diagnosi eco complesse endocardite su elettrocateteri o con emocolture negative
DESCRIPTION
Diagnosi Eco complesse Endocardite su elettrocateteri o con emocolture negative. Fabio Lattanzi U.O. Malattie Cardiovascolari 2 Ospedale S. Chiara - Pisa. Endocardite su elettrocateteri intracardiaci. Incidence of cardiac device implantation - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Diagnosi Eco complesseDiagnosi Eco complesse
EndocarditeEndocarditesu elettrocateteri o su elettrocateteri o
con emocolture con emocolture negativenegative
Fabio LattanziFabio LattanziU.O. Malattie Cardiovascolari 2U.O. Malattie Cardiovascolari 2
Ospedale S. Chiara - PisaOspedale S. Chiara - Pisa
Endocardite su elettrocateteri intracardiaciEndocardite su elettrocateteri intracardiaci
Incidence of cardiac device implantation (Olmsted County, Minnesota, 1975-2004)
Uslan DZ et al, Arch Int Med 2007
1999-2003 yrs: 49% increase in the number of new CIED implantations in USA
PM: + 31%ICD: + 160%
Endocardite su elettrocateteri intracardiaciEndocardite su elettrocateteri intracardiaci
Incidenza endocardite su dispositivi :Incidenza endocardite su dispositivi :
~ 2 su 1000 devices per anno~ 2 su 1000 devices per anno
Più frequente per ICD che per PMPiù frequente per ICD che per PM
- Infezione della tasca (nel 72 % anche su elettrocatetere)- Infezione della tasca (nel 72 % anche su elettrocatetere)- Infezione su elettrocatetere- Infezione su elettrocatetere
Microrganismi patogeni: Microrganismi patogeni: Stafilococchi coagulasi-negativiStafilococchi coagulasi-negativi Stafilococco aureusStafilococco aureus … …..
Elevata mortalità se non trattataElevata mortalità se non trattata
Trattamento: antibiotico terapia + espiantoTrattamento: antibiotico terapia + espianto
Sohail M et al, JACC 2007
Microbiology of PPM/ICD infections Microbiology of PPM/ICD infections (n=189)(n=189)
Biofilm:Biofilm:Insieme di cellule batteriche adese in maniera irreversibile ad una superficie, Insieme di cellule batteriche adese in maniera irreversibile ad una superficie, incluse in una matrice extra cellulare composta essenzialmente da incluse in una matrice extra cellulare composta essenzialmente da polisaccaridi e proteine.polisaccaridi e proteine.I batteri raccolti nel hanno un ridotto tasso di crescita.I batteri raccolti nel hanno un ridotto tasso di crescita.
Endocardite su elettrocateteri intracardiaciEndocardite su elettrocateteri intracardiaci
Formazione di stratificazione trombotiche sterili che successivamente si Formazione di stratificazione trombotiche sterili che successivamente si infettano per migrazione dell’agente patogenoinfettano per migrazione dell’agente patogeno
TEETEE•Higher sensibility and specificityHigher sensibility and specificity•More accurate diagnosis of cardiac More accurate diagnosis of cardiac structures involvementstructures involvement•More accurate evaluation of More accurate evaluation of vegetations size and morphology vegetations size and morphology
Diagnosis and management of infections in pacing and ICD lead
Division of Cardiovascular DiseasesDivision of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Endocarditi su Endocarditi su elettrocatetereelettrocatetere
TTE + TEETTE + TEE
• PresenzaPresenza• PosizionePosizione• Forma, lunghezzaForma, lunghezza• MobilitàMobilità• Rapporti con catetere e valvoleRapporti con catetere e valvole• Risposta alla terapiaRisposta alla terapia
Baddour LM et al., Circulation 2010
Although TEE has superior sensitivity and specificity to TTE, and is cost-effective, it is recommended to perform both in suspected cardiac device-related infective endocarditis (CDRIE).
However, both TTE and TEE may be falsely negative in CDRIE, and a normal echographic examination does not rule out CDRIE.
