Diagnosi e Terapia dei Tumori delle Vie Biliari

I Tumori della Papilla di Vater Terapia Chirurgica

Verona 10 Giugno 2006

Tumori Papilla / Epidemiologia 0.04%-0.12% di tutti i tumori (Studi Autoptici)

Serio’ 94; Yeo ‘’98; Bettschert ‘01

1% dei tumori Gastrointestinali

Testa Pancreas 62 - 78Papilla Vater 13 - 19Coledoco Terminale 6 - 12Duodeno 2 - 7

Adenocarcinomi PeriAmpollari* (%)

* 10-30% delle DCP

Tumori Papilla / Sintomi

Santoro ’94; Branum ’96; Kimchi ’98; Heidecke ’02; Bettschart ’04; Di Giorgio ’06, Cordiano ’06.

Ittero 61 – 71 Dolori Addominali 38 – 44 Perdita Peso 20 – 35 Pancreatite 6 – 25 Colelitiasi 10 – 17 Coledocolitiasi 13 – 28 Asintomatici 8 – 12

Frequenza (%)

Adenoma Villoso Low Grade DysplasiaHigh Grade Dysplasia

Tumori Papilla

Adenocarcinoma

Tumori Papilla / Terapia Chirurgica

Diagnosi EGDS + Biopsie

Lesione Preneoplastica- Nel 55 -91 % dei casi presenza di residui di adenoma negli

adenocarcinomi resecati- Nel 26 –29% presentano aree di degenerazione neoplastica - Sequenze Adenoma –Carcinoma sostenuta anche da biologia

Molecolare

Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi

Dimensioni non consentono discriminare malignità e benignità

Durata e tipo di sintomi sovrapponibili agli adenoK Papilla

Kozuka ’81; Sellner ’90; Santoro’94 Scarpa ’93;Sero’94; Beger ’99, Heidecke ’92

Accuratezza diagnosi istologica preoperatoria di Adenocarcinoma 70-80 %

Sensibilità molto bassa (50-53% ) con elevato numero di Falsi Negativi (25-40% dei casi Cr su Adenoma non diagnosticato alla biopsia preoperatoria)

Nel 40% dei casi Cr all’isto definitivo è Cr in situ

Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi Diagnosi Istologica

Chappuis ’89; Yamaguchi ’90; Pezet ’95; Rattner’96; Cahen ‘97

Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi Endosonografia

- Accuratezza Globale nello Staging : circa 80%- Buona Accuratezza nel differenziare tumori T1-T2 da quelli con invasione pancreatica (T3-T4)

- Non può sostituire l’Istologia e differenziare Tumori T1 (intraduttali limitati all’ampolla) da Adenomi

- Overstaging: 1/3 degli adenomi / T1 sono sovrastadiati Rattner ’96; Cahen ’97; Quirk ’97; Beger ‘99;

2 casi Non Operati

25 Pz. ricoverati con Diagnosi di Adenoma Villoso Papilla

7 c. Diagnosi Preop. Adenocr

16 Pz. Diagnosi Confermata Eta Media: 65 aa M/F: 10/6Dimensioni :2.1 cm (range 1-3)

Adenoma Villoso Papilla / Risultati

1988 - 2006

DCP Intervento Chirurgico

Adenoma Villoso Papilla / Risultati16 casi

9 c. LGD 7 c. HGD

8 c. Res. Locale

1 c. DCP

Adenocr T3 N+

1 c. Cr T2

7 C. LGD Confermata

DCP

5 c. Res. Locale

2 c. DCP

Adenocr T2 N+T4 N+

1 c. Cr T2

Non Operato: Rec. 8 m

4 C. HGD Confermata

Adenoma Villoso Papilla / RisultatiIn 5 /16 casi (31%) diagnosi definitiva istologica di AdenoCr. (Isto intraop 4/5 casi, 80%)

Heidecke ’02: 18 c. dopo Res Locale: no recidive adenomi LGD; 7/12 rec HGD con 5 casi (42%) di adenocarcinoma

13 Resezioni Locali :-No recidive locali nei 7 casi LGD- 4 HGD : 1 Rec Adenocr dopo 2 anni

Adenoma Villoso Papilla / Ampullectomia

Adenoma Villoso Papilla / Ampullectomia

Adenoma Villoso Papilla / Ampullectomia

Adenoma Villoso Papilla / Ampullectomia

Adenoma Villoso Papilla / Conclusioni- In 1/3 dei casi diagnosi finale di Adenok e

