Epidemiología de la tuberculosis pulmonar en

pacientes con Diabetes mellitus en el sureste de

México.

EpidemiologEpidemiologíía de la a de la tuberculosis pulmonar en tuberculosis pulmonar en

pacientes con pacientes con Diabetes Diabetes mellitusmellitus en el sureste de en el sureste de

MMééxico.xico.

Dra. Dra. MaMa. De Lourdes . De Lourdes GarciaGarcia GarciaGarciaDra. Leticia Dra. Leticia FerreyraFerreyra ReyesReyes

25 de Junio del 200725 de Junio del 2007

ContenidoContenidoContenido

•• Estudios sobre la Estudios sobre la asociaciónasociación de la de la tuberculosis y la diabetes a nivel tuberculosis y la diabetes a nivel internacionalinternacional

•• Estudio sobre la asociación de TB y Estudio sobre la asociación de TB y DM2 en Orizaba, VeracruzDM2 en Orizaba, Veracruz

•• Conclusiones y recomendacionesConclusiones y recomendaciones

Frecuencia de Frecuencia de tuberculosis tuberculosis en pacientes en pacientes diabéticosdiabéticos

Asociación entre Diabetes y TuberculosisAsociación entre Diabetes y TuberculosisAsociación entre Diabetes y Tuberculosis

Frecuencia de Frecuencia de diabetes en diabetes en pacientes pacientes tuberculosostuberculosos

1

9.38.4

2.8

0.120.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

9.0

10.0

Mayo Clinic, 1929 EUA, 1926 Philadelphia, 1952 1898-1951 1958-1962Joslin Clinic

%

%%

%

%

n=8,015n=8,015 n=4,169n=4,169 n=431n=431

2.12

14.1

16.5

0.00

2.004.00

6.008.00

10.0012.00

14.0016.00

18.00

Korea, 1995 Japón, 2000 Etiopía, 1992

%

%

%

El problema: Tasas de incidencia de tuberculosis en México, 1980-2002

(observadas y estimadas)

El problema: Tasas de incidencia de El problema: Tasas de incidencia de tuberculosis en México, 1980tuberculosis en México, 1980--20022002

(observadas y estimadas)(observadas y estimadas)

Se estima que la tasa real de casos es de 50 /100,000 habitantesSe estima que la tasa real de casos es de 50 /100,000 habitanteSe estima que la tasa real de casos es de 50 /100,000 habitantess

24.224.2

14.114.117.417.4

SIDA/TBResistenciaAspectos programáticosCrisis económica

SIDA/TBResistenciaAspectos programáticosCrisis económica

2002

Fuente: SSA, MéxicoFuente: SSA, México

Frecuencia de Diabetes mellitus en adultos (60-69 años) deacuerdo a la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas

en México

Frecuencia de Frecuencia de Diabetes Diabetes mellitusmellitus en adultos (60en adultos (60--69 años) de69 años) deacuerdo a la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas acuerdo a la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas

en Méxicoen México

Grupo de edadGrupo de edad HombresHombres MujeresMujeres(%)(%) (%)(%)

6060--6464 1717 24246565--6969 2828 2424

21% de los adultos entre 60 y 69 años son diabéticos21% de los adultos entre 60 y 69 años son diabéticos21% de los adultos entre 60 y 69 años son diabéticos

Fuente : Salud Pública Méx. 1996; 38:438

ObjetivoObjetivoObjetivo

Determinar el riesgo relativo de tuberculosis pulmonar en

pacientes con diabetes mellitustipo 2

Determinar el riesgo relativo de Determinar el riesgo relativo de tuberculosis pulmonar en tuberculosis pulmonar en

pacientes con diabetes pacientes con diabetes mellitusmellitustipo 2tipo 2

•• Estudio prospectivo, de base comunitaria Estudio prospectivo, de base comunitaria iniciado en marzo, iniciado en marzo, 19951995

•• Población de estudio:Población de estudio:Pacientes con Pacientes con tuberculosis pulmonar, tuberculosis pulmonar, bacilíferosbacilíferos, residentes , residentes en el área de en el área de estudioestudio

•• A partir de Octubre del 2000: Se adicionan los A partir de Octubre del 2000: Se adicionan los pacientes con pacientes con BAAR negativo y cultivo BAAR negativo y cultivo positivopositivo

