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Diabetes Mellitus Tipo 2 en Niños y Adolescentes: Un riesgo temprano

Alejandro Marín Sánchez Medicina Interna - Universidad de Caldas Endocrinología - Pontificia Universidad Javeriana Director Médico Centro Integral de Salud IPS Endocrinólogo Clínica San Rafael, Centro de Endocrinología y Nutrición de Occidente, Sanidad Militar Pereira Megacentro Pinares, Práctica Privada

Panorama Epidemiológico

Rango 0-330/100.000 px año

Menor Incidencia Europa (Países Bajos), UK con aumento 0.35-3.9 según etnicidad (Afrodescendientes)

Mayor Indios Pima 330

Nativos americanos en general

Afrodescendientes en EEUU

Incidencia DM2 por 100.000 personas año (log 10)

Fazeli Farsani S, Van der Aa MP, Van der Vorst MMJ et al. Global trends in the incidence and prevalence of type 2 diabetes in children and adolescents: a systematic review and evaluation of methodological approaches. Diabetologia (2013) 56:1471–1488

Rango 0-5300/100.000 px año

UK 0.21-1.9

Nativos americanos

Afro americanos

Prevalencia DM2 por 100.000 personas año (log 10)

Fazeli Farsani S, Van der Aa MP, Van der Vorst MMJ et al. Global trends in the incidence and prevalence of type 2 diabetes in children and adolescents: a systematic review and evaluation of methodological approaches. Diabetologia (2013) 56:1471–1488

IDF DIABETES ATLAS Seventh Edition 2015

Aschner P, et al. Diabetes in South and Central America: An update. Diab Res and Clin Pract 103 (2014) 238-243

Blancos no hispanos Afros no hispanos Asiaticos y Pacífico Nativos Americanos

22.820 en 2010 Aumento x4 veces

84.131 en 2050 Prevalencia 0.27/1000

a 0.75/1000 Aumento +178%

Search For Diabetes In Youth Study Group. Projections of Type 1 and Type 2 Diabetes Burden in the U.S. Population Aged <20 Years Through 2050. Diabetes Care 35:2515–2520, 2012

Cambizaca Mora GP, Castañeda Abascal I, Sanabria G. Overweight, Obesity and Diabetes Mellitus Type 2 in Adolescents in Latin America, 2000-2010. Revista Cubana de Medicina General Integral. 2015; 31(2):217-231

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Icbf. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional de Colombia, 2005 [Internet]. Borda Villega C, editor. Ensin. Bogotá: Panamericana Firmas e Impresos; 2005 [citado 12 May 2015]. Disponible en: http://www.icbf.gov.co/portal/page/portal/PortalICBF/NormatividadGestion/ENSIN1/E NSIN2005/LIBRO_2005.pdf

Estudio descriptivo, retrospectivo

• Niños o adolescentes con glucosa plasmática en ayunas >126 mg/dl

• Ausencia AntiGAD, Péptido C > 1.5 ng/dl

• Exclusión Dx DM1 previo, MODY o diabetes secundaria a fármacos

• Edad 8 a 19 años (n=32)

• Hospitales Arzobispo Loayza y Cayetano Heredia

Manrique-Hurtado H, Aro-Guardia P, Pinto-Valdivia M. Type 2 diabetes in children. Case series. Rev Med Hered. 2015; 26:5-9.

43% con al menos un padre con DM2

85% con acantosis nigricans

68% Estadio Tanner IV y V

Tratamiento Hipoglucemiantes orales 75%

Metformina 64.3% Insulina 41%

Estudio Retrospectivo

Instituto Nacional de Salud del Niño Lima

187 pacientes diabéticos totales, 17 DM2

Calagua-Quispe M, Falen-Boggio J, Del Águila-Villar C, et al. Clinical and biochemical characteristics of type 2 diabetes mellitus (DMt2) at Instituto Nacional de Salud del Niño An Fac med. 2012;73(2):141-6

Características

• Edad promedio 12.8 ± 3 años Sexo masculino 64.7% 17.6% Macrosomía 82.4% antecedente familiar DM2 Sobrepeso 35.3%, Obesidad 41.2% Acantosis Nigricans 65%

• Historia familiar 82.4%

Poliuria, poliuria, polifagia y pérdida de peso 75.3%

Prepúberes 23.5%

Postpúberes 29.4%

Cetoacidosis 5 pacientes

Anti-GAD, Anti-Insulina y Anti-ICA Negativos 85.7%, Algún anticuerpos positivo 14.3%

!Lávate bien el Cuello!!!!

