แนวทางการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผูปวยเด็กและวัยรุน 1

Management Guideline for

Diabetic Ketoacidosis of

Childhood and Adolescence

ชมรมตอมไรทอเด็กและวัยรุนแหงประเทศไทย 30 กันยายน 2553

แนวทางการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผูปวยเด็กและวัยรุน 2

Management Guideline for Diabetic Ketoacidosis (DKA) of Childhood and Adolescence

คําจํากัดความ เปนภาวะที่รางกายเปนกรด (acidosis) สืบเนื่องจากมีคีโทนสูงในเลือด (ketonemia) รวมกับมีระดับน้ําตาลสูงในเลือด (hyperglycemia) ซ่ึงเปนผลจากการขาดอินซลิูน (insulin) เปนภาวะฉุกเฉิน จําเปนตองไดรับการรักษาอยางรีบดวน

พยาธิกําเนิดของการเปลี่ยนแปลงอันเนื่องมาจากการขาดอินซูลิน 1. ระดับน้ําตาลสูงในเลือดเนื่องจากมีภาวะขาดอินซูลิน ทําใหกลูโคส (glucose) ผานเขาสูเซลลไมไดทั้งๆ ที่มีระดับน้ําตาลสูงในเลือด ภายในเซลลจึงเปรียบเหมอืนมีภาวะน้ําตาลต่ํา รางกายจึง ตอบสนองโดยกระตุนใหมกีารสรางกลูโคสมากขึ้นจากกระบวนการ glycogenolysis และ gluconeo-genesis ซ่ึงจะสงเสริมใหมีระดับน้ําตาลสูงในเลือดเพิ่มมากขึ้น 2. Ketosis เนื่องจากกระบวนการสลายไขมัน (lipolysis) และมีการสรางคีโทน (ketogenesis) เพิ่มขึ้น ทําใหมีคีโทนสูงในเลือด และคีโทนที่สูงในเลือดจะรั่วออกมาในปสสาวะ (ketonuria) 3. ไตรกลีเซอไรดสูงในเลือด (hypertriglyceridemia) เนื่องจากกระบวนการสลายไขมัน ทําใหมีการเพิ่มขึ้นของกรดไขมันอิสระ (free fatty acid) 4. Osmotic diuresis จากภาวะน้ําตาลสูงในเลือด ทําใหมีการรัว่ของกลูโคสออกมาใน ปสสาวะ (glycosuria) เพิ่มขึ้น ซ่ึงการรั่วของกลูโคสจะดงึใหมีการสูญเสียเกลือแรทางไต เชน โซเดียม โพแทสเซียม ฟอสเฟต และอื่นๆ ทําใหเกดิภาวะเสยีสมดุลเกลือแร (electrolyte imbalance) ตามมา 5. ภาวะขาดน้ํา (dehydration) เกิดจากภาวะน้ําตาลสงูในเลือดทําใหมีการรั่วของกลูโคสออกมาในปสสาวะเพิ่มขึน้ และการรั่วของกลูโคสจะสงผลใหมกีารสูญเสียน้ําออกมาทางปสสาวะเพิ่มขึ้น (osmotic diuresis) ทําใหรางกายเกดิภาวะขาดน้ํา อาการและอาการแสดง

ผูปวยเดก็โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes) อาจมาพบแพทยคร้ังแรกดวยอาการและอาการแสดงของ DKA ดังนี ้

• ภาวะขาดน้ํา เชน ความดนัโลหิตต่ํา ชีพจรเร็ว ในรายที่มีภาวะขาดน้าํมากจะมีอาการช็อก

• หายใจหอบลกึแบบ Kussmaul breathing ซ่ึงบงบอกวามภีาวะเลือดเปนกรด (metabolic acidosis)

• คล่ืนไส อาเจียนและปวดทอง

แนวทางการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผูปวยเด็กและวัยรุน 3

• ระดับการรูสติลดลง ผูปวยบางรายอาจมีอาการและอาการแสดงของโรคเบาหวานนํามากอน ไดแก

• อาการที่เนื่องมาจากระดับน้าํตาลสูงในเลือด ไดแก ดื่มน้ํามากและบอย (polydipsia) ปสสาวะมากและบอย (polyuria) ปสสาวะรดที่นอน (nocturnal enuresis)

• อาการที่เนื่องมาจากเซลลนํากลูโคสไปใชไมได ไดแก หิวบอย กินบอยและกินมาก (polyphagia) น้ําหนกัลด (weight loss) ออนเพลีย (weakness)

เกณฑในการวินิจฉัยภาวะ DKA

1. มีภาวะน้ําตาลสูงในเลือด: ระดับน้ําตาลในเลือด (plasma glucose) >200 มก./ดล. (>11 มิลลิโมล/ล.)

