Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Referat

Fakultas Kedokteran Juli 2015

Universitas Hasanuddin

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN SJS/TEN

Muhammad Fauzi Abdila

C111 11 105

Pembimbing

dr. Asvina Anis Anwar

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin

Makassar

2015

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Muhammad Fauzi Abdila

Nim : C111 11 105

Judul referat : Diagnosis dan Tatalaksana SJS/TEN

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian ilmu

kesehatan kulit dan kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Makassar, Juli 2015

Mengerahui,

Pembimbing

dr. Asvina Anis Anwar

DAFTAR ISI..................................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN.......................................................................ii

DAFTAR ISI..................................................................................................iii

I. PENDAHULUAN.......................................................................1

II. DEFINISI.....................................................................................1

III. EPIDEMOLOGI...........................................................................2

IV. ETIOLOGI....................................................................................2

V. PATOGENESIS............................................................................2

VI. GEJALA KLINIS..........................................................................4

VII. DIAGNOSIS................................................................................. 5

VIII. PENATALAKSANAAN...............................................................7

IX. DIAGNOSIS BANDING...............................................................9

X. PROGNOSIS..................................................................................9

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................10

I. Pendahuluan

Nekrosis epidermal toksis dan syndrome steven-johnson adalah suatu

reaksi parah yang diakibatkan oleh obat-obatan pada daerah kulit dan

mukosa. Kedua penyakitin ini jarang ditemukan . kasus SJS/TEN

diperkirakan 2/1.000.000 per tahun. Keduanya dikatakan sebagai penyakit

emergensi karena memiliki potensi fatal. Keduanya digambarkan dengan

tendernes pada mukosa dan erosi hemoragik, eritema, dan bila kondisi

lebih parah biasa ditemukan detachment epidermal yang tampak seperti

blister.saat ini SJS/TEN dikatakan sebagai spektrum bawah dan spektrum

atas dari reaksi erupsi obat pada kulit yang kronis. Obat sering

diidentifikasi sebagai penyebab utama dari SJS/TEN namun mycoplasma

pneumoniae dan herpes simpleks virus juga tercatat sebagai salah satu

etiologi pada kasus langka. Obat-obatan yang memiliki resiko tinggi untuk

menyebabkan SJS/TEN adalah Allopurinol,trimethoprim-sulfamethoxazole

dan antibiotik golongan sulfa lainnya, aminopenicilin, cephalosporin,

quinolon,carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, dan NSAID tipe

oxicam.

II. Definisi

Sindroma steven-johnson merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput

lendir di orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan

sampai berat; kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bulla, dapat pula

berbentuk purpura.

Nekrolisis epidermal toksik atau syndrome lyell umumnya merupakan

penyakit yang lebih berat daripada sindroma steven-johnson. Sehingga jika

pengobatan tidak cepat dan tepat maka sering menyebabkan kematian.

Insidensnya juga makin meningkat karena penyebab utamanya alergi obat

dan hampir semua obat dapat dibeli bebas. Gejala kulit yang terpenting

adalah epidermosis generalisata, dapat disertai dengan kelainan mukosa di

orifisium dan mata.

III. Epidemologi

Insidensi SSJ/NET diperkirakan 2-3 persen per 1 juta populasi setiap tahun

di eropa dan amerika serikat. Umumnya terdapat pada dewasa. Namun

pada NET penyakit ini lebih jarang biasa 2-3 kasus per tahun

IV. Etiologi

Obat-obatan adalah penyebab paling umum (phenytoin,

phenobarbital,sulfonamides, penicilin). Penyakit ini sering ditemukan pada

pasien yang dirawat dengan keluhan kejang, ispa. Penyakit gastrointestinal,

infeksi mycoplasma pneumoniae dan herpes simpleks virus. Penyebabnya

harus diamati dengan teliti untuk mencegah rekurensi.

Penyebab utama adalah alergi obat, lebih dari 50 persen. Sebagian kecil

karena infeksi, vaksinasi, penyakit graft-versus-host, neoplasma, dan

radiasi. Pada penelitian Adhi Djuanda selama 5 tahun (1998-2002) SSJ

yang diduga alergi obat tersering adalah analgetik/antipiretik ( 45 %) ,

disusul dengan karbamazepin (20%) dan jamu (13,3%). Sebagian besar

jamu dibubuhi obat. Kausa lain adalah amoksisilin, kotrimoksasol, dilantin,

klorokuin, dan adiktif.

