Diabetes Mellitus.La Epidemia del siglo XXI

Dr. Oscar Díaz Díaz

Instituto Nacional de Endocrinología

Centro Colaborador de OPS/OMS para la Atención Integral al Diabético

“La Diabetes Mellitus está emergiendo masrápidamente que cualquier otra catástrofeque el mundo haya visto. La epidemia mermará los recursos de todoel planeta si los gobiernos no despiertan y pasan ya a la acción”

Dr. Martin Silink.

Presidente Electo de la Federación Internacional de Diabetes.

66 Congreso de la ADA de 2006.

Diabetes Mellitus.Diabetes Mellitus.EpidemiaEpidemia parapara el el siglosiglo XXIXXI

• Aumento de la población de personas con diabetes 1 y 2

• Problemas en el diagnóstico temprano de la diabetes

• Los tratamientos y su eficiencia

Diabetes en el Diabetes en el mundomundoAño 2005: 230 millones de diabéticos

Año 2025: 350 millones de diabéticos• (6.3% de la población mundial)

• Tres millones mueren anualmente porcausas atribuibles a la diabetes

• Cuarta causa de muerte(en paises desarrollados)

PaisesPaises de de mayoresmayores perspectivasperspectivas de de prevalenciaprevalencia de diabetes de diabetes parapara el 2025 el 2025 (King H. et al. Diabetes Care 1998. 1414(King H. et al. Diabetes Care 1998. 1414--1431)1431)

10.88.4Dinamarca

12.38.1Mexico

14.810.6Fiji13.310.2Egipto

11.810.1Ukrania11.49.5Belarus11.49.0Rusia11.29.4Suecia11.18.3Finlandia

10.28.6Noruega

13.811.3Jordania17.414.2Chipre1813.8Libano24 %24 %Nauru

20252000País

PaísesPaíses de de mayoresmayores perspectivasperspectivas de de númeronúmerode de casoscasos con diabetes con diabetes parapara el 2025 el 2025

(King H. et al. Diabetes Care 1998. 1414(King H. et al. Diabetes Care 1998. 1414--14311431))

8.86.3Japón

11.73.8México

12.44.5Indonesia12.28.9Rusia

11.64.9Brasil

14.54.3Pakistán21.913.9Estados Unidos37.616.0China57.2 (millones)19.4 (millones)India

20251995País

PronósticosPronósticos de de prevalenciaprevalencia de de diabetes en USA diabetes en USA parapara el 2050el 2050

((PrevalenciaPrevalencia en %)en %)

0

2

4

6

8

10

12

14

2005 2010 2020 2030 2040 2050

Karaya KMV: et al Diabetes Care 2006: 29(9)2116-2114

PronósticosPronósticos de de prevalenciaprevalencia de de diabetes en USA diabetes en USA parapara el 2050el 2050

((NúmeroNúmero de de casoscasos en en millonesmillones))

05

101520253035404550

2005 2010 2020 2030 2040 2050Karaya KMV: et al Diabetes Care 2006: 29(9)2116-2114

PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS. Cuba, 1991-2005

05

101520253035

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

CRUDAS AJUSTADAS

Tasas Crudas y Ajustadas por edad x 1000 Hab.

Fuente: Dirección Nacional de estadísticas. MINSAP12

PrevalenciaPrevalencia de diabetes por sexo. de diabetes por sexo. CUBACUBA ..19911991--20052005

05

1015202530354045

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Mujeres Hombres

Tasa x 1000 habitantes. Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas. MINSAP13

Incidencia de DM tipo 1 en niños 0-14 años según país. 1990-94. (Diabetes Care 2000; 23:1516-1529).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Finlan

diaSue

ciaNorue

gaN. Z

eland

iaP. R

ico EUAPort

ugal

España

Aleman

iaIta

liaAus

triaEslo

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Bulgari

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uania

RusiaArge

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DominicaRumaniaColom

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ChilePara

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Pakist

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laTa

sa x

100

000

Cuba

PROYECCIONES DE LA PREVALENCIA DE LA PROYECCIONES DE LA PREVALENCIA DE LA DIABETES MELLITUS EN CUBA 2000DIABETES MELLITUS EN CUBA 2000--2010.2010.