2. ภาวะเลือดเปนกรด (acidosis): HCO2 <15 มิลลิโมล/ล.หรือ venous pH <7.3 3. ตรวจพบคีโทนในเลือด และคีโทนในปสสาวะ

เกณฑการวินิจฉัยความรุนแรงของภาวะ DKA

ความรุนแรงของ DKA

นอย ปานกลาง รุนแรง Venous pH 7.20-7.29 7.10-7.19 <7.10 Serum bicarbonate (มิลลิโมล/ล.) 10.0-14.9 5.0-9.9 <5 การประเมินผูปวย

1. ในภาวะฉุกเฉิน นอกจากประเมินสัญญาณชีพ ภาวะขาดน้ํา การหายใจ การรูสติ แลวควรประเมินในเรือ่ง

1.1 ซักประวัติอาการดื่มน้ํามาก ปสสาวะมาก น้ําหนกัตัวลดลง 1.2 ประเมินภาวะขาดน้ํา (assessment of clinical severity of dehydration) โดยทั่วไปเดก็

ที่มีภาวะ DKA ระดับความรุนแรงปานกลางขึ้นไปจะมภีาวะขาดน้ํา 5-10% ซ่ึงการประเมินใชลักษณะทางคลินิกดังตอไปนี้

ระดับความรุนแรง อาการทางคลินิก

นอย (3-5%) ปากแหง

ปานกลาง (5-7%) ปากแหง skin turgor ลดลง ชีพจรเร็ว หายใจเร็ว รุนแรง (7-10%) ปากแหง skin turgor ลดลง ตาโหลลึก หายใจหอบ

ลึก (hyperpnea) capillary refill มากกวา 2 วินาท ีช็อก >10% ชีพจรเบาเร็ว หรือคลําไมได ความดันโลหติต่ํามาก

แนวทางการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผูปวยเด็กและวัยรุน 4

หมายเหต ุระดับความรุนแรงของภาวะขาดน้ํามักสัมพันธกับความรุนแรงของ DKA หากการประเมินภาวะขาดน้ําโดยลักษณะทางคลินิกไมตรงกับผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ ใหพิจารณาแกไขภาวะขาดน้ําตามความรุนแรงของ DKA เชน severe DKA มักมีภาวะขาดน้ํา รุนแรง (7-10%)

1.3 ตรวจเลือด และปสสาวะเพือ่ยืนยนัการวินจิฉัยโรค blood glucose (และ blood ketone ถาทําได) urine ketone และ glucose serum BUN, creatinine, electrolytes, calcium, phosphate, magnesium venous blood gases เพื่อประเมิน pH, pCO2, base excess

2. เพื่อหาสาเหตุท่ีกระตุนใหเกิดภาวะ DKA 2.1 เพาะเชื้อในเลอืด (hemoculture) 2.2 ตรวจปสสาวะ (urinalysis)

2.3 ภาพถายรังสีทรวงอก (chest X-ray) 3. การตรวจอื่นๆ ท่ีเก่ียวของกับโรคเบาหวาน

3.1 HbA1c 3.2 Insulin หรือ C-peptide (ควรตรวจกอนเริ่มใหยาฉดี insulin)

3.3 Anti-glutamic acid decarboxylase (Anti-GAD), islet cell antigen 512 antibody (IA2), insulin autoantibody (IAA), islet cell antibody (ICA)

หมายเหต ุ ขอ 3.2 และ 3.3 เฉพาะกรณีที่เปนรายใหม (ในสถาบันที่ตรวจได) เปาหมายการรกัษาภาวะ DKA

1. แกไขภาวะขาดน้ํา 2. แกไขภาวะ metabolic acidosis และ ketosis 3. ลดระดับน้ําตาลในเลือดใหลงมาใกลเคียงปกติ 4. หลีกเลี่ยงภาวะแทรกซอนจากการรักษา DKA 5. คนหาและรกัษาปจจยักระตุนการเกดิภาวะ DKA

การรักษาผูปวย DKA 1. การใหสารน้ําแกไขภาวะขาดน้าํ 1.1 ประเมินความรุนแรงของภาวะขาดน้ํา ในภาวะ DKA ผูปวยมีการสูญเสียน้ําจากรางกาย มากกวาอาการแสดงที่ตรวจพบ โดยทั่วไปเด็กที่มภีาวะ DKA มีภาวะขาดน้ํา 5-10% โดยในผูปวย mild DKA ใหประเมินการขาดน้ํา 3-5%, moderate DKA 5-7% และ severe DKA 7-10%

แนวทางการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผูปวยเด็กและวัยรุน 5

