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DIABETES Y EMBARAZO
GUADALUPE AGUARON BENITEZ
MIR 3 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
ROSA QUILEZ TOBOSO
MIR3 ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
Albacete, 27 de Enero de 2012
DIABETES Y EMBARAZO• DIABETES PREGESTACIONAL (12%)
– Diabetes tipo 1 (4%)• Patogenia autoinmune• Reserva pancreática disminuída/ausente• Dx antes de los 30 años• Hábito magro, tendencia a la cetosis• TTO INSULÍNICO
– Diabetes tipo 2 (8%)• Resistencia tejidos periféricos a la acción insulina• Reserva pancreática conservada• Dx habitual por encima de los 30 años• Asociado a obesidad, sin tendencia a cetosis• TTO: dieta, ADOS, insulina
– Diabetes tipo MODY
• DIABETES GESTACIONAL (88%)
TIPOS DE INSULINA• INSULINAS BASALES /
ACCIÓN LENTA– NPH (Insulatard ®,Humulina®)– DETEMIR (Levemir®)– GLARGINA (Lantus®)
• INSULINAS PRANDIALES / ACCIÓN RÁPIDA / ULTRARRÁPIDA– REGULAR/RÁPIDA(Actrapid®)– LISPRO (Humalog ®)– ASPART (Novorápid ®)– GLULISINA (Apidra ®)
• INSULINAS PREMEZCLADAS– Mix 25, 30, 50, 70.
DIABETES PREGESTACIONAL
1. Control previo a la gestación2. Control durante la gestación3. Particularidades de la gestación4. Qué hacer si la paciente ingresa (parto u otras
causas)• Situaciones especiales
a) Paciente en tratamiento con corticoidesb) Paciente portadora de Bomba de Insulina
5. Parto y postparto
EVALUACIÓN PRECONCEPCIONAL
Valoración Diabetológica Valoración Ginecológica
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Información parejaConsejo preconcepcional
Contraindicaciones
Recomendaciones generales
Control metabólico
Tratamiento complicaciones
• ANAMNESIS (tº evolución, tto, dieta, ejercicio físico)
• EF (TA, peso, pulsos periféricos, soplos)
• CONTROL METABÓLICO– Educación diabetológica (dieta-ejercicio)– Determinación HbA1c– Perfiles glucemia capilar pre-postprandial.– Perfil lipídico
• COMPLICACIONES– Fondo de Ojo– F. Renal: Urea y Creatininca plasma, Aclaramiento Cr.
Orina 24 h: micro/macroalbuminuria.– Neuropatía autonómica (> 20 a. evolución)– Enfermedad coronaria (DM larga evolución, nefropatía diabética o FRCV asociados)
• ≥ 35 años: ECG• ≥ 35 años + DM 1> 15 años o DM 2 > 10 años• Sospecha de cardiopatía isquemica IC CARDIOLOGIA
VALORACIÓN DIABETOLÓGICAPREGESTACIONAL
– HbA1c ≥ 7%– Nefropatía grave con creatinina ≥ 2 mg/dl o
proteinurias superiores a 3 g/24 h.– HTA mal controlada.– Si existe cardiopatía isquémica.– Retinopatía proliferativa con mal pronostico visual y
no controlable con PFC.– Neuropatía autónoma grave.
NO RECOMENDAR EMBARAZO si:
Recomendar métodos anticonceptivos. Valorar periódicamente. Si se alcanzan objetivos o mejoríamanifiesta autorizar el embarazo.
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA• RECOMENDACIONES GENERALES
– Evitar consumo tabaco, alcohol, drogas– Sustituir fármacos teratogénicos por fármacos seguros– Suplementación (10 -12 sem previas):
• Ac fólico (4 mg/d)• Yodo (200-300 mcg/d)
– Dieta y ejercicio
CONTROL METABÓLICOPREVIO AL EMBARAZO
– Intentar alcanzar peso adecuado
– Si tto. con ADO (DM 2)→INSULINA
– Autocontroles de glucemia capilar:
3 preprandiales y
3 postprandiales 2-3 d/sem.
– Seguimiento HbA1c variable.
