Klinick biochemie a metabolismus 1/2016

Klin. Biochem. Metab., 24 (45), 2016, No. 1, p. 3950.

Diabetes mellitus - laboratorn diagnostika a sledovn stavu pacient

Toto doporuen vydvaj spolen esk spolenost klinick biochemie LS JEP a esk diabetologick spolenost LS JEP

Schvleno vborem SKB . . 0

Autoi: Bedich Friedeck, Josef Kratochvla, Drahomra Springer, Martin Przn, Tom Zima

. Laboratorn diagnostika a sledovn stavu pacient

.. Stanoven glukzy jako nstroje pro uren diagnzy diabetu mellitu

Koncentrace FPG je nstrojem pro:luren diagnzy diabetu mellitulvyhledvn osob se zvenm rizikem diabetu mellitu 1.1.1. Diagnostick kritria diabetu [1, 2, 3]lKombinace klinickch symptom s nhodnm stano-

venm koncentrace glukzy v plazm 11,1 mmol/l.lKoncentrace glukzy v plazm nalano 7,0 mmol/l.lKoncentrace glukzy v plazm pi orlnm glukzo-

vm tolerannm testu 11,1 mmol/l.K uinn zvru o diagnze diabetu je nezbyt-

n potvrdit vsledek opakovanm menm z dalho odbru v nkterm z ptch dn.

Grafick schma rozhodovacho algoritmu pro labo-ratorn screening DM u dosplch uvd Ploha 1. Vyhledvn osob se zvenm rizikem diabetu

Zven riziko diabetu je charakterizovno hodnota-mi FPG v intervalu hodnot 5,6 7,0 mmol/l. Tento stav je oznaovan jako Impaired Fasting Glucose (IFG), zven koncentrace glukzy nalano, ppadn jako prediabetes. 1.1.2. Vztahy mezi koncentrac glukzy v krvi (B-gluk-za), plazm (FPG) a sru (S-glukza) [6]FPG = 1,11 B-glukzajestlie je vzorek krve ped analzou edn hemolyza-nm nebo deproteinanm inidlemFPG = 0,94 B-glukzajestlie je vzorek krve men bez edn

Naprost vtina literrnch dat povauje hodnoty koncentrac glukzy v plazm a sru za rovnocenn. Doporuen WHO a ADA zmiuj pouze pouit plazmy a vbec nezmiuj krevn srum.

Rozdl mezi iln a kapilrn krv je dle uveden v kapitole Glukzov tolerann test (oGTT).

1.1.3. Rozhodovac meze

FPG [mmol/l] Interpretace

< 5,6 Vylouen diabetu mellitu

5,6 a 6,9 Zven FPG (IFG, zven koncentrace glukzy nalano)

7,0 Diabetes mellitus (nutno potvrdit opako-vanm menm)

Protoe hodnota intraindividuln biologick variabi-lity in v prmru 5 %, je nezbytn provst diagnostic-k zvr na podklad aspo dvou vsledk nezvislch men.

Hodnoty FPG 5,6 mmol/l a vy by mly bt vdy opakovny pro podezen z monho potvrzen dia-gnzy diabetu mellitu, respektive pacienti s takovmi hodnotami by mli bt vyetovni s vy frekvenc.

1.1.4. Vyeten v thotenstvU vech en je doporueno, co nejdve na zatku

thotenstv stanovit koncentraci glukzy nalano v iln plazm standardn laboratorn metodou.

Pi hodnot koncentrace glukzy nalano 7,0 mmol/l (nebo HbA1c 48 mmol/mol) se jedn o zjevn diabetes mellitus (overt diabetes) v thotenstv.

Gestan diabetes mellitus (GDM) je diagnostikovn pi opakovanm zjitn FPG v rozmez 5,1 6,9 mmol/l.

Diagnzu DM i GDM lze stanovit na zklad sta-noven FPG v ppad dvou pozitivnch nlez (nelze stanovit t den). V ppad jednoho pozitivnho a jed-noho negativnho nlezu je indikovan orln glukzov tolerann test (oGTT odstavec 9.3.)

1.1.5. Poadavky na prkaz analytick zpsobilosti laboratoe

Doloen spn ast v programu externho hod-nocen kvality akreditovanm dle ISO 17043 (minimln 2x ron).