1.2 กรณีผูปวยมีภาวะช็อก ให normal saline (NSS) หรือ Ringer lactate solution (RLS) ปริมาณ 10-20 มล./กก. ทางหลอดเลือดดํา bolus ภายใน 15-30 นาที ถายังมีภาวะชอ็กอยู พิจารณาใหซํ้าได 1.3 กรณีผูปวยไมมีภาวะช็อกให NSS 10-20 มล./กก./ชม. ใน 1-2 ช่ัวโมงแรก 1.4 คํานวณอัตราการใหสารน้ําโดยแก fluid deficit ใน 48 ช่ัวโมง ดวยอัตราเร็วที่สม่ําเสมอ โดย คํานวณจากสูตรดังนี ้

Maintenance ใน 24 ชม. + fluid deficit (5-10%) = อัตราเร็วของสารน้ําที่ให (มล./ชม.) 24 48

โดยใหในรูปของ NSS ใน 4-6 ช่ัวโมงแรกของการรักษา (ในเดก็เล็กตองระวัง hypernatremia อาจอนุโลมให NSS/2) (ดูหัวขอการใหโซเดยีม) ขอควรระวัง

• การใหสารน้ําเร็วเกินไปเปนปจจัยเสีย่งตอการเกิดภาวะสมองบวม โดยทั่วไปสารน้ําที่ใหใน 24 ช่ัวโมง มักไมเกิน 1.5-2.0 เทา ของ maintenance ขึ้นกับอายุ น้ําหนกั และพืน้ที่ผิวกายของ ผูปวย (ปริมาณสารน้ําที่ใหรวมทั้งหมดไมควรเกิน 4 ลิตร/ตารางเมตร/วัน)

• ในเดก็อวน ควรใช ideal weight for height ในการคํานวณแกภาวะขาดน้ํา

• ไมแนะนําใหสารน้ําทดแทนตามปริมาณปสสาวะที่ออก เพราะจะทําใหไดรับสารน้ํามากเกินไป (ปสสาวะที่ออกมากเปนผลเนื่องมาจาก osmotic diuresis)

1.5 ควรให KCl หลังจากที่ให initial rehydration และฉีดอินซูลินเสมอ ยกเวนมีการตรวจพบวาผูปวยมไีตวายและ/หรือ hyperkalemia (serum K >6 มิลลิโมล/ล.) ดูวิธีการให KCl ในหวัขอที่ 3 1.6 การประเมิน fluid balance หลังใหการรักษามีความจําเปนมาก ควรจะตองประเมินภาวะขาดน้ําของผูปวยทกุ 2-3 ช่ัวโมง 1.7 ควรงดน้ํางดอาหารผูปวย moderate หรือ severe DKA เสมอ อาจใหอมน้ําแข็ง กรณทีีป่ากแหงและพอรูตัว (ยกเวนผูปวย mild DKA อนุญาตใหกนิไดบาง) 2. การใหอินซูลิน ควรใหอินซูลินหลังจากให initial rehydration แลว 1-2 ชม. ใหเร่ิมให regular insulin (RI) เทานั้น ตามวิธี continuous low-dose intravenous insulin infusion method โดย

• ให RI ขนาด 0.1 ยูนิต/กก./ชม. วิธีเตรียม insulin infusion โดยผสม RI 50 ยูนิต ใน NSS 50 มล. ดังนั้น 1 มล. จะม ี RI 1 ยูนิต ควรให insulin infusion โดยใช infusion pump เพื่อความแมนยําในการใหขนาดยาอินซูลิน และควรใหเปน side-line คูไปกับสารน้ําที่ให เนื่องจาก

แนวทางการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผูปวยเด็กและวัยรุน 6

อินซูลินจับกับพลาสติก infusion set ดังนัน้ เมื่อจะเริ่มใหอินซูลิน ใหไลสาย insulin infusion โดยเปดทิ้งไป 10-20 มล. กอนตอเขาผูปวยเสมอ เพื่อ saturate binding site ในสายกอน

หมายเหต ุ 1. ไมตองให insulin IV bolus กอนให insulin infusion เพราะอาจทําใหระดับน้ําตาลลดลงเร็ว เกินไป ซ่ึงเปนปจจัยเสีย่งตอการเกิดภาวะสมองบวม 2. ในชั่วโมงแรกที่ให initial rehydration ไมตองให RI infusion เนื่องจากระดับน้ําตาลจะ ลดลงได 50-200 มก./ดล. จากการแกภาวะ dehydration ทั้งๆ ที่ยังไมได RI

• การใหดวยวิธีนี้จะลดระดับน้ําตาลในเลือดในอัตรา 75-100 มก./ดล. ตอช่ัวโมง

• ควรมีการติดตามอยางใกลชิด เพราะอาจเกิดภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดไดโดยตรวจ bedside blood glucose ทุก 1 ช่ัวโมง

