Med Clin (Barc). 2014;143(8):352–353

Editorial

Diagnostico precoz de la arteriopatıa periferica mediante ladeterminacion automatica del ındice tobillo-brazo

Early diagnosis of peripheral arteriopathy through the automated

determination of the ankel-arm index

Juan Manuel Nogales Asensio

Servicio de Cardiologıa, Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz, Espana

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La aterosclerosis es una enfermedad sistemica que avanzainicialmente de forma silente y con diferente grado de progresion,en distintos territorios vasculares1, tendiendo a asentarse en lasarterias que irrigan el corazon, el cerebro y las extremidadesinferiores. Por lo tanto, la presencia de aterosclerosis en unalocalizacion concreta se asocia con un mayor riesgo de desarro-llarla en otros lechos vasculares2. Ası, la presencia de arteriopatıaperiferica (AP), aun silente, es predictora de morbimortalidadcardiovascular3.

Entre los metodos no invasivos de deteccion precoz de AP2, elındice tobillo-brazo (ITB) ha sido el que ha suscitado un mayorinteres. La tecnica estandar consiste en calcular el cociente entre lapresion arterial sistolica de cada tobillo (tomando el valor mas altoentre la arteria pedia y la tibial posterior) y la presion arterial sistolicade cada brazo (arteria braquial). Ası, se obtienen 2 valores de ITB, unopara cada miembro, seleccionando como definitivo el mas bajo de los22,3. Un ITB < 0,9 presenta unas elevadas sensibilidad y especificidadpara identificar una obstruccion mayor del 50% en los miembrosinferiores en relacion con la arteriografıa. Un valor de ITB � 1,4 (quetraduce la presencia de arterias calcificadas y poco comprensibles) seha asociado tambien a un mayor riesgo cardiovascular. Ası, lapresencia de un ITB patologico (< 0,9 o � 1,4) se asocia con unamayor incidencia de complicaciones coronarias y cerebrovascularesy una mayor mortalidad cardiovascular4–6, tanto en prevencionprimaria3,7 como secundaria8, e incluso tras ajustar por los factoresde riesgo clasicos9,10. La presencia de AP determinada por el ITBpredice la existencia concomitante de aterosclerosis en otrosterritorios vasculares11 y se asocia a peor pronostico en pacientescon episodios cardiovasculares12.

Nuestro grupo publico un trabajo en el que se evaluaba lautilidad de la determinacion del ITB en 94 pacientes, sinantecedentes de cardiopatıa isquemica o AP, que consultaronpor dolor toracico agudo de posible origen coronario13. Lospacientes con enfermedad coronaria presentaron un valor de ITB

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mas bajo (0,95 frente a 1,17; p < 0,001). El analisis ROC mostro unarea bajo la curva de 0,80, de tal manera que un ITB < 0,9 tenıa unasensibilidad del 22,7% y una especificidad del 90,3% para identificara estos pacientes.

A pesar de que el ITB es una prueba no invasiva, barata,accesible y facil de realizar por personal entrenado, no representaun test de cribado habitual en las consultas de atencion primaria,quizas debido a que se requieren dispositivos especıficos,entrenamiento en la tecnica y un consumo de tiempo, deaproximadamente 30 min, inviable ante una elevada presionasistencial. En este sentido, en los ultimos anos han surgidometodos automaticos de determinacion del ITB mas rapidos,sencillos de realizar y no dependientes de la pericia y variabilidaddel operador. Estos metodos podrıan aumentar la implementacionde la prueba en atencion primaria, y ası disminuir el infradiag-nostico de la AP en la poblacion general14.

