diagnose und therapiemöglichkeiten des prostatakarzinoms
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Diagnose und Therapiemöglichkeiten
des Prostatakarzinoms
Ulrich Oppitz
Andreas Zettl
Markus Krebs
Dr.
Markus Krebs
UKW Würzburg
PD Dr.
Andreas Zettl
Viollier AG
Basel
PD Dr.
Ulrich Oppitz
Lindenhofspital
Bern
Ablauf
• Epidemiologie / Heterogenität des Prostatakarzinoms
• Der klinische Fall
• Zusammenfassung / Fragen etc.
Epidemiologie des Prostatakarzinoms
Robert-Koch-Institut, www.krebsdaten.de
Epidemiologie des Prostatakarzinoms
Epidemiologie des Prostatakarzinoms
PSA-Wert als Serummarker
• Prostata-spezifisches Antigen: eine Protease, die das Ejakulat
verflüssigt und von Karzinomanteilen vermehrt freigesetzt wird
• PSA ist kein Tumormarker, sondern ein Organmarker
• Eine Erhöhung kann verursacht werden durch eine Entzündung oder
eine Harnverhaltung, seltener durch eine Manipulation der Prostata
(keine DRU, Fahrrad)
PSA-Wert als Serummarker
• Prostata-spezifisches Antigen: eine Protease, die das Ejakulat
verflüssigt und von Karzinomanteilen vermehrt freigesetzt wird
• PSA ist im eigentlichen Sinne kein Tumormarker sondern
ein Organmarker
• Eine Erhöhung kann verursacht werden durch eine Entzündung oder
eine Harnverhaltung, seltener durch eine Manipulation der Prostata
(keine DRU, Fahrrad)
PSA-Bestimmung als Teil der Früherkennung
• Normwert des PSA: unter 2 ng/ml
• Auffälliger Wert: über 4 ng/ml
• PSA (ng/ml) und statistisches Risiko für ein Prostatakarzinom
PSA-Bestimmung als Teil der Früherkennung
• Im Graubereich zwischen 2 und 4 ng/ml Bestimmung des freien
PSA (fPSA):
• Anteil des fPSA sollte über 20% liegen
• Cave: PSA nur in Verbindung mit körperlicher Untersuchung und
fachurologischer Wertung aller Befunde verlässlich zu
interpretieren
Der klinische Fall
• 65-jähriger Mann ohne relevante Vorerkrankungen
• Bisher regelmäßige (i. d. R. jährliche) PSA-Wert-Bestimmungen
beim Hausarzt – PSA im Vorjahr: 3 ng/ml
• Nun Zuweisung zum Urologen aufgrund eines erhöhten PSA-
Wertes: 5,9 ng/ml
Weitere Schritte des Urologen
• erneute PSA-Kontrolle
• Digital-rektale Untersuchung
• Sonographie (abdominell, trans-rektal)
• ggf. Schnittbildgebung (MRT, PSMA-PET)
• Prostata-Stanzbiopsie
Abbildungen aus „die Prostatastanzbiopsie“ www.prostata.de / Takeda
Aufgaben der Pathologie
1) Diagnosestellung
Liegt ein Karzinom vor?
2) Risikoabschätzung
Wie aggressiv ist das Karzinom?
Prostatastanzbiopsien
Prostatastanzbiopsien
Prostatastanzbiopsien
Prostatastanzbiopsien
Zytokeratin 5/6
Prostatastanzbiopsien
Diagnose:
Azinäres Adenokarzinom
der Prostata
Prostatakarzinom Epidemiologie
Adenokarzinom der Prostata
• häufigstes Malignom bei Männern
• Risikofaktoren
• Alter
• positive Familienanamnese
• Ernährung ?
• chronische Entzündung ?