CONTROL METABÓLICO DURANTE EL EMBARAZO- Mantener peso adecuado- Autococontroles
• 3 preprandiales• 3 postprandiales• A media noche si hipoglucemias
- Medición de cetonas en orina/sangre:EnfermaGlucemia >180 mg/dl.
- Seguimiento: HbA1c mensual.
OBJETIVOS DE CONTROL (Previo y durante la gestación)
OBJETIVOS (ADA 2008)
– HbA1c < 6%– Glucemia preprandial:
60 – 99 mg/dl– Glucemia postprandial:
100 – 129 mg/dl
OBJETIVOS (ACOG)– HbA1c <6%– Glucemia preprandial:
<100 mg/dl.– Glucemia postprandial:
• 1h: < 140 mg/dl• 2h: < 120 mg/dl .
– Durante la noche los niveles no deben descender por debajo de 60 mg/dl .
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA TRATAMIENTO COMPLICACIONES
Fondo de ojo con pupila dilatada usando tropicamida (evitar fluorescingrafía)
Realizar examen:
Preconcepcional
Primer trimestre
Segundo trimestre
Tercer trimestre
Postparto
Fotocoagulación con láserIndicada si pérdida de visión:
Edema macular
Retinopatía proliferativa
Retinopatía no proliferativa grave
DISLIPEMIA:Retirar estatinas (dieta + ejercicio)Resinas hipolipemiantes (colestipol) B FDASi triglicéridos > 1000 mg/dl → Preparados de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (Omacor®)
Tensión arterial En cada revisión
MicroalbuminuriaPreconcepcional
Primer trimestre
Segundo trimestre
Tercer trimestre
Proteinuria (nefropatía previa a la gestación, HTA)
Preconcepcional
1-3 meses
TRATAMIENTO
Hipertensión arterialObjetivo: < 130/ 80 mmHg
IECAs y ARA II contraindicados
1. α metil-dopa
2. Labetalol / Nifedipino
3. Prazosina / Clonidina
Proteinuria Restricción proteica dieta
(1,1 g/kg/día; no <60-80 g/día)
Reposo
NEFROPATÍA: RETINOPATÍA:
GESTACIÓN• MAYOR RIESGO HIPOGLUCEMIAS
1º Trimestre • ↑ sensibilidad a la insulina• ↓ respuesta de hormonas contrarreguladoras
– Tto insulínico intensivo, ingesta irregular/vómitos.
• MAYOR RIESGO DE DESARROLLO DE CETOACIDOSIS2º y 3º Trimestres
• ↑ resistencia a la insulina– Desarrollo más rápido– Con menores cifras de glucemia (<250mg/dl !!)
• CAMBIOS EN LOS REQUERIMIENTOS DE INSULINA
GESTACIÓN: Cambios en los requerimientos de insulina
• 1º T: ↓ 10-20%• 2º y 3º T: ↑ 50%• A partir sem 36: ↓ 12 %• Parto: ≤ pregestación
C.A.D. EN LA GESTACIÓN• Es una URGENCIA!!• DM TIPO 1 (muy excepcional en tipo 2)
• Riesgos vitales para la madre y para el feto.
• Puede requerir ingreso en UCI.• LO MEJOR → PREVENIRLA
• ¿Cómo prevenirla?
INSULINA
C.A.D. EN LA GESTACIÓN• Sospechar!!
– Paciente DM TIPO 1!!– Náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre.– Deshidratación, hipotensión, taquicardia,
hiperventilación.
• Factores precipitantes:– Infecciones– Vómitos (gastroparesia diabética)– Omisión de insulina– Corticoides → maduración fetal
(dexa/betametasona)– Agonistas β → supresión contracciones uterinas
(Ritodrine)
C.A.D. EN LA GESTACIÓN¿Qué hacer? Resultados
Glucemia > 250 mg/dl Ojo! 10-30% <250!!
