glucosinasa de las células betha pancreáticas y hepáticas (GK) o en los factores nucleares de transcripción del factor nuclear hepatocitario (HNF) (1-alpha, 4-alpha, 1-betha)
Defecto que regula el transporte de la glucosa a la célula Betha pancreática, GLUT2
Defectos en la glucogenosintasa, receptores de insulina, RAD (Ras asociado a diabetes) y a apoliproteina C-11
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OTROS TIPOS ESPECIFÍCOS DE DIABETES SECUNDARÍA
Enfermedades del PáncreasFibrosis Quistica
Enfermedades
endócrinas no
pancreáticasSx
CushingFármacos o venenosRadicida de vacon
Sx GenéticosAnomalías
en el receptor
de insulina
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INTOLERANCIA A LA GLUCOSAEstado metabólico intermedio ente la homeostasis de la glucosa y la diabetesGlucemia en ayunas 99mg/dl (5,5mmol/l) (Pérdida de la secreción aguda de insulina)
Mayor complicaciones macro y microvasculares
Muchas personas pueden se euglucémicas en su vida diaria (IG de 100-125mmg/dl) y pueden tener niveles normales de HbA1
Sin embarazo no se relaciona a entidad clínica, sólo a riesgo de Diabetes y enfemedades cardiovasculares
Se asocia a Sx de resistencia a la insulina
Resistencia a la InsulinaHiperinsulinemiaObesidad centralDislipidemia (Tri, LDL, VDLD)Hipertensión
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DIABETES MELLITUS TIPO 1 (MEDIADA POR EL SISTEMA
INMUNITAIO)
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GENÉTICA Y EPIDEMIOLOGÍA
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Aumento de incidencia rápidaTendencia de presentarse cada vez a edad más temprana10% de todos los casos de DM1.4 millones en USA15 millones en todo el mundo40% menores a 20 añosEnfermedad crónica infantil más graveAumento del 3-4% anual en Europa Tasas de aumento 6.3 % (0-4 años) 3.1% (5-9 años) 2.4% en (10-14 años)Incidencia global 40% 2010 vs 2007
USA 1.9/1000 niños (aumenta con la edad)
1/1430 (5años)1/360 (hasta los 16 años)14.9/100000 casos al año 30,000 casos nuevos1/300 niños1/100 adultos
Africanos 30-60% prevalencia
Misma incidencia niños = niñasNo relación con estatus económico2 picos (1-2 años por agentes infecciosos)Pubertad por presencia de hormonas (esteroides gonadales)Aumento de la secrecion de hormona del crecimiento
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GENESRegión HLA clase II del MHC Cr 6p21
HLA-DR3 y HLA-DR4 50% DMDQ-Alpha y DQ-Betha
DQ-B Ausencia homocigotica 57 No Asp/No Asp
DQ-BAusencia heterocigotica 57 Asp/no Asp
DQ-B ASPDQ-B Arginina en posición 52
Permiten o impiden la presentación del antígeno de los receptores de la célula T y
activan la cadena inmunitaria20% USA
Gemelos 1-6 veces mayorAfricanos similar a raza blanca HLA
6% en hermanos la incidencia
RIESGOHLA-DRB1*0301HLA-DRB1*0401HLA-DRB1*0302HLA-DQA1*0301
PROTECCIÓNHLA-DRB1*0403HLA-DRB1*0602HLA-DQA1*0102
DM-1
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GENES20 loci no HLA
IDDM2 Cr11.5.5 alelos cortos VNTR de clase I y largos de clase III
Susceptibilidad en 10%
IDDM12 Cr 2q33Marcadores de células T y su
activaciónProteína 4 asociada a linfocitos T
citotoxicos CTLA-4 y CD28 CTLA-4 (A-G transposición)
Españoles e Italianos
DM!