Diseño del estudioDiseño del estudioDiseño del estudio

AreaArea de estudiode estudio::Zona Zona conurbadaconurbada de Orizaba, de Orizaba, Río Blanco, Nogales, Río Blanco, Nogales, CdCd. Mendoza, . Mendoza, IxtaczoquitlánIxtaczoquitlán y comunidades rurales de y comunidades rurales de Nogales Nogales

A partir de Octubre del 2000A partir de Octubre del 2000: : HuiloapanHuiloapan, , IxhuatlancilloIxhuatlancillo, , Mariano Escobedo, Mariano Escobedo, AtzacanAtzacan, , Rafael Delgado, Rafael Delgado, TlilapanTlilapan, San , San Andrés Andrés TenejapanTenejapan

Criterio de inclusiónCriterio de inclusión:: Pacientes mayores de 5 Pacientes mayores de 5 años, sintomáticos respiratorios, con años, sintomáticos respiratorios, con baciloscopíabaciloscopía en frotis de en frotis de expectoración positiva expectoración positiva o cultivo positivoo cultivo positivo

Diseño del estudio (cont.)Diseño del estudio Diseño del estudio ((cont.cont.))

Se estimaron las tasas de incidencia promedio anual de tuberculoSe estimaron las tasas de incidencia promedio anual de tuberculosis en sis en diabéticos y no diabéticos, tanto en casos conglomerados como endiabéticos y no diabéticos, tanto en casos conglomerados como en casos casos únicos, utilizando:únicos, utilizando:

Número de pacientes con tuberculosis Número de pacientes con tuberculosis ––diabéticos y no diabéticosdiabéticos y no diabéticos-- ingresados ingresados al estudio de tuberculosis pulmonar, como numeradores, y la estial estudio de tuberculosis pulmonar, como numeradores, y la estimación de la mación de la población adulta diabética y no diabética en el área de estudio población adulta diabética y no diabética en el área de estudio obtenida a obtenida a partir de la partir de la ENSA2000 como denominadores. ENSA2000 como denominadores.

AnálisisAnálisisAnálisis

Se obtuvo la razón de tasas de incidencia (riesgo relativo) paraSe obtuvo la razón de tasas de incidencia (riesgo relativo) para diabéticos y no diabéticos y no diabéticos con tuberculosis, y se estimaron los intervalos de codiabéticos con tuberculosis, y se estimaron los intervalos de confianza al 95%. nfianza al 95%.

La La significanciasignificancia estadística fue calculada mediante la prueba de estadística fue calculada mediante la prueba de chichi--cuadrada cuadrada de Mantelde Mantel--HaenszelHaenszel

No. De pacientes con TB y DM 2No. De pacientes con TB y DM 2Incidencia de TB en Incidencia de TB en enen poblacionpoblacion residente en residente en

el el areaarea de estudio con DM2 de estudio con DM2 = = Adultos con DM2 residentes en la zona de Adultos con DM2 residentes en la zona de estudioestudio

No. De pacientes con TB sin DM 2No. De pacientes con TB sin DM 2Incidencia de TB en Incidencia de TB en poblacionpoblacion residente en el residente en el

areaarea de estudio sin DM2 de estudio sin DM2 == Adultos sin DM2 residentes en la zona de Adultos sin DM2 residentes en la zona de estudioestudio

MétodosMétodosMétodos

TosedoresTosedoresMicrobiología/Microbiología/Biología MolecularBiología Molecular Clínico/Clínico/

EpidemiológicoEpidemiológico

BacilíferosBacilíferos

Cultivo de Cultivo de MtbMtbEspecieEspecie

Prueba de Prueba de susceptibilidad susceptibilidad

a fármacosa fármacos

RFLPRFLP

Referencia a Referencia a tratamiento tratamiento

Historia clínicaHistoria clínicaPlaca de tóraxPlaca de tóraxPrueba de VIHPrueba de VIH

Entrevista a Entrevista a profundidadprofundidad

Estudio Estudio epidemiológico y epidemiológico y

de contactode contacto

Tarjetas de Tarjetas de tratamientotratamiento

Seguimiento anualSeguimiento anual

TosedoresTosedoresn=6978n=6978

ResultadosResultadosResultados

SensiblesSensibles(77.3%)(77.3%)

ResistentesResistentes(22.3%)(22.3%)

BAARBAAR--n=6261n=6261

RFLPRFLP482/578482/578(83%)(83%)

ConglomeradosConglomerados123 (25.5%)123 (25.5%)