V. Patogenesis

Patogenesis belum jelas, mungkin disebabkan oleh reaksi alergi tipe III

dan IV. Reaksi tipe III terjadi akibat terbentuknya kompleks antigen

antibodi yang membentuk mikropresipitasi sehingga terjadi aktivasi sistim

komplemen. Akibatnya terjadi akumulasi neutrofil yang kemudian

melepaskan lisosim dan menyebabkan kerusakan jaringan pada organ

saluran. (target organ)

Reaksi tipe IV terjadi akibat limfosit T yang tersensitasi berkontak

kembali dengan antigen yang sama. Kemudian limfokin dilepaskan

sehingga terjadi reaksi radang

Pasien yang mengalami SHO memiliki sel limfosit T yang teraktivasi

dalam sirkulasinya. Sel limfosit T yang spesifik terstimulasi dengan konsep

(pharmacological interaction with immune receptors) menghasilkan

interleukin 5 (IL- 5) dan interferon gamma (IFN-g). Interleukin 5

merupakan faktor kunci dalam pengaturan pertumbuhan, diferensiasi, dan

aktivasi eosinofil. Sementara itu IFN-g memiliki peran dalam up regulation

major histocompatibility complex (MHC) kelas II pada keratinosit. Aktivasi

MHC kelas II tersebut selanjutnya akan mempresentasikan obat ke sel T

CD4+.15 Konsep p-i menjelaskan bahwa obat memiliki kesesuaian

terhadap protein atau enzim tertentu sehingga mempengaruhi kerjanya.

Beberapa jenis obat dapat langsung berikatan dengan reseptor pada sel T.

Interaksi antara obat dengan sel T akan mengaktifkan respon imun. Oleh

karena itu terkadang reaksi yang timbul tidak mengikuti kaidah respon

imun yang ada, yaitu reaksi dapat terjadi pada paparan pertama tanpa

memerlukan proses sensitisasi sebelumnya. Penjelasan lain adalah pada

reaksi eksantema makulopapular, reaksi yang berperan didominasi oleh

aktivasi sel T helper 2 (Th2) (reaksi hipersensitivitas tipe IV) yang terkait

dengan sekresi IL-4, IL-5, serta IL 13. Selain itu juga terdapat hubungan

dengan reaksi alergi tipe I, yaitu sekresi IL-4 dan IL-13 akan meningkatkan

produksi IgE. Manifestasi klinis yang muncul pada pasien SHO baik pada

kulit maupun organ terkait dengan peningkatan proliferasi klon limfosit T

CD8 yang telah teraktivasi terhadap antigen virus sebelumnya oleh obat

pencetus. Dugaan keterlibatan infeksi virus tersebut juga berdasarkan

gambaran klinis pasien SHO yaitu adanya demam, edema pada wajah,

limfadenopati, monositosis, mononukleosis, serta hepatitis yang konsisten

dengan gambaran infeksi virus.16 Picard et al16 memperlihatkan bahwa

sekitar 76% pasien SHO mengalami reaktivasi terhadap EBV, HHV-6, dan

HHV-7. Limfosit T CD8 akan meningkat jumlahnya di dalam darah

serta jaringan yang terlibat seperti kulit, hati, maupun paru.Selain itu

limfosit T CD8 meningkatkan sekresi sitokin yaitu TNF-a, IL-2, dan IFN-g.

Tingginya produksi sitokin tersebut terkait dengan gangguan organ dalam

yang lebih berat. Peningkatan kadar berbagai mediator inflamasi tersebut

bertahan selama kurang lebih 3 bulan. Hal tersebut mungkin menjelaskan

memanjangnya periode gejala klinis yang dialami pasien SHO meskipun

obat pencetus telah dihentikan. Keterlibatan paru serta hipereosinofilia

yang terjadi dikaitkan dengan peningkatan transkripsi IL-17. Peningkatan

aktivitas transkripsi IL-17 tersebut sedikit berbeda dengan peneliti lain

yang memperlihatkan bahwa IL-5 lebih berperan dalam terjadinya

hipereosinofilia.