65-85% Acantosis Nigricans

Calagua-Quispe M, Falen-Boggio J, Del Águila-Villar C, et al. Clinical and biochemical characteristics of type 2 diabetes mellitus (DMt2) at Instituto Nacional de Salud del Niño An Fac med. 2012;73(2):141-6

Factores de

Riesgo

Efecto de peso bajo en riesgo de DM2 y CV (DNT Fetal)

• Transversal en pacientes de 9-10 años de diferentes grupos étnicos

Estudio CHASE

• Ajustes para edad, sexo, etnicidad y peso al nacer

• Relación inversamente proporcional con uratos séricos, positivamente asociada a TAS

3744 pacientes

• Bajo peso al nacer (-100g) con mayores valores de uratos séricos (0.52%; IC95% 0.38, 0.66)

• Insulina en ayuno (0.41%; IC95% 0.08, 0.74)

• HbA1c (0.04%; IC 95% 0.00, 0.08)

• Glucosa plasmática (0.06%; IC 95% 0.02, 0.10)

• Triacilglicerol (0.30%; IC 95%CI 0.09, 0.51)

Ajustes para estatura

• TA o Colesterol

• No afección de peso al nacer en diferencias étnicas

NO relación

Nightingale CM, Rudnicka AR, Owen CG et al. Birthweight and risk markers for type 2 diabetes and cardiovascular disease in childhood: the Child Heart and Health Study in England (CHASE). Diabetologia (2015) 58:474–484

Nightingale CM, Rudnicka AR, Owen CG et al. Birthweight and risk markers for type 2 diabetes and cardiovascular disease in childhood: the Child Heart and Health Study in England (CHASE). Diabetologia (2015) 58:474–484

• 699 pacientes con DM2 (10-17 años, 5 meses del Dx)

Cohorte Treatment Options for type 2 Diabetes in

Adolescents and Youth (TODAY)

• 43.6% asociada con aumento de HbA1c basal (P < 0.0001)

• Historia parental asociada a falla para mantener control glucémico

• 53.6% con historia parental vs 38.2% (p = 0.0002)

Diabetes en los padres

• 40.4% con historia parental vs 27.4% (p = 0.0008)

• HTA paterna asociada con IMC mayor basal (p = 0.0038)

Hipertensión paterna (40.6%) asociada con hipertensión en los jóvenes

• Obesidad paterna asociada con mayor IMC basal en los niños (p < 0.0001).

Promedio IMC paterno 33.6 kg/m2

Weinstock RS, Trief PM, El ghormli L, et al. Parental Characteristics Associated With Outcomes in Youth With Type 2 Diabetes: Results From the TODAY Clinical Trial. Diabetes Care 2015;38:784–792 | DOI: 10.2337/dc14-2393

Weinstock RS, Trief PM, El ghormli L, et al. Parental Characteristics Associated With Outcomes in Youth With Type 2 Diabetes: Results From the TODAY Clinical Trial. Diabetes Care 2015;38:784–792 | DOI: 10.2337/dc14-2393

La Cara Cambiante de la Diabetes Mellitus 2

DM2 era rara en niños

“Diabetes de inicio en la Adultez”

Ayer

1 de 400 niños y

adolescentes tienen DM2

Hoy

Muertes de diabetes

aumentaran en 50%

Mañana

Factor de Riesgo Ppal

Obesidad

1 de 3 niños

(sobrepeso u obesidad)

Rivera JA, González de Cossío T, Pedraza LS, et al. Childhood and adolescent overweight and obesity in Latin America: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 321–32

Octeto Ominoso de la fisiopatología de la diabetes

DeFronzo RA. From the triumvirate to the ominous octet: A new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes.2009;58:773–95

Ralph A. DeFronzo RA, Triplitt CL, et al. Novel Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. Diabetes Spectrum 2014 (27) 2; 100-112

Wajchenberg BL. Beta-Cell Failure in Diabetes and Preservation by Clinical Treatment. Endocrine Reviews 2007, 28(2):187–218

Resistencia a la insulina

Expresión de incapacidad de insulina para promover la utilización de glucosa

Tejido muscular, Adiposo

Disminución de lipasa regulada por insulina

Concentración elevada de Ácidos Grasos No Esterificados (AGNEs)

