糖尿病與腎病變衛教篇

簡介 糖尿病 (Diabetes Mellitu

s 簡稱 DM) 已成為國人主要的慢性病之一。

第2型糖尿病佔了所有糖尿病患者的 90%以上。

根據台灣地區相關社區性流行病學研究顯示，以第2型糖尿病為例，成人盛行率約為 6-12% 。

最早的胰島素 ,班廷醫師授權 Eli Lilly 公司大量生產

胰臟

胰臟中有許多細胞聚集而成的小島，稱為胰島

胰島中有一種細胞叫做貝他細胞，主要分泌的賀爾蒙是胰島素

養分進入身體組織細胞，提供細胞正常運作所需要的能量

胰島素 胰島素由 A、 B兩條胜肽鏈組成，人類胰島素的 A鏈

有 21 個胺基酸， B鏈有 30 個胺基酸組成。其中 A7(Cys)-B7(Cys) 、 A20(Cys)-B19(Cys) 四個半胱氨酸中的巰基形成兩個雙硫鍵，使 A、 B兩鏈連接起來。此外 A鏈中 A6(Cys) 與 A11(Cys) 之間也存在一個雙硫鍵。

1921 年 Frederick Banting( 班廷 )與 John Macleod合作首次成功提取到了胰島素，並成功地應用於臨床治療，兩人也因為發現胰島素而獲得了 1923 年的諾貝爾生理學與醫學獎。

胰島素與注射器

14 歲的 Leonard Thompson第一個接受胰島素治療之人1922/11/14

1922 年 12 月 15 日 ,當初的垂死的 第一型糖尿病人 , 三歲的 J.L.)

翌年 ,1923 年 2 月 15 日 ,病童恢復健康 ,白白胖胖 ,判若兩人

胰島素奇蹟胰島素奇蹟

C-C- 胜肽與胰島素以 胜肽與胰島素以 1:11:1 方式共存方式共存

C-胜肽具有比胰島素更長的血中半衰期 , 血中濃度高而且穩定等特色 ,可以代表一個人的胰島素分泌能力。

糖尿病的成因胰臟的胰島素分泌不足胰島素不能發揮功能

血液內的葡萄糖分不能夠順利進入細胞，並且利用細胞內的酵素系統轉化成人體所需的物質或能量

導致血糖增加過多的糖分便會經由 尿液排出體外出現糖尿

胰島素作用與葡萄糖攝取胰島素作用與葡萄糖攝取 , , 細胞內的新陳代謝細胞內的新陳代謝

細胞膜 葡萄糖胰島素 葡萄糖的代謝

產生 ATP

合成脂肪

合成胺基酸

糖尿病的診斷標準一、有典型症狀加上任何時間血糖超過 200 mg/dl.二、超過一次以上空腹血糖超過 126 mg/dl.三、 75 公克葡萄糖水試驗兩小時血糖超過 200mg/dl.四、糖化血色素大於或等於 6.5%.

篩檢原則1. 年齡 45歲以上，如果篩檢正常，每三年再篩檢一次。2. 年齡 45歲以下有下列情形，建議篩檢：(1) 肥胖：體重≧ 120% 理想體重或身體質量指數≧ 25kg/m2 。(2) 一等親有糖尿病史。(3) 高危險種族，譬如西班牙裔、非裔美國人或美洲土著。(4)妊娠糖尿病史，或新生兒體重 4000 公克之母親。(5) 高血壓 (≧140/90mmHg) 。 (6) 高密度脂蛋白膽固醇濃度≦ 35mg/dl或三酸甘油脂≧ 250 mg/dl。

(7) 有 IGT或 IFG病史。

較易患上糖尿病的人 遺傳：家族中有糖尿病患者 肥胖（尤其是在腹部積聚脂肪） 中年過後 曾有妊娠性糖尿病史或曾生產過巨

嬰（超過四公斤）的女士 缺乏運動

血糖度數

非糖尿病患者 (正常血糖 )

空肚血糖度數應低於 100mg/dl

餐後二小時血糖度數應低於 140mg/dl

糖尿病的併發症糖尿病的併發症 -- 急性併發症急性併發症 酮症酸中毒酮症酸中毒

主要是由細菌感染 ,妊娠 , 外傷或手術所引起 尿中有過多的酮體 病徵有腹痛、嘔吐、食慾不振、血壓下降、四肢冰冷等

血糖過低血糖過低 導致出汗、手抖、心跳加快、頭暈 、神智不清、脾氣暴躁等症狀

嚴重者會導致昏迷，必須立刻補充糖分 血糖過高血糖過高 (( 高滲透性昏迷高滲透性昏迷 , HHNK, HHS, HHNK, HHS))