Genotipos Genotipos únicosúnicos

359 (74.5%)359 (74.5%)MultirresistentesMultirresistentes

(8.3%)(8.3%)

(Marzo, 1995 (Marzo, 1995 –– Sep, 2002)Sep, 2002)

BAAR+BAAR+n=717n=717

(10.2%)(10.2%)

MtbMtbn=578n=578

(80.6%)(80.6%)

Análisis poblacional de la asociación de tuberculosis y diabetes

Análisis poblacional de la asociación de Análisis poblacional de la asociación de tuberculosis y diabetestuberculosis y diabetes

Estudio de base Estudio de base comunitaria en Orizaba, comunitaria en Orizaba, Veracruz, 1995Veracruz, 1995--20002000

TosedoresTosedores

BacilíferosBacilíferos

Cultivo, Cultivo, identificación y identificación y suceptibilidadsuceptibilidad

antimicrobianaantimicrobiana y y genotipificacióngenotipificación de de

MycobacteriumMycobacteriumtuberculosis tuberculosis

Estudio Estudio epidemiológico y epidemiológico y

clínicoclínico

Encuesta Nacional de Encuesta Nacional de Salud, 2000Salud, 2000

Diseño Diseño probabilísticoprobabilístico, , polietápicopolietápico, estratificado, y , estratificado, y de conglomeradosde conglomerados

Representativo de la población Representativo de la población no institucionalizada, de los 32 no institucionalizada, de los 32 estados, nivel urbano y ruralestados, nivel urbano y rural

45,294 adultos45,294 adultos

Huellas digitales de DNAHuellas digitales de DNA

Análisis del polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción (RFLP)

Análisis del polimorfismo de la longitud de Análisis del polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción (RFLP)los fragmentos de restricción (RFLP)

Proporcionado por Dr. Alfredo Ponce de León / Miriam Bobadilla, Proporcionado por Dr. Alfredo Ponce de León / Miriam Bobadilla, INCMNSZINCMNSZ

Bacilos de M. tuberculosis

DNA

Transferencia a membrana de nylon

Hibridación con sonda IS6110 marcada con digoxigenina

Ac con fosfatasaalcalina

Sustrato quimioluminiscente

Autorradiografía

Gel

DNA cortado con enzima de restricción (Pvu II)

Electroforesis

ResultadosResultadosResultados

Promedio de tasa anual de incidencia de tuberculosisPromedio de tasa anual de incidencia de tuberculosis

DiabetesDiabetes 232/100,000 hab.232/100,000 hab.No diabetesNo diabetes 32/100,000 hab.32/100,000 hab.

p<.001p<.001

PrevalenciaPrevalencia de diabetes: de diabetes: 132/457 (29%)132/457 (29%)

– Riesgo atribuible poblacional: 26%– Más de una cuarta parte de todos los casos de tuberculosis podría ser

evitada si la tuberculosis entre las personas diabéticas se pudiese prevenir – La proporción de tuberculosis en la población de estudio, atribuible a

diabetes fue mayor para el grupo de 45 a 64 años de edad.

–– Riesgo atribuible poblacional: 26%Riesgo atribuible poblacional: 26%–– Más de una cuarta parte de todos los casos de tuberculosis podríMás de una cuarta parte de todos los casos de tuberculosis podría ser a ser

evitada si la tuberculosis entre las personas diabéticas se pudievitada si la tuberculosis entre las personas diabéticas se pudiese prevenir ese prevenir –– La proporción de tuberculosis en la población de estudio, atribuLa proporción de tuberculosis en la población de estudio, atribuible a ible a

diabetes fue mayor para el grupo de 45 a 64 años de edad. diabetes fue mayor para el grupo de 45 a 64 años de edad.

Variables asociadas al diagnóstico de diabetes mellitus en pacientes con tuberculosis pulmonar, Orizaba, Veracruz

Variables asociadas al diagnóstico de diabetes Variables asociadas al diagnóstico de diabetes mellitusmellitus en en pacientes con tuberculosis pulmonar, Orizaba, Veracruz pacientes con tuberculosis pulmonar, Orizaba, Veracruz

VariableVariable Razón de momiosRazón de momios (IC 95%)(IC 95%)

EdadEdad 1.061.06 1.05 1.05 -- 1.081.08Hospitalización previaHospitalización previa 2.92.9 1.7 1.7 –– 4.94.9Viviendas con piso de tierraViviendas con piso de tierra 0.30.3 0.1 0.1 –– 0.70.7

