diagnosi endodontica

7/25/2019 diagnosi endodontica

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MARIO BADINO1

SILVIO TASCHIERI 2

DAVIDE TRISCIUOGLIO 3

MASSIMO GAGLIANI 4

1 Libero Professionista in Milano

2 Professore a contratto Universit di Milano Dipartimento di Tecnologie per la Salute IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi

3 Libero Professionista in Milano

4 Professore Associato Malattie Odontostomatologiche Universit degli Studi di Milano DMCO San Paolo

Corrispondenza:Badino MarioVia Rossini, 4 - 20122 Milano

Fcs

Badino Mario nato a Milano il 16/06/1953, laureato in Medicina e Chirurgia nel 1979 a Mi-lano, ha conseguito la Specialit in Odontostomatologia nel 1983 sempre nel capoluogolombardo. Socio attivo e fondatore della prima Sezione Regionale della S.I.E (SezioneLombarda di Endodonzia) S.L.E stato, per 5 anni, membro del Consiglio Direttivo dellaSociet Italiana di Endodonzia S.I.E. Nel 2005 stato eletto Coordinatore di tutte le SezioniRegionali della S.I.E. Socio Attivo della A.A.E ( American Association of Endodontist),

autore di numerosi articoli pubblicati su autorevoli riviste specialistiche italiane e stra-niere, relatore e organizzatore di numerosi Congressi e manifestazioni di tipo culturale. stato insegnante di endodonzia al Corso di perfezionamento in Moderni Orientamenti inEndodonzia e Chirurgia Endodontica, Universit degli Studi di Milano, presso il Serviziodi Odontostomatologia Istituto Ortopedico Galeazzi. Attualmente tuttora CoordinatoreNazionale dei segretari regionali S.I.E.

ELEMENTI DI DIAGNOSTICAIN ENDODONZIA

FOCUS

G.IT.ENDOVOL. 23 NR. 01GENNAIO/APRILE 2009

pp. 10/32

MARIO BADINO

CRED

ITIE.C.M.

CRED

ITIE.C.M.

CRED

ITIE.C

.M.

10


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Riassunto

Una corretta diagnosi rappresenta latto pi importante per poter effet-tuare un trattamento endodontico. La scelta della terapia pi idonea deveessere il risultato automatico una volta chiarito il quadro patologico, percui la formulazione della diagnosi deve essere accurata e studiata con ilmassimo impegno.

Nellarticolo vengono presi in esame gli aspetti salienti della fisiopatologiapulpare ed i loro riflessi sui quadri sintomatologici che accompagnano lepatologie della polpa dentale.Accanto a questi si analizzano le procedure che sono necessarie per otte-nere una diagnosi di stato del sistema pulpo-dentinale, essendo questul-timo non chiaramente determinabile con le attuali tecniche. Un esame deitest diagnostici tradizionali, quali i test termici ed elettrici, viene affiancatoad una breve rassegna sulle sistematiche alternative per la verifica dellavitalit pulpare.

Tra questi i test termici per la valutazione dello stato pulpare che paionopi efficienti sono ancora quelli che danno un minor numero di falsi po-sitivi/negativi; il test al freddo, sia esso generato con nebulizzazione refri-gerante sia con ghiaccio secco. Per quanto attiene le prove strumentalicon mezzi alternativi, sembra che i dispositivi non ancora commercializzatisiano poco efficaci.Le sole prove cliniche non sono sufficienti a tracciare un quadro diagno-stico adatto, sovente lintegrazione tra informazioni anamnestiche e testclinici fornisce i risultati pi attendibili.Negli esami di corredo, indispensabili per fare una corretta diagnosi e perprogrammare un altrettanto valido piano di lavoro, gli esami radiograficirivestono ancora unimportanza cardine nel percorso. Da essi si ricavanoinformazioni fondamentali per trovare eventuali controindicazioni al trat-tamento dellelemento dentale e sulla prognosi che lelemento dentalepu avere in relazione allo stato patologico di partenza.In sintesi una rassegna approfondita sulle modalit di approccio al tratta-mento del sistema pulpo-dentinale malato o dellelemento dentale affettoda patologie post-trattamento endodontico.

Parole chiave:Polpa dentale, diagnosi, patologie pulpari, patologie

periapicali, radiografie

Abstract

Diagnosis in endodonticsA correct diagnosis is a key factor in endodontic treatment planning.Sometimes strong clinical evidences lead the clinician to the right diag-nosis but, most of the time, misleading informations and symptoms mightdrive to a uncorrect diagnosis.

In the present paper a physiopathological approach to pulpal deseaseshave been taken into account and an accurate description of all the clinicalconditions that could result in a pulpal illness.Up to now neither clinical signs nor clinical tests are available to discrimi-nate between reversibile and irreversibile pulpal pathosis; a brief descrip-tion of all the available tests has been done, considering negative andpositive balance.It has been emphasized the key role played by anamnestic questions andthe correlation between the answers obtained by patients description

and clinical findings. A brief description of the radiographycal evidencesof pulpal and periapical pathosys has been also made.In summary a safe track to follow to obtain a precise diagnosis in restora-tive and endodontic treatment cases.

Key words:Dental pulp, diagnosis, periapical pathology, pulpal pathol-

ogy, radiographs

IntroduzioneLAmerican Association of Endodontists, nel suo Quality Assurance Gui-delines pubblicato nel 1987, definisce lEndodonzia come quella branca

dellOdontoiatria che si occupa della morfologia, della fisiologia e dellapatologia della polpa dentale umana e dei tessuti periradicolari (1).La letteratura indica tre tappe fondamentali nel trattamento endodon-tico.Queste sono rappresentate da una prima fase detta diagnostica, durantela quale si deve comprendere la causa della patologia e di conseguenzaeseguire un corretto piano di trattamento; da una seconda fase detta

preparatoria, durante la quale si esegue una adeguata detersione ed unaidonea e predeterminata sagomatura canalare; ed infine una terza fase, incui si esegue un sigillo tridimensionale dello spazio canalare. assiomatico dire che, per ottenere il successo in Endodonzia fonda-mentale passare attraverso queste tre tappe, strettamente correlate traloro. In questo lavoro analizzeremo la prima tappa ovvero la diagnosi dellepatologie a carico del sistema pulpo-dentinale.

Essendo la diagnosi il primo momento che ci consentir di effetture uncorretto piano di trattamento, valuteremo con estrema accuratezza tutti

i passaggi principali.Gli strumenti diagnostici a nostra disposizione non sono sufficientementespecifici e sensibili. Non infatti possibile stabilire con assoluta certezza seun elemento dentale affetto da una patologia a carico del sistema pulpo-dentinale abbia un quadro istopatologico chiaramente identificabile ecome tale diagnosticabile. perci impossibile avere certezze assolutecon ununico test. possibile tuttavia, attraverso un percorso specifico,arrivare con buona approssimazione alla diagnosi e, di conseguenza, allaformulazione di un corretto piano di trattamento (2).L obiettivo di questa revisione critica delle metodiche presenti in lette-ratura stato quello di guidare il lettore nel percorso sopra menzionato,proponendo al lettore una metodologia razionale nella conduzione diuna visita specialistica in endodonzia.

11ELEMENTI DI DIAGNOSTICA IN ENDODONZIA


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Materiali e metodiLa revisione stata progettata e realizzata a partire da MEDLINE 1970 a2009 tramite linterfaccia PubMed e Ovid. Le chiavi utilizzate sono state leseguenti: diagnosi in endodonzia; diagnosi della patologia periapicale;

diagnosi e revisione della letteratura; test di vitalit pulpare; test dia-gnostici in endodonzia; esame radiografico in endodonzia; tecnichedi radiologia applicate allendodonzia; patologie della polpa e diagnosi;

malattie della polpa e diagnosi; lesione endodontica e diagnosi; terapiae diagnosi.I testi sono stati esplicitati in italiano per comodit del lettore.Si inoltre eseguita una ricerca manuale sui testi internazionali e nazionalidi endodonzia. stata successivamente condotta una ricerca sui siti Internet dellAmeri-can Association of Endodontists (www.aae.org) , della Societ Italiana diEndodonzia (www.endodonzia.it) e sul sito dellEuropean Association ofEndodontology (www.e-s-e.org).

Risultati e discussioneGli articoli sono stati selezionati da tre specialisti (MG, MB, ST) e gli ar-ticoli selezionati in base al titolo e allabstract sono sono stati inclusi ediscussi.Lo studio ha sviluppato la discussione in capitoli che porteranno il lettoread avere una visione sia generale che specifica dellargomento trattato.

ANAMNESI MEDICALimportanza di effettuare una corretta anamnesi trascende le questionimedico-legali ed il timore delle conseguenze giudiziarie (3). Una storiacompleta deve identificare i pazienti a rischio e indicare la reale necessitdi curare o meno un paziente affetto da una patologia endodontica. Laregistrazione e la compilazione di un questionario da parte del pazientedeve essere obbligatoria.Fondamentale lapposizione di una sua firma. Il medico dovr leggere conattenzione le risposte e chiedere chiarimenti sulle condizioni generali delpaziente stesso. In alcuni casi di infezioni particolari come epatiti, herpes,

AIDS, malattie veneree, oltre a identificare queste malattie, importanteimpostare una programma di protezione nei confronti dellodontoiatra e ditutto il personale ausiliario. Nei casi in cui il paziente abbia un consistenteterapia medica ed abbiamo il timore che ci possano essere delle intera-zioni con farmaci necessari nel periodo post-operatorio come antibioticie antidolorifici, oppure se il paziente risponde alle nostre domande inmodo confuso, doveroso contattare il suo medico curante (4-5).

CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO ENDODONTICO

PER PATOLOGIE SISTEMICHEIn linea generale non esistono controindicazioni specifiche, tuttavia alcuneconsiderazioni, legate ai tempi che spesso alcuni trattamenti endodonticirichiedono, debbono essere fatte.1-Discrasie ematiche:si pensa erroneamente che il paziente emofilicosia un paziente difficilmente curabile in campo odontoiatrico (6). In casi didolore pulpare acuto di tipo irreversibile, solo un trattamento endodon-tico risolver il problema in quanto questo tipo di terapia decisamentepreferibile allestrazione: infatti raro che una pulpectomia o i normaliprocedimenti endodontici provochino copiose perdite di sangue. Lestra-zione del dente a cui molti pazienti emofilici vanno incontro, causa disin-teresse e paura nei loro confronti da parte della classe odontoiatrica nellafase di diagnosi precoce, pu realmente creare problemi per la difficoltnellottenere un processo di coagulazione completo.

Esistono tuttavia patologie della crasi ematica che possono generareproblematiche al sistema pulpo-dentinale, tuttavia tali problematiche nonsono di frequente riscontro soprattutto nella pratica professionale (7-8).2-Diabete:non c controindicazione al trattamento endodontico in unpaziente diabetico sotto controllo medico. Tuttavia il controllo di unostato diabetico pu essere delicato e facilmente alterato dallo stress cheun qualsiasi procedimento odontoiatrico comporta. Anche il dolore acuto

in un caso di diabete sotto controllo pu diventare il fattore determinanteper un riacutizzarsi della malattia diabetica.3-Malattie cardiovascolari:non vi sono controindicazioni al trattamentoendodontico nei casi di ipertensione, infarto pregresso, lesioni valvolari.Luso di soluzioni anestetiche prive di qualsiasi vasocostrittore, riduce lapotenzialit dellanestetico stesso, diventando praticamente inefficaceper lo scopo prefisso. Se la sensazione dolorosa non viene eliminata, ilpaziente pu diventare teso ed ansioso e di conseguenza liberare unaquantit di adrenalina endogena molto superiore a quella contenuta in

una soluzione anestetica. Il pericolo principale per il paziente cardiopatico,o per chiunque presenti tessuti cardiaci danneggiati, lendocardite bat-terica sub-acuta; consigliabile consultare il cardiologo del paziente peruneventuale somministrazione di terapia antibiotica preventiva (5).4-Malattie respiratorie di tipo asmatico: consigliabile luso di aneste-tici privi di vasocostrittori in cui sono presenti sostanze come i solfiti, chepotrebbero provocare nei pazienti delle crisi asmatiche (9).5- Malattie croniche gravi e pazienti in cura con chemioterapici: numerosi sono i pazienti in cura con chemioterapici che possono anda-re incontro a problematiche di carattere endodontico. In generale nonesistono controindicazioni al trattamento delle patologie pulpari, mentredebbono essere tenute in grande considerazione quelle che coinvolgonoi tessuti periapicali. In molti casi il consulto con il medico curante dirimersulle scelte terapeutiche da adottare (10).

ANAMNESI CLINICAODONTOIATRICALanamnesi odontoiatrica, soprattutto nelle patologie pulpari, identifica in

modo sommario ma spesso determinante la causa del problema per cui ilpaziente giunto allosservazione dellodontostomatologo, indirizzando,quindi, il piano di trattamento. perci importante ascoltare il pazientedurante il racconto dei suoi problemi, ponendogli delle domande chiaree precise (11).

1 ANALISI DELLA RICHIESTA DEL PAZIENTE2 LODONTOIATRA, PONENDO DELLE DOMANDE, METTE A FUOCO I

SEGNI, I SINTOMI E LA LORO EVOLUZIONE TEMPORALE3 LODONTOIATRA CONDUCE UN ESAME CLINICO EXTRA ED

INTRAORALE4 LODONTOIATRA ESEGUE DELLE PROVE CLINICHE E RADIOGRAFICHE5 LODONTOIATRA CORRELA I DATI DELLESAME CLINICO E

STRUMENTALE CON I RISCONTRI SOGGETTIVI DEL PAZIENTE6 FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI7 PROGRAMMAZIONE DEL PIANO DI TRATTAMENTO

BOX 1Iter diagnostico

12 FOCUS- MARIO BADINO


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Le domande pi comuni che ci aiuteranno nella diagnosi saranno:1 - quanto tempo trascorso dallultimo controllo odontoiatrico.2 - se il problema insorto dopo un trattamento odontoiatrico.3 - da quanto tempo iniziato il disturbo.4 - se un dolore spontaneo o provocato.5 - se spontaneo qual la sua frequenza e se aumenta durante il sonno

o acquisendo la posizione declive.

6 - se provocato, quali sono i fattori scatenanti: lassunzione di cibi obevande caldi, freddi, dolci o la masticazione.

7 - se il dolore localizzato, acuto, sordo, pulsante, continuo o intermittenteoppure irradiato verso larcata zigomatica o la branca orizzontale oascendente della mandibola.

In questultimo frangente il paziente indicher la zona dolente o in casisemplici e fortunati, il dente stesso responsabile del dolore.Il dolore unesperienza onnipresente e una delle principali preoccupa-

zioni delluomo.Nella sfera orale indubbiamente il sintomo pi pressante cui il dentistadebba far fronte. Il riconoscimento, la diagnosi, linterpretazione e la curadel dolore costituiscono il compito pi impegnativo per il dentista.Una comprensione di tutti gli aspetti del dolore servir come utile baseper la diagnosi; spesso infatti dalla sua intensit, localizzazione e ricorrenzasi pu risalire alle alterazione che lo hanno provocato (12).

ESAME CLINICOLesame clinico si divide in un esame extraorale ed in un esame intraorale (11).

ESAME EXTRAORALEEsternamente bisogna valutare se esistono dei gonfiori a livello del viso ,se sono presenti delle asimmetrie facciali, dolore e rigonfiamenti percepi-bili alla palpazione delle stazioni linfonodali sottomandibolari e del collo,presenza di fistole cutanee.

ESAME INTRAORALE

Riguarder sia i tessuti molli, che i tessuti duri; nel primo caso si valute-ranno le condizioni digiene orale, la presenza di lesioni della mucosaorale, siano esse bianche o rosse, gonfiori, presenza di fistole, cicatrici diprecedenti interventi chirurgici. Unarea da controllare quella relativaallo spazio sottolinguale, spesso e volentieri dimenticato. Nel prosieguodella visita sar ovviamente fondamentale analizzare i denti di entrambele arcate per valutare la presenza di carie, abrasioni occlusali ed ai colletti,la presenza di piccole fratture sia nello smalto che nei restauri conservativi,le alterazioni di colore, lo stato parodontale di tutti gli elementi dentali.

Tale misura, oltrech dentologicamente obbligatoria, ci porr al riparoda eventuali segnalazioni errate da parte del paziente; non raro infatti,nel caso di pulpiti acute, ricevere informazioni di provenienza del dolorerelativo allarcata antagonista rispetto a quella di reale pertinenza.

LE PROVE CLINICHEMediante luso di questi esami possibile indagare le condizioni clinichedel tessuto pulpare di elementi dentari ove esista il sospetto della pre-senza di una patologia endodontica. Sono quindi un ausilio prezioso perla formulazione di una diagnosi corretta (13).

Dobbiamo sempre evidenziare come queste prove presentino deglisvantaggi (Box 2) essendo la loro applicazione clinica non invasiva neiconfronti dei tessuti dentali e parodontali.

In aggiunta, le risposte spesso sono a volte condizionate dallo stato emo-zionale del paziente, dalleventuale assunzione - da parte del pazientestesso - di farmaci antidolorifici, ansiolitici ed ipnotici , che possono alzarela soglia dolorifica, con lesito di risposte non veritiere.Inoltre, esiste la possibilit di avere falsi positivi o falsi negativi, in parti-colar modo quando dobbiamo valutare quei casi dove la presenza dipi canali, alcuni vitali ed altri necrotici, possano indurre risposte nonunivoche (14).

Esame della PALPAZIONE:si applica una leggera pressione digitale sullazona sospetta apicalmente allelemento dentale sia in zona vestibolareche palatale o linguale, in modo da poter rilevare una periodontite apicale,un ascesso in fase acuta, una mobilit dentale o una frattura alveolare(1-14) (Fig. 1, Fig. 2).

Esame della PERCUSSIONE: utile per rilevare la presenza di unostato infiammatorio del legamento parodontale mentre fornisce limitateindicazioni sullo stato di salute della polpa, sebbene in casi di pulpiti

conclamate possa essere positivo per il precoce interessamento del lega-mento. In questo modo si avr la possibilit di diagnosticare linizio di unaparodontite apicale acuta, conseguenza di una infiammazione pulpare. Sieffettua, dapprima applicando una piccola pressione con un dito sullele-mento dentale in esame, successivamente picchiettando delicatamente alivello occlusale con il manico di uno specchietto (1-11-14). Va discriminatala positivit risultante da un trauma occlusale o da malattia parodontale,che intervengono nel processo di diagnostica differenziale. Questo, comealtri esami che di seguito si illustreranno, fornisce una risposta che deve

essere giudicata in modo comparativo; il dente sospettato potr evocarenel paziente una risposta alla sollecitazione pi marcata rispetto ad undente limitrofo o controlaterale che noi stimiamo possa rappresentareriferimento sano (Fig. 3).

Esami con stimoli TERMICI:sono i mezzi pi frequentemente impiegatiper individuare il dente o pi denti responsabili della sintomatologia riferitadal paziente. Sono tutti esami qualitativi e non quantitativi e, pertanto,debbono essere condotti in modo comparativo con elementi vicini ocontrolaterali da noi stimati come riferimento sano (1-11-14-15).

Nello specifico bene saggiare la soglia verificando lo stato di sensibilitdei denti sicuramente non affetti da patologie per poi paragonare lareazione del paziente a quella che lo stesso aveva dimostrato quando lostimolo era stato generato su un dente sano.