Caso Clinico
G. U., ♂, 68 anni
Cardiopatia ischemica post-infartualeCardiopatia ischemica post-infartualeNYHA II-III; FE 30%NYHA II-III; FE 30%Diabete mellito tipo IIDiabete mellito tipo IIImpianto di PM-CRT ed ICD nel 2006Impianto di PM-CRT ed ICD nel 2006
Da circa 1 mese febbricola ed astenia; ematuriaDa circa 1 mese febbricola ed astenia; ematuriaDolore al rachide invalidanteDolore al rachide invalidanteLeucocitosi ed anemiaLeucocitosi ed anemiaRx torace: Piccolo addensamento basilare dxRx torace: Piccolo addensamento basilare dxNon soffi cardiaci significativiNon soffi cardiaci significativiEmocolture positive per S. epidermidisEmocolture positive per S. epidermidis1°Eco TT negativo1°Eco TT negativo
SPECT con SPECT con leucociti marcati - leucociti marcati -
RachideRachideRNMRNM
RachideRachide
Spondilo-discite acuta
TC-scintigrafia del toraceTC-scintigrafia del torace(leucociti marcati)(leucociti marcati)
Caso ClinicoG. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transtoracicaEcocardiografia transtoracica
Caso ClinicoG. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transtoracicaEcocardiografia transtoracica
Caso ClinicoG. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofageaCaso ClinicoG. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
Caso ClinicoG. U., ♂, 68 anni
Ecocardiografia transesofagea
Caso ClinicoG. U., ♂, 68 anni
Vegetazione endocarditica su catetereVegetazione endocarditica su catetere
G.A. paziente maschio di 72aa con febbre e sepsi, G.A. paziente maschio di 72aa con febbre e sepsi, portatore di PM e di protesi meccanica aortica. portatore di PM e di protesi meccanica aortica.
TTE e TEE negativiTTE e TEE negativi
Endocardite od infezione del deviceEndocardite od infezione del device
Scintigrafia e TTE/TEE positivi Scintigrafia e TTE/TEE positivi 26% 26% Scintigrafia positiva e TTE/TEE negativi 33%Scintigrafia positiva e TTE/TEE negativi 33% Scintigrafia negativa e TTE/TEE positiviScintigrafia negativa e TTE/TEE positivi 15% 15% Scintigrafia e TTE/TEE negativi Scintigrafia e TTE/TEE negativi 26% 26%
- Risultati: diagnosi finale
MCV 2 , Nucl Med U , Pisa
Scintigrafia con leucociti marcatiScintigrafia con leucociti marcati + TC + TCAccumulo cellulare nella sede di infezione come area di ipercaptazione del Accumulo cellulare nella sede di infezione come area di ipercaptazione del radiofarmaco legato ai leucociti. radiofarmaco legato ai leucociti. Parametro di attività della malattiaParametro di attività della malattia
Treatment strategies of PM and ICD Treatment strategies of PM and ICD with systemic infectionswith systemic infections
Transvenous removal of device Transvenous removal of device and leadsand leads
If the infected system is not removedIf the infected system is not removedMORTALITY ranges from 31% to 66%MORTALITY ranges from 31% to 66%
Division of Cardiovascular DiseasesDivision of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Recommendations for Removal of Infected CIED (Cardiovascular Implantable Electronic Device)
Class I
2010
INTRACARDIAC ECHOCARDIOGRAPHYVegetations absent or < 2 cm
TRANSVENOUS REMOVAL
TREATMENT STRATEGIES OF PACEMAKER AND ICD TREATMENT STRATEGIES OF PACEMAKER AND ICD
SYSTEMIC INFECTIONSSYSTEMIC INFECTIONSTREATMENT STRATEGIES OF PACEMAKER AND ICD TREATMENT STRATEGIES OF PACEMAKER AND ICD
SYSTEMIC INFECTIONSSYSTEMIC INFECTIONS
yes no
noyes
Division of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
ANTIBIOTIC THERAPY FOR 4 WEEKS
TRANSOESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHYVegetations absent or < 2 cm
Ecocardiografia transesofageaEcocardiografia transesofageadopo terapia antibiotica 2 mesidopo terapia antibiotica 2 mesi
Caso ClinicoG. U., ♂, 68 anni
Scintigrafia con leucociti marcatiScintigrafia con leucociti marcati
BasaleBasaleTerapia antibioticaTerapia antibiotica
2 mesi2 mesi
11
22
33
44
55
66
subclavian vein planesubclavian vein plane
innominate vein planeinnominate vein plane
superior vena cava planesuperior vena cava plane
atrial planeatrial plane
ventricular plane planeventricular plane plane
tricuspidal planetricuspidal plane