0 Klinick biochemie a metabolismus 1/2016

.. Glykovan hemoglobin HbAc

Koncentrace HbA1c v krvi je povaovna za rutinn a efektivn nstroj sledovn prbhu DM. Hodnotu gly-kovanho hemoglobinu je mono pout v rmci scree-ningu poruch glukzov homeostzy, zejmna ve vzta-hu k prediabetu. Pedstavuje vhodn zpsob kontroly koncentrac glukzy u diabetik, nebo je povaovna za jej ven dlouhodob prmr.

Koncentrace HbA1c v krvi je v souasnosti velmi asto povaovna za nstroj screeningu prediabetu. Ke zven citlivosti diagnzy diabetu je vhodn kom-binovat stanoven FPG (ppadn s 2hod -oGTT) se stanovenm HbA1c.

1.2.1. Jednotky menJednotkou men je mmol/mol. Paraleln s touto jednotkou zstv v platnosti jed-

notka % NGSP. Ta se vypot z hodnot v jednotce mmol/mol podle vztahu:

vsledekNGSP

= (0,0 x vsledekIFCC

) + , 1.2.2. Nejistota vsledk men

Hodnota intraindividuln biologick variability CVi = 2 % je vznamn ni ne u FPG (CVi = 5 %). Na zkla-d kombinace dlch nejistot odpovdajcch soudobm rovnm preciznosti, bias a hodnot CVi lze odhadnout, e vsledn kombinovan nejistota vsledku men HbA1c (odpovdajc 95% intervalu spolehlivosti) Uc le v intervalu 3 a 5 mmol/mol HbA1c.

1.2.3. Rozhodovac mezeSledovn stavu choroby

HbAc

[mmol/mol]

Interpretace

20 a 42 Referenn interval (dospl, negravidn).

43 a 53 Kompenzovan diabetes (dospl, negravidn).

> 53 Dekompenzovan diabetes. Signl k zmn terapie a reimu.

Literrn daje tkajc se rozhodovacch mez se mnohdy li. Pinou tchto rozdl je i nejistota stano-ven HbA1c, kter v zvislosti na zvolen mic technice me dosahovat maximln velikosti Uc = 5 mmol/mol.

Pln krev odebran ze ly nebo kapilrn krev ode-bran po vpichu z prstu jsou rovnocenn materily. Diagnza diabetu

V diagnostickm procesu se vsledky diskriminuj podle hod-not cut off

HbAc

[mmol/mol] Interpretace

< 38 diabetes neptomen

38 a 48 hranin hodnoty

> 48 diagnza diabetu

1.2.4. Poadavky na prkaz analytick zpsobilostiDoloen ast v programu externho hodnocen

kvality akreditovanm dle ISO 17043 (minimln 2x ron).

.. PreanalytikaSprvn odbr krve a minimalizace glykolzy ve

vzorcch v dob mezi odbrem a menm koncent-race glukzy jsou zcela zsadnm poadavkem, kter ovlivuje kvalitu diagnostiky diabetu. Minimalizace gly-kolzy je mon doshnout:a) uloenm odebranch vzork do ledov ttb) pouitm antiglykolytickho ppravkuc) oddlenm plazmy od krevnch element do 30

minut od odbruPokud nen mon zajistit oddlen plazmy od

element do 30 minut, pak se vzorek iln krve vdy odebr do odbrov ndobky s obsahem inhibitoru glykolzy. Nejvhodnj alternativou je odbr do ndo-bek obsahujcch krom fluoridu a EDTA i citrt sodn (k dosaen pH 5,7).

Takov odbrov zkumavky nabz tm vichni distributoi uzavench odbrovch systm.

Dal poadavky na preanalytickou fzi u jednotlivch analyt a mon interference jsou uvedeny v Ploze 4.