Specicit Sensibilit Generale

Test al freddo .93 .83 .86

Test al caldo .96 .79 .81

Test elettrico .41 .82 .71

BOX 2Specificit: capacit di identificare denti senza patologie

Sensibilit: capacit di identificare denti con patologia



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Applicazione dello stimolo FREDDO: si usa normalmente il cloruro di etileallo stato liquido contenuto sotto pressione in appositi contenitori; lasua vaporizzazione trasforma questo composto in uno stato cristallino,raggiungendo temperature comprese tra i -10 ed i -25C.La prova si conduce appoggiando un piccolo batuffolo di cotone imbe-vuto del liquido sul lato vestibolare dellelemento dentale in esame, previaasciugatura, facendo attenzione a non coinvolgere altri elementi dentari

attigui od il parodonto. La risposta allo stimolo freddo di una polpa nor-male positiva e scompare subito dopo la cessazione dello stimolo stesso.Il paziente avverte solo un fastidio passeggero, se invece il dolore aumen-ta pu essere un indice di infiammazione pulpare. Lassenza di rispostapotrebbe essere dovuta ad uno stato di necrosi pulpare, alla presenza disclerosi pulpare con conseguente atrofia della polpa stessa. Una rispostadubbia al test assai comune nelle polpe di denti traumatizzati.In quei casi di forte dolore pulpare, lo stimolo molto freddo pu procurareal paziente un sollievo temporaneo; il paziente riferisce di aver notato che

lassunzione di acqua molto fredda allevia il dolore acuto (Fig. 4).

Applicazione dello stimolo CALDO: normalmente si usa della guttapercariscaldata, appoggiandola sulla superfice vestibolare del dente in esamedopo averlo isolato con un sottile strato di lubrificante per impedire lade-sione della guttaperca calda, oppure si pu usare uno strumento caldo

tipo portatore di calore. possibile anche impiegare dei gommini perbrunitura delloro o per lucidatura dei compositi montati su contrangoloe fatti girare senza lausilio dellacqua. Una polpa normale risponde posi-tivamente e nel giro di qualche secondo tolto lo stimolo cessa la risposta. molto importante quando si esegue questo tipo di esame, tenere aportata di mano, sia lanestesia che dellacqua fredda perch in caso diun grave stato infiammatorio del tessuto pulpare, uno stimolo caldo pu

scatenare un fortissimo dolore (Fig. 5).

Esame con applicazione di stimolazione ELETTRICA:la loro affida-bilit dipende dalla validit delle apparecchiature usate. un esame chesi basa sulla trasmissione di corrente elettrica alle terminazioni nervosedella polpa. Come riportato nel Box 2 questo esame secondario, perspecificit e sensibilit, agli esami con applicazione di stimoli termici.

Talvolta possiamo avere delle false risposte positive nei casi di polpa ne-crotica , oppure false risposte negative in caso di polpe vitali; inoltre

importante ricordarsi che questo un test che non si pu effettuare inpazienti portatori di pacemaker (11-12).

Esecuzione di una cavit prova nel dente: nei casi di risposte dubbieottenute con tutti gli altri test o quando i denti in esame sono ricoperticon manufatti protesici, si esegue una piccola cavit sulla corona in zona

FIG. 2FIG. 1

FIG. 3 FIG. 4



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FIG. 5

FIG. 6

occlusale nei denti posteriori e palatamente o lingualmente negli anteriori.Una volta bucata la superfice metallica, la preparazione sulla dentinaprovocher in caso di polpa vitale un dolore iniziale; in assenza di doloremolto probabilmente ci troveremo in presenza o di una polpa moltosclerotizzata, calcificata, o necrotica (Fig. 6) (14-15).

Esame DELLANESTESIA: analogamente a quanto sopra menzionato,

in alcune circostanze, si pu ricorrere allinoculazione di un anesteticolocale per discriminare la provenienza del dolore. Se un paziente lamentaun dolore diffuso in un quadrante della sua bocca, effettuando unane-stesia selettiva possibile localizzare il dente responsabile. consigliatada diversi autori l effettuazione dellanestesia intraligamentosa a livellovestibolare dellelemento dentale e non nella zona interprossimale, perchin questo modo si pu anestetizzare anche il dente adiacente e falsarecos la risposta del paziente (5-14-15).

Esame della TRANSILLUMINAZIONE:con lausilio di fibre ottiche o dialtre sorgenti luminose, un esame utile per evidenziare piccole incrina-ture, fratture dentali, carie interprossimali. un esame che viene condotto contemporaneamente agli altri sopramenzionati per la diagnosi sia di frattura verticale sia nella cosiddetta

Sindrome del dente incrinato.

utile, sempre, ma particolarmente quando si sospetta la Sindrome dicui sopra, sottoporre alla prova i denti interessati facendo mordere alpaziente un rotolino di cotone bagnato o appositi strumenti del com-mercio: la trazione verso lesterno provoca un leggero divaricamento deiframmenti dentali con relativa sensazione dolorosa riferita dal paziente(17-18-19-20).

POSSIBILI APPLICAZIONI DI NUOVI TEST DIAGNOSTICI TEST mediante PULSO-OSSIMETRIA un test sperimentale non invasivo che determina la saturazione di ossige-no ed il tasso di pulsazione del sangue presente nella polpa dentaria (21).Il principio di funzionamento consiste nellemissione di un fascio di lucedi due diverse lunghezze donda (760nm, la luce rossa, e 850nm, la luceinfrarossa) che attraversa il dente e viene raccolta da un fotorilevatore; ladifferenza di luce emessa e luce ricevuta viene calcolata da un circuito elet-tronico per fornire il tasso di pulsazione e la saturazione dossigeno (22).

Lossiemoglobina assorbe meno luce rossa che la deossiemoglobina; ilrapporto dellassorbimento delle due lunghezze donda che fornisce lapercentuale dossigenazione del sangue.Prerogativa molto importante per laffidabilit di questo test lassolutaimmobilit tra la sonda emettente il fascio di luce ed il dente; questultimodeve essere isolato mediante diga di gomma e deve essere ricoperto congel sul punto di applicazione della punta della sonda per aumentare latrasmissione della luce (23).

TEST mediante FLUSSIMETRIA LASER-DOPPLER un test sperimentale che permette di misurare in maniera non invasivail flusso sanguigno della polpa dentaria. Clinicamente si attua dirigendoverso il dente una sonda emettente un raggio laser di lunghezza dondadi 632,8 nm (24) che incontrando i globuli rossi in movimento sar deviato,mentre una porzione della luce sar respinta fuori dal dente e diffusain un fotorilevatore; la misurazione di tale porzione di luce pu essereconsiderata un indice di flusso sanguigno pulpare.La valutazione della circolazione pulpare rappresenta un considerevo-

le perfezionamento dei metodi convenzionali per accertare la vitalitdentale, considerando che questi ultimi ne rilevano solo la sensibilit. quindi immediata la grande utilit del test, soprattutto nei casi di dentitraumatizzati che inizialmente risultano negativi ai test termici ed elettricia causa del danno reversibile alle fibre nervose sensitive (25).Questo recente metodo richiede tuttavia un preciso posizionamento dellasonda sulla superficie del dente ed inattuabile su denti con ricostruzionimetalliche, che interromperebbero il passaggio del raggio (26-27-28).Nella flussimetria laser-Doppler, prova non invasiva, non esistono sensa-zioni dolorifiche da parte del paziente e manca la componente soggettivadel paziente stesso; in definitiva si ha unanalisi dei dati non influenzatadallo stato psicologico del paziente. ancora da stabilire se potr in unfuturo essere di buon ausilio per la valutazione della vitalit dentale.

TEST mediante TLP ( transmitted light photoplethysmography )

Altro test sperimentale dove viene registrata la luce trasmessa in fotople-tismografia su denti permanenti vitali e non vitali tenendo come gruppodi controllo le dita indice della mano dei partecipanti, sono state registratele onde di pulsazione trasmesse (29). I risultati hanno confermato che non

era presente alcun segnale di pulsazione nei denti non vitali. Le conclu-sioni hanno confermato che la TPL pu essere utilizzata per scoprire lapresenza di flusso sanguigno pulpare e quindi pu essere applicata nelladiagnostica della vitalit pulpare.



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LESAME RADIOGRAFICO INENDODONZIALa diagnosi in endodonzia non pu prescindere dallesame radiologico (30).

Nella moderna endodonzia, che considera il trattamento endodonticoun atto di precisa chirurgia odontoiatrica, lattento studio della radiografia

preoperatoria assume un ruolo di primaria importanza. Tuttavia, bisognaricordare, che limmagine radiologica rappresenta unombra bidimensio-nale di uno spazio tridimensionale e quindi, come ogni ombra, limmagine

radiografica pu risultare non corrispondente alla realt (31).Dipender dallesperienza del professionista stabilire, durante losserva-

zione e l analisi dellimmagine, quale sia la correlazione esistente tra ilradiogramma stesso e la formazione anatomica in esame. Infatti, da unat-tenta revisione della letteratura (32) si evidenziato come lesioni patolo-giche limitate alla sola midollare ossea spesso non vengano evidenziateed inoltre che lampiezza e le dimensioni delle lesioni stesse sono nellarealt clinica decisamente pi ampie rispetto alla loro rappresentazioneradiografica.