Bongiorni MG, Di Cori A, et al. Echocardiography 2008
Intracardiac EchographyIntracardiac Echography
Intracardiac Echography: vegetation on electrocatheter
Ecografia intracardiacaVegetazione in atrio sinistro
Ecografia intracardiacaVegetazione in vena cava superiore-atrio dx
8 weeks8 weeksAntibiotic therapyAntibiotic therapyOral anticoagulantOral anticoagulant
TREATMENT STRATEGIES OF PM AND ICD TREATMENT STRATEGIES OF PM AND ICD LARGE VEGETATIONSLARGE VEGETATIONS
Division of Cardiovascular DiseasesDivision of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Exposed unextractedleads
Internal JugularApproach
The Internal Jugular approach The Internal Jugular approach for cathether extractionfor cathether extraction
Infezioni su elettrocatereInfezioni su elettrocatereRimozioneRimozione
EHJ 2008
• Reimplantation was performed after a mean period Reimplantation was performed after a mean period of 2.5 dayof 2.5 dayss
• Antibiotic therapy was continued for 4 - 8 weeksAntibiotic therapy was continued for 4 - 8 weeks
• 22/99 (22.2%) patients did not undergo device 22/99 (22.2%) patients did not undergo device reimplantation because reimplantation because of lacking of lacking clinicalclinical and EKG and EKG indicationsindications
REIMPLANTATIONREIMPLANTATION
Diagnosis and management of infections Diagnosis and management of infections in pacing and ICD leadin pacing and ICD lead
Division of Cardiovascular DiseasesDivision of Cardiovascular Diseases, University Hospital of Pisa (Italy)
Endocarditi con emocolture Endocarditi con emocolture negativenegative
Incidenza: 3-30% dei casi di endocardite
Cause:
1.Trattamento antibiotico prima delle emocolture
2.Microrganismi patogeni non proliferanti sulle colture convenzionali
European Heart J 2009
Endocarditi con emocolture negativeEndocarditi con emocolture negative
- - Prove sierologiche:Prove sierologiche:Coxiella burnetiiCoxiella burnetiiBartonellaBartonellaChlamydia psittaciChlamydia psittaci
- - Diagnosi immunologica e molecolareDiagnosi immunologica e molecolare
- Colture su materiale (es. device, trombi, etc.)- Colture su materiale (es. device, trombi, etc.)
- Criteri diagnostici minori indicativi: PCR, - Criteri diagnostici minori indicativi: PCR, VES, VES, ematuria, splenomegalia, lesioni cutaneeematuria, splenomegalia, lesioni cutanee
Emocolture negative (falsi negativi?)
12% of blood culture negative endocarditis
(9% native, 3% prosthetic valve)
SerologySerologyCulture of other materialCulture of other materialMicroscopyMicroscopy....
6% of true blood culture negative endocarditis
“The sensitivity of echocardiography for the diagnosis of blood culture negative endocarditis is similar to that of positive blood cultures (TTE + TEE ≈ 90%)”.
“The sensitivity of echocardiography for the diagnosis of blood culture negative endocarditis is similar to that of positive blood cultures (TTE + TEE ≈ 90%)”.
Heart 2003
53 years old man53 years old man
Prosthetic aortic valveProsthetic aortic valve
Negative blood culturesNegative blood cultures
Serology (immunoglobulin-M) Serology (immunoglobulin-M) and molecular (DNA) assay and molecular (DNA) assay positive for positive for Bartonella henselaeBartonella henselae
Admission
Day 14
Delayed development of vegetations in Delayed development of vegetations in BartonellaBartonella infection infection
AJM 2011
Endocarditi con emocolture negativeEndocarditi con emocolture negative
Vere colture negative!
“Falsi” ecocardiografici• Noduli calcifici, reumatici• Strands, escrescenze di Lambl, tissue tags• Tumori cardiaci• Trombi endocavitari• Panno fibroso• Vegetazioni non batteriche (”marantiche”,
tipo Libman-Sacks)• …
Falsi ecocardiografici con emocolture negative
Aneurisma lembo mitralico
Calcificazioni valvolari
Litomixoma Atrio sinLitomixoma Atrio sin
Endocardite abatterica nel Lupus Endocardite abatterica nel Lupus (endocardite di Libman-Sacks)(endocardite di Libman-Sacks)
Lesione abatterica nella sindrome da antifosfolipidiLesione abatterica nella sindrome da antifosfolipidi
Tomcsanyi, Heart 2006
Basal During anticoagulation
Afteranticoagulation
March 1, 2011