• เมื่อระดับน้ําตาลในเลือดลดลงเหลือ 250-300 มก./ดล. ใหเปลี่ยนเปนสารน้ําที่มี 5% dextrose เชน 5% dextrose in 0.45% NaCl

• Insulin infusion จะตองใหอยางตอเนื่อง เพื่อลดภาวะ acidosis และ ketonemia ขนาดของอินซูลินที่ใหและความเขมขนของ dextrose ในสารน้ํา สามารถปรับเพิ่มหรือลดไดเพื่อรักษาระดับน้ําตาลในเลือดใหอยูระหวาง 150-250 มก./ดล. ถาน้ําตาลต่ํากวาที่กําหนด (นอยกวา 150 มก./ดล.) และขนาดของ RI คอนขางต่ํามาก (นอยกวาหรือเทากับ 0.05 ยูนิต/กก./ชม.) ใหใชวิธีเพิ่มความเขมขนของ dextrose เปน 7.5-12.5% เพื่อลดภาวะ ketonemia และ acidosis ไมควรใชวิธีหยุดการให RI ชั่วคราวหรือลดขนาด RI นอยกวา 0.05 ยูนติ/กก./ชม.

• ในกรณีที่น้ําตาลในเลือดลดต่ํากวา 70 มก./ดล. ควรให 10% glucose 2 มล./กก. ฉีดเขาหลอดเลือดดําทันที และพิจารณาเพิ่มความเขมขนของ glucose ในสารน้ํา

หมายเหต ุ 1. เมื่อผูปวยมอีาการดีขึ้น และตองการเปลี่ยน insulin infusion เปน RI ฉีดเขาใตผิวหนัง จําเปนตองใหกอนหยุด insulin infusion ½ -1 ช่ัวโมง เพือ่ปองกันการขาดอินซูลินชั่วคราว ซ่ึงอาจเกิด rebound hyperglycemia ได (ในกรณีที่ใช rapid-acting insulin เชน aspart หรือ lispro ฉีดเขาใตผิวหนัง ควรฉีดยา rapid-acting insulin กอนหยดุให insulin infusion 10-15 นาที) (ดูรายละเอียดในการดูแลรักษาเมื่อพนภาวะ DKA) 2. ในกรณีที่ไมสามารถให insulin infusion ทางหลอดเลือดดํา เนื่องจากไมมี infusion pump อาจพิจารณาให insulin โดย intramuscular (IM) insulin administration โดยให RI 0.1 ยูนิต/กก. ฉีดเขากลามทุก 1 ช่ัวโมง จนกระทั่งน้าํตาลในเลือดลดลงเปน 250-300 มก./ดล. จึงเปลี่ยนเปนฉดี RI 0.25-0.5 ยนูิต/กก. ฉีดเขาใตผิวหนัง (subcutaneous) ทุก 4-6 ช่ัวโมง วิธีนี้ไม

แนวทางการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผูปวยเด็กและวัยรุน 7

ควรใชในกรณีที่ผูปวยมี severe acidosis, peripheral perfusion ไมดี เนือ่งจากการดดูซึมยาจะไมคอยดีและในเด็กเลก็ขนาดยา RI ผิดพลาดไดงาย

3. การใหโพแทสเซียม (potassium, K) โพแทสเซียมมีความจําเปนตอการทํางานของอินซูลิน โดยเฉพาะในผูปวย DKA จะมี total body K ต่ําเสมอ ถึงแมระดบัซีรัม K จะปกติหรือสูง เนือ่งจากมีการสญูเสีย potassium ไปทางปสสาวะ การให K จึงเปนสิ่งจําเปนไมวาระดับในเลือดจะมีคาเทาใดก็ตาม ควรให K ทดแทนหลังจาก initial rehydration และเริ่มให insulin infusion แลว โดยผสม K ใหความเขมขน 40 มิลลิโมล/ล. ในผูปวยที่มีคา potassium ต่ําในเลือด (ต่ํากวา 2.5 มิลลิโมล/ล.) ควรให K ไดเลยตั้งแต initial rehydration (อัตราการให K ไมควรเกินกวา 0.5 มิลลิโมล/กก./ชม.) หมายเหตุ ในกรณีที่ซีรัม K <2.5 มิลลิโมล/ล. อาจพิจารณาให KCl 0.5 มิลลิโมล/กก./ชม. และควรหยุดการให RI ช่ัวคราวจนกวาซรัีม K >2.5 มิลลิโมล/ล. และติดตามด ู EKG อยางใกลชิดระหวางให KCl ขนาดสูง โดยอัตราการให K ตองไมเกิน 0.5 มิลลิโมล/กก./ชม.

