diabetologie need to knows - az rivierenland · •- rookstop •- preventie mortaliteit •-...
TRANSCRIPT
![Page 1: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/1.jpg)
DiabetologieNeed to knows
Dr Sandra Demuynck
![Page 2: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/2.jpg)
Prevalentie
![Page 3: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/3.jpg)
Evolutie in diabetes
![Page 4: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/4.jpg)
Behandeling diabetes
Heterogene groep
Identieke doelstellingen• Glycemiecontrole
• Vermijden hypoglycemie
• Vermijden van complicaties
• Reductie risicofactoren
![Page 5: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/5.jpg)
UKPDS: Improving HbA1c Control Reduced Diabetes-Related Complications
EVERY 1%
reduction in HbA1c
REDUCED RISK(P<.0001)
1%
Diabetes-related deaths
Myocardial infarctions
Microvascularcomplications
Amputations or deaths from peripheral vascular disorders
Relative RiskN=3642
![Page 6: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/6.jpg)
Behandeling diabetes
Meer dan glycemie controle
•- Bloeddruk•- Lipiden•- Gewicht •- Rookstop•- Preventie mortaliteit•- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties•…..
Individualiseer behandeling en targetsPatient centered aproach 6
![Page 7: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/7.jpg)
Doelstellingen behandeling DM
7
![Page 8: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/8.jpg)
Behandeling diabetes
![Page 9: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/9.jpg)
Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Metformin high low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
high low risk
gain
edema, HF, fxs
low
Thiazolidine- dione
intermediate low risk
neutral
rare
high
DPP-4 inhibitor
highest high risk
gain
hypoglycemia
variable
Insulin (basal)
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Basal Insulin +
Sulfonylurea
+
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
or
or
or
or
Thiazolidine-dione
+ SU
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
TZD
DPP-4-i
or
or
or
GLP-1-RA
high low risk
loss
GI
high
GLP-1 receptor agonist
Sulfonylurea
high moderate risk
gain
hypoglycemia
low
SGLT2 inhibitor
intermediate low risk
loss
GU, dehydration
high
SU
TZD
Insulin§
GLP-1 receptor agonist
+
SGLT-2 Inhibitor +
SU
TZD
Insulin§
Metformin +
Metformin +
or
or
or
or
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
Mono- therapy
Efficacy* Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Dual therapy†
Efficacy* Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Triple therapy
or
or
DPP-4 Inhibitor
+ SU
TZD
Insulin§
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
or
DPP-4-i
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin +
Combination injectable therapy‡
GLP-1-RA Mealtime Insulin
Insulin (basal)
+
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442
9
![Page 10: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/10.jpg)
Wanneer welke medicatie ?
10
![Page 11: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/11.jpg)
Casus 1
• Man, 55 jaar
• Vertegenwoordiger
• BMI: 33 kg/m2,
• Sedentaire levensstijl, vaak restaurant, 2 glazen wijn/d
• Type 2 diabetes mellitus sinds 4 jaar; HbA1c 7.9 %, FPG 170 mg/dl
• Geen micro- of macrovasculaire complicaties
• R/ Glucophage, Ramipril, Simvastatine
![Page 12: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/12.jpg)
Casus 2
Vrouw, 63 jaar
BMI 23
T2DM, sedert 10 jaar
R/ Glucophage, unidiamicron, coveram
Vermoeid, optreden ‘dips’ overdag
FPG 180 mg/dl, overdag 45 mg/dl
![Page 13: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/13.jpg)
Welk product ?
Individuele keuze
Co-morbiditeit
Vroegtijdig starten
Vroegtijdig aanpassen
Treat to target
CVOT
![Page 14: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/14.jpg)
DPP-IV inhibitoren
Sitagliptin (Januvia®)
Vildagliptine (Galvus®)
Saxagliptine (Onglyza®)
Linagliptine (Trajenta®)
Alogliptine (Vipidia)
| 14 |
![Page 15: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/15.jpg)
DPP-IV inhibitoren
Verhogen en verlengen effect eigen incretinesInsuline secretie, glucagon secretieFysiologischAlternatief voor SU, po innameOnafhankelijk van de maaltijdGoede tolerantieGewichtsneutraalLaag risico op hypoglycemieOuderen en nierinsuffiëntie (?)