TECNICHE DI RADIOLOGIA ENDORALEIn endodonzia consigliabile la tecnica dei raggi paralleli, dove il posi-

zionamento della pellicola deve essere possibilmente parallela allasse

lungo dei denti; in questo modo i raggi perpendicolari (raggio centrale)a tale asse, saranno necessariamente perpendicolari anche al piano della

pellicola. Con questa tecnica avremo dei dettagli nitidi, una minima di-storsione nelle dimensioni dellelemento dentario, dei rapporti anatomicicorretti ma soprattutto utilizzando i centratori tipo Rinn, avremo unele-

vata standardizzazione e riproducibilit delle immagini in modo da poterconfrontare le radiografie pre e post-operatorie, nonch quelle eseguitedurante i controlli a distanza (30).Altra tecnica usata, ma meno consigliabile, la tecnica della bisettrice;

in questa tecnica la direzione del raggio centrale perpendicolare allabisettrice dellangolo formato dal piano della pellicola e dallasse lungo dei

denti. Si avranno dei dettagli pi sfumati e una maggior distorsione den-tale, rapporti anatomici alterati e minore riproducibilit delle immagini.Nei casi in cui il posizionamento dei centratori sia difficoltoso per problemi

anatomici o per insofferenza del paziente, si deve posizionare la pellicolain bocca mediante una pinzetta sostenuta da rotolini di cotone in modoche non si deformi.Conoscendo i limiti dellindagine radiologica dove la sua una rappre-

sentazione bidimensionale di strutture tridimensionali nella pratica necessario avere dalle radiografie dei risultati tridimensionali per poter

localizzare con pi precisione spazialmente alcune strutture rispetto adaltre. Si applica quindi la regola delloggetto vestibolare dove la proie-

zione delloggetto pi vestibolare segue la direzione del fascio quando

questa viene inclinata pi mesialmente o pi distalmente. Questa unaregola applicabile qualora si debbano evidenziare e studiare o una radicevestibolare di un premolare con due radici (Fig. 7, Fig. 8), o le radici mesio-vestibolari o disto-vestibolari di un molare superiore, oppure quandoesistano dei dubbi sui rapporti di una radiotrasparenza e lapice del dentein esame. Una radiografia con unangolazione diversa pu rilevare che la

radiotrasparenza non in relazione con lapice dentale (1-34).Quanto esposto ha validit solo nel momento in cui si eseguiranno proce-

dure di sviluppo corrette, in caso contrario le immagini saranno di scarsovalore (11-15) (Fig. 9).

I raggi X sono radiazioni elettromagnetiche come le onde radio, laluce visibile, i raggi infrarossi ed ultravioletti e le radiazioni gammaemesse dagli elementi radioattivi. Vengono generati nelle orbiteelettroniche periferiche di un atomo bombardato da un elettronelibero: come la luce si propagano con moto ondulatorio e quindi possibile misurare la loro lunghezza donda. La loro principale

caratteristica la lunghezza donda estremamente breve, circa1/10.000 della lunghezza donda della luce. Questa caratteristica fas che i raggi X siano in grado di attraversare i corpi che assorbonoo riflettono la luce.I raggi X sono generati in un apparecchio, detto tubo di Coolidge.Questultimo un dispositivo elettronico in cui i raggi X si produ-cono dirigendo un flusso di elettroni accelerati contro una piastrinametallica. Urtando gli atomi della piastrina, gli elettroni si arrestanobruscamente, perdendo la loro energia che si trasforma in onda

elettromagnetica. Il tubo radiogeno consiste essenzialmente inunampolla di vetro, nella quale stato creato il vuoto, contenentelanodo ed il catodo. Lanodo generalmente di rame e porta alcentro una piastrina di tungsteno; la piccola superficie della pia-strina colpita dagli elettroni chiamata macchia focale. Il catodocontiene un filamento di tungsteno avvolto a spirale collocato inun supporto a forma di coppa. Come in una comune lampadina,il filamento catodico riscaldato allincandescenza ed agisce dasorgente di elettroni e quando tra anodo e catodo si applica unal-tissima differenza di potenziale elettrico (55-70 kV nei radiograficidentali), gli elettroni del filamento vengono attirati dallanodo edurtano la macchia focale con enorme energia. Soltanto l1% diquesta energia viene trasformata in raggi X, il resto disperso sottoforma di calore, che deve essere sottratto rapidamente, pertantolanodo in rame ed il tubo immerso in un bagno di acqua edolio. I raggi X prodotti nel tubo si irradiano in tutte le direzioni senon vengono assorbiti da un ostacolo; per questa ragione il tubo racchiuso in una cuffia metallica che frena la maggior parte delleradiazioni e permette ai soli raggi utili di fuoriuscire attraverso

unapertura. Questo il fascio primario e la radiazione al suo centrogeometrico il raggio centrale.Lapparecchio radiografico funziona in modo molto semplicistico.Esso formato da due circuiti elettrici; in un primo circuito, ad altatensione, la corrente alternata di rete viene trasformata a potenzemolto elevate e raddrizzata per creare la differenza di potenzialeai due elettrodi del tubo radiogeno (il kilovoltaggio). Il secondocircuito, a bassa tensione, controlla lintensit della corrente nelfilamento catodico (il milliamperaggio).

Aumentando il voltaggio si eleva la velocit degli elettroni con-vogliati sulla piastrina con la conseguente formazione di raggi aminor lunghezza donda e pertanto pi penetranti. Aumentandoinvece lamperaggio un maggior numero di elettroni bombardalanodo nellunit di tempo e cresce pertanto la quantit di raggiprodotta. In sintesi i Volt influiscono sulla qualit dei raggi, mentrei milliAmpre ne regolano la quantit. Normalmente i nostri radio-grafici lavorano con voltaggio ed amperaggio fissi e quindi lunicofattore modificabile il tempo; sono a basso amperaggio (7-10mA)con potenze di kV di 60-70 che consentono un buon contrasto sia

dei tessuti dentari che dellosso.

BOX 3Le radiografie (30,33)



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FIG. 8rx eseguita con una proiezione mesio-

distale sui medesimi denti, evidenzia la

presenza di 3 canali nel primo premolare edi 2 canali nel secondo premolare.

FIG. 7rx eseguita con il centratore, evidenzia a

livello dei premolari sup., unanatomia

endodontica monocanalare.

FIG. 9rx di scarso valore. Difficilmente sar dausilio per poter effettuare una diagnosi corretta.

ESAMI RADIOLOGICI COMPLEMENTARI E POSSIBILIEVOLUZIONI DELLE INDAGINI DIAGNOSTICHE Le Tomografie Assiali Computerizzate e le tecniche Cone Beam

Esistono attualmente altri mezzi tecnologici che permettono, soprattuttonella pianificazione di interventi di chirurgia orale o implantologia, di avereil maggior numero di informazioni sulla morfologia, sulle dimensioni esulla qualit dellosso (35).

Lavvento della TAC con tutte le sue elaborazioni ha segnato un fonda-mentale passo avanti nellindagine diagnostica dei siti ossei, permettendola precisa programmazione del tipo di intervento e la previsione dellasua evoluzione.Affermatasi da alcuni anni come metodica di riferimento soprattutto inambito implantare, essa stata recentemente evoluta con il sistema cheutilizza la tecnologia Cone Beam (36-42). Attraverso questa tecnica, ilfascio a cono prodotto da una sorgente radiogena viene collimato su unrivelatore per raggi X bidimensionale. Il sistema tuborivelatore compieuna rotazione completa di 360 intorno alla testa del paziente ed esegue

una serie di radiogrammi digitali ad angoli prefissati.I dati grezzi raccolti durante la scansione vengono memorizzati per lasuccessiva ricostruzione. La ricostruzione primaria viene eseguita nellazona di interesse scelta dalloperatore e ha come risultato una serie di

immagini assiali, il cui spessore stato precedentemente determinatodalloperatore stesso. Successivamente, possibile visualizzare in temporeale tutte le ricostruzioni secondarie, come le transassiali, le panoramichee le immagini tridimensionali (3D) visualizzabili da ogni angolazione. Sututte le immagini possibile eseguire misurazioni di distanze e le imma-gini possono essere stampate su vari tipi di supporto, cartacei, pellicoletrasparenti o CD-Rom. Le immagini 3D sono sezioni tridimensionali del

volume ricostruito, eseguite da un punto di vista che pu essere ruotatointorno alla parte anatomica esaminata. Con questo tipo di tomografialesposizione del paziente alle radiazioni di almeno cinque volte inferiorea quella delle TAC convenzionali. Il tempo ridotto per lesecuzione e lastruttura non opprimente si traducono in un comfort migliorato per ipazienti, soprattutto per quei pazienti ansiosi e claustrofobici.Da unattenta revisione della letteratura e dalla nostra esperienza in chirur-gia endodontica, si evidenziato che lesioni patologiche limitate alla solamidollare ossea spesso non vengono evidenziate allesame radiografico

convenzionale ed inoltre che lampiezza e le dimensioni delle lesionistesse sono nella realt chirurgica decisamente pi ampie rispetto allaloro rappresentazione radiografica. Il vantaggio diagnostico di questesistematiche appare chiaro scorrendo la letteratura recente; Estrela et al.(40) hanno messo in luce la capacit dei sistemi tipo Cone-Beam TC didiagnosticare patologia periapicali pari a quasi il 30% superiore rispettoalle immagini radiografiche tradizionali.

La radiovideografia e la tecnica con sensori ai fosfori

Per eseguire accertamenti radiografici di normale applicazione, esistonoaltri sistemi meno costosi e pi facilmente collocabili nei nostri studi chepossono migliorare la qualit delle nostre immagini radiografiche (35).Sono sistemi di rilevazione delle immagini basati sulluso del computer edi sensori che possono essere direttamente collegati o possono esserecollegati a sviluppatori dedicati. Questi sensori sono utilizzati nella stessaposizione in cui vengono messi i sistemi analogici basati su pellicola.Nei sistemi digitali, lintensit della radiazione che ha attraversato il pazien-te viene registrata su lamine sensibili (fosfori a memoria) che restituisconosuccessivamente questa informazione dopo lettura eseguita tramite un

raggio laser. Un altro sistema utilizza lamine sensibili ad accoppiamento dicarica elettrica (sensori a CCD) collegate al computer e in grado di fornirein tempo reale delle immagini digitali di piccoli distretti, utili soprattutto incampo endodontico. In ogni caso, le immagini digitali sono dei veri e pro-pri file informatici che vengono archiviati nel computer dellapparecchio epossono venire aperti, copiati e trasferiti come ogni supporto informatico.In odontoiatria, la radiologia digitale trova applicazione sia per quantoriguarda le tecniche panoramiche sia per quelle intraorali. In particolare,la radiovideografia un sistema che permette la rilevazione mediante un

sensore ottico di immagini radiografiche endorali e la loro trasmissionevia cavo sul monitor del computer per la lettura diagnostica. Una voltache limmagine stata acquisita, possibile elaborarla per migliorarne laleggibilit, modificando il contrasto o la luminosit, oppure possibileingrandire aree specifiche per una lettura diagnostica pi immediata.Oggi sono disponibili sensori di dimensioni meno fastidiose per il pa-ziente.Di seguito sono indicati i vantaggi delle sistematiche digitali:1) elaborazione dellimmagine, con ottimizzazione delle sue caratteristicheiconografiche, soprattutto per densit e contrasto 2) archiviazione digitale

3) risparmio di dose radiante rispetto alle pellicole tradizionali 4) possibilitdi teletrasmissione via cavo o Internet in modo molto semplice 5) elimina-zione di pellicole, liquidi di sviluppo, camera oscura 6) possibilit di eseguireduplicati in qualunque momento.