Diabéticos (miles)

225

345410

624

470

633592

732691

1049

100200300400500600700800900

10001100

2000 2010

Dispensarización Estimado INEN (DM)Estimado King et al Estimado Amos et alEstimado INEN (DM+TGA)32

NÚMERO DE MUERTES ATRIBUIDAS A DIABETES (EN MILES) Y NÚMERO DE MUERTES ATRIBUIDAS A DIABETES (EN MILES) Y PORCENTAJE DE MUERTES TOTALES POR EDAD Y REGIONES PORCENTAJE DE MUERTES TOTALES POR EDAD Y REGIONES

DE OMS (2 000) DE OMS (2 000) RoglicRoglic. G et . G et al.Diabetesal.Diabetes Care 2005 28:2130Care 2005 28:2130--21352135..

3.4 / 4.8210.5 / 246.4Pacíficooccidental

5.4 / 6.9494.9 / 538.8Sudeste asiatico

6.6 / 5.1352.2 / 250.6Europa

6.1 / 8.850 / 70.9Mediterraneooriental

6.0 / 8.6193.3 / 239.1Americas

2.4 / 2.6142.5 / 152.1Africa

TODAS LAS EDADESMasculino / Femenino

TODAS LAS EDADESMasculino / Femenino

REGIÓN

Porcentajes de todas lascausas de muerte (%)

Número de muertes atribuidas a diabetes ( en miles)

0

5

10

15

20

25

30

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

Años

TASA

S X

100

000

habs

.

Tasas Crudas Tasas Ajustadas

Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas

Mortalidad por Diabetes Mellitus, Cuba 1990Mortalidad por Diabetes Mellitus, Cuba 1990--20052005

12

MORTALIDAD POR DIABETES MORTALIDAD POR DIABETES MELLITUS en CubaMELLITUS en Cuba

1849

1696

1446

1557

1490

1594

1699

20372581

2519

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

1,4

1,4

2,2

2,0

1,5

1,2

1,1

1,2

0

1

1

2

2

3

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004

Número de FallecidosNúmero de Fallecidos

Octava causa de muerte en el paísOctava causa de muerte en el paísNovena causa de años de vida perdidosNovena causa de años de vida perdidosFactor de riesgo mayor de otras causas de muerteFactor de riesgo mayor de otras causas de muerteCausa importante de discapacidad y uso de serviciosCausa importante de discapacidad y uso de servicios

Tasas de AVPPTasas de AVPP

• “Las personas con con intolerancia a laglucosa tienen u incremento de la mortalidad de un 40%, independientementesi ellas progresan a diabetes o no.Debido a que la intolerancia a la glucosa esuna condición comun en los adultos , afectando el 15-40 % de ellos y es un predictor independiente de mortalidad, el impacto de la hiperglucemia sobre la mortalidad es mayor que la mortalidad asociada solo a diabetes”

• Roglic G et al the burden of mortality attributable to diabetes.Diabetes Care 2005. 28:2130-2135

PorquePorque aumentaaumenta la la prevalenciaprevalencia de de diabetes en la diabetes en la poblaciónpoblación??

• Aumento de la incidencia?

• Prolongación de la vida de los diabéticos?

• Ambos factores ?

PorquePorque aumentaaumenta la la incidenciaincidencia de de diabetes?diabetes?

• Envejecimiento de la población

• Aumento de la población con riesgo genético ( éxitos en la disminución de la mortalidad perinatal en hijos de madresdiabéticas)

• Incremento de los factores de riesgo ambiental mas conocidos

– Aumento de consumo de alimentos hipercalóricos– Aumento del sedentarismo

Sobrepeso y Obesidad

• Otros factores de riesgos epigenéticos y ambientales

PORQUÉ LA PROLONGACIÓN DE LA VIDA DEL DIABÉTICO?PORQUÉ LA PROLONGACIÓN DE LA VIDA DEL DIABÉTICO?

• Perfeccionamiento y concientización de la importancia de la educaciónterapeútica para el autocontrol

• Mejores conocimientos en nutrición

• Aparición y perfeccionamiento de los tipos de insulinas

• Aparición y perfeccionamiento de los hipoglucemiantes orales

• Antibioticos mas eficaces

• Tratamiento y conductas mas eficaces para la prevención de lascomplicaciones letales

– Hipertensión– Cardiopatía isquémica– Insuficiencia renal– Insuficiencia vascular periférica

El El problemaproblema del del diagnósticodiagnósticotempranotemprano de la diabetes de la diabetes tipotipo 22

• Pesquisar o no pesquisar?