沒遵醫囑用藥 攝取過多糖份食物 , 水果 , 飲料 出現口渴、腹部疼痛、呼吸困難、噁心、食欲不振

等症狀

糖尿病與其慢性併發症糖尿病與其慢性併發症糖尿病與其慢性併發症糖尿病與其慢性併發症視網脈病變視網脈病變

工作年紀民眾失明最工作年紀民眾失明最見原因見原因

腎臟病變腎臟病變超過百分之四十的洗腎病人超過百分之四十的洗腎病人

勃起障礙勃起障礙長期的糖尿病患長期的糖尿病患 50%50% 病病

人受到影響人受到影響

大型血管疾病大型血管疾病比無糖尿病患者高出比無糖尿病患者高出 2–4 2–4 倍冠狀倍冠狀

動脈心臟病 與腦中風的風險動脈心臟病 與腦中風的風險 ; ; 百分之百分之 7575 病人同時患有高血壓病人同時患有高血壓

足部病變包括截肢足部病變包括截肢最常見的非創傷性節之原因最常見的非創傷性節之原因

糖 尿 病 腎 病 變糖 尿 病 腎 病 變大約有 1/5 ~ 1/4 的尿毒症病患是因為嚴重糖尿病腎病變引起，在新診斷的非胰島素依賴型的病人中有 13 ~ 41 % 已有第三期腎病變。

十年後這些人有 15 ~ 40 % 會惡化至第四期腎病變

腎臟的位置腎臟的位置

位於後腹膜腔右腎在肝臟下方左腎在脾臟下方大致在腰椎上段成人約 9到 11公分

腎臟的解剖構造腎臟的解剖構造

皮質：腎絲球、腎小管 形成尿液

髓質：腎小管

腎盞、腎盂：收集尿液

腎元的功能腎絲球：過濾，只讓小分子（

水、尿素、肌酸酐、電解質）通過，留下大分子 , 譬如說蛋白質

腎小管：精細調節體內恆定，回收有用之小分子如葡萄糖，鈉，鉀，碳酸根等電解質等。

腎臟的功能腎臟的功能排泄代謝廢物，形成尿液回收可利用之物質調節水分、酸鹼值及電解質製造紅血球生成素分泌腎素，控制血壓

蛋白尿的早期表徵蛋白尿的早期表徵尿液會有泡泡持久不散

泡泡尿的原因泡泡尿的原因

流速太快，解尿太用力蛋白尿 (白濁 )尿道炎膀胱直腸漏管殘留精液

必須留中段尿液做檢查避免分泌物混入尿液中

尿液分析尿液分析

尿液分析尿液分析尿蛋白呈陽性常見原因尿液未收集好尿路感染劇烈運動後發燒腎臟疾患

蛋白尿的症狀及表現蛋白尿的症狀及表現因蛋白尿嚴重程度 , 可從無症狀到嚴重水腫

尿中有泡泡 (但尿有泡泡不一定是蛋白尿 )

嚴重蛋白尿時會合併高血脂可能有高血壓嚴重腎功能不正常 , 尿毒症狀其他相關疾病的表現

腎臟疾病的症狀腎臟疾病的症狀 (1)(1)可能有血尿 肉眼可見之明顯血尿或僅有輕微血尿需顯微鏡下才可見到

可能有蛋白尿 排尿之後可發現尿液有許多泡泡形成

腎臟疾病的症狀腎臟疾病的症狀 (2)(2)可能有水腫 因蛋白質大量流失而使血清白蛋白低下，造成水分鬱積。常見於眼皮足踝。

可能有高血壓 因水分、鹽分鬱積，另一方面因腎功能不全，使血壓升高

腎臟疾病的症狀腎臟疾病的症狀 (3)(3)腰痛 通常不會發生。非特異性症狀 發燒、關節痛、皮疹、、、等，是一種警訊。

腎功能 變壞速度不一，也可能不變差或回復正常。

腎病變的自然病程腎病變的自然病程分成五期

腎絲球過濾

率 每日蛋白質排出

量

發展時程發展時程

糖尿病罹患時間

腎功能下降百分

率 每日蛋白質漏出

量

第一期 ( 初期糖尿病 )

1. 高於正常範圍的腎絲球過濾率，以應付如洪水般的血糖，盡其可能維持血糖接近正常範圍 ( 身體恆定機制 ) 。

2.通常腎絲球過濾率大於每分鐘 90c.c.同時雙側腎臟 (實質 )腫大。

第二期 ( 發展中的糖尿病 )

1. 臨床上屬於沉潛期，持續高過濾與實質肥大。

2.腎絲球過濾率逐漸掉回正常值，但由於腎絲球受損，少量的尿蛋白會在尿中出現 ( 微量蛋白 ); 此時腎絲球過濾率每分鐘介於 60-89c.c. 之間 .