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LA PATOLOGIA DELLA POLPADENTALECENNI DI ANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA DEL SISTEMAPULPODENTINALELa polpa dentale un tessuto di derivazione mesenchimale, formato da

tessuto connettivo molle con fibre collagene, sparse o a tratti riunite infasci, e da cellule di vario tipo: in primis, gli odontoblasti, i fibroblasti ecellule varie del corredo immunitario. Essa percorsa da molti vasi san-guiferi e fibre nervose, mieliniche e amieliniche (42-44).La polpa dentale contiene frequentemente piccole concrezioni calca-ree, dette calcoli pulpari, che possono essere libere nella polpa dentaleo aderenti alle basi degli odontoblasti; esse sono formate da depositiirregolari di cristalli di idrossiapatite. Gli odontoblasti sono allineati in ununico strato alla periferia della cavit dentale a ridosso della dentina. La

polpa dentale dotata di una ricca rete vasale e nervosa, che penetranel dente attraverso il delta apicale: nel canale radicolare, specie nel-la zona pi apicale, presente solo un piccolo numero di ramificazioninervose, mentre man mano che le fibre nervose si avvicinano alla polpacoronale iniziano a dividersi e ad inviare terminazioni verso la giunzionepulpodentinale (45).La polpa dentale, contenuta in una cavit dalle pareti rigide, ha unapressione media interstiziale (tissutale) di 25 mm di Hg, pressione pialta rispetto a quella evidenziabile negli altri tessuti. Questo particolareaspetto ne condiziona la fisiopatologia e cos le risposte agli stimoli ai

quali sottoposta nella pratica odontoiatrica. I processi infiammatori,determinando per loro natura un aumento della pressione capillare, sonodei fenomeni critici per la polpa proprio per linestensibilit della camerapulpare. Gli odontoblasti, per la posizione che occupano, sono le celluleche risentono maggiormente degli stimoli irritativi alla polpa veicolatiattraverso i tubuli dentinali (46).Per quanto concerne linnervazione, vi sono fibre mieliniche e fibre amieli-niche. Le fibre mieliniche, appena pi del 13%, sono fibre sensitive A-deltae A-beta appartenenti al nervo trigemino; sono correlate al dolore acuto,

pungente, al dolore che sparisce con labolizione dello stimolo (doloredentinale, dolore in seguito a trapanazione della dentina).Le fibre amieliniche del gruppo C comprendono sia fibre ortosimpaticheche sensitive. Le fibre amieliniche ortosimpatiche accompagnano gene-ralmente le arteriole e assolvono il ruolo di regolatrici del flusso ematico.Le fibre amieliniche sensitive sono invece fibre del gruppo C correlate aldolore spontaneo, gravativo, irradiato, ovvero il tipico dolore da pulpite.Sono eccitabili da stimoli meccanici, da stimoli termici molto intensi e sonomolto resistenti allipossia. Questo spiega il dolore riferito dal paziente

anche quando, ad un trattamento endodontico, la polpa sembra esserein gran parte necrotica e giustifica, altres, la trasformazione del dolorepulpitico da acuto intermittente a sordo e continuo. Infatti, laumentodella pressione interstiziale conseguente allinfiammazione della polpaesclude la conduzione delle fibre A-delta (dolore acuto), ma non quellodelle fibre C (dolore gravativo).Le sole fibre non sono responsabili della sintomatologia; numerosi so-no i mediatori chimici che hanno un ruolo cardine nella trasmissione epropagazione dellalgia dentale tipica, ma non pare questa la sede peraddentrarsi in tale argomento. A tal proposito lo scritto di Henry MA &

Hargreaves KM pare assai esaustivo (46).In esso si esaminano tutte le tappe che portano allevidenziazione delprocesso infiammatorio attraverso il dolore: i mediatori chimici tra cuile chinine, listamina, le prostaglandine, e una serie di peptidi conosciuti

come agenti chemiotattici giocano un ruolo, per certi versi non ancora benchiarito, nellalimentare il processo da un lato e nellestrinsecarne i segnidallaltro. Essi possono variare anche il flusso sanguigno per la loro capacitdi alterare il lume delle arteriole rilassando o contraendo il muscolo piattodi questi vasi. Le prostaglandine sono particolarmente degne di nota inquanto, non solo hanno le propriet menzionate sopra, ma aumentanoanche le propriet infiammatorie della chinina e dellistamina.

LE MALATTIE INFIAMMATORIE DELLA POLPAPurtroppo non esiste ad oggi un esame in grado di verificare con certezzalo stato di infiammazione del comparto pulpare; siamo pertanto costrettia catalogare le patologie della polpa in modo empirico e, per certi versi,semplicistico.In estrema sintesi, peraltro valida, si pu affermare che sarebbe opportunoparlare perci di reversibilit o di irreversibilit dello stato di salute pulpare(47-48). Quella che un tempo veniva descritta come iperemia pulpare, ov-

vero una risposta pulpare preliminare per prevenire ulteriori evoluzioni diun insulto solitamente, ma non sempre, di carattere batterico, rappresentaoggi un tipico esempio di stato infiammatorio reversibile. Agenti irritantiesterni - caldo, freddo o dolci, - applicati su un elemento dentale affettoda uno stato patologico iniziale, attivano rapidamente un impulso nervosoche ha come risultato una risposta esageratamente dolorifica. Se lagenteirritante esterno viene rimosso, il dolore cessa immediatamente. Il doloreassociato ad una pulpite reversibile non ha luogo spontaneamente perchgli agenti irritanti interni sono assenti (33).Per contro parliamo oggi di stati di patologia pulpare irreversibile quando

lo stato dinfiammazione appare cos grave che le probabilit di guarigione,cio di reversibilit di questa condizione, sono trascurabili. La diagnosidinfiammazione irreversibile della polpa viene generalmente formulatasulla base di un corteo sintomatologico che ha il suo cardine nel doloredi tipo spontaneo, esacerbato dagli stimoli termici, un dolore intenso allamasticazione e sensibilit alla prova della percussione. accompagnato dasegni radiografici che possono evidenziare delle carie profonde. Linsiemedella prove cliniche, pi sopra riportate, condurr alla diagnosi che, comegi detto, pu essere solo mediata e non diretta (52).

Scolasticamente, per la classificazione delle pulpopatie, si ricorso a di-verse categorie: ad esempio pulpite intermedia, pulpite avanzata, pulpiteacuta sierosa parziale o totale, pulpite acuta suppurativa. Queste suddi-visioni, basate presumibilmente sullassociazione di certe manifestazionie di certi sintomi tipici, sono, ormai, di scarsa utilit sia dal punto di vistadiagnostico che terapeutico.

UN QUADRO INTERMEDIO: DAL DOLORE DENTINALETRANSITORIO ALLIPERSENSIBILIT DENTINALE

Molti di noi, nellesercizio quotidiano della professione, incontrano talvoltadifficolt al momento di porre la diagnosi di dolore pulpare o dentinale.Spesso il paziente ricorre durgenza allodontoiatra per un disturbo di cui difficile localizzare il punto di origine. I sintomi possono essere diversi:ipersensibilit al freddo, a cibi e bevande calde o ai dolci, talvolta anche alsolo contatto dello spazzolino da denti od alla pressione durante la masti-cazione. Pu lanalisi dei vari stimoli dolorosi aiutarci ad individuare il denteresponsabile, il tipo di danno patologico, le condizioni della polpa?Il dolore dentinale un utile segnale dallarme; cos la dentina sensibileci comunica che la nostra polpa, con reazione talvolta scarsa ed apporto

sanguigno compromesso, in pericolo. Gli stretti rapporti tra dentina epolpa sono importanti per il manifestarsi della sintomatologia dallarmee un presupposto indispensabile nella maggior parte dei casi che ladentina sia in grado di trasmettere gli stimoli. Infatti pu accadere che i