Prostatakarzinom Epidemiologie
Variabilität in
biologischer Aggressivität
• 40% aller Männer entwickeln
Prostatakarzinom
• 10% aller Männer werden mit
Prostatakarzinom diagnostiziert
• 3% aller Männer versterben an
Prostatakarzinom
Prostatastanzbiopsien
• klinisches Stadium
• lokal begrenzt (cT1/2)
• lokal fortgeschritten (cT3/4)
• fortgeschritten/metastasiert (N+/M+)
• lokal begrenzte Tumoren
• low risk (PSA<10ng/ml, cT1c/2a, GS6)
• intermediate risk (PSA10-20ng/ml, cT2b, GS7)
• high risk (PSA>20ng/ml, cT2c, GS>7)
Risikostratifizierung Adenokarzinom Prostata
GS = Gleasonscore
Therapieoptionen lokal begrenztes
Adenokarzinom Prostata
• radikale Prostatektomie
• perkutane Strahlentherapie
• Brachytherapie
• low risk: aktive Überwachung (active surveillance)
• (watchful waiting)
Der Fall: Histologische Diagnose
Risikoabschätzung
Risikoabschätzung
Quantifizierung der Karzinominfiltrate
(wieviele Stanzbiopsien befallen ?
wieviel Karzinominfiltrat pro Stanze ?)
Bestimmung der Aggressivität
(WHO Grade Group/Gleason Score)
Grading Adenokarzinom der Prostata
Dr. Donald Gleason
Grading Adenokarzinom der Prostata
Dr. Donald Gleason
Grading Adenokarzinom der Prostata
Gleason Pattern:
= Wuchsmuster des Karzinoms
(Bewertung mit Zahlen 3, 4 oder 5)
Gleason Score:
Addition von Zahlenwerten zweier Gleason Pattern
(von 3+3=6 bis 5+5=10;
Grund für Score: oft Heterogenität der Wuchsmuster)
Grading – Gleason Pattern 3
Grading – Gleason Pattern 3
Gleason Pattern 3:
indolent
Grading – Gleason Pattern 4
Grading – Gleason Pattern 4
Gleason Pattern 4:
«ungemütlich»
Grading – Gleason Pattern 5
Grading – Gleason Pattern 5
Gleason Pattern 5:
«Killer»
Gleason Score
ein Wuchsmuster: Score durch Verdopplung des Zahlenwerts
Beispiel: 100% Gleason Pattern 3
Gleason Score 3+3=6
Bestimmung des Gleason Score
Gleason Score
Zwei Wuchsmuster: Score durch Addition der Zahlenwerte
Beispiel: 70% Gleason Pattern 4
30% Gleason Pattern 3
Score: 4+3=7 (70% Pattern 4)
70% 30%
Gleason Score
Drei Wuchsmuster (G3, G4, G5):
aggressivstes Pattern (G5) über 5%: zweiter Zahlenwert
Beispiel: G3 60%, G4 30%, G5 10%
Gleason Score: 3+5=8
aggressivstes Pattern (G5) unter 5%:
Beispiel: G3 60%, G4 37%, G5 3%
in Biopsie zweiter Zahlenwert
Gleason Score: 3+5=8
in Prostatektomie: tertiäres Muster
Gleason Score: 3+4 mit tertiärem Muster 5
(Grade group 2 with minor high grade pattern)
WHO Grading 2016 – Grade Group 1-5
WHO Grading 2016 – Grade Group 1-5
WHO Grading 2016 – Grade Group 1-5
BCR:
biochemical
recurrence
GG1
GG2
GG3
GG4
GG5
Aktuelle Entwicklung: Percent Pattern 4
Anteil Gleason Pattern 4 hat grosse prognostische Bedeutung
Der Fall: Tumorgrading in Stanzbiopsien
Gleason-Score: 3+3=6
WHO Grade Group 1
Der Fall: Histologische Diagnose
Stanzbiopsien rechter Prostata-Lappen:
Azinäres Adenokarzinom der Prostata in einer von 6
Stanzbiopsien (20 % der Schnittfläche)
WHO Grade Group 1 (Gleason-Score: 3+3=6)
Stanzbiopsien linker Prostata-Lappen:
Tumorfreies Prostata-Gewebe
PSA-Wert: 5,9 µg/l
kein palpabler Befund
Der Fall: Therapieoptionen
Optionen bei Low-risk-Prostatakarzinom
Bestrahlung(perkutan / Brachytherapie)
ActiveSurveillance
Radikale Prostatektomie
Der Fall: Therapieoptionen
Optionen bei Low-risk-Prostatakarzinom
BestrahlungActiveSurveillance
Radikale Prostatektomie
Der klinische Fall: Therapieoption Active Surveillance
Warum gibt es überhaupt Active Surveillance im PCa?
