Attualità in tema di diagnosi, clinica e profilassi della Tubercolosi

Comitato Provinciale CRI, Sala Solferino, Via B. Ramazzini 31, Roma

Diagnosi Clinica e terapia della

Tubercolosi nell’adulto

Prof. Fiore TRADITI

Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive

« Sapienza » Università di Roma

Diagnosi di tubercolosi

Diagnosi di Tubercolosi

Aspetti anamnestici

ed epidemiologici

Cenno epidemiologico TBC in Italia, 1887-1951

In considerazione dell’elevata diffusione di TBC

all’epoca, i dati epidemiologici si basavano sulla

mortalità e non su incidenza e prevalenza.

18871918

1924

1942

Mortalità per sesso ed età

300

250

200

150

100

50

0

Cenno epidemiologico TBC in Italia, 1955-2008

A partire dalla metà degli anni cinquanta, in considerazione della minor diffusione della

patologia tubercolare nella popolazione generale, si inizia a misurare anche l’incidenza.

- Nel 2008 sono stati notificati 4418 casi di TBC (diminuzione del 2,4% dei casi rispetto al 2007)

- Nel 2008 l’incidenza è stata di 3,8 casi/100.000 tra i nati in Italia e di 50-60 casi/100.000 per i

nati all’estero

- L’incidenza di TBC polmonare in Italia è stabile a 5-6 casi/100.000 abitanti

- L’incidenza di TBC extra-polmonare è stabile a 2 casi/100.000 abitanti

Tubercolosi per Paese di nascita (1999-2008)

Fino al 2007 oltre il 50% dei casi di TBC in persone nate all’estero insorgeva entro i primi 2 anni

dall’arrivo in Italia; nel 2008 tale proporzione è diminuita fino al 43%, mentre è aumentata la

percentuale di casi insorti oltre 5 anni dall’arrivo in Italia (da circa il 29 a circa il 38%,

Il numero di casi di TBC in persone nate

all’estero (1999-2008) è più che

raddoppiato.

L’incidenza della TBC si è ridotta nella

popolazione immigrata, ma il rischio

relativo è di 10-15 volte superiore alla

popolazione italiana.

Elementi di anamnesi

• Età

• Co-morbidità (immunodeficienza) e patologie intercorrenti

• Terapie immunosoppressive

• Abitudini di vita

• Condizioni abitative e lavorative

• Provenienza geografica

• Sintomi riferiti

• Storia di contatto con casi di tubercolosi attiva

Allo stato attuale, tenuto conto delle conoscenze epidemiologiche relative al nostro Paese,

è

utile differenziare in quattro i gruppi di soggetti a rischio nei quali lo screening e l'eventuale

terapia preventiva può costituire un beneficio per la Sanità Pubblica.

Gruppo 1:

a) Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia;

b) Soggetti esposti a rischio professionale.

Gruppo 2:

a) Soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati, baraccati;

b) Soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena;

c) Tossicodipendenti.

Gruppo 3:

a) Soggetti con esiti fibrotici, non trattati farmacologicamente;

b) Soggetti con patologie o condizioni favorenti: diabete mellito scompensato, silicosi,

terapia immunosoppressiva, gastrectomia, malnutrizione, alcoolismo e altro.

Gruppo 4:

a) soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza

Gruppi a rischio per Tubercolosi

Diagnosi di Tubercolosi

Aspetti clinici e radiologici

Focolaio parenchimale

+ adenopatia ilare

Focolaio parenchimale + adenopatia ilare

Focolaio parenchimale e/o caverna

Sottende un focolaio parenchimale attivo o silente

A diffusione polmonare e/o extra-polmonare

Mono o bilaterali

Base anatomica

granuloma

nodulo

caverna

Base anatomica

tubercolo

Sintomi e segni

• Complesso Primario: forma acuta pseudo-

influenzale

– Febbre

– insonnia

– astenia

– Tosse

Quadro autolimitante nei soggetti

immunocompetenti

Complesso primario in atto nel

polmone destro

Esiti calcifici di complesso primario

del polmone destro

Maschio, peruviano

8 aa

Complesso primario

Sintomi e

segni

TBC primaria: generalmente interessa solo l’apparato respiratorio;

in particolari situazioni può assumere aspetto miliariforme con

interessamento anche extra-polmonare.

Può essere silente o clinicamente manifesta:

- Febbricola

- astenia

- cefalea

- insonnia

- inappetenza

- tosse secca

Quadro generalmente autolimitante nell’immunocompetente

TBC miliare: forma acuta disseminata polmonare, tifoidea (pseudo-tifo), meningea;

Clinicamente può manifestarsi con: febbre elevata, cefalea, astenia, insonnia, sudorazioni

profuse, inappetenza, calo ponderale, dispnea, alterazione del sensorio (secondo la

localizzazione)

TBC essudativa (nodulare): caratterizzata da intensa componente essudativo-caseosa e

scarsa reazione fibrosa locale.

La sintomatologia a volte può essere assente o subdola; oppure esordire con emottisi,

febbre elevata, tosse con espettorato, cefalea, astenia, insonnia, sudorazioni profuse,

inappetenza, calo ponderale, dispnea.

TBC cavitaria cronica (tisi): è caratterizzata dalla caverna (singola o multipla) e dalla

marcata fibrosi polmonare (espressione dell’equilibrio tra l’azione del micobatterio e la

risposta locale delle difese immunitarie).