↑ Urea y CrNa: suele estar ↓
(Na corr: Na+(gluc-100)*0,016K: suele estar N o ↑
pH < 7,3HCO3 < 15 mmol/L
pCO2 ↓
Cetonuria +++
Glucosuria+
Leucocitosis (incluso sin infección)
BIOQUÍMICA
GASES VENOSOS
ORINA
HEMOGRAMA
ECG, RX TORAX Y HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVOS
CETONEMIA +++ > 3 en CAD
C.A.D. TRATAMIENTO
HCO3-
POTASIO
(Déficit agua 4-6 litros)
HIDRATACIÓN
INSULINABOMBA DE INFUSIÓN CONTÍNUA (0,1 UI/kg/hora)
Inicialmente: Salino isotónico (0,9%)Glucemia <250 mg/dl añadir glucosado
TRATAMIENTO• INSULINA (Regular/Rapida)
• Bolo inicial de 0,1 UI/kg IV• INSULINA IV CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTÍNUA (0,1 UI/kg/hora)• Objetivo: glucemia disminuya 50-75 mg/hora.
• HIDRATACIÓN (déficit agua 4-6 litros)– Inicialmente: Salino isotónico (0,9%):
• 500-1000 ml en la primera hora.• 2000-2500 ml en las primeras cuatro horas.• 3000- 3500 ml en las primeras 8 horas.• 5000-6000 ml en las primeras 24 horas.• Ajustar en función de diuresis y estado de deshidratación.
– Glucemia <250 mg/dl cambiar a glucosalino 1/5 ó glucosado 5%+ salino 0,45% en Y.
• POTASIO (Cloruro potásico)• K >5,2 no poner potasio y reevaluar en 2 h.• K 3,3-5,2: 20-30 mEq/L • K <3,3: 20-30 mEq/L (posponer la perfusión de insulina hasta que el K sea >3,3)
• BICARBONATO• Beneficios controvertidos• Si pH ≤ 6,9
MONITORIZACIÓN• Glucemia capilar horaria.
• Gasometría venosa cada 2 horas.
• Bioquímica cada 4 horas.
• Control de diuresis.
• Monitorización fetal
• Cetonemia capilar (cetonuria no debe utilizarse como indicador respuesta al tratamiento).
Si pH ≤ 7
Valorar UCIUCI
Paciente diabética que ingresa• Va a comer:
– Dieta diabética– Pautar el mismo tipo de insulina que lleve en domicilio– ↓ la cantidad de insulina 20% (si menor ingesta que en
domicilio)
• Ayunas (Parto/Sala de dilatación/Cesárea/otros motivos)– Perfusión G-I-P (Glucosa – Insulina – Potasio)
• Suero glucosalino 1/5 2000-3000 ml/d• Clk (10 mEq / 500 ml). Monitorizar niveles de potasio.• Insulina dentro de los sueros (dependerá de la cantidad de insulina
que se pone en domicilio y del grado de hiperglucemia)
Paciente diabética que ingresa• Tratamiento con CORTICOIDES para maduración
fetal(48 h.)– Dexametasona 5 mg/12 h.– Betametasona 12 mg/24 h.
• El tratamiento con glucocorticoides:– Hiperglucemia posprandial , sobre todo vespertina .
• Realizar controles 2 h. postprandiales.• Incremento medio de:1,5-2 veces la dosis previa.
– Insulina basal detemir/glargina se administrará por la mañana. Mantener misma dosis.
– Insulina prandial aumentar 20% en De, 30% Co, 20% Ce. Reducir cuando se reduzcan las dosis de CE.
Paciente diabética que ingresa• PORTADORA DE BOMBA INFUSIÓN
SUBCUTANEA CONTINUA DE INSULINA – Mantener la bomba durante el parto
(normal/cesárea), si la paciente estaconsciente y así lo desea.
– Colocar la bomba en el brazo, catéter nuevo.
– Control glucemia capilar horaria.– Sueros
• Fisiológico 0,9% 500/12h• Glucosado 10% 500/12h • Clk en cada suero glucosado.
PARTO • PORTADORA DE BOMBA INFUSIÓN SUBCUTANEA
CONTINUA DE INSULINA– Ajustes de insulina según glucemia horaria
• <40 → Desconectar bomba 30 min + 200 ml de suero glucosado 10% IV en 5-10 min. Realizar glucemia a los 20 min. Si no remonta repetir.
• 40-70 → Desconectar bomba 30 min + 100 ml de suero glucosado 10% IV en 5-10 min.
• 70-100 → ↓ tasa basal 50% en 1 h.• 100-150 → Mantener igual• 150-200 → Bolus de 1 U• 200-250 → Bolus de 2 U• 250-300 → Bolus de 3 U y cetonemia capilar.• >300 → Bolus de 4-5 U, cetonemia capilar. Si + gases
venosos y avisar al médico de guardia.