Istologia Intraop: errata nel 15 - 20% dei casi

- Resezione locale indicata:1. Adenomi villosi LGD confermati istologia definitiva2. Adenomi villosi HGD in pazienti che non hanno

indicazione a DCP per età o comorbidità - DCP indicata: Adenomi Villosi con HGD in pazienti

in buone condizioni

AdenoCr.Papilla di Vater / Stadiazione

T1 : Tumore confinato all’ampollaT2 : Invasione Parete DuodenaleT3 : Invasione Pancreas < 2 cm T4 : Invasione Pancreas > 2 cm

TNM / UICC 1997

T1 : Tumore entro lo Sfintere di Oddi T2 : Invasione Sottomucosa DuodenoT3 : Invasione Muscolare Propria DuodenoT4 : Invasione Pancreas

Yamaguchi 1987

AdenoCr.Papilla di Vater Resecabilità %

Testa Pancreas 21 - 26

Papilla 72 - 91

Coledoco Terminale 41 - 63

Duodeno 46 - 73

Serio ’94, Santoro ’94, Gazzaniga ’97; Howe ’98; Yeo ‘02 ; Betschart ‘04,

AdenoCr.Papilla di Vater Sopravvivenza 5 aa Tumori Periampollari

dopo DCP con R0

Testa Pancreas 12 15

Papilla 49 39

Coledoco Term. 22 27

Duodeno nr 59

Mediana (m.) 5 anni

Yeo et al ; Annals of Surgery 1998;

Allema ‘95 67 6 52 ---- 50%

Roder ‘95 66 (30) 4.5 42 41 35%

Howe ‘98 101(22) 5 45 60 46%

Talamini ‘98 106 4 39 46 38%

Bettschart ’03 70 --- 40 42 36%

Di Giorgio ’06 64 (26) 9.3 28 nr 64%

Iacono ‘06 64 (4) 7.8 37 31 46%

N°casi Mortality N+ Sopr. Sopr. (%T1) % % Mediana 5 anni

AdenoCr.Papilla di Vater / Risultati

AdenoCr Papilla di Vater / Fattori Prognostici

- Controverso il valore prognostico indipendente del coinvolgimento linfonodale

-Il T della neoplasia fattore prognostico significativo :T1-T2 vs T3 T4 sopr. 5 aa 79% vs 24% (Beger ’99)

T1-2 vs T4 sopr. 5 aa 71% vs 26% (Iacono 06)

Yeo ’98; Howe ’98; Todoroki’03; Duffy ’03; Betschart ‘04, Iacono ’06; Di Giorgio ‘96

- Nelle varie casistiche anche il Grado di differenziazione rappresenta un fattore prognostico indipendente

AdenoCr Papilla di Vater / Fattori PrognosticiIacono, Verlato et al; J Gastrointest. Surg in press

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36time (months)

cum

ula

tive

su

rviv

al (

%)

log-rank test: P<0.001

T4 17p-T4 17p+

T4: 17p-

T4: 17p+

T1-T2-T3: 17p+

T1-T2-T3: 17p-

11 10 10 1011 11 6 38 7 3 312 8 2 0

<T4 17p+

<T4 17p-

Resezione Locale AdenoCr Papilla di Vater / Controversie

- Elevata Incidenza di margini di resezione + (R1 50-100%)

- Tecnica a bassa Morbi-Mortalità Proposta per Adenocr T1 ben differenziati, < 3 cm (N+ nel 6-10% dei casi)

Tarazi ’86; Robertson ’87; Knox ’86;Goldberg ’87; Asbun ’93; Branum’96,

- Revisione : 68 Pz. (no DCP per rifiuto/Alto Rischio) : Sopr. a 5 aa 40%

Cahen ’97; Beger ‘99

Rattner – Warshaw ’96

Linfadenectomia Standard vs Extended

N+ nel 37/45% dei casi con coinvolgimento Lfn IPDA nel 30% dei casi e Lfn tronco AMS nell’8-17% (solo T3-T4)

Nakao ’95;Shirai ’97; Kawarada ’93; Kayara ‘97

Solo adenoCr papilla: RCT Standard (35 c.) vs Extended (28 c.) sopravvivenza a 5 aa rispettivamente 56% e 60% (p=0.72) Yeo at al. Annals of Surgery 2002

AdenoCr Papilla di Vater / Controversie

Risultati controversi nell’adenocarcinoma Pancreatico contro (Henne-Bruns Prosp.no RCT 72 c. 20000) o a favore (Pedrazzoli

RCT 81 c. 1998) della Extended

- Elevata resecabilità rispetto agli altri tumori perampollari

- DCP trattamento di scelta con buone Sopravvivenze

-Resezione Locale limitata a T1 in pz. che non possono essere sottoposti a DCP causa Età/Comorbidità

- Controversa utilità Linfadenectomia allargata; svuotamento intorno tronco AMS potrebbe portare miglioramento nei tumori con infiltrazione del pancreas (T3-T4)

AdenoCr Papilla di Vater / Conclusioni