Alteración de captación de glucosa muscular

Bloqueo de AGNEs de transporte endotelial de insulina

Incremento producción hepática de Glucosa

Secreción de insulina aumentada refleja

Círculo Vicioso

Efecto glucotóxico - Disminución de función secretora

Recomendaciones Diagnóstico y

Tratamiento DM2 niños y

adolescentes Actividad física

• 60 min moderada a intensa (Aumento Fc, Sudoración)

• Tiempo de pantalla 2 horas

Patrones de ingesta

Alternativas saludables

Tajadas de manzana vs Papas fritas

Al preguntarles que comería Batman

Antes del Priming 9%, Post priming 45% seleccionó la manzana vs el priming de salud (p < 0.001) o

condición de control (p < 0.001)

Indicación a los padres de preguntar al niño “Que comería batman? Puede ayudar a mejorar el control

dietari

12 fotos de 6 modelos admirables y otros 6 menos admirables

Pregunta: Esta persona ordenaría tajadas de manzanas vs papas fritas

Priming de condición de salud 6 comidas saludables y 6 menos saludables para escoger cual era saludable

Selección de comida

“Primado” (Priming) con un modelo de rol para comida

saludable Influencia en selección de comida 22 niños (6 a 12 años)

B. Wansink, M. Shimizu, G. Camps. What would Batman eat?: priming children to make healthier fast food choices. Pediatric Obesity 2012, 7, 121–123

Recomendaciones diagnóstico

• Tamización generalizada de jóvenes obesos es improbablemente costoefectiva en la mayoría de poblaciones (E)

• Pruebas de glucosuria en Adolescentes japoneses puede ser un caso especifico de costoefectividad demostrada

Pruebas clínicas para disglucemia

• en jóvenes obesos en riesgo puede ocurrir en el contexto de evaluación de comorbilidades asociadas a obesidad

• Enfermedad grasa hepatica no alcoholica (NAFLD)

• Hipertrigliceridemia

• HTA

• Las cuales son mas prevalentes que la disglucemia (E)

Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Other complications and Diabetes associated conditions in children and adolescents. Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 1–3

Se deben reconocer las limitaciones de cada prueba diagnóstica

En ausencia de síntomas, la prueba debe confirmarse en día diferente

2 pruebas en 2 días diferentes

Se puede realizar el diagnóstico con base en glucosa de ayuno, post reto de glucosa 2 horas o HbA1c

Diagnóstico y determinación de DM2 en jóvenes deben ser realizados con los criterios de la ADA (E)



Criterios para diagnóstico de diabetes

• HbA1c ≥ 6,5% con un método estandarizado y certificado ó

• Glucemia en ayunas 126 mg/dl (7.0 mmol/l) (ayuno al menos 8h) ó

• Glucosa post 2 horas 200 mg/dl durante prueba de tolerancia oral a la glucosa con carga de 75g glucosa anhidra disuelta en agua ó

• Glucosa al azar mayor 200 mg/dl en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia

• En ausencia de hiperglucemia inequívoca el resultado debe ser confirmado repitiendo la prueba

Categorias de riesgo para diabetes (prediabetes)

• Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl Glucemia de ayuno alterada

• Glucosa 140-199 mg/dl 2 horas postcarga 75g Intolerancia a la glucosa

• HbA1c 5,7-6,4%

American Diabetes Association. Standards of Medical Care Diabetes 2016 Diabetes Care Suppl 1

Autoanticuerpos

• Se debe considerar el estudio de autoanticuerpos en los pacientes pediátricos con diagnóstico de DM2 por la alta frecuencia de Autoinmunidad contra células de islotes en DM2 “típicas” (E)

• En Niños prepuberales es improbable la DM2 aún si son obesos (A)

• Autoanticuerpos indican diagnóstico de DM1 y una necesidad temprana de insulina (A)

Anticuerpos indican la necesidad de considerar presencia de otras

enfermedades autoinmunes asociadas (A) (Tiroides!!!)

• Las pruebas de autoanticuerpos deben considerarse en pacientes con sobrepeso/obesidad en pubertad que tengan cuadro clínico de DM1 (A)


Áreas con predominio de DM1

Test de anticuerpos al diagnóstico pues puede haber autoinmunidad en “DM2 típica”

Especialmente en pacientes con sobrepeso/obesidad mayores de 13 años con cuadro de DM1 (pérdida de peso, cetosis/cetoacidosis

Áreas con predominio de DM2

Niños de cualquier edad con cuadro de DM1 (pérdida de peso, Cetosis/Cetoacidosis) algunos de los cuales tiene DM1 autoimmune