VI. Gejala klinis

Perjalanan penyakit sangat akut dan mendadak dapat di sertai gejala

prodromal berupa demam tinggi ( 30 C 40 C ), mulai nyeri kepala, batuk ,pilek dan nyeri tenggorokan yang dapat berlangsung 2 minggu.

Gejala gejala ini dengan segera akan menjadi berat yang ditandai meningkatnya kecepatan nadi dan pernafasan, denyut nadi melemah,

kelemahan yang hebat serta menurunnya kesadaran, soporous sampai koma.

Pada sindroma ini terlihat adanya trias kelainan berupa :

a. Kelainan kulit.

b. Kelainan selaput lendir di orifisium.

c. Kelainan mata.

Kelainan pada kulit dapat berupa Eritema, vesikal, dan bulla.

Eritema berbentuk cincin (pinggir Eritema tengahnya relative

hiperpigmentasi ) yang berkembang menjadi urtikari atau lesipapuler

berbentuk target dengan pusat ungu atau lesi sejenis dengan vesikel kecil.

Vesikel kecil dan Bulla kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang

luas. Disamping itu dapat juga terjadi Erupsi Hemorragis berupa Ptechiae

atau Purpura. Bila disertai Purpura prognosisnya menjadi lebih buruk. Pada

keadaan yang berat kelainannya menjadi Generalisata. Kelainan selaput

lendir di orifisium yang tersering ialah pada mukosa mulut / bibir (100%),

kemudian disusul dengan kelainan dilubang alat genetalia (50%),

sedangkan di lubang hidung dan anus jarang (masing masing 8%-4%). Kelainan yang terjadi berupa Stomatitis dengan vesikel pada bibir, lidah,

mukosa mulut bagian Buccal Stomatitis merupakan gejala yang dini dan

menyolok.

Stomatitis ini kemudian menjadi lebih berat dengan pecahnya vesikel

dan Bulla sehingga terjadi erosi, excoriasi, pendarahan, ulcerasi dan

terbentuk krusta kehitaman. Juga dapat terbentuk pseudomembran. Di bibir

kelainan yang sering tampak ialah krusta berwarna hitam yang tebal.

Adanya stomatitis ini dapat menyebabkan penderitaan sukar menelan.

Kelainan Dimukosa dapat juga terjadi di Faring, Traktus Respiratorius

bagian atas dan Esophagus. Terbentuknya Pseudo membrane di Faring

dapat memberikan keluhan sukar bernafas dan penderita tidak dapat makan

dan minum. Kelainan pada mata merupakan 80% diantar semua kasus,

yang sering terjadi ialah Conjunctivitis Kataralis. Selain itu dapat terjadi

Conjunctivitis Purulen, pendarahan, Simblefaron ,

Ulcus Cornea, Iritis/Iridosiklitis yang pada akhirnya dapat terjadi kebutaan

sehingga dikenal trias yaitu Stomatitis, Conjuntivitis, Balanitis, Uretritis.

Pernah dilaporkan pada beberapa kasus dapat tanpa disertai kelainan kulit,

penderita ini hanya menunjukan Stomatitis, Rhinitis dengan Epistaxis,

Conjunctivitis dan kadang kadang Uretritis. Tapi pada hamper semua kasus diikuti kelainan kulit berupa Vesiko Bulosa atau Erupsi

Hemorrhagis, khususnya pada wajah, tangan dankuku. Selain trias kelainan

diatas organorgan dalam juga dapat di serang, misalnya paru,Gastrointestinal, Ginjal (Nefritis) dan Onikolisis.

Gambar 1 Gambar 2

Gambar 1 adalah TEN parah. Terlihat lapisan kulit terkelupas dan eritem

Gambar 2 adala SJS pada lapisan mukosa mata dan bibir yang tampak

terkelupas dan kering

VII. Diagnosis

Diagnosa dapat dibuat berdasarkan anamnesa dan gambaran klinis. Pada

Anamnesa hendaknya ditanyakan secara teliti apakah ada hubungannya

dengan alergi obat secara sistemik. Pada kasuskasus dimana telah

mengalami dua kali reaksi alergi dengan obat yang sama membuktikan

bahwa memang obat tersebutlah yang menjadi penyebabnya.