.. POCTKoncentrace glukzy v kapilrn krvi, stanoven

pomoc osobnho glukometru, je nstrojem sledovn stavu vech diabetik zvislch na inzulinu (diabetes 1. typu) a nkterch vybranch skupin diabetik 2. typu. Toto sledovn nehraje dnou roli v diagnostice diabe-tu a nem s n ani dnou spojitost. 1.4.1. Zkladn poadavky na glukometry

Na trhu jsou k dispozici destky rznch typ glu-kometr produkovanch adou vrobc. rove shody mezi vsledky dosaenmi rznmi typy glukometr je vak doposud nedostaten [10, 11]. Rozhodujc pi volb glukometru je splnn poadavk na kvalitu podle kritri normy ISO 15197:2013 [23], kter vyme-zuje vechny zsadn poadavky. Zkladn analytick poadavky na glukometry jsou shrnuty v Doporue-n k pouit, vbru a kontrole glukometr [24]. Dal vznamn poadavky jsou:lPouvn novch typ instrumentace s vylouenm

nutnosti odstraovat pebytek krve, s akustickou kontrolou objemu vzorku, s automatickm aso-vnm doby reakce, se tekou rovho kdu, s monost ukldat data vsledk vzork a kontrol-nch analz do pamti glukometru.

lPreferovn glukometr, uvdjcch v prvodn dokumentaci zkladn metrologick data men (preciznost, maximln bias, mic rozsah, zpsob a monosti provdn VKK a EHK).

lPreferovn glukometr, certifikovanch nkterm z k tomu povench institut:

Scandinavian evaluation of laboratory equipment for primary health care - SKUP http://www.skup.nu

Referenn laborato LBLD VFN a 1. LF UK, Pra-ha. (http://ulbld.lf1.cuni.cz/referencni-lab)Hodnoty rozhodovacch mez a etnost men ne-

jsou striktn definovny.Kontroly osobnch glukometr srovnnm s me-

nm v laboratoi se doporuuje provdt v pravidelnch asovch intervalech minimln jednou ron.

Klinick biochemie a metabolismus 1/2016

1.4.2. Poadavky na prkaz analytick zpsobilostilZaveden a fungujc systm vnitn kontroly kvality.lSystm zcviku a provovn jeho innosti u osob

pouvajcch glukometry (zdravotnickho nelabora-tornho personlu a pacient).

lDoloen ast v programu externho hodnocen kvality akreditovanm dle ISO 17043 (2 asti ro-n).

lPouvn glukometru v souladu s Doporuenm o POCT [13].

.. Kontinuln monitorovn glukzyZvltn problematiku tvo pouvn syst-

m pro kontinuln monitoraci koncentrace gluk-zy, kter pacientm poskytuj dynamick informace o vvoji koncentrace glukzy a umouj bezpenj- dosaen lep kompenzace diabetu. Systm pro kontinuln monitorovn koncentrace glukzy (CGM) m koncentraci glukzy v relnm ase po 24 hodin denn. CGM se skld ze snmae glukzy zavede-nho pod ki, kter m koncentraci glukzy, vys-lae, kter vysl informace ze snmae do inzulinov pumpy a inzulinov pumpy, kter zobrazuje koncent-raci glukzy na displeji pumpy. Systm pouv as-n upozornn blcch se nzkch a vysokch hod-not a alarm pi nzkch a vysokch hodnotch. Tyto systmy v souasn dob vyaduj denn kalibraci pomoc osobnho glukometru.

Diference vsledk CGM od referenn hodnoty, stanoven laboratorn metodou v plazm by mly bt ni ne 15 %.

n vyetit albuminurii ve vzorku moi sbranm bhem klidu na lku v noci; vsledek je pak vydvn v g/min. V praxi se vak dv pednost vyeten v jednorzo-vm vzorku moi, vsledek se vztahuje ke koncentraci kreatininu v moi (g/mol kreatininu). Vzhledem k vyso-k intraindividuln variabilit (a 30 %) by pro diagnzu albuminurie mly bt pozitivn alespo 2 ze 3 po sob nsledujcch vzork moi analyzovanch v intervalu 3 a 6 msc [1, 2].

Vyeten by nemlo bt provdno pi souasn infekci moovch cest, po zven fyzick nmaze a pi menses.

Hodnoty pesahujc horn hranice rozhodovacch mez jsou oznaovny jako proteinurie. Ty lze ji spo-lehliv detekovat kvalitativnmi zkoukami na celkov bl-koviny provdnmi testovacmi prouky. Naopak ana-lza vzork s proteinuri je zcela nevhodn ke stanoven albuminurie imunochemickmi metodami (je pekroen pracovn rozsah men a me dojt