• A quienes pesquisar

• Como pesquisar

• Costos de la pesquisa

Criterios diagnósticos de Diabetes Criterios diagnósticos de Diabetes MellitusMellitus(DM), Tolerancia a la Glucosa Alterada (TGA) y (DM), Tolerancia a la Glucosa Alterada (TGA) y

Glucosa Alterada en Ayunas (AGA)Glucosa Alterada en Ayunas (AGA)

< 7.8Y/Ó< 5.6NORMAL

7.8 - 11.0y5.6 – 6.9AGA y TGA

7.8 - 11.0y< 5.6Tolerancia a la Glucosa Alterada (TGA)

<7.8y5.6 – 6.9Glucosa Alterada en Ayunas (AGA)

≥11.1y≥ 7.0DIABETES

Glucosa plasmática a las 2 horas (mmol/L)

Glucosa plasmática en ayunas (mmol/L)

PesquisaPesquisa o No o No pesquisapesquisaLa La ImportanciaImportancia de la de la pesquisapesquisa de de

diabetes diabetes tipotipo 22

Delta Detección Clínica

Detecciónpor screening

inci

denc

iaac

umul

ativ

ade

las

com

plic

acio

nes

Inicio de la enfermedad

5 AÑOS 10 AÑOS 15 AÑOS 20 AÑOS

Tratamientoconvencional

Tratamientointensivo

Tratamientointensivo

A A quienesquienes pesquisarpesquisar diabétesdiabétes 2 en 2 en asintomáticasasintomáticas

• 1-Toda persona con 45 años o mas , especialmente si el IMC es 25 Kg/m² (cada 3 años)

• 2- Personas con sobrepeso (IMC: 25Kg/m²) + :– Sedentarios

– Familiares de primer grado

– Grupos etnicos de alto riesgo (Ameridios, hispanos, afroamericanos, asiaticos-americanos, isleños del pacífico)

– Madres con macrofetos o diabetes gestacional

– Hipertensos ( 140/90)

– TGA o AGA previa

– Historia de enfermedad cariovascular

– (Condiciones con insulina resistencia ( acantosis nigricans,, sindrome de ovariospoliquísticos))

– Bajo peso al nacer

• El problema de la altafrecuencia de factores de riesgo de diabetes en la población

El problema de la alta frecuencia de factores de El problema de la alta frecuencia de factores de riesgo en la población.riesgo en la población.

PrevalenciaPrevalencia de antecedentes familiares de antecedentes familiares diabéticos (encuesta de factores de riesgo diabéticos (encuesta de factores de riesgo INHEN.CUBAINHEN.CUBA urbana. 2001) urbana. 2001)

23.89(22.9-24.8)

1 601 137110 783(1.65 %)

6 702 314

Tasa de prevalencia x 100

(IC 95 %)

Con familiares diabéticos

No sabePoblación

El El ProblemaProblema de la de la altaalta frecuenciafrecuencia de de factoresfactoresde de riesgoriesgo de diabetes en la de diabetes en la poblaciónpoblación

• Suiza (Año 2002):Población encuestada: 93 258 personasCon 2 o mas factores de riesgo:66 678 (71.5 %)(Diabetes in control.com. Pharmacy world & Science. publisher

pringer Netherlands)

• Cuba (año 2006):Población encuestada: 792 personas Con 2 o mas factores de riesgo: 672 (84.5%)(investigación de pesquisa activa en proceso)

• Necesidad de identificar aquellos factoresde riesgo mas trascendentes y la mejorsecuencia en su identificación para lograrpesquisar diabéticos con la mayor sensibilidad al menor costo

CriteriosCriterios de de interésinterés

• PESQUISAJE: proceso de identificación de aquellos individuosque tienen suficiente alto riesgo de una enferemedadespecífica para garantizar investigación adicional o accióndirecta

• SENSIBILIDAD: proporción de personas con una enfermedadque son positiva al realizar la prueba de pesquisaje ( Si hay altasensibilidad hay pocos falsos negativos))

• ESPECIFICIDAD: Proporción de personas sin la enfermedadque son negativas a la prueba de pesquisaje ( si hay altaespecificidad hay pocos falsos positivos)