Gambaran Klinis khas berupa adanya trias kelainan yaitu kelainan pada

kulit, selaput lendir orifisium dan mata. Keadaan Umum penderita

bervariasi dari ringan sampai berat. Pemeriksaan laboratorium darah dapat

membantu memperkirakan kemungkinan

penyebab meskipun tidak khas. Jika terdapat lekositosis menunjukkan

penyebabnya kemungkinan karena infeksi. Bila terdapat Eosinofilia

kemungkinan karena alergi. Jika

disangka penyebabnya karena infeksi dapat dilakukan kultur darah.

Pemeriksaan histopatologi Gambaran Histopatologinya sesuai dengan Eritema Multiforme, bervariasi

dari perubahan Dermal yang ringan sampai Nekrolisis Epidermal yang

menyeluruh. Kelainan berupa :

1. Infiltrat Sel Mononuklear disekitar pembuluh pembuluh darah Dermis Superfisial.

2. Edema dan Ekstravasasi sel darah merah di Dermis Papular.

3. Degenerasi Hidrofik lapisan Basalis sampai terbentuk Vesikel

Subepidermal.

4. Nekrosis sel Epidermal dan kadang-kadang di Adnexa.

5. Spongiosis dan Edema Interasel di Epidermis.

Pemeriksaan histopatologi tidak penting untuk diagnosis, karena

kelainannya sesuai dengan Eritema Multiforme

Gambar 3 gambar 4

Kedua gambar diatas adalah gambar daripada TEN. Gambar 3 adalah

gambaran TEN pada fase awal. Tampak epideris dengan sedikit tanda-

tanda inflamasi. Gambar 4 adalah gambaran TEN kronik. Terlihat

epidermis sudah terlepas dari dermis.\

VIII. Tatalaksana

Steven Johnson sindrom

1. Kortikosteroid

Penggunaan obat Kortikosteroid merupakan tindakan life-saving. Pada

Sindrom Stevens Johnson yang ringan cukup diobati dengan Prednison dengan dosis 30-40mg/hari. Pada bentuk yang berat, ditandai dengan

kesadaran yang menurun dan kelainan yang menyeluruh, digunakan

Dexametason intravena dengan dosis awal 4-6x5 mg/hari. Setelah beberapa

hari (2-3 hari) biasanya mulai tampak perbaikan (masa kritis telah

teratasi),ditandai dengan keadaan umum yang membaik,lesi kulit yang baru

tidak timbul sedangkan lesi yang lama mengalami Involusi. Pada saat

ini dosis Dexametason diturunkan secara cepat, setiap hari diturunkan

sebanyak 5 mg. Setelah dosis mencapai 5 mg sehari lalu diganti dengan

tablet Prednison yang diberikan pada keesokan harinya dengan dosis 20 mg

sehari. Pada hari berikutnya dosis diturunkan menjadi 10 mg, kemudian

obat tersebut dihentikan. Jadi lama pengobatan kira-kira 10 hari.

2.Antibiotika

Penggunaan Antibiotika dimaksudkan untuk mencegah terjadinya infeksi

akibat efek Imunosupresif Kortikosteroid yang dipakai pada dosis tinggi.

Antibiotika yang dipilih hendaknya yang jarang menyebabkan alergi,

berspektrum luas dan bersifat bakterisidal. Di RS Cipto mangunkusumo

dahulu biasa digunakan Gentamisin dengan dosis 2 x 60-80 mg/hari.

Sekarang dipakai Netilmisin Sulfat dengan dosis 6 mg/kg BB/hari,dosis

dibagi dua. Alasan menggunakan obat ini karena pada beberapa kasus

mulai resisten terhadap Gentamisin, selain itu efek sampingnya lebih kecil

dibandingkan Gentamisin.

3. Menjaga Keseimbangan Cairan, Elektrolit dan Nutrisi.

Hal ini perlu diperhatikan karena penderita mengalami kesukaran atau

bahkan tidak dapat menelan akibat lesi di mulut dan di tenggorokan serta

kesadaran yang menurun. Untuk ini dapat diberikan infuse berupa Glukosa

5% atau larutan Darrow. Pada pemberian Kortikosteroid terjadi retensi

Natrium, kehilangan Kalium dan efek Katabolik. Untuk mengurangi efek

samping ini perlu diberikan diet tinggi protein dan rendah garam, KCl 3 x

500mg/ hari dan obat-obat Anabolik. Untuk mencegah penekanan

korteks kelenjar Adrenal diberikan ACTH (Synacthen depot) dengan dosis

1 mg/ hari setiap minggu dimulai setelah pemberian Kortikosteroid.