In (fast) allen anderen Organen werden maligne Tumoren aggressiv
behandelt!
Der klinische Fall: Therapieoptionen Active Surveillance
Warum gibt es überhaupt Active Surveillance im PCa?
In (fast) allen anderen Organen werden maligne Tumoren aggressiv
behandelt!
• Nebenwirkungen der
Therapie
• Übertherapie
Behandlungsrealität Active Surveillance
Akzeptanz in der
Bevölkerung?
• Active Surveillance bedeutet regelmäßige PSA-Kontrollen
(zunächst alle 3 Monate) und regelmäßige Stanzbiopsien
(alle 12-18 Monate)
• enge Anbindung an den Urologen / gute Compliance des
Patienten erforderlich
• bei einem Fortschreiten der Erkrankung wird eine Therapie
erwogen
Behandlungsrealität Active Surveillance
Der klinische Fall: Therapieoptionen
Optionen bei Low-risk-Prostatakarzinom
BestrahlungActiveSurveillance
Radikale Prostatektomie
Therapieoption Radikale Prostatektomie
• Operationsverfahren: offen-chirurgische versus minimal-invasiv
Das optimale / überlegene OP-Verfahren gibt es nicht
Therapieoption Radikale Prostatektomie
• Lymphadenektomie ja / nein
Therapieoption Radikale Prostatektomie
• Präparat
Therapieoption Radikale Prostatektomie
• Vesico-urethrale Anastomose
Qualitätsmerkmale der Radikalen Prostatektomie
• Kurzfristig:
– Akutkomplikationen, Rekonvaleszenz
• Langfristig:
– Onkologie
• Krankheitsspezifisches Überleben (10 Jahre 90-97%)
• Biochemisches Rezidiv
– Kontinenz (90-95%)
– Potenz (40-70%)
Pathologie am Resektat
RR Urethra
Pathologie am Resektat
Pathologie am Resektat
Pathologie am Resektat
T1 klinisch nicht erkennbar, weder tastbar noch sichtbar
T1a ≤ 5% des resezierten Gewebes
T1b > 5%
T1c Nadelbiopsie
es gibt kein pT1 Stadium
pT2 begrenzt auf Prostata
(pT2a ≤ Hälfte eines Lappens
pT2b > Hälfte eines Lappens
pT2c beide Lappen)
AJCC 2018: nur pT2 (ohne Substratifizierung)
TNM-Klassifikation 2017 des Prostatakarzinoms
Pathologie am Resektat
TNM-Klassifikation 2017 des Prostatakarzinoms
pT3 Kapseldurchbruch
pT3a extrakapsuläre Ausbreitung,
Infiltration Blasenhals
pT3b Samenblaseninfiltration
pT4 Infiltration von Nachbarorganen
(Rektum, Beckenwand)
Der klinische Fall: Therapieoptionen
Optionen bei Low-risk-Prostatakarzinom
BestrahlungActiveSurveillance
Radikale Prostatektomie
Bestrahlung von aussenExternal Beam Radiotherapy = EBRT
Bestrahlung von innenBrachytherapie
Strahlentherapien bei Prostatakarzinom
Prostata-Bestrahlungsplanung am Computer
Patient am Linearbeschleuniger
64
Reine Bestrahlungszeit: ca. 1 Minute
Zeitaufwand täglich ca. 15 Minuten
5 x pro Woche (Montag bis Freitag)
7 bis 8 Wochen lang
Alles ambulant
Am Beispiel der Prostata: Dosisverteilung 1 Feld
Fokussierung auf Zielvolumen
Am Beispiel der Prostata: Dosisverteilung 2 Felder
Fokussierung auf Zielvolumen