Como Como pesquisarpesquisar Diabetes Diabetes tipotipo 22Screening DM Screening DM tipotipo 2. 2. ReporteReporte OMS/ FID. WHO/ IDF. WHO/OMS/ FID. WHO/ IDF. WHO/mncmnc 031 031

• Sensibilidad especificidad

• Cuestionario de factores de riesgo 83 65

• Glucosuria 21- 64 9 •• Glucosa plasmática en ayunas 40-65 90

( 6.1-7.8 mmol l)

• Glucosa capilar en ayunas 79- 40 86- 84 ( 5.6 milimol/ l)

• Glucosa sanguinea casual 68-74 66- 74(5.6 milimol )

• HbAic (4 DE) 36 100

• Cuestionario + Glucosa en ayunas( 5.5 -6.9 milimol/L) 78 75

• Edad, sexo, Glucosa post prandial 65 96 o casual

PesquisajePesquisaje combinadocombinado parapara detectardetectar diabetes diabetes desconocidadesconocida de de acuerdoacuerdo al al estudioestudio AustralianoAustraliano

((AusDiabAusDiab Study)Study)

82553% de población querequiere PTG-O

989999Valor predictivonegativo (%)

31137Valor predictivopositivo (%)

937548Especificidad (%)687887Sensibilidad (%)

+ HbA1c de 5.3% o mas

+ Glucosaplasmáticaen ayunas:5.5-6.9 mmol/l

SóloCuestionariode riesgo

EvoluciónEvolución a diabetes de personas con a diabetes de personas con TGA, AGA y TGA, AGA y NormalesNormales________________________________________________________• Personas con TGA y AGA:

– incidencia anual 3 - 13%Personas normales: – incidencia anual 0.6 - 1.2 %

– En edad mediana, hacer pesquisaje cada 3 añossi hay factores de riesgo y cada 5 años si no loshay (British Diabetic Association)

El El costocosto de la de la pesquisapesquisa en personas con en personas con diabétesdiabétes

2022371.001.4335Cuestionario

2172521.081.5535Glucemia casual ≥5.5 mmol/l

2763281.812.6146HbA1c ≥5 %

1551891.192.0963Glucosa plasmát. a yunas ( ≥ 5.3 mmol/l

1992361.422.0750PTG-O a toda la población

Costosmedicos x casoidentificado. IMC ≥ 25

Costosmédicosx casodetectado. Todos

Total Costosmedicos . IndividuosIMC ≥ 25$ billones

Total de Costosmédicos. Todos losindividuos$ billones

Casosidentificados (%)

Estrategiasde detección

Porcentaje de caso identificados , costo total y unitario de un pesquisaje basado en la búsqueda de TGA, AGA y diabéticos

Como Como afrontarafrontar la la epidemiaepidemia• Eliminar el sedentarismo y exceso de alimentos

hipercaloricos:– Multifactorial: cambios en las estructuras de la

sociedad humana, aspectos psicológicos, habitos y conductas, costos, estilos de vida, educación, medicamentos?

– Ciclo Incivilización a “civilización” nociva“Eucivilización”

• Control de factores Epigenéticos ( bajo peso, macrofeto, fumar durante el embarazo)

Lo Lo queque debedebe hacersehacerse

• La organización del sistema de salud

• La capacitación de los proveedores de salud

• El entrenamiento a diabéticos y familiares

• La concientización de la población general y en riesgo

• Asumir el costo económico

7.8 **9,7 **11.4 **Disminuir mortalidad por diabetes mellitus en un 30%

80.5 %74.9 %70 %Aumentar el control de los diabéticos a un 15%

20152010Línea base

39.7 *35.1 *30.5 *Incrementar diagnóstico de la diabetes mellitus en un 30%

MetaPropósito

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

* Tasa x 1 000 habitantes** Tasa x 100 000 Habitantes

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

1.4%2.6%**3.3

1.4%2%*2.7Disminuir porciento de discapacidad por diabetes mellitus

20152010Línea base

MetaPropósito

*Ceguera/Retinopatía**Amputaciones

Centros Funcionando: 11Centros a inaugurar al final de 2006-INICIOS 2007 6Centros a inaugurar en el 2007 3

Red de Red de CentrosCentros de de AtenciónAtención al al DiabéticoDiabético de de Cuba Cuba 20062006

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