Controlando por tabaquismo, peso corporal Controlando por tabaquismo, peso corporal y residencia en institucionesy residencia en instituciones

Reactivación

Transmisión reciente

Razón de tasas de incidencia (riesgos relativos, IC95%) de desarrollar tuberculosis pulmonar en personas con diabetes

Razón de tasas de incidencia (riesgos relativos, IC95%) de desarRazón de tasas de incidencia (riesgos relativos, IC95%) de desarrollar rollar tuberculosis pulmonar en personas con diabetestuberculosis pulmonar en personas con diabetes

Total

0.1 1 10 100

2020--4040

4545--6464

6565--8989

TotalTotal

2020--4040

4545--6464

6565--8989

TotalTotal

2020--4040

4545--64*64*

6565--8989

TotalTotal

* Todos los casos corres-pondieron a diabéticos

5.9 (2.9-12.2)

8.0 (6.2-10.2)

7.2 (5.9-8.9)

32.9 27.238.5

316.3

179.2

161

0

50

100

150

200

250

300

350

20 - 44 45 - 64 65 - 85

Grupos de edad

Tasa

por

100

,000

Tasas de tuberculosis pulmonar en pacientes diabéticos y no diabéticos, por grupo de edadTasas de tuberculosis pulmonar en pacientes Tasas de tuberculosis pulmonar en pacientes diabéticos y no diabéticos, por grupo de edaddiabéticos y no diabéticos, por grupo de edad

DiabéticosDiabéticos

No DiabéticosNo Diabéticos

LimitacionesLimitacionesLimitaciones

1.1. Los datos no pueden extrapolarse a la poblaciLos datos no pueden extrapolarse a la poblacióón n indindíígenagena

2.2. Se estima que una quinta parte de los diabSe estima que una quinta parte de los diabééticos ticos pudieran desconocer su diagnpudieran desconocer su diagnóóstico, y por lo stico, y por lo tanto el riesgo real puede estar subestimadotanto el riesgo real puede estar subestimado

3.3. Si bien los pacientes diabSi bien los pacientes diabééticos probablemente ticos probablemente correspondan a una poblacicorrespondan a una poblacióón con mejor acceso n con mejor acceso a servicios de salud, el diagna servicios de salud, el diagnóóstico de stico de tuberculosis no tuvo este sesgo por tratarse de tuberculosis no tuvo este sesgo por tratarse de un estudio de base poblacionalun estudio de base poblacional

ConclusionesConclusionesConclusiones

1.1. Los pacientes diabLos pacientes diabééticos tienen mayor ticos tienen mayor probabilidad de desarrollar tuberculosis probabilidad de desarrollar tuberculosis que los no diabque los no diabééticos (aproximadamente ticos (aproximadamente siete veces msiete veces máás)s)

2.2. El aumento se observa tanto para El aumento se observa tanto para tuberculosis de reactivacituberculosis de reactivacióón como para n como para tuberculosis de transmisituberculosis de transmisióón reciente.n reciente.

RecomendacionesRecomendacionesRecomendaciones

Los pacientes diabéticos podrían beneficiarse del tratamiento de la tuberculosis latente

Los pacientes diabéticos podrían Los pacientes diabéticos podrían beneficiarse del tratamiento de la beneficiarse del tratamiento de la tuberculosis latentetuberculosis latente

Sin embargo, es fundamental evaluar el riesgo de toxicidad (hepática y neurológica) en estos pacientes.

Actualmente nuestro grupo desarrolla un ensayo clinico para evaluar el riesgo de toxicidad por tratamiento de TB latente en pacientes con DM2.

Sin embargo, es fundamental evaluar el riesgo de Sin embargo, es fundamental evaluar el riesgo de toxicidad (hepática y neurológica) en estos pacientes. toxicidad (hepática y neurológica) en estos pacientes.

Actualmente nuestro grupo desarrolla un ensayo Actualmente nuestro grupo desarrolla un ensayo clinicoclinico para evaluar el riesgo de toxicidad por para evaluar el riesgo de toxicidad por tratamiento de TB latente en pacientes con DM2.tratamiento de TB latente en pacientes con DM2.

Ma. de Lourdes García García

garcigarml@gmail.mx

MaMa. de Lourdes Garc. de Lourdes Garcíía a GarcGarcííaa

garcigarml@gmail.mxgarcigarml@gmail.mx