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AMBIENTEDR4-DQ8 y DRR3-DQ2 menor incidencia
Protección
Lactancia materna
Teoría de la higiene
Inmunidad colectica a los virus transplacentarios
Desencadenantes
Cereales
Tóxinas de tubérculos
Enterovirus
Estacionalidad
Ubicación geográfica
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INFECCIONES VÍRICAS Y VACUNACIONES
Células B infectadas Cocksackie 3Cocksackie 4CMVRubéolaParotiditis
Rubéola asociada a DM-1 en etapas posteriores de la vida
10-12% DM-140% IGAsociada a HLA-DR3 y HLA-DR4
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Factores estacionalesVariaciones estacionales y a largo plazoMayor incidencia en Otoño e InviernoNo varían con la edadNo relacionada con la presencia de parotiditis u otras infecciones víricas después del nacimiento
Pubertad
Niñas antes que niñosAumento de estrógenosGenes regulados por estrógenos como IL-6
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Factores dietéticosControvertida para los islotesLeche de vacaCereales antes de los 4 meses o después de los 6 mesesCompuestos N-nitrogenados de verduras y carnes
Aumentan autoinmunidad contra los islotes
Masa Corporal
>peso=> incidenciaTeoría del AceleradorResistencia de la insulina depende de la masa corporal
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PRODUCTOS QUÍMICOSAloxanoEstreptozotocinaPentamidinaRaticida Vacor
Citotoxicos para células B DM1
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PATOGENIA
Enf. Autoinmunitarí crónica mediada por células TDestrucción de células betha de los islotes por ataque autoinmunitaio Destucción gradual y progresiva de células B
Pérdida de la secreción de Insulina
Fase de luna de miel (regeneración)Disminución de la necesidad de insulina asociada con mejor funcionamientoDR3 y DR4 destrucción casi completa 80-90% durante los primeros 3 añosAnticuerpos múltiples GAD65, ICA512 e IAA destrucción rápida
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RESPUESTA AUTOINMUNITARIA CONTRA CÉLULAS B PANCREÁTICAS
LESIÓN AMBIENTAL
ACTIVACIÓN DE CÉLULAS T
DIFERENCIACIÓN DE CÉLULAS T
DESTRUCCIÓN DE LAS CÉLULAS
BETHA
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AMBIENTEPATOGENOS
DM
MIMETISMO PC2 cocksakie y GAD65
Proteína capside rubeola y 52kD del islote
Proteína CMV y 38KD islote
Presentación de autopeptidos a
las células T durante lesión o
infección de células T por
citocinas Expresión de coestimuladores y de MHC en la superficie de las
células presentadoras de
antigenos
Inducción e IFN-alpha por enterovirus Activa rceptores tipo Toll por ARN bicatenario o por Poli-C
similar al virus, IFN-a acelera o activa la destrucción de células B Estrés Psicosocial por hormonas, necesidad de insulina y neuroactividad
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ACTIVACIÓN DE LAS CÉLULAS T
IL-1BTNF-aRadicales libresNO2/O2
Perforina Granzina
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DESTRUCCIÓN CÉLULAS BInfiltración de los islotes pancreáticos por células mononucleares (insulitis)Disminución de células BInfiltrado compuesto de TCD8, CD4 células B y macrófagosdetección de Fas en las células B inflamadas, junto con el ligando de Fas es lo que desencadena la apoptosis selectiva de las células B en las células inflamadas lo que produce DM1
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FISIOPATOLOGÍALo normal es un estado
anabólico posprandial con niveles altos de insulina y un estado catabólico del ayuno con niveles bajos de insulina
que afectan a hígado, músculo y tj adiposo
DM1 es un estado catabólico progresivo con niveles bajos
de insulina en el que la ingesta no lo revierte y los
exagera.