4. การใหโซเดียม (sodium, Na) ระดับซีรัมโซเดียมที่วดัไดในภาวะ DKA มักจะมีคาต่ํากวาระดับโซเดียมจริงขึน้อยูกับระดับ

น้ําตาลในเลือด ซ่ึงสามารถคํานวณหาคา corrected serum sodium ไดตามสูตรดังนี้

Corrected Na = ระดับ Na ที่วัดได (mmol/L) + [Plasma glucose (mg/dL)–100]x 1.6 100 ในระยะแรกของการใหสารน้ํา initial rehydration ควรใหเปน NSS 10 มล./กก./ชม. เสมอ และหลังจากนัน้มีขอแนะนําวาควรใหสารน้ําเปน NSS ตออีกเปนในระยะเวลา 4-6 ช่ัวโมงแรกของการรักษา แลวจึงพิจารณาเปลี่ยนชนิดของสารน้ําตามผลการตรวจ electrolytes ถาคํานวณพบวา corrected serum Na มากกวา 150 มิลลิโมล/ล. ซ่ึงบงชี้วาผูปวยมภีาวะ hypernatremia ผูปวยจะมี hyperosmolar จากระดับ Na และ glucose ที่สูง ณ จุดนี้ควรรักษาผูปวยอยางระมัดระวัง และลดอัตราเสี่ยงตอการเกดิ cerebral edema ดวยการลดอัตราการใหสารน้ําโดยคํานวณ การแกภาวะขาดน้ําใน 48-72 ช่ัวโมง โดยใน 24 ช่ัวโมงแรก ควรลดระดับน้ําตาลใหอยูระหวาง 200-300 มก./ดล. โดยที่ไมมกีารเปลี่ยนแปลงหรือมีการเปลี่ยนแปลงเพยีงเล็กนอยของคาโซเดียม ซ่ึงสามารถทําไดโดยการใหสารน้ํา 0.45-0.9% NaCl (โดยประเมนิจากแนวโนมการเปลี่ยนแปลงของโซเดียมในระหวางการรักษา ถาระดับโซเดียมเพิ่มขึน้อกีในระหวางทีใ่ห 0.9% NaCl ควรเปลี่ยนชนิด

แนวทางการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผูปวยเด็กและวัยรุน 8

ของสารน้ําเปน 0.45% NaCl) ควรระลึกเสมอวาการใหสารน้ําที่มี osmolality ต่ําเกินไป หรือสารน้ําที่เร็วเกนิไป อาจทําใหเกิดภาวะสมองบวมได นอกจากนั้นในภาวะ DKA ผูปวยมักมีระดับ triglyceride สูงในเลอืด จึงอาจมีผลทําใหเกดิ pseudohyponatremia ไดเชนกัน ทําใหคาโซเดียมที่วดัไดต่ํากวาความเปนจริง 5. การให bicarbonate (HCO3) 5.1 ภาวะ acidosis มักจะดีขึ้นหลังการใหสารน้ําแกภาวะ dehydration รวมกับการให insulin ดังนั้นการให bicarbonate จงึไมจําเปนตอการรักษา เนื่องจากพบวาการให HCO3 มีความสัมพันธกับการเกิดสมองบวม ดังนั้นจึงอาจพิจารณาใหในกรณีที่มภีาวะดังตอไปนีค้ือ

• ผูปวยอยูในภาวะช็อก

• Persistent severe acidosis เมื่อ pH <6.9 หรือ HCO3 <5 มิลลิโมล/ล. ซ่ึงไมตอบสนองตอการให initial rehydration และ insulin infusion โดยคาํนวณให NaHCO3 1-2 มิลลิโมล/กก.โดยให intravenous drip ชาๆ ในเวลา 1 ช่ัวโมงเพียงครัง้เดียว

5.2 ภาวะแทรกซอนจากการให bicarbonate ที่อาจพบไดมดีังนี้ cerebral edema, paradoxical cerebral acidosis, shift to the left of oxyhemoglobin dissociation curve ทําให peripheral oxygen availability ลดลง นอกจากนั้นอาจทําใหเกิด severe hypokalemia ไดถาผูปวยมีระดับ K ปกติหรือคอนขางต่ําตั้งแตตน จึงควรมีการติดตาม EKG ดวย 6. การใหฟอสเฟต (phosphate, PO4) ผูปวย DKA มักมีการขาดฟอสเฟตแตซีรัมฟอสเฟตมักจะปกติหรือสูง เนื่องจากภาวะ acidosis เมื่อใหการรักษาดวย RI แลว ระดับซีรัมฟอสเฟตจะลดลง เนื่องจากฟอสเฟตจะเขาสูเซลล อยางไรก็ตาม การศึกษาที่ผานมา ไมพบวาการใหฟอสเฟตทดแทนจะมีประโยชนตอผูปวย DKA นอกจากนั้นตองระมัดระวงัผลขางเคียงคือ แคลเซียมต่ําในเลือด (hypocalcemia) อยางไรกต็ามหากระดับซีรัมฟอสเฟตต่ําลงมาก โดยเฉพาะนอยกวา 1 มก./ดล. ซ่ึงอาจมีอาการกลามเนื้อออนแรง หายใจลําบาก หรือการเตนของหัวใจผิดปกติ การใหฟอสเฟตในรูปของ KH2PO4 20-30 มิลลิโมล/ล. ในสารละลายที่ใหผูปวยอาจมคีวามจําเปน แตตองติดตามระดับซีรัมแคลเซียมและฟอสเฟตเปนระยะ 7. การติดตามอยางใกลชิด