第三期 ( 顯著蛋白尿期 ,試紙陽性期 )

腎絲球損傷進展到臨床白蛋白尿期 , 腎絲球過濾率每分鐘 30-59c.c.

因高級糖化終產物之故導致基底膜增厚

小便試紙蛋白呈陽性反應 , 也就是說一天流失 300毫克白蛋白。

此期一般來講都會伴隨高血壓的發生。

第四期 ( 晚期糖尿病 )

腎絲球損傷持續進展 , 蛋白的流失越來越多

腎臟過濾能力開始下降 , 血中尿素氮與基酸酐開始上升。

腎絲球過濾率衰退到每分鐘 15-29c.c. 所有四期腎病都有高血壓 , 而且很難控制。

第五期 ( 末期腎病 , ESRD)

腎絲球過濾率掉到每分鐘 15c.c. 以下 , 此時病人須洗腎或換腎。

美國糖尿病醫學會美國糖尿病醫學會 ADAADA 與加拿大糖尿病與加拿大糖尿病醫學會醫學會 CDACDA 建議的尿液白蛋白排出量建議的尿液白蛋白排出量

尿液蛋白試尿液蛋白試紙紙 DipstickDipstick

尿液白蛋白清尿液白蛋白清除率除率 ACRACR每毫墨爾有幾毫克每毫墨爾有幾毫克

2424 小時尿液總小時尿液總白蛋白流失量白蛋白流失量

正常正常 無無 <2.0(<2.0(男男 ))<2.8(<2.8(女女 ))

<30mg/day<30mg/day

微蛋白尿期微蛋白尿期 無無 20-20.0(20-20.0(男男 ))2.8-28(2.8-28(女女 ))

30-300mg/day30-300mg/day

顯著腎病變顯著腎病變期期

有有 >>20(20(男男 ))>28(>28(女女 ))

>300mg/day>300mg/day

治療與處置治療與處置有微量蛋白存在時就是治療的開始 : 微量蛋白微量蛋白的存在意味著腎絲球內部壓力太大的存在意味著腎絲球內部壓力太大 ,,必須使用必須使用血血管增壓素轉化酶抑制劑管增壓素轉化酶抑制劑 (ACE Inhibitor)(ACE Inhibitor) 改善絲球體內部壓改善絲球體內部壓力力 ,,降低絲球體損傷。降低絲球體損傷。

血壓必須降到血壓必須降到 130/80130/80毫米汞柱以下毫米汞柱以下 .. 糖化血色素必須降到糖化血色素必須降到 6.5%6.5% 以下以下 .. 早期腎病變每日蛋白 質的攝食量必須控制在每公斤體重早期腎病變每日蛋白 質的攝食量必須控制在每公斤體重 0.0.

8-1.08-1.0 克以內克以內 ;; 至於晚期腎病變應控制到每公斤體重至於晚期腎病變應控制到每公斤體重 0.80.8公克以下。公克以下。

血脂控制，戒菸，使用低劑量阿斯匹靈也有幫助。血脂控制，戒菸，使用低劑量阿斯匹靈也有幫助。 當腎絲球過濾率降到每分鐘當腎絲球過濾率降到每分鐘 60c.c.60c.c. 以下時，應考慮尋找腎以下時，應考慮尋找腎臟科醫師幫助。臟科醫師幫助。

如何預防腎病變或延緩如何預防腎病變或延緩腎病變的進展腎病變的進展

美國大型研究美國大型研究 DCCTDCCT 與英國長期前瞻性研究與英國長期前瞻性研究 UUKPDSKPDS 指出指出 ::將血糖控制到正常範圍可以有效將血糖控制到正常範圍可以有效延緩延緩微量蛋白微量蛋白之發生之發生 ,, 以及從微量蛋白進展到以及從微量蛋白進展到巨觀白蛋白巨觀白蛋白。。

英國長期前瞻性研究英國長期前瞻性研究 UKPDSUKPDS 指出降低血壓可指出降低血壓可有減少腎病變的發生。有減少腎病變的發生。 (UKPDS-1998)(UKPDS-1998)

根據美國糖尿病控制與併發症試驗的研究結果 根據美國糖尿病控制與併發症試驗的研究結果 (DCCT-1993)(DCCT-1993),,積極控制血糖減少了積極控制血糖減少了 40%40% 微微量白蛋白的發生；也降低了量白蛋白的發生；也降低了 50%50% 巨觀蛋白尿巨觀蛋白尿的出現。的出現。