Mediciones de péptido C

Con o sin determinación de autoanticuerpos deben considerarse especialmente en aquellos > 13 años con Clínica inicial de DM2 con empeoramiento de control con agentes orales para confirmer requerimiento de insulina y reclasificación


Halpern et al. Metabolic syndrome, dyslipidemia, hypertension and type 2 diabetes in youth: from diagnosis to treatment. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:55

Reinehr T. Diagnosis and treatment of type 2 diabetes in children and adolescents. World J Diabetes 2013 December 15; 4(6): 270-281

•Paciente sexo femenino 16 años

•Cuadro inicial de ganancia de peso e inicio de cambios cutáneos de resistencia a la insulina, irregularidad menstrual, leve aumento de vello corporal

•Peso inicial 58 Kg

•HbA1c inicial 5.7%

•Manejo dietario, aumento de actividad física, Metformina

Ejemplo

•Cuadro de polidipsia, poliuria, pérdida de peso en mes y medio

•HbA1c 8.9%

•Péptido C 0.8 ng/ml (VR 1,1-4,4), Anti GAD 1.8 U/ml (VR < 1.0)

•Glucometrías mayores de 200 mg/dl, consulta a urgencias en múltiples oportunidades

•No inician insulinoterapia, continua metformina

•Pérdida de peso a 50 Kg

6 meses después

Evaluación y manejo de comorbilidades

•Se debe evaluar la presencia de complicaciones y comorbilidades clínicamente relevantes al momento del diagnóstico (A)

Se deben obtener trigliceridos y enzimas hepaticas al momento del diagnóstico para

excluir anormalidades agudas clínicamente

relevantes (E)

Deben ser evaluados los pacientes para apnea del sueño, embarazo y depresión al momento

del diagnóstico (E)



Compromiso renal

• Relación Albuminuria/Creatinuria debe ser obtenida al momento del diagnóstico y anualmente de allí en Adelante (A)

• Relación A/C urinaria elevada debe ser confirmada en 2 de 3 muestras

• Si se confirma elevación de Relación A/C urinaria se debe iniciar iECA y titular c/3 meses hasta que la relación sea normal.

Retinopatía

• Evaluación al diagnóstico

• Control anual



Tratamiento inicial

• Cambios en el estilo de vida deben iniciarse al momento del diagnóstico (E)

• El manejo farmacológico inicial debe incluir metformina e insulina solas o en combinación (A)

• El tratamiento inicial está determinado por los síntomas, severidad de la hiperglucemia y presencia o ausencia de Cetosis /Cetoacidosis (E)

• Pacientes con síntomas pueden deteriorarse rápidamente sin importante el tipo eventual de diabetes y pueden necesitar evaluación urgente y tratamiento apropiado (E)

Pacientes metabólicamente estables

• (HbA1c < 9% y sin síntomas) pueden iniciar metformina en monoterapia (A)

• Iniciar con 500 mg/día por 7 días. Titular 500 mg c/semana por 3-4 semanas a máxima dosis de 1000 mg BID (Metformina de liberación prolongada puede ser usada donde esté disponible)



Titular c/3-4 semanas hasta 1000 mg 2v/día

Si tolerada 250 mg 2v/día

250 mg c/día por 3-4 días

Metformina tratamiento inicial de elección

• NPH 1v/día o insulina basal (0.25-0.5U/Kg dosis de inicio) es usualmente efectica para mantener control metabólico

• Metformina puede iniciarse al mismo tiempo que insulina, a menos que haya acidosis presente

• Transición a monoterapia de metformina puede alcanzarse de forma segura en 2-6 semanas

Pacientes metabólicamente inestables requieren insulina (A)

• Ajustes de 10-20% de la dosis para meta

Titulación Clave



Meta inicial de tratamiento debe ser HbA1c < 6.5% (B)

CDA < 7%

Automonitoreo de glucosa (SMBG) debe ser llevado a

cabo regularmente. La frecuencia del control

glucométrico debe individualizarse con base al

grado de control glucémico y los recursos disponibles (E)

Estabilización inicial (si insulina no requerida o

eliminada, 2 v/día, ayuno y 2h post la mayor comida)



Hay estudios limitados para el uso de otros agentes farmacológicos y generalmente no se han aprobado en esta población (E)

SI la meta no se mantiene en combinación de metformina e insulina basal (hasta 1.2U/Kg), se debe iniciar insulina basal y titular para alcanzar meta de A1c <6.5% (B)

Si el paciente no alcanza la meta de HbA1c < 6.5% en 3-4 meses de monoterapia con metformina, la adición de insulina basal debe ser fuertemente considerada (A)

Tratamiento subsecuente



Onge ES et al. A review of the treatment of T2DM in Children. J Pediat Pharmacol Ther 2015; 20 (1)4-16

•Pioglitazona sin estudios en niños

•Rosiglitazona estudios varios (TODAY) N Engl J Med 2012;366:2247-56.