การรักษา DKA มีความจําเปนอยางยิ่งทีจ่ะตองติดตามดแูลผูปวยอยางใกลชิด ถาเปนไปไดควรจะใหการรักษาใน ICU โดยเฉพาะผูปวยทีม่ีอาการหนัก โดยการประเมินสิ่งตอไปนี ้ 7.1 vital signs และ neurological signs ทุก 1 ช่ัวโมง 7.2 blood glucose ทุก 1 ช่ัวโมง 7.3 serum electrolytes, blood gases (ถาจําเปน) ทุก 2-4 ช่ัวโมง 7.4 intake และ output เปนระยะ ทุก 2-4 ช่ัวโมง

แนวทางการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผูปวยเด็กและวัยรุน 9

7.5 serum ketone หรือ urine ketone เปนระยะทุก 6 ช่ัวโมง จนกวาระดบัน้ําตาลในเลอืดไมเพิ่มขึ้นเกนิกวา 250 มก./ดล.

7.6 serum BUN, Cr, Ca, P ในกรณีที่เปน severe DKA 7.7 ควรทํา flowsheet เพื่อติดตามการรักษาอยางใกลชิด 7.8 กรณีผูปวยหมดสติควรพิจารณาใส nasogastric tube และ urinary catheter 8. รักษาสาเหตุท่ีกระตุนใหเกิดภาวะ DKA

การใหยาปฏิชีวนะ ไมถือวาจําเปนในการรักษา DKA ทุกรายยกเวนตรวจพบวามีการติดเชื้อ อยางไรก็ตามในกรณีที่สงสัยวามกีารติดเชือ้รวมดวย ผูปวยควรไดรับการตรวจเพื่อหาสาเหตุตามกรณีที่สงสัย เชน ภาพถายรังสีทรวงอก urinalysis, urine culture, hemoculture, tuberculin test เปนตน และใหการรักษาเมื่อมีขอมูลสนับสนุน 9. การปองกันและแกไขภาวะแทรกซอน ภาวะแทรกซอนที่อาจเกดิไดระหวางการรักษา DKA มีดงันี้ 9.1 Hypoglycemia โดยเฉพาะกรณีที่ใหการรักษาดวย continuous insulin infusion จึงควรจะตองติดตามระดับน้ําตาลในเลือดอยางใกลชิด 9.2 Persistent acidosis หมายถงึ ภาวะที่ผูปวยยังมี HCO3 <10 มิลลิโมล/ล. หลังจากใหการรักษานานกวา 8-10 ช่ัวโมง พบรวมกับภาวะ hyperglycemia สาเหตุเปนเพราะ - ปริมาณ RI ที่ใหไมเพียงพอหรือเนื่องจากการดูดซึม RI ไดไมดี พบไดในการให RI ดวยวิธีฉีดเขากลาม กรณีนี้ควรเปลี่ยนเปน intravenous infusion แทน - การใหสารน้ําไมเพยีงพอ - มีการติดเชื้อ - มีภาวะ hyponatremia, hypokalemia หรือ hyperchloremic acidosis จากการให chloride มากไป - ผสม RI ผิดหรือ RI เสื่อมสภาพ 9.3 Hypokalemia เนื่องจากหลังใหการรักษา รางกายมีการใช K มากขึ้น และภาวะ acidosis ดีขึ้น ทําให K shift เขาสูเซลล จึงควรให K ทดแทนทนัทีเมื่อเร่ิมมีปสสาวะออก และตรวจระดับ K เปน ระยะ ถาพบวาระดับต่ําลง ควรเพิ่มปริมาณการให K มิฉะนั้นผูปวยจะฟนตัวชามาก และมี muscle weakness 9.4 Intracranial complication อาการสมองบวม (cerebral edema) อาจเกดิขึ้นไดรวดเรว็และรุนแรงโดยไมไดคาดคะเนมากอนในระหวางการรักษา อาการของภาวะสมองบวมมักเกิด 4-12 ช่ัวโมงแรกหลังเริ่มใหการรกัษา ปจจัยเสีย่งของภาวะสมองบวม ไดแก เด็กเล็กอายุ <5 ป ไดรับการวินจิฉัยเบาหวานครั้งแรก การไดรับ bicarbonate ภาวะเลือดเปนกรดรุนแรง มีภาวะ BUN สูง ระดับโซเดียมต่ําในเลือด

แนวทางการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผูปวยเด็กและวัยรุน 10

อาการแสดงทีค่วรสงสัยวาอาจมีภาวะสมองบวม ไดแก

decreased sensorium, ปวดศีรษะอยางรุนแรงและเฉียบพลัน อาเจยีน ปสสาวะราด สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง ชีพจรชาลงและความดันโลหิตสูง, disorientation, agitation, pupillary change, ophthalmoplegia, papilledema, ชัก เปนตน

เกณฑการวินิจฉัยสมองบวม ประกอบดวย เกณฑวินจิฉัยสําคัญ (diagnostic criteria)

• Abnormal motor or verbal response to pain

• Decorticate or decerebrate posture

• Cranial nerve palsy (especially III, IV, and VI)

• Abnormal neurogenic respiratory pattern (e.g., grunting, tachypnea, Cheyne-Stokes respiration, apneusis)

เกณฑหลัก (major criteria)

• Altered mentation/fluctuating level of consciousness

• Sustained heart rate deceleration (decrease more than 20 beats per minute) not attributable to improved intravascular volume or sleep state

• Age-inappropriate incontinence เกณฑรอง (minor criteria)

• Vomiting

• Headache

• Lethargy or not easily arousable

• Diastolic blood pressure >90 mmHg

• Age <5 years จะใหการวินิจฉัยภาวะสมองบวม เมื่อผูปวยมีอาการตามเกณฑวินจิฉัยสําคัญ 1 ขอ หรือมีอาการ

ตามเกณฑหลัก 2 ขอ หรือ มีอาการตามเกณฑหลัก 1 ขอรวมกับอาการตามเกณฑรอง 2 ขอ ในผูปวยที่อาย ุ<5 ป หรือ severe DKA ควรดูแลดังนี ้

1) ติดตามผูปวยอยางใกลชิด และพจิารณารักษาผูปวยใน ICU 2) กรณีที่สงสยัวามภีาวะสมองบวม ควรใหการรักษาดังนี้ทันท ี - นอนยกหวัสูง - ลดอัตราการใหสารน้ําลงเหลือ 2/3 ของอัตราการใหสารน้ําที่คํานวณได

แนวทางการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผูปวยเด็กและวัยรุน 11

- 20% Mannitol 0.5-1 กรัม/กก. ฉีดเขาทางหลอดเลือดดาํภายใน 20 นาที และใหซํ้า ไดหากอาการสมองบวมไมดีขึ้นใน 30 นาทีถึง 2 ช่ัวโมง

- ในกรณีที่ไมมี mannitol ยาที่แนะนําใหใชคือ hypertonic saline (3% NaCl) 5-10 มล./กก. ฉีดเขาทางหลอดเลือดดําในเวลา 30 นาที

- Intubation ในกรณีที่ซึมมาก ไมรูตวั หรือ coma โดยไมควรทํา aggressive hyperventilation จนระดับ PCO2 <22 mmHg

- Monitor neurological signs อยางใกลชิดและอาจพิจารณาทํา CT brain เมื่อ stabilize ผูปวยเรียบรอยแลว

การดูแลรักษาเมื่อผานพนภาวะ DKA

1. การหยุดใหสารน้ําทางหลอดเลือด ผูปวยไมควรกินอาหารในชวง 12-24 ช่ัวโมงแรก (ยกเวนอมน้ําแข็งเปนครั้งคราวในกรณีรูสึกตัวด)ี จนกระทั่งภาวะ metabolic ของรางกายดีขึ้น คือ blood glucose < 300 มก./ดล., pH >7.3 และ serum HCO3 >15 มิลลิโมล/ล. และไมมภีาวะ ketosis หรือมีเพียง mild acidosis เทานั้น ถาผูปวยยังกินไดนอย ควรใหสารน้ําทางหลอดเลือดรวมกับสารน้ําที่กนิไดมีคาประมาณ maintenance + deficit ที่ตองการทดแทน

2. การหยุด insulin infusion ควรหยุดเมื่อผูปวยมีความรูสึกตัวดแีละเริม่กินอาหารได และภาวะ metabolic ดีขึ้น คือเขา criteria resolution of DKA (blood glucose < 200 มก./ดล., venous pH >7.3 และ serum HCO3 >15 มิลลิโมล/ล.) โดยฉีดยา RI เขาใตผิวหนังขนาด 0.2-0.5 ยูนติ/กก. ทุก 6 ช่ัวโมงในวนัแรก โดยปรับขนาดยาตามระดับน้ําตาล หลังจากนัน้ควรฉีดยากอนมื้ออาหาร และกอนนอน และหยุดการให insulin ทางหลอดเลือดหลังจากฉีดยาเขาใตผิวหนังแลว ½-1 ช่ัวโมง