En este numero de MEDICINA CLINICA, Fores et al. presentan untrabajo cuyo objetivo es evaluar la concordancia entre 2 metodosautomaticos (esfigmografo automatico con oscilometro Omron y lamedicion automatica mediante triple toma) y el procedimientoestandar (metodo doppler) en la determinacion del ITB15. Seanalizaron 88 pacientes mayores de 55 anos, participantes en elsegundo corte de seguimiento de la cohorte poblacional ARTPER16,estratificando por edad (mayor o menor de 70), sexo y valoresprevios de ITB. Una gran limitacion de los metodos automaticos enla determinacion del ITB ha sido la incapacidad de obtener unadecuado registro tensional en el tobillo, hasta en un 17% de lospacientes en estudios realizados en poblacion general, debidoprobablemente al diseno de un manguito pensado para ladeterminacion tensional en el brazo17. Este porcentaje aumentaen los estudios con alta prevalencia de AP en los que laimposibilidad de determinar la presion sistolica en el tobilloparece relacionarse con la presencia de AP grave18. Esta limitacionestarıa parcialmente superada con los dispositivos actuales, tal ycomo muestra el citado trabajo; tanto el metodo Omron como el detriple toma lograron medir la presion arterial en ambas piernashasta en el 95% de los sujetos, y en al menos una pierna en el 99%.

Tanto la correlacion, determinada por el coeficiente decorrelacion de Pearson (r), como la concordancia, evaluada por

rvados.

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el coeficiente de correlacion intraclase (CCI), en la medida del ITBpor los 3 metodos fue mala o mediocre. Entre doppler y Omron:r = 0,31 (IC 95%: 0,11-0,49); CCI = 0,27 (IC 95%: �0,05-0,54), entredoppler y triple toma: r = 0,18 (IC 95%: �0,03-0,38); CCI = 0,13 (IC95%: 0,17- 0,41), y entre triple toma y Omron: r = 0,50 (IC 95%:0,33-0,64); CCI = 0,39 (IC 95%: 0,19-0,56). Analizando los graficosde Bland-Altman observamos que ambos metodos automaticosinfraestiman la presencia de AP, disminuyendo su sensibilidadpara establecer su diagnostico con respecto al metodo doppler, por2 motivos. Por un lado, dan valores sistematicamente mayores deITB en pacientes con AP por doppler, y por otro lado, infraestiman lamedida del ITB en valores mayores de 1,3 por doppler, dando lugara falsos negativos. Aunque la utilizacion del metodo doppler, sujetoa variabilidad entre operadores aun en manos expertas, comopatron de referencia limita las conclusiones de estos estudios deconcordancia, todos son coincidentes en cuanto a evidenciar la bajasensibilidad y el valor predictivo negativo de los metodosautomaticos en la deteccion de la AP, no haciendolo util para elcribado de esta en pacientes asintomaticos17.

El metodo oscilometrico tiende a sobrestimar los valores depresion arterial sistolica dando sistematicamente valores mayoresde ITB en comparacion con el metodo doppler, infradiagnosticandola presencia de AP19. Por lo tanto, si se valora el ITB con el metodooscilometrico, se deberıa subir el punto de corte de 0,9 a 1. En unmetaanalisis de 25 estudios incluyendo 4.186 sujetos la sensibi-lidad y especificidad del metodo oscilometrico en el diagnostico deAP fueron del 69 y 96%, respectivamente. Los autores apuntan quese deberıa aumentar el punto de corte a 1 para aumentar lasensibilidad en el diagnostico de AP20.

Quizas teniendo en cuenta estas limitaciones de los metodosautomaticos, estos podrıan ser una alternativa al metodo estandaren caso de no disponibilidad de este ultimo, y ser integrados en unprotocolo de cribado para valorar la remision del paciente a unaconsulta especıfica teniendo en cuenta otras variables clınicas.Recientemente ha sido validado un nuevo metodo automaticodisenado de forma especıfica para la determinacion del ITB y quepresenta una gran concordancia con el metodo estandar. Sueficiencia diagnostica, facilidad de utilizacion y rapidez (3 min)abren un futuro prometedor de estos metodos en el diagnosticoprecoz de la AP21.

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