Con insulinopenia moderada, la utilización de glucosa por
músculo y tj adiposo disminuye y aparece
hiperglucemia posprandial
El hígado produce glucosa con la glucogenolisis y
gluconogenesis y comienza la hiprglucemia del ayuno
Hiperglucemia
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FISIOPATOLOGÍAHIPERGLUCEMIA
Diuresis osmótica (glucosuria) cuando se supera el umbral renal de (180mg/dl)
Hipersecreción de hormonas (adrenalina, cortisol, hormona del
crecimiento y glucagón)
Descompensación metábolica• Adrenalina (>insulina)• Cortisol, adrenalina, FGH-1(inhiben su acción)• Disminuyen la utilización y el aclaramiento de
la glucosa
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Deficit de insulina + aumento de hormonas contrarreguladoras
Lipolisis acelerada y alteración de la síntesis lípidicaAumento de las concentraciones plasmáticas de lípidos totales, colesterol, triglicéridos y ácidos grasos libresEl exceso de glucagón envía los ácidos grasos hacía la formación de cuerpos cetónicosB-hidroxibutirado y acetoacetatoPérdida de la utilización periférica y su excreción renal
Aumento de Cetoácidos acidosis metabólicaCetoacidosis diabética
Respiración de Kussmaul para intentarExcretar el CO2 exceso
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Las cetonas se excretan en orina asociadas a cationes y aumentan las pérdidas de agua y salesLa deshidratación, la acidosis y la hiperosmolaridad progresiva y la desminución del consumo cerebral de O2 cerebral COMA
Elevación de glucosa periférica
Disminucion de glucosa en musculo
y tejidos.
…….Gluconeogenesis hepática.
GlucosuriaDeshidratación.
Acidosis metabólica
Cetoacidosis diabética.
Movilización de grasas y catabolismo
proteico
Oxidación hepática.
AC acetoacetico y
β–hidroxibutírico
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CLÍNICA- Depende de:
- Insulinopenia- Disminución de
células Betha- Hiperglucemia
progresiva- Cetoacidosis
Poliuria y nicturiaEnuresis nocturnaPolidpsia Vaginitis candidiaceaHiperfagia compensadoraPérdida de grasa corporalPérdida de peso Disminución de los dépositos de masa subcutáneaDeshidrataciónAcumulación de cetoacidos
nauseas vómitomolestías abdominalesRespiración de KussmaulDisminución de función neurocognitivaComa
20-40% de los niños antes del DX
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Complicaciones tardías.
- Movilidad articular limitada y osteopenia- Desarrollo temprano de complicaciones
microvasculares- Necrobiosis lipoidea, área atrófica oval
eritematosa- Lipoatrofia en los sitios de inyección
alteraciones
osteoarticulares
desaceleración de la
talla
nefropatía Retinopatía
Neuropatíaepatoesplenomegali
aDermopatía
s
Síndrome de Mauriac:
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Complicaciones tardías.
Neuropatía periférica simétrica con parestesias en miembros inferiores por alteraciones en el metabolismo de la mielina, acúmulo de sorbitol, fructuosa y nutrición sanguínea deficiente
Neuropatía visceral con parálisis de los músculos extraoculares, vejiga neurogénica, diarrea o constipación a largo plazo.
Manifestaciones oculares con cambios refractivos originados por modificaciones en la tonicidad del humor acuoso y presencia de cataratas por a cúmulo de sorbitol, el cual, al
aumentar la osmolaridad del cristalino, origina mayor paso de agua y hace perder la
osmolaridad.
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DIAGNÓSTICO
- Síntomas inespecifícos
- Dx Fácil- Poliuria inapropiada
en cualquier niño con deshidratación, escasa ganancia de peso o gripe
- Glucemia no en ayunas mayor de 200mg/dl
- +- Síntomas típicos con o sin
cetonuria
- * niños obesos checar DM2- Confirmar presencia de CAD- Enfermedad celíaca (1gA y
antitransglutaminasa tisular- Tiroiditis (anticuerpos
antoperoxidasa y antitiroglubulina, T4 y TSH)
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TRATAMIENTOTx debe ajustarse al grado de insulinopedia 60-80% de los niños tienen síntomas leves o moderadosDeshidratación mínima sin antecedentes de vómitosResolver CAD
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INSULINOTERAPIANiños de larga evolución y sin reserva de insulina requiren
0.7U/kg/día si son puberes1U/kg/día en la mitad de la pubertad1.2U/kg/día hacia el final de la pubertad
Niños de pronto Dx (1)Evaluación y cambiar a Dx (2) Función residual de BUna dosis de mantenimiento de insulina de liberación lenta y larga vida media, para el control de la glucosa entre comidasUna dosis de insulina de acción rápida en cada comida
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Insulina.
American Diabetes Asociación 2004, modificación,2010
Acción relativa de insulinas humanas.