3. การใหอินซูลินฉีดใตผิวหนัง (subcutaneous) ในมื้อตอไป กรณีผูปวยใหม เร่ิมให RI เขาใตผิวหนังขนาด 0.25-0.5 ยูนิต/กก./คร้ัง กอนมื้ออาหาร 3 มื้อ

และกอนนอนในชวง 1-2 วนัแรกหลังภาวะ DKA ในวันถัดไปเมื่อไมม ีacidosis แลวจึงเริ่มให RI ผสมกับ intermediate acting insulin (NPH) กอนอาหารเชา โดยในเด็กทีย่งัไมเขาวยัรุน (prepuberty) ใหคํานวณ total daily dose (TDD) insulin ประมาณ 0.7-1.0 ยูนิต/กก./วนั เด็กทีเ่ขาวัยรุนจะตองการอินซูลิน 1.0-1.2 ยูนติ/กก./วัน โดยแบงให 2 ใน 3 สวนกอนอาหารเชา (สัดสวนของ NPH : RI ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 สวนกอนอาหารเย็น (สัดสวนของ NPH : RI ประมาณ 1 : 1)

กรณีใช basal-bolus regimen คํานวณอินซลิูนที่ตองการใน 24 ชม. (TDD) ดังกลาวขางตน แบงคร่ึงหนึ่งของ TDD ฉีดเปน basal insulin (ไดแกอินซูลิน glargine หรือ detemir) และอีกครึ่งหนึง่เปน rapid-acting insulin (ไดแก aspart หรือ lispro) แบงฉีดกอนมื้ออาหารหลัก (ขนาดยา rapid-acting insulin ที่ใชแตละมื้อจะประมาณ 15-20% ของ TDD)

แนวทางการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผูปวยเด็กและวัยรุน 12

4. การคํานวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหลักษณะอาหาร balanced diet ประกอบดวย คารโบไฮเดรตรอยละ 50-55 ไขมันรอยละ 25-30 และโปรตีนรอยละ 15-20 5. การประเมินผลระดับน้าํตาลในเลือด และการตรวจน้ําตาลและคีโทนในปสสาวะ ควรตรวจระดับ blood glucose คือ กอนอาหารเชา กลางวัน เย็น กอนนอน หลังเที่ยงคืน – ตี 3 และเมื่อมีอาการสงสัย hypoglycemia นอกจากนั้นควรตรวจ urine ketone เมื่อผล blood glucose >200 มก./ดล. เสมอ เมื่อพบมีระดบัน้ําตาลผิดปกติใหปรับขนาดและชนดิอนิซูลินที่ใหเพือ่รักษาระดับน้ําตาลใหอยูระหวาง 70-180 มก./ดล. 6. การใหความรูโรคเบาหวาน ผูปวยใหมและผูปวยเกาทุกรายที่มีอาการ DKA ควรไดรับความรูความเขาใจเรื่องโรคเบาหวานใหมใหถูกตอง เพื่อการดูแลตนเองตอไป ในหัวขอตอไปนี้

6.1 โรคเบาหวาน 6.2 Insulin และวธีิการฉีด insulin 6.3 อาหารและการออกกําลังกาย 6.4 การประเมินผลน้ําตาลดวยตนเองโดยการตรวจปสสาวะและเลือด 6.5 การดูแลตนเองและแกไขภาวะ hypoglycemia และ hyperglycemia 6.6 ภาวะแทรกซอน

ความเขาใจในการดูแลตนเองเรื่องโรคเบาหวานจะทําใหการรักษาผูปวยประสบความสําเร็จไดดีกวา จึงควรใชเวลาประมาณ 1-2 สัปดาหในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

เอกสารประกอบการเรียบเรียง 1. Klein M, Sathassivam A, Navoa P, Rapaport R. Recent consensus statements in pediatric

endocrinology. Endocrinol Metab Clin North Am 2009;38:811-825. 2. Edge JA. Guidelines for the management of diabetic ketoacidosis. Oxford, 2009. 3. Cooke DW, Plotnick L. Management of diabetic ketoacidosis in children and adolescents.

Pediatr Rev 2008;29:431-435. 4. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and

adolescents: A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29:1150-1159.

5. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee W, Rosenbloom A, Sperling M, Hanas R. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2009;10 Suppl 12:118-133.

แนวทางการรักษาภาวะ diabetic ketoacidosis ในผูปวยเด็กและวัยรุน 13