![Page 16: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/16.jpg)
DPP4i hebben een neutraal effect op het cardiovasculair risico
CI, confidence interval; CV, cardiovascular; CVOT, cardiovascular outcomes trial; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; CVA: cerebrovasculair accident1. Adapted from Scirica B, et al. N Engl J Med 2013;369:1317–1326; 2. Adapted from White W, et al. N Engl J Med 2013;369:1327−1335; 3. Adapted from Green JB, et al. N Engl J Med 2015;373:232–242
Saxagliptine (SAVOR)1 Alogliptine (EXAMINE)2
Primair eindpunt: Samengesteld uit
cardiovasculaire mortaliteit, myocard infarct of
ischemisch CVA
Primair eindpunt: Samengesteld uit cardiovasculaire
mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct of niet-fataal
CVA
Sitagliptine (TECOS)3
0
20
15
10
5
0 6 12 18 24 30
Maanden
Aanta
leve
nts
van h
et
pri
mair
ein
dpunt(%
)
Hazard ratio: 0.96 (upper boundary
of the one-sided repeated CI: 1.16)
P<0.001 voor non-inferioriteit
P=0.32 voor superioriteit
Placebo (n=2679)Alogliptine (n=2701)
0
100
80
60
40
20
0
Patiënte
n m
et eve
nts
(%
)
Maanden
12 18 24 30 36 42 48
Primair eindpunt: Samengesteld uit cardiovasculaire
mortaliteit, niet-fataal myocard infarct, niet-fataal CVA
of hospitalisatie voor onstabiele angor
Hazard ratio: 0.98
(95% CI: 0.89, 1.08)
P=0.65
Placebo (n=7339)Sitagliptine (n=7332)
1
0
5
00 12 18 24 30 36 42 48
15
Maanden
10
5
00 6 12 18 24 30
Aanta
leve
nts
van h
et
pri
mair
ein
dpunt(%
)
Hazard ratio: 1.0 (95% CI: 0.89, 1.12)
P<0.001 voor non-inferioriteit
P=0.99 voor superioriteit
Placebo (n=8212)Saxagliptine (n=8280)
15
20
6
20
6
![Page 17: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/17.jpg)
GLP-1 receptor agonisten
Exenatide (Byetta)
Liraglutide (Victoza)
Bydureon
Lyxumia
Trulicity
Ozempic
![Page 18: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/18.jpg)
GLP-1 receptor agonisten
Incretine mimeticum
SC injecties, onafh v maaltijd
Stimuleert glucose afhankelijke insuline secretie
Laag risico op hypoglycemie
Gewichtsreductie
Vertraagde maaglediging
GI intolerantie
Leader studie
![Page 19: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/19.jpg)
SGLT2-inhibitoren
Nieuwe klasse
Po
Inhibitie renale reabsorptie van glucose
• glucosurie
Onafhankelijk van maaltijd
20/12/2019 19
![Page 20: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/20.jpg)
SGLT2-inhibitoren
CV protectief
Renoprotectief
Goede tolerantie
Gewichtsreductie
20/12/2019 20
![Page 21: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/21.jpg)
SGLT2-inhibitoren
Canagliflozine (Invokana)
Dapagliflozine (Forxiga)
Empagliflozine (Jardiance)
20/12/2019 21
![Page 22: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/22.jpg)
SGLT2-inhibitoren
MACE, major adverse cardiovascular event (CV death, nonfatal MI and nonfatal stroke); MI, myocardial infarction; hHF hospitalization for heart failure. SGLT2i, natrium-glucose cotransporter-2 inhibitor*hHF is een verkennend eindpunt2
1.Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:2117–2128; 2.Neal B, et al. N Engl J Med 2017 377:644-57
Outcome
MACE (3-point)
hHF
HR (95% CI)
0.86 (0.74, 0.99)
0.65 (0.50, 0.85)
Voordeel empagliflozine Voordeel placebo
EMPA-REG OUTCOME1
Bewezen cardiovasculaire ziekte: 99%
Outcome
MACE (3-point)
hHF*
HR (95% CI)
0.86 (0.75, 0.97)
0.67 (0.52, 0.87)