Debido a su acción y estructura química
Regular, simple o rápida
(Humulin R®, Novolin R®, Insulex R®) Acción intermedia o
NPH —protamina neutra de Hagedorn
(Humulin N®, Novolin N®, Insulex N®) Mezcladas con dos
tercios de intermedia y un tercio de rápida
(Humulin 70/30®, Novolin70/30. Acción ultrarrápida. Lispro (Humalog®), Aspart (Novorapid®). Mezcladas con
insulina NPH o intermedia (Humalog Mix® con 75% de intermedia).
Absorción lenta y sostenida
Glargina (Lantus®) y Detemir (Levemir®)
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Un niño de 6 años de 20kg0.7 U/kg/24h = 14 unidades /24 hrs7 unidades (50%) como basal (al momento de acostarse) y 7 como bolo diario (2c comida)
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Plan de tratamiento.Dos inyecciones al día Insulina Regular-Ultrarapida-NPH- La glucemia posterior al
desayuno y la cena se cubre con insulina Ur o R.
- La glucemia de la comida y durante la noche se cubre con NPH.
Riesgo de hipoglucemia nocturna e hiperglucemia de ayuno.
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Plan de tratamiento.
Tres inyecciones Ur-NPH-R, Igual que en la pauta de dos inyecciones al día. La administración de NPH al acostarse en vez de la cena, controla mejor la glucemia durante la noche.
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Plan de tratamiento.
Cuatro inyecciones Ur-NPH-APEn teoría dos dosis de NPH o una dosis de IAP, cubre el día y la noche.La de acción UR cubre glucemia posprandial, permite ajustar la insulina entre comidas basándose en la glucemia preprandrial, ingesta de hidratos de carbono y la actividad.
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Plan de tratamiento.
Cuatro inyecciones al día R-NPH-APEn teoría, la insulina de acción R proporciona control glucémico diurno y para las comidas, y dos dosis de NPH o una dosis de AP (Glargina o Detemir) proporcionan cobertura basal día y noche.
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Fenómeno de Somogyi (hiperglicemia reactiva)Entran en juego las hormonas diabetógenas,
produciendo glucosa (Hormona de crecimiento, Glucagón, Catecolaminas y Cortisol) Se debe sospechar cuando se pasa de:- Hipoglucemia a cetosis- Hipoglucemia a hiperglucemia- Persistencia de hiperglucemia a pesar del
aumento de insulina- Síntomas de hipoglucemia a pesar de la
hiperglucemia importanteLa conducta es reducir la insulina.
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Fenómeno de dawn o ¨del amanecer¨
En este fenómeno no hay hipoglucemia vespertina o nocturna, y se debe a la presencia mayor de hormona de crecimiento (diabetógena) nocturna.
La conducta es aplicar 10–15% menos de la insulina intermedia nocturna o retardar su aplicación nocturna 2–3 horas (si es que está con el plan de insulina NPH)
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OTROS TRATAMIENTOS
EDUCACIÓN ALIMENTACIÓN
ACTIVIDAD FÍSICA PSICOTERAPIA
Transplante y regeneración de Pancréas e islotes pancréaticosTransplante de epiplon
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TASPLANTE Y REGENERACIÓN DE PANCREAS E ISLOTES PANCREATICOS
Recurrencia de la enfermedadTratamiento inmunosupresor y desarrollo de neoplasiasTransplante renal necesario
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TRANSPLANTE DE EPIPLÓN
Hallazgos de autopsia y observaciones neuroquirúrgicos sugieren que la diabetes es causa de un desorden del hipotálamo anterior y del páncreas endocrino, causado por isquemia progresiva.De esta manera se provocan tres efectos primarios: obesidad, resistencia a la insulina y secreción inapropiada de insulina. Por consiguiente, estas zonas isquemicas deben ser revascularizadas por medio de epiplón: 1) transposición de epiplón sobre el páncreas2) Transplante de epiplón sobre el quiasma óptico y la bifurcación carttídea
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BIBLIOGRAFIAAlemzadeh R y David T W (2012). Diabetes Mellitus Infantil. Nelson Tratado de Pediatría. ELSEVIER SAUNDERS. 18ªed. España.
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