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meccanismi di difesa della polpa siano cos efficenti e precoci da impedire

il manifestarsi dei sintomi dallarme; tutti noi abbiamo visto elementi den-tari completamente distrutti coronalmente, senza che il paziente abbia

manifestato disturbi importanti. evidente che fin dallinizio del processocarioso, la formazione di dentina irregolare aveva bloccato ogni comuni-cazione tra la dentina primaria ( e quindi la cavit orale ) e la polpa.La barriera di tessuto duro sotto forma di dentina secondaria irregolare,

dentina di riparazione , la miglior protezione che la polpa possa offrire;sfortunatamente in questi casi il meccanismo positivo di difesa ha un ef-fetto negativo in quanto la situazione dentale ci obbliga a programmarepiani di trattamento endodontici.Normalmente i tubuli dentinali non sono soltanto il tramite di media-zione degli stimoli che causano dolore, ma anche vie di trasporto dellesostanze tossiche che irritano la polpa; a met dello spessore della dentina

il numero dei tubuli di circa 30.000/mmq. Le loro pareti sono di solitolisce ed i tubuli contengono per la maggior parte fluido dentinale ed ilprolungamento odontoblastico che occupa la parte pi interna del tubulo

stesso. Di solito questo prolungamento non si estende oltre 1mm dentroil tubulo e quindi la maggior parte del tubulo ripieno di fluido tissutale,mentre la parte pi vicina alla polpa occupata dal sottile prolungamento

odontoblastico ripieno di liquido.A contatto di questi prolungamenti si riscontrano fibre nervose meccano-recettori ( fibre A-delta ) che causano dolore acuto alla loro pi lieve defor-

mazione. Vi sono inoltre delle sottili fibre C situate pi centralmente sia nella

polpa della corona che nella polpa della radice, vicino alla predentina. lazione capillare, il principale fattore responsabile della sensibilit den-tinale ad eccezione del calore e dello stimolo elettrico, tutti gli stimoli

che causano dolore dentinale provocano rimozione di liquido dai tubulidentinali: questa pi o meno estesa e rapida corrente verso lesterno

dovuta a forze capillari. Lo spostamento stimola le terminazioni nervosesituate dentro o in vicinanza dellapertura pulpare dei tubuli creandodolore (15).Alcuni fenomeni di deterioramento dello smalto e dei tessuti di sostegno

dei denti portano alla scopertura dei tubuli dentinali: la polpa quindisottoposta ad una continua azione di irritazioni da parte di agenti chepenetrando allinterno dei tubuli dentinali pervi ne determinano la sti-

molazione.Insorge, quindi, un improvviso dolore acuto come risposta ad uno stimolo

termico (freddo), ad un getto di aria fredda, allo sfregamento di uno stru-mento sulla superficie dentale esposta o lo spazzolamento, dolore chediminuisce e poi scompare dopo che lo stimolo stato rimosso. Il dolorequindi, non mai spontaneo ma sempre provocato. Anche un lavoro di

conservativa, come lattrito di una fresa che rimuove liquido dalla dentinanello stesso modo dellaria compressa, in parte per il calore da attrito checausa evaporazione, in parte per lasportazione meccanica di liquido daitubuli dentinali causa di dolore; in questi casi possibile evidenziare

istologicamente gli odontoblasti aspirati nei tubuli dentinali (49-50).Un attento esame clinico dopo una completa anamnesi e lesecuzione dialcuni prove, in particolar modo quelle termiche al freddo, sar facile pernoi localizzare la causa dolorifica. Si attueranno trattamenti sia digieneorale, di conservativa o di desensibilizzazione dei terzi cervicali scoperti,

sufficienti per risolvere i problemi del paziente. Se, nonostante questitrattamenti, persistesse la sintomatologia dolorosa il quadro istopatologi-co potrebbe presentare aspetti tali da supporre la presenza di uno statoinfiammatorio irreversibile (Fig. 9A, Fig. 9B).

FIG. 9ANotevole perdita ossea distale al 33. Forte

ipersensibilit sia al tatto (spazzolamento),

che alle sostanze termiche. Dolore provocato.

Mobilit dentale assente.

FIG. 9BA distanza di tre mesi, iniziale dolore not-

turno di forte intensit. Dolore spontaneo.

Ai test termici risposta molto dolorosa che

permaneva per alcuni minuti. Trattamento

endodontico.

LA PATOLOGIA IRREVERSIBILEIl dolore unesperienza onnipresente e una delle principali preoccupa-zioni delluomo; il dolore nella sfera orale indubbiamente il sintomo pipressante cui lodontoiatra debba far fronte.La grave infiammazione del tessuto pulpare viene giudicata irreversibile,come gi ricordato, quando il quadro sintomatologico presenta dolorespontaneo che viene esacerbato da stimoli termici (51 52 53).La pulpite acuta viene descritta dal paziente in vari modi, da una sensa-

zione velata sino al violento lancinante, pulsante ed insopportabile maldi denti. Pu iniziare senza irritazione esterna apparente, spesso, si mani-festa di notte quando il paziente coricato oppure quando il paziente sichina, molto probabilmente a causa di un aumento della pressione delsangue.

Tuttavia, generalmente, il dolore scatenato dallingestione di cibi o li-quidi freddi ed un dolore che non si risolve sempre quando la causairritante viene rimossa, ma continua per qualche minuto e, talvolta, perore. Generalmente nelle forme di pulpite acuta perduranti lacqua freddada un sollievo immediato avendo un effetto contrattile sul letto vascolarerimasto funzionale, riducendo la pressione intrapulpare , mentre il caloredi solito genera molto dolore.Lesame radiografico evidenzier le eventuali presenze di carie interpros-simali non evidenti allesame clinico, oppure carie al di sotto di vecchirestauri in vicinanza della polpa (Fig. 10, Fig. 11). La zona apicoperiapicale,di solito, appare intatta e normalmente lo spazio del legamento parodon-tale risulta intatto o pu presentare un leggero allargamento. Una pulpiteacuta avanzata, normalmente presenta un interessamento parodontale alivello periapicale e la diagnosi pi facile in quanto sussiste anche una

sintomatologia dolorosa alla percussione dellelemento dentario per lin-teressamento dei propriocettori presenti nel legamento parodontale.Il reperto anamnestico, in questo caso, ci aiuta a localizzare con maggioreprecisione il dente responsabile.



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FIG. 10Dolore spontaneo in zona premolare inferiore dx. La r x evidenziava un processo carioso,

interprossimale sotto un vecchio restauro in amalgama.

FIG. 11Trattamento endodontico, previa ricostruzione pre-endodontica.

FIG. 12Leggero dolore alla palpazione apicalmente al 26. Test di vitalit negativi. Alla r x si eviden-

ziava un leggero allargamento del legamento periodontale sulla radice disto-vestibolare.

FIG. 13Trattamento endodontico. Presenza di polpa necrotica in tutti i canali.

LA NECROSILa necrosi della polpa un postumo dellinfiammazione acuta della polpao di un arresto immediato della circolazione in seguito a lesione traumaticao a malattia parodontale profonda con interessamento del fascio vascolo-nervoso apicale del dente.Lesito finale di un processo infiammatorio porta allalterazione del tessutopulpare con formazione di una necrosi colliquativa che contiene irritanti

derivanti sia dalla distruzione tissutale sia dai batteri presenti, aerobi edanaerobi. Quando la polpa ha processi di necrosi, gli irritanti possono ini-ziare la loro azione di stimolazione nei confronti dei tessuti periapicali.Si riscontrano situazioni, ad esempio nei pluriradicolati, dove non tutto il

tessuto pulpare degenerato che possono celare riscontri alle prove clini-che di accertamento della vitalit pulpare dubbie o addirittura negative.La sintomatologia del dente con polpa necrotica perci assai mutevolema, il pi delle volte, esso ha una negativit alle prove di vitalit. Leven-tuale dolore associato ad una necrosi pulpare pu facilmente derivare daitessuti periapicali; infatti, alla palpazione ed alla percussione, si possono

evidenziare un leggero gonfiore con piccola mobilit dellelemento den-tale e relativa sintomatologia dolorosa.Allesame radiografico non si evidenzia nulla di eclatante se non un leggeroallargamento dello spazio del legamento parodontale (Fig. 12, Fig. 13).



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LE PATOLOGIE PERIAPICALILe malattie della polpa sono una delle cause di malattia dellapparato disostegno del dente, oltre la malattia parodontale ed il trauma occlusale(54-55).intuibile come uninfiammazione della polpa possa causare uninfiam-mazione a livello del legamento parodontale; quando la necrosi to-

tale, i batteri con le proprie tossine, agenti immunologici, prodotti deldisfacimento e della necrosi tissutale, dalla polpa raggiungono la zonaperiradicolare, passando attraverso tutte le vie di comunicazione esistentitra endodonto e parodonto (Fig. 14, Fig. 15, Fig. 16, Fig. 17).La reazione ad uno stimolo dannoso, che passa dal canale radicolare neitessuti periapicali, pu essere di due tipi: una reazione acuta , oppure unareazione di tipo cronico.La reazione acuta costituita dal cosiddetto ascesso apicale. In contrasto,la reazione periapicale a stimoli dannosi del canale radicolare pu essere di

natura cronica. Ne segue unalterazione periapicale che pu manifestarsiin uno dei tre seguenti modi: A) si instaura un equilibrio fra resistenzalocale e lelemento dannoso. Ci troviamo di fronte alla parodontite apicalecronica B) in altre occasioni gli stimoli dannosi aumentano in intensited in numero, come ad esempio quando il numero e/o la virulenza deibatteri allinterno del canale radicolare aumenta o la resistenza del corpodiminuisce. Questo segnala il passaggio da una forma di parodontite cro-nica apicale ad una parodontite apicale suppurativa, con la caratteristicasuppurazione ed il drenaggio attraverso la fistola C) si pu instaurare una

terza lesione cronica da una delle prime due quando i residui epitelialipresenti a livello del legamento parodontale sono stimolati a proliferaresino a formare una cisti apicale (54-55).