4. Transfusi Darah

Bila dengan terapi diatas belum tampak tanda-tanda perbaikan dalam 2-3

hari, maka dapat diberikan transfuse darah sebanyak 300-500 cc setiap hari

selama 2 hari berturut-turut. Tujuan pemberian darah ini untuk

memperbaiki keadaan umum dan menggantikan kehilangan darah pada

kasus dengan purpura yang luas. Pada kasus Purpura yang luas dapat

ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg sehari intravena dan obat-

obat Hemostatik.

5.Perawatan Topikal

Untuk lesi kulit yang erosive dapat diberikan Sofratulle yang bersifat

sebagai protektif dan antiseptic atau Krem Sulfadiazin Perak. Sedangkan

untuk lesi dimulut/bibir dapat diolesi dengan Kenalog in Orabase. Selain

pengobatan diatas, perlu dilakukan konsultasi pada beberapa bagian yaitu

ke bagian THT untuk mengetahui apakah ada kelainan di Faring,karena

kadang-kadang terbentuk pseudomembran yang dapat menyulitkan

penderita bernafas dan sebagaian penyakit dalam. Pemeriksaan sinar X

Thoraks perlu dilakukan untuk mengetahui apakah ada kelainan pada paru,

misalnya tuberculosis atau Bronchopneumonia Aspesifik.

Nekrolisis Epidermal Toksik

Cara pengobatan mirip dengan pengobatan Steven-johnson sindrom.

Perbedaanya terletak pada dosisnya. NET lebih parah dibandingkan dengan

SSJ sehingga kortikosteroid diberi dengan dosis lebih tinggi. Umumnya

dexamethasone 40 mg per hari iv dosis terbagi. Apabila timbul lesi baru

mulai pertimbangkan apakah pasien alergi terhadap obat lain yang

diberikan seperti antibiotik atau obat lainnya. Bila terjadi maka gantikan

obat itu dengan obat lain. Untuk pengobatan topikal dapat diberikan

sulfadiazin perak dengan tujuan menekan/mencegah/mengobati lesi dari

bakteri gram +, gram-, dan candida. Untuk perawatan lainnya sama dengan

SSJ

IX. Diagnosis banding

1. Pemfigus Vulgaris

Sering dijumpai pada orang dewasa, keadaan umum buruk, tidak gatal, bula

berdinding kendor dan biasanya generalisata.

2. Pemfigoid Bulosa

Pada penyakit ini keadaan umumnya baik, dinding bula tegang, letaknya

subepidermal.

3. Dermatitis Herpertiformis

Didapatkan keadaan umum yang baik, keluhan dengan gatal dan dinding

vesikel/bula tegang dan berkelompok.

X, Prognosis

Steven-johnson syndrome.

Bila tindakan cepat dan tepat, maka prognosis cukup memuaskan.

Bila terdapat purpura yang luas dan leukopenia prognosisnya lebih buruk.

Pada kondisi umum yang buruk dan terdapat bronkopneumonia penyakit

ini dapat menyebakan kematian

.

Nekrolisis epidermal toksis

Jika penyebabnya infeksi ,maka prognosisnya baik.daripada jika

disebabkan alergi terhadap obat. Kalau kelainan kulit luas, meliputi 50-

70% permukaan kulit, prognosisnya buruk. Juga bila terdapat purpura yang

luas dan leukopenia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Thomas Harr LEF. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson Syndrome. med central. 2010.halaman 1

2. prof. Dr. dr. Adhi Djuanda dMH, Prof. Dr. dr. Siti Aisah. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Indonesia FKU, editor. jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010.halaman 163,165,166,168

3. Rahmat Cahyanur SK, Nanang Sukmana. Sindrom Hipersensitivitas Obat. J Indon Med assoc. 2011;61(4). Epub April 2011.halaman 181-182

4. Lowell A. Goldsmith sIk, barbara A. Gilchrest. Amy S. Paller, David J. Leffell, Klaus Wolff. Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine. USA: Mc Graw Hill; 2012. Halaman 647, 649

5. Monica. sindrom stevenss-johnson. universitas wijaya kusuma surabaya halaman 1, 4-5