•MTF sola Falla 51.7%

•MTF+Cambio de estilo de vida 46.6%

•MTF+Rosiglitazona 38.6%

Glitazonas

•Glimepiride 1-8 mg/día

•Glipizida 2.5 mg BID

Sulfonilureas

•Exenatide DM1 y obesidad

GLP-1

•No descritas dosis claras pediátricas

iDPP4

•Pramlintide 15-30 ug preprandial DM1

Análogos de Amilina

SGLT2

• Dapaglifozina

• Perfil de seguridad adecuado

• Diabetes, Obesity and Metabolism 18: 678–684, 2016.

• La TA debe ser monitorizada en cada visita de acuerdo a técnicas estandarizadas específicas para niños (A)

• La elevación de TA debe ser confirmada en al menos 2 días adicionales

• Hipertensión se define como promedio de TAS o TAD > percentil 95 para edad, sexo y talla, con valor normal-alto en percentile 90 a < 95

• Tratamiento inicial debe consistir de pérdida de peso, limitación de ingesta de sal dietaria y aumento de actividad física (E)

TA

• Si la TA está por encima de percentil 95 después de 6 meses, un iECA debe iniciarse y titularse para alcanzar TA menor del percentil 90 (A)

• Si el iECA no es tolerado por efectos adversos, un Bloqueador de Receptor de Angiotensina (ARA), Calcioantagonista o diurético debe ser utilizado (E)

• La terapia en combinación puede ser requerida si la hipertensión no se normaliza con un agente único (E)

Seguimiento



Percentiles de TA según edad y percentil de talla

Ricardo Gastelbondo-Amaya R, Céspedes JA. Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de HTA en niños y Adolescentes. CCAP Volumen 6 Número 2

Dislipidemia

• Las pruebas para dislipidemia deben ser repetidas rápidamente cuando el control glucémico se haya alcanzado y anualmente de allí en adelante (A)

Metas Colesterol

• LDL < 100 mg/dl (2.6 mmol/L)

• HDL > 35 mg/dL (0.91 mmol/L)

• TGC < 150 mg/dl (1.7 mmol/L)

Seguimiento

• Si el LDL se encuentra por encima de la meta, se debe maximizar el control glucémico y realizar consejería dietaria usando dieta Step 2 de la American Heart Association (AHA)

• Se debe repetir el perfil lipídico en 6 meses

• Si el control de LDL es >130 mg/dl: comenzar medicación con meta < 130 mg/dl con meta ideal < 100 mg/dl (E)

• La terapia con estatinas ha demostrado ser segura y efectiva (A)

Triglicéridos

• Si los TGC son > 400 mg/dl en ayuno o >1000 mg/dl sin ayuno: comenzar medicación con meta de TGC < 400 mg/dl en ayuno (reducción de riesgo de pancreatitis) (E)

• La terapia con fibratos es la categoría de medicación preferida para hipertrigliceridemia y ha demostrado ser segura y efectiva (A)

Otros estudios

• Evaluación de NAFLD debe ser llevada a cabo al diagnóstico y anualmente desde entonces (A)

• Pacientes deben ser remitidos a gastroenterología si las enzimas hepaticas permanecen elevadas a pesar de pérdida de peso y alcanzar control glucémico (E)

• Los pacientes deben ser estudiados para irregularidad menstrual, Hiperandrogenismo, Depresión y SAHOS al diagnóstico y regularmente de allí en Adelante (E)

• Debe realizarse evaluación para tabaquismo y consume de alcohol al diagnóstico y regularmente desde entonces (E)



• Orlistat Consideración de manejo en pacientes en combinación con Metformina

• Controversias en su utilización

• No datos claros en población prepuberal

• Guías no consideran el manejo en dicha población por fuera de contexto de estudios clínicos

Manejo de peso

• limitada a adolescentes en casos excepcionales y pueden desarrollarse solo en grupos experimentados

Cirugía bariátrica

Clinical Practice Guidelines Type 2 Diabetes in Children and Adolescents Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 37 (2013) S163eS167

diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes: un … · 2017-06-03 · octeto ominoso de la...

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