PARODONTITE APICALE ACUTA (P.A.A) uninfiammazione acuta localizzata a livello del legamento parodontalee pu essere provocata da pi agenti eziologici. Nei denti con una pulpiteavanzata facile distinguere i segni di una PAA, sotto forma di dolorealla percussione e radiograficamente da un leggero allargamento dello

spazio del legamento parodontale. Nei denti con polpa necrotica, posso-no avanzare oltre il forame apicale elementi tossici o batteri; si sviluppaallora un infiltrato infiammatorio nel legamento parodontale. La partecellulare dellinfiltrato comprende molte cellule ed anche neutrofili; lealterazioni vasali che laccompagnano e ledema provocano pressionesulle terminazioni nervose sensitive dellarea. Lestrusione del dente comerisultato di un aumento del fluido intracellulare nel legamento, aumentala dolorabilit alla pressione. Non infrequente osservare questo quadroin dente vitale, in questi casi pu essere un trauma occlusale dovuto ad

un restauro recente non consono con locclusione del paziente o perparafunzioni occlusali (bruxismo).Un altra causa frequente di algia alla percussione o alla masticazione, dinatura iatrogena, quella dovuta alle sovrastrumentazioni nelle terapiecanalari; batteri o residui dentinali infetti oltre il limite del forame apica-le generano spesso questo quadro sintomatologico peraltro reversibile.Anche in questo caso avremo un dolore, talvolta intenso alla percussionedel dente, il paziente riferisce di sentire un dente lungo, determinatodallaccumolo di essudato tra le fibre del legamento che vengono cos

ad essere stirate. In questi casi bisogna impedire il contatto del dente conlantagonista e prescrivere spesso degli antinfiammatori non steroideiper alleviare il dolore. Anche la palpazione in zona apicale pu evocaredolore (Fig. 18).

FIG. 14 FIG. 15

FIG. 16 FIG. 17

FIG. 18Dolore acuto alla percussione e masticazione dopo trattamento canalare a livello del secon-

do premolare superiore; si evidenzia una leggera fuoriuscita di materiale oltre apice.

Comunicazioni anatomiche endo-perio, dopo trattamento endodontico.



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PARODONTITE APICALE CRONICA (P.A.C )

In un quadro di necrosi pulpare, batteri e loro cataboliti diffondono dalcanale al tessuto periradicolare, attraverso tutte le vie di comunicazionetra sistema canalare endodontico e parodonto. Si ha cos lo sviluppo diun lento processo infiammatorio a carico del tessuto contenuto nellospazio del legamento parodontale; larea patologica della P.A.C tendead ingrandirsi sino ad una certa dimensione e poi ad arrestarsi. Allinizio

lespansione avviene a carico del normale legamento parodontale e delosso, in seguito si assister ad un processo di riassorbimento sia di ce-mento che di dentina. Dal punto di vista isto-patologico la P.A.C vieneclassicamente distinta in granuloma e cisti.Unaccurata disamina stata svolta da Nair PN (56) e rimandiamo a quellalettura la discriminazione tra le due categorie che, clinicamente, sonodifficilmente distinguibili.Le caratteristiche cliniche e radiografiche della P.A.C sono ben conosciute.

ASCESSO ALVEOLARE ACUTO (A.A.A ) un infiammazione acuta dei tessuti apicali. Linizio rapido, il dolore acu-to, lestrema sensibilit del dente al tatto ed il gonfiore molto evidentesono le sue caratteristiche cliniche. Batteri virulenti provenienti dal canaleradicolare invadono il legamento periodontale apicale e rappresentanoil pericolo immediato. Il dolore di tipo pulsante il paziente pu riferiredi sentire, in corrispondenza del dente, come delle pulsazioni cardiache;

inoltre ha la sensazione di sentire il dente allungato. una diagnosi disede facile in quanto il paziente indica chiaramente qual il dente respon-sabile; inoltre dolente alla percussione, alla palpazione e pu esserci unacerta mobilit. Clinicamente vi la presenza di gonfiore, tumefazione e leprove di vitalit pulpare sono negative in quanto linfezione di origineendodontica; lesame radiografico non di aiuto in quanto la lesione puessere recente e, per poter essere evidenziata radiograficamente, la lesionedeve avere eroso una quota di osso sino ad interessare la corticale.

FIG. 19Lesione apicoperiapicale in un elemento trattato in precedenza. Leggero fastidio alla palpa-

zione vestibolare in zona apicale. Assenza di dolore. La lesione si evidenziata ad un esame

radiografico di controllo.

FIG. 20Ritrattamento endodontico. Controllo a 15 mesi. Con una proiezione mesio- distale si eviden-

zia una diversa anatomia, rispetto alla prima immagine radiografica.

FIG. 21Lesione apicoperiapicale in un elemento trattato in precedenza. Sondaggio parodontale

distalmente alla radice distale. Assenza di dolore sia spontaneo che provocato.

FIG. 22Ritrattamento endodontico. Controllo a 24 mesi.



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La lesione pu rimanere per lungo tempo asintomatica ed in genere puessere un reperto occasionale evidenziato durante esami radiograficidi controllo. Radiograficamente la lesione appare come unarea radio-trasparente di forma circolare od ovale che pu comprendere lapiceradicolare,le pareti laterali della radice e le biforcazioni dentali (Fig. 19,Fig. 20, Fig. 21, Fig. 22). Sono in genere lesioni asintomatiche, anche se inalcune zone a livello vestibolare dove losso pi vicino allapice radico-

lare , la palpazione pu risultare dolorosa in quanto losso stesso moltoassotigliato se non addirittura scomparso; questa situazione anatomicapatologica si pu evidenziare quando si effettuano interventi di chirurgiaendodontica (Fig. 23, Fig. 24, Fig. 25, Fig. 26).

ASCESSO RICORRENTE il riacutizzarsi di una infiammazione cronica (granuloma o cisti ). Vieneanche definito ascesso riacutizzato o ascesso fenice. La lesione cronica,

come abbiamo apprezzato pi sopra, risulta asintomatica ma pu evolverein acuta sia spontaneamente sia in seguito ad un intervento odontoia-trico sullelemento dentale interessato. Nel primo caso una diminuzionedelle difese dellorganismo permette, alla presenza di batteri presenti nelsistema canalare endodontico, di interrompere quellequilibrio stabilitoda anni, con il risultato di un quadro acuto. Nel secondo caso lascesso sipu sviluppare tipicamente durante o dopo un intervento endodontico,

nel quale involontariamente le manovre di strumentazione hanno spintooltre lapice radicolare del materiale infetto. Questo quadro non si instauramai in presenza di una fistola, la quale fornisce un drenaggio spontaneoal pus che si forma nel caso di una riacutizzazione, senza dolore .Clinicamente lascesso ricorrente, spesso non distinguibile dallascessoapicale acuto. Radiograficamente, per, si evidenzia chiaramente unim-magine di radiotrasparenza di dimensioni notevoli; assieme ai dati cliniciquesto elimina qualunque dubbio sulla diagnosi (1-34-35-36-37).

FIG. 23Ampia lesione a livello degli elementi 11

e 12. Test di vitalit negativi. Gonfiore

vestibolare con dolore alla palpazione.

FIG. 25Trattamento endodontico di 11.

FIG. 24Trattamento endodontico del 12. Fuoriuscita

di liquido citrino dall11; medicazione con

idrossido di Ca. per 3 mesi.

FIG. 26Controllo a 24 mesi.



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FIG. 28

Ad un attento esame clinico, si evidenziava una frattura della parete linguale, a partenzaocclusale, 6/7 mm sotto il margine gengivale. Trattamento chirurgico.

FIG. 27

Lesione parodontale con minimo sondaggio distale ed alla biforcazione. Dolore acuto allamasticazione, mobilit di grado 2. Test pulpari positivi. Paziente bruxista.

LA SINDROME DEL DENTEINCRINATONei quadri clinici pi difficili da sviscerare, quello del dente incrinatorappresenta unentit assai frequente. oggi una situazione abbastanzacomune, particolarmente tra i pazienti anziani e tra i bruxisti, che pucausare difficolt di diagnosi , la comparsa di una incrinatura dentinale.

Si trova quasi sempre in pazienti con voluminose otturazioni in amalga-ma nei denti posteriori, premolari e molari. Essi ricorrono alle nostre curelamentando sensibilit a taluni stimoli, specialmente al freddo, in unquadrante o in un altro, ma senza poter individuare il dente responsabile.Lesame clinico non riesce di solito a rilevare, particolare sensibilit nellaregione cervicale, carie primarie e secondarie, o segni radiografici di uncoinvolgimento pulpare.Quando lincrinatura limitata allo smalto asintomatica, mentre si evi-denzia dal punto di vista sintomatologico, quando c interessamentodentinale; talvolta linfrazione raggiunge il tessuto pulpare ed il dolorediventa spontaneo. In questi casi oltre la sintomatologia termica presente,il paziente ci relazioner sul dolore acuto, molto forte, se involontariamente

crea una pressione durante la masticazione, sul dente incrinato. Mettendo

un rotolino di cotone bagnato sui denti in esame e facendo chiudere, concautela, la bocca al paziente, il dente con infrazione reagir dolorosamen-te allo stimolo molto pi che gli altri denti. Talvolta anche necessario

esercitare una lieve trazione laterale per evocare la sintomatologia algica. questa una tecnica diagnostica molto efficace.Un attento esame clinico del dente, dopo aver asportato il materiale daotturazione, riveler la presenza di una incrinatura che di solito ha undecorso mesio distale ; pu essere evidenziata con un colorante , con latransilluminazione e con lausilio di sistemi ottici ingrandenti. Sar il de-

corso e la profondit dellincrinatura, oltre alla sintomatologia, a chiarirela strategia da adottare nel piano di trattamento (1-30). molto importante, in questa situazione, effettuare una tempestiva dia-gnosi, altrimenti, se non riconosciuta, nel giro di breve tempo, il pazienteritorner alla nostra osservazione con il dente fratturato (Fig. 27, Fig. 28).



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FIG. 29

Ampia lesione apicoperiapicale; presenza di rizolisi dellaradice mesio-vestibolare. Assenza di dolore sia spontaneo

che provocato. Presenza di un tragitto fistoloso evidenziato

dal cono di guttaperca durante lesame radiografico.



FIG. 30

Cono di guttaperca inserito nel tragitto fistoloso.

FIG. 33Ampia lesione endodontica

con sondaggio parodontale siadistale sia alla biforcazione del

47. Dolore alla masticazione

ed alla palpazione vestibolare.

Mobilit di grado 1.

FIG. 31Trattamento endodontico. Si evidenzia chiaramente rizolisi

della radice mesio-vestibolare e la presenza di un doppiocanale distale; rx eseguita con una proiezione mesio-distale.