La sintomatologia è subdola e si manifesta con febbricola, decadimento delle condizioni

generali (anemia, calo ponderale), astenia, polipnea

Sintomi e

segni

TBC polmonare bacillifera

Donna, Ecuador, 40 anni, già trattata due anni prima per TBC polmonare, storia di TBC infantile

Tubercolosi post-primaria polmonare

Maschio

Polacco

50 anni

Pastore

Tubercolosi post-primaria polmonare

Donna, 35 aa, Peruviana, colf

Tubercolosi post-primaria polmonare

Maschio, 35 aa, M, Romania

TB polmonare bacillifera

Tubercolosi post-primaria polmonare

Maschio, 30 aa, Costa d’Avorio

PPD +++, indici flogosi nella norma.

Fibrotorace sn con spostamento del

cuore.

Possibile esito di TB in età pediatrica

(BAL neg)

Esito di TBC polmonare post-primaria

Maschio, 80 aa, italiano, cardiopatico portatore di PM, BPCO, diabete mellito tipo II

Tubercolosi post-primaria miliare

Tubercolosi post-primaria miliare

Maschio

51 aa

Operaio italiano

In terapia con farmaci biologici

per psoriasi

TBC extra-polmonare (sacroileite)

Maschio, 34 aa, Ghana, HIV neg,

Pre-terapiaPost-terapia e

stabilizzazione NCH

Pre-terapia

TBC extra-polmonare (Morbo di Pott)

Tubercolosi renale

Tubercolomi meningei

Focale ispessimento leptominingeo

Modica dilatazione ventricolare

Diagnosi di Tubercolosi

Aspetti microbiologici

Si iniettano nel sottocute 5 U.I. (10 UI nei

soggetti immunodepressi) di tubercolina (P.P.D.:

proteina purificata derivata dai bacilli

tubercolari);

Se positiva, si osserva dopo 48/72 h una

reazione indurativa locale legata alla

proliferazione di linfociti T antigeni specifici

(reazione di Mantoux)

Positiva: > 5 mm (> 10 mm nei gruppi a rischio)

Intradermoreazione di Mantoux (PPD)

Esame microscopico diretto: Alcol-acido-resistenza evidenziale con la classica

colorazione di Ziehl-Nielsen specifica per i micobatteri

lipid bilayer

peptidoglycan

porin

mycolic acids

arabinogalactan

lipoarabinomannan

(LAM)

Esame colturale

Terreni di coltura:

Non cresce sui terreni di coltura

comuni, ma arricchiti con tuorlo

d’uovo e albumina

Terreni di Lowstein-Jensen(uova, sali, glicerolo, patate,e verde malachite)

Terreni Petregnani(uova, latte, patate, glicerolo e verde malachite)

Terapia

Farmaci di Prima linea

- Isoniazide

- Rifampicina

- Etambutolo

- Pirazinamide

- Streptomicina

Farmaci di Seconda linea

- Aminoglicosidi (Amikacina, Kanamicina, Capreomicina)

- Rifabutina

- Fluorochinoloni (Ciprofloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina)

- Macrolidi (Azitromicina, Claritromicina)

- Linezolid

- Amoxicillina/acido clavulanico

- Etionamide

- Cicloserina

- PAS

Schemi terapeutici

Isoniazide:

- Dosaggio: 300 mg/die

- Somministrazione: orale, parenterale

- Tossicità: eruzioni cutanee, febbre, ittero, neurite periferica, reazioni ematologiche

- Meccanismo d’azione: inibizione della biosintesi degli acidi micolici

Rifampicina:

- Dosaggio: 600 mg/die

- Somministrazione: orale, parenterale

- Tossicità: epatotossicità

- Meccanismo d’azione: blocco dell’inizio della formazione della catena nella sintesi

dell’RNA

Etambutolo:

- Dosaggio: 25 mg/kg/die in 3 somministrazioni

- Somministrazione: orale, parenterale

- Tossicità: neurite ottica

- Meccanismo d’azione: inibizione biosintesi della parete cellulare

Pirazinamide:

- Dosaggio: 20 mg/kg/die in 3 somministrazioni

- Somministrazione: orale

- Tossicità: danni epatici, nausea, vomito

- Meccanismo d’azione: interferisce con la catena di trasporto degli elettroni nel

mitocondrio e con la biosintesi degli acidi grassi

Streptomicina:

- Dosaggio: 1 g/die i.m.

- Somministrazione: i.m.

- Tossicità: neurotossicità (VIII nervo cranico), renale

- Meccanismo d’azione: inibizione della sintesi proteica

TBC in corso di gravidanza:

evitare la somministrazione di streptomicina (per il

rischio di neurotossicità fetale) e la pirazinamide

(dati di sicurezza non sufficienti). La durata della

terapia deve essere superiore (mediamente 9

mesi).

Nota

In caso di pazienti immunodepressi, la durata della

terapia antitubercolare è generalmente superiore

In Italia: dai dati raccolti ed elaborati dall’ISS si evince che nel periodo 2004-2008 le percentuali di TBC

farmaco-resistente erano abbastanza stabili fino al 2007; nel 2008 sembra osservarsi un aumento fino

ad oltre il 14% per la somma di mono-resistenze e poli-resistenze. Per quanto riguarda le TBC da M.

tuberculosis MDR queste rappresentano il 3,7% del totale dei ceppi analizzati nel 2008.

Mycobacterium tuberculosis extensively-resistant (XDR): resistente a isoniazide, rifampicina,

fluorochinoloni e aminoglicosidi. Nel mondo si stima che i ceppi XDR siano circa il 15% del totale dei

ceppi MDR.

Mycobacterium tuberculosis multi-drug resistant (MDR): resistente almeno a isoniazide e rifampicina.

Si stima che nel mondo i ceppi MDR siano responsabili di circa il 5% del totale dei casi di TBC

Farmaco-resistenza

La Miseria di Cristóbal Rojas (1886).

L' autore,affetto da tubercolosi, dipinge gli aspetti sociali della malattia, e la sua relazione

con le condizioni di vita alla fine del diciannovesimo secolo