Objetivo:
70-110 mg/dl
DIABETES GESTACIONAL
• Intolerancia HC de intensidad variable, con comienzo durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico,o de que continúe después del parto.
• En España: 4,5-11,6% de todos los embarazos.• Aumento en las 2 últimas décadas• Evolución paralela a: obesidad y DM 2.• Mismas alteraciones fisiológicas + incremento
de resistencia a la insulina.
DG: DiagnósticoOO´́SULLIVANSULLIVAN(50 g. glucosa)
1hora
≥≥140140
CRIBADO(Sem 24-28)
DIAGNÓSTICO
SOBRECARGA ORAL SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSADE GLUCOSA(100 g. glucosa)
0 horas: 105105 mg/dl1 hora: 190190 mg/dl2 horas: 165165 mg/dl3 horas: 145145 mg/dl
≥ 2 VALORES +
T R A T A M I E N T O
DG: Objetivos terapéuticos
• Glucemia capilar basal: < 95 mg/dl• Glucemia capilar postprancial:
– 1 hora: < 140 mg/dl– 2 horas: < 120 mg/dl (si ≥ 10 U insulina)
• Incremento ponderal adecuado (aprox. 1 kg por mes)
• Hb A1c < 6%
DG: Tratamiento
• Ejercicio físico diario moderado• Dieta:
– Ajustar kcal a IMC previo al embarazo:
• Normopeso (IMC <25) → 35 kcal/kg
• Sobrepeso (IMC 25-30) → 30 kcal/kg
• Obesidad (IMC > 30) → 25 kcal/kg
– Distribuir los HC 5 o 6 tomas– De: 15%, MM: 10%. CO: 35%.
ME: 10%, CE: 25%, DC: 5%
• Controles de glucemia capilar– En ayunas– 1 hora postprandiales
• A dias alternos• Si alterados: todos los días
1. DIETA + EJERCICIO + CONTROLES DE
GLUCEMIA CAPILAR¿SE
CONSIGUEN LOS
OBJETIVOS?
SI NO
SEGUIR IGUAL1. REPASAR
DIETA2. INSULINA
DG: Tratamiento
• Comenzar con 0.2 – 0.3 U/kg peso• Si basal ↑ : Pautar insulina basal en la cena:
– NPH o Glargina
• Si postprandiales ↑: Pautar análogos de insulina rápida en la comida que se requiera:– Lispro (Humalog)– Aspart (Novorápid)Es frecuente utilizar insulinas premezcladas.
• Ir modificando en función de los controles de glucemia:• Para cualquier duda la Enfermería de Endocrinología está
disponible por teléfono.
2. TRATAMIENTO CON INSULINA
DG: Parto• A esta paciente NO es necesario aplicar protocolo de
sueros con insulina y control glucémico horario durante el parto, en sala de dilatación o cesárea; dado que se trata de diabetes gestacional, sin repercusión materna.La insulina subcutánea se suspenderá al cesar la dieta oral.CONSULTA TOCOLOGÍA ALTO RIESGO / ENDOCRINOLOGÍA
Cuando la paciente lleve altas dosis de insulina y sean necesarios sueros con insulina durante el parto se comunicará por parte del endocrino.
DG: Postparto
• Tras el parto � RETIRAR INSULINA• 2 meses tras el parto o una vez finalizada
la lactancia:– SOG 75 g � Normal <140 mg/dl.
• DM: 5.4% (>200)• Intolerancia hidratos de carbono 10,4% (140-200)• Glucemia basal alterada 5.8%• No DM: 74.6%
– Necesidad de un buen control glucémico y metabólico preconcepcional.
– Conveniencia o no del embarazo; momento más adecuado.– Protocolo de actuación que se debe seguir antes y durante la
gestación (controles analíticos, ajustes terapéuticos).– Repercusiones potenciales:
• De la diabetes en el feto (mayor riesgo de malformaciones en embarazos no planificados, con mal control metabólico)
• Embarazo en la diabetes.
– Responsabilidad e implicación de la pareja en las medidas a tomar.
INFORMACIÓN PAREJACONSEJO PRECONCEPCIONAL