FIG. 34Trattamento canalare e parodontale.

Controllo a 12 mesi.

CASI CLINICI

01

02



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FIG. 37Trattamento endodontico. I canali mesiali presen-

tavano una certa dolorabilit e sanguinamento al

sondaggio canalare. Canale distale necrotico. In

seguito trattamento parodontale.

FIG. 38

Controllo a 6 mesi.

FIG. 39

Controllo a 24 mesi. Assenza di sondaggio paro-dontale e mobilit.

FIG. 40Ampio riassorbimento a livello del terzo

medio-apicale della radice distale del 37 causa

inclusione ossea del 38. Sondaggio parodontale

distale al 37 di 11 mm, sua parziale positivit ai

test di vitalit. Dolore con gonfiore in zona 38.

FIG. 43Controllo a 18 mesi. Assenza di sondaggio paro-

dontale distale. Il caso sotto osservazione.

FIG. 41Soddisfacente trattamento del canale distale,

nonostante il grave riassorbimento, e quindi

seguente trattamento chirurgico del 38. Vitalit

dei canali mesiali del 37.


FIG. 36Lesione parodontale con ampio sondaggio

distale ed alla biforcazione sul 47. Test di vitalit

parzialmente positivi. Mobilit di grado 2. Dolore

alla palpazione ed alla masticazione.

03

04



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FIG. 44Ampia lesione a livello della radice distale del 46. Dolore alla palpazione vestibolarmente e

lingualmente,alla pressione, minima mobilit e risposta positiva ai test termici.

FIG. 45Operativamente il canale distale risultava vitale, con dolenzia marcata e vivo sanguinamento,

mentre i canali mesiali risultavano necrotici.

FIG. 46Controllo a 8 mesi. Si nota una notevole rigenerazione ossea.

FIG. 47Controllo a 15 mesi. Il caso sottosservazione.

LA DIAGNOSI CLINICA DIFRATTURA VERTICALE DI RADICELa diagnosi di f rattura verticale di radice pu presentare notevoli difficoltpoich non vi un quadro clinico ben preciso ma piuttosto una com-

binazione di sintomi e segni che ci possono far sospettare la frattura. Disolito si sovrappone il quadro clinico proprio della necrosi pulpare o dellamalattia parodontale; inoltre lobiettivit dipende dalla localizzazione edallestensione della rima di frattura che pu essere a partenza coronale,apicale oppure originare da un tratto intermedio della radice.Quando la frattura origina a livello del terzo coronale della radice oppuredal terzo apicale o medio e giunge ad interessare il parodonto superficiale,si forma una tasca parodontale di solito profonda e stretta che segue larima di frattura. Un difetto tubulare sondabile con una sonda parodon-

tale molto sottile, accanto a zone di sondaggio normale nelle restantiparti del dente, forse il segno pi caratteristico di frattura. Tale segnopu diventare patognomonico quando si verifica su due lati della radice:tipico il doppio difetto tubulare vestibolare e palatale a carico di radici

appiattite, che ritroviamo a livello dei premolari e dei molari.Non tutti i casi di fratture giungono alla diagnosi quando la rima di frat-tura ha raggiunto il parodonto superficiale e quindi si formata una ta-sca parodontale. I pazienti possono lamentare un dolore sordo, fastidio,gonfiore , eventuale leggera mobilit dellelemento dentale. I pricipalisegni clinici presentano un eventuale sondaggio tubulare, tumefazionecon fistola associata, e allesame radiografico una radiotrasparenza apico-para-radicolare; nei casi pi eclatanti si evidenzia una frattura completadei due segmenti della radice.In molti casi la pressione esercitata durante la masticazione sul dente inesame provoca dolore, riproducibile facendo stringere al paziente tra le

arcate dentarie un rotolino di cotone bagnato (Fig. 48, Fig. 49).Nei casi dubbi, prima dellavulsione del dente in toto e della radice frattu-rata, consigliabile sia un ispezione delle superfici esterne della corona edella radice, scostando leggermente il margine gengivale, o effettuando

05


un lembo esplorativo sia unesame della superficie interna della camera sono i denti dei settori latero-posteriori i premolari rappresentano il 56 %


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FIG. 48Quadro clinico di tumefazione. Tragitto fistoloso a livello del terzo coronale; sondaggio

vestibolare.

FIG. 50Il lembo esplorativo mostra una

completa frattura evidenziata dal bludi metilene al 2%.

FIG. 53La corona Richmond, decementata spontaneamente, permette

lispezione diretta della radice e della linea di frattura.

FIG. 49Radiologicamente si nota una radiotra-

sparenza apicale.

FIG. 54Si evidenzia, dopo aver praticato un

lembo esplorativo, una frattura a

partenza dal margine di chiusura

della corona.

FIG. 51Tumefazione associata a tragitto

fistoloso e profonda tasca parodon-

tale mesiale.

FIG. 52Quadro radiologico di radiotrasparen-

za pararadicolare mesiale.

un lembo esplorativo, sia un esame della superficie interna della camerapulpare dopo aver eliminato tutti i materiali da restaurazione, per evi-denziare una linea di frattura; in questi casi pu essere utile luso di uncolorante come evidenziatore (Fig. 50).Da una revisione della letteratura (41) i sintomi ed i segni che pi frequen-temente si riscontrano in corso di fratture verticali sono la presenza ditasche parodontali di tipo tubulare (78%) (Fig. 51), dolorabilit o dolore

sordo (58%), di ascessi parodontali (53%), tragitto fistoloso (42%), accantoa segni radiologici di allargamento dello spazio parodontale e marcataradiotrasparenza (72%).Gli elementi dentali che pi frequentemente vanno incontro a fratture

sono i denti dei settori latero posteriori, i premolari rappresentano il 56 %,i molari il 28%, i canini l8%, gli incisivi l8%; si evince inoltre che le frattureverticali di radice colpiscano pi frequentemente i pazienti di et compresafra i 45 ed i 60 anni (Fig. 52, Fig. 53, Fig. 54).Un altro dato molto importante rappresentato dalla elevata presenzadi ritenzioni endocanalari (93%) nelle radici fratturate; la maggior parte diquesti elementi dentari presentava restauri conservativi molto ampi e la

presenza di manufatti protesici, ed inoltre molti di questi elementi eranopilastri terminali. Purtroppo la prognosi delle fratture verticali di radice sempre infausta e lunica terapia rappresentata dallestrazione (Fig. 55,Fig. 56, Fig. 57, Fig. 58).


CONCLUSIONI


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FIG. 55Sondaggio parodontale di tipo puntiforme a carico di 36.

FIG. 57Dopo intervento chirurgico, si eviden-

zia una frattura, mediante colorante,

sulla radice mesio-vestibolare a

partenza coronale.

FIG. 56Alla rx si evidenzia unampia lesione a livello della radice distale ed alla biforcazione. Leggero

gonfiore, sondaggio parodontale parziale e leggera dolenzia alla masticazione.

FIG. 58Frattura a livello della radice distale

sempre a partenza coronale.

CONCLUSIONIPer poter effettuare una corretta diagnosi di estrema importanza pos-sedere il maggior numero di dati possibile; essi possono essere sia ditipo anamnestico che strumentale. La fase diagnostica rappresenta unmomento molto importante e di grande responsabilit durante il primocontatto con il paziente. La diagnosi di malattie pulpari e le conseguenze

di esse variano a seconda che si tratti di forme evidenti,o di forme pioscure. La diagnosi differenziale di un dolore facciale ignoto o di unapulpalgia riflessa pu essere molto difficile.Daltro lato unevidente frattura o una lesione cariosa attirano subitolattenzione sul dente incriminato. Molti problemi diagnostici tuttaviametteranno a dura prova la professionalit, intesa come pazienza edabilit,del pi esperto clinico. importante quindi che lodontoiatra conosca molto bene, i diversi tipi diprocessi istopatologici che si possono verificare a carico della polpa, i testclassici di vitalit pulpare,effettuare con le tecniche pi avanzate gli esami

radiografici, raccogliere pi dati possibili, formulando domande precise

riguardante i disturbi accusati dal paziente ed infine ricordare che il tempo

speso per formulare una corretta diagnosi, ci permetter di risolvere in

modo corretto ed esaustivo i problemi accusati dai nostri pazienti.

RILEVANZA CLINICASviluppare un iter diagnostico efficace e coerente con i bisogni del

paziente risulta fondamentale per la corretta terapia delle patologie

pulpari e dei tessuti periapicali. Per tale motivo, la conoscenza di tutti

i sistemi diagnostici e lapprofondimento delle tecniche diagnostiche

possono essere elementi essenziali per conseguire lobiettivo finale,

ovvero la formulazione di una diagnosi corretta e di una prognosi

attendibile.



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BIBLIOGRAFIA



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QUESTIONARIO DIVALUTAZIONE ECM

1) LA FASE PIIMPORTANTE PER UN CORRETTO PIANO DITRATTAMENTO ENDODONTICO LA:

a - fase della detersione canalare b - fase dello shaping canalare c - fase dellotturazione canalare d - fase di tecnica radiografica e - fase diagnostica

2) UN TEST TERMICO SI EFFETTUA:

a - spruzzando sui denti un getto dariab - spruzzando sui denti un getto dacqua fredda

c - posizionando un portatore di calore sul dente in esame d - facendo assumere al paziente un liquido molto caldo e - posizionando una sostanza fredda in prossimit del terzo

cervicale del dente

3) LA TERAPIA DELLA PULPITE IRREVERSIBILE : a - terapia antibiotica. b - pulpotomia .

c - pulpectomia. d - incappucciamento diretto. e - incappucciamento indiretto.

4) LA TECNICA RADIOGRAFICA PICONSIGLIABILE: a - tecnica della parallela b - tecnica della bisettrice c - usare una pinzetta come portalastrina d - far tenere al paziente la lastra in bocca e

diagnosi endodontica

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