Voordeel canagliflozine Voordeel placebo
CANVAS2
Bewezen cardiovasculaire ziekte: 66%
Significante daling van de cardiovasculaire events in de
groep behandeld met Empagliflozine
Significante daling van de cardiovasculaire events in
de groep behandeld met Canagliflozine
2 Studies met SGLT2i toonden een vermindering aan van MACE en hospitalisatie voor hartfalen.
![Page 23: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/24.jpg)
Wat na metformine ?
Identificatie karakteristieken
• Obv co-morbiditeit
Hiërarchie in 2e lijns preparaten
- Atherosclerotisch lijden
- Hartfalen
- Chron nierlijden
Weinig evidentie voor 3e lijns therapie
![Page 25: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/25.jpg)
Bloedsuikerverlagende medicatie bij type 2 diabetes: Algemene aanpak
25Diabetologia
https://doi.org/10.1007/s00125-
018-4729-5
![Page 26: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/26.jpg)
26Diabetologia
https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
![Page 27: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/27.jpg)
27Diabetologia
https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
![Page 28: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/28.jpg)
28Diabetologia
https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
De selectie van
bloedsuikerverlagende medicatie
wanneer het risico op
hypoglycemie sterk
geminimaliseerd moet worden bij
patiënten zonder vastgesteld
atherosclerotisch cardiovasculair
lijden of chronisch nierfalen
![Page 29: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/29.jpg)
De selectie van bloedsuikerverlagende medicatie
wanneer het vermijden van gewichtstoename of stimuleren van gewichtsverlies een vereiste is bij patiënten zonder vastgesteld atherosclerotisch cardiovasculair lijden of chronisch nierfalen
29
Implement strategies for maximising weight
loss
Diabetologia
https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5
![Page 30: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/30.jpg)
De selectie van bloedsuikerverlagende medicatie bij patiënten zonder vastgesteld atherosclerotisch cardiovasculair lijden of chronisch
nierfalen, voor wie de kost de belangrijkste drempel vormt
30
![Page 31: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/31.jpg)
InsulineVerschillende werkingsprofielen
![Page 32: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/32.jpg)
Nieuwe insuline• Fiasp
• Nieuwe novorapid• 30% sneller• Postprandiale piek• Net voor de maaltijd !
• Toujeo• Nieuwe lantus• Werkt 36 u, steady state• Minder variabiliteit• Minder nachtelijke hypoglycemieën
• Tresiba• Werkt 36 u• Minder variabiliteit• Minder nachtelijke hypoglycemieën
![Page 33: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/33.jpg)
Combinatiepreparaten met insuline
Cfr consensus statement EASD
Voor type 2 is combinatie van basaal insuline met GLP1 een gedroomde combinatie
Inwerken op nuchtere EN op postprandiale hyperglycemie
Glycemiecontrole (insuline) + gewichtscontrole (GLP-1 analoog)
Bestaat nu ook in combinatiepreparaten
2 producten: Suliqua en Xultophy
![Page 34: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/34.jpg)
Basaal insuline + GLP-1 analoog
1 maal daags, subcutaan, eenvoudige injectie• Suliqua = insuline glargine + lyxumia
• Xultophy= insuline degludec + victoza
![Page 35: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/35.jpg)
Nieuwe technologieën
![Page 36: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/36.jpg)
Nieuwe technologieën
![Page 37: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/37.jpg)
Nog vragen?
20-12-2019 37
![Page 38: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/38.jpg)
Diabetesconventie
artsen
secretariaat
zaalverpleegkundige
Wachtdienst
![Page 39: Diabetologie Need to knows - AZ Rivierenland · •- Rookstop •- Preventie mortaliteit •- Reductie micro- en macrovasculaire complicaties •….. Individualiseer behandeling](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041013/5ec204ad346eeb5dea2a97e7/html5/thumbnails/39.jpg)