Am Beispiel der Prostata: Dosisverteilung 3 Felder
Fokussierung auf Zielvolumen
Am Beispiel der Prostata: Dosisverteilung 6 Felder
Fokussierung auf Zielvolumen
IMRT (Intensitätsmodulierte Radio-Therapie)
Volumetrische Bogenbestrahlung
(VMAT, RapidArc)
Feld 1
Fokussierung auf Zielvolumen
Feld 2
Fokussierung auf Zielvolumen
Feld 3
Fokussierung auf Zielvolumen
Feld 4
Fokussierung auf Zielvolumen
Feld 5
Fokussierung auf Zielvolumen
Feld 6
Fokussierung auf Zielvolumen
Alle Felder
Fokussierung auf Zielvolumen
Positionskontrolle mit planarer Bildgebung (Goldmarker)
Positionskontrolle mit Calypsomarkern
Intrafraktionelle Positionskontrolle mit Calypsomarkern
Die Brachytherapie beim
Prostatakrebs
Eine gute Wahl in besonderen Situationen
Brachytherapie des Prostatakarzinoms
• In den 80er Jahren offene „freihändige“ Prostataspickung: verlassen wegen hoher Rezidivrate
• aktuell: transperitoneale, ultraschallgesteuerte Implantation von permanenten radioaktiven Iod-Seeds (alternativ: Palladium)
• interstitielle HDR-Brachytherapie mit Iridium
• Kombination mit perkutaner RT ev. im Sinne eines Boosts
LDR Brachytherapie
Einzelseeds (0.8 x 4.5 mm)
„Strands“ (konfigurierbar)
= permanente Implantation von I-125 Seeds
Prostata Seed-Implantation (PSI) - Prinzip
LDR Prostata
Brachytherapie > Therapieplanung
Schichtweises Aufnehmen der Prostata mit
Ultraschall zur
Schritt 1: Schichtweises Aufnehmen der Prostata mitUltraschall:
Schritt 5: Abschluss der intraop. Planung vor dem Nadelsetzen
def. Vorplanung.AVI, 10 sec
Brachytherapie > Therapieplanung
Äussere Nadeln setzen
Seeds am Ende der Operation unter Durchleuchtung
1) Therapieentscheid auf Grund des (subjektiven) Aufwands
• Radikale Prostatektomie:
– 1 grösserer Eingriff, Narkose
– einige Tage Hospitalisation
– längere Erholungsphase
– Kontinenztraining
• perkutane Bestrahlung:
– keine Operation, keine Narkose
– alles ambulant, aber Reise
– lange Dauer (8 Wochen)
• PSI:
– 1 wenig invasiver Eingriff, Narkose
– < 48 Std. Hospitalisation
– sofort wieder einsatzbereit
Therapieoptionen > Diskussion
Relative Komplikationsraten der kurativen Verfahren:
Prostatektomie Brachytherapieexterne
Strahlentherapie
Rektum ()
Impotenz
Harntrakt
Inkontinenz () ()
Harnfluss
Therapieoptionen > Diskussion
Zusammenfassung
• PCa als klinische Herausforderung
– Häufigkeit / Heterogenität
• Verschiedene Therapieoptionen für low risk PCa /
lokalisiertes PCa – KURATIV
– Radikale Prostatektomie
– Perkutane Bestrahlung (+/- Antiandrogene)
– Brachytherapie
Zusammenfassung
• Active Surveillance als zulässige Therapieoption
• Zentrale Rolle der Pathologie in der Risikoabschätzung
– Tumorquantifizierung
– Bestimmung Gleason Score / WHO Grade Group