diagnosis dan tatalaksana tuberkulosis resistan...

139

Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis Resistan Obat

C. Martin Rumende

Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM

Pendahuluan

Menurut WHO pada Global TB Program 2015, Indonesia menempati

urutan kedua diantara 30 negara dengan beban TB yang tinggi, dengan

insidensi 1.000.000 kasus TB pertahun atau mencapai 10,3% kasus TB

global. Untuk kasus TB resistan obat, Indonesia menempati urutan ke 7 dari

30 negara dengan beban TB MDR yang tinggi. World Health Organization

pada tahun 2011 menggunakan angka 2% untuk kasus baru dan 12% untuk

kasus pengobatan ulang untuk memperkirakan kasus TB-MDR di Indonesia.

definisi

Tuberkulosis (TB) Resistan obat adalah keadaan dimana kuman M.

tuberculosis sudah tidak dapat lagi dibunuh dengan obat anti TB (OAT).

Terdapat 5 kategori resistan terhadap obat anti TB (OAT):

a. Mono-resistance : resistan terhadap salah satu OAT

b. Poly-resistance : resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT, selain

kombinasi isoniazid (H), dan rifampicin (R) .

c. Multidrug Resistance (MDR): resistan terhadap isoniazid dan rifampicin

secara bersamaan dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain.

d. Extensively Drug Resistance (XDR) : TB MDR disertai dengan resistensi

terhadap golongan fluorokuinolon dan salah satu OAT injeksi lini kedua

(Kanamisin, Amikasin, dan Kapreomisin)

Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

140

e. TB resistan Rifampisin (TB RR) : resistan terhadap rifampisin (mono-

resistance, poli-resistance, TB MDR, TB XDR) yang terdeteksi dengan

menggunakan metode fenotip dan genotip dengan atau tanpa resistan

terhadap OAT lainnya.

diagnosis

Kriteria terduga TB resistan obat :

1. Pasien TB gagal dengan pengobatan kategori 2

2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3

bulan pengobatan

3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak

standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua

minimal selama satu bulan

4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal

5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan

pengobatan

6. Pasien TB kasus kambuh (relaps) kategori 1 dan kategori 2

7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/

default)

8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien

TB MDR

9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara baik klinis

maupun bakteriologis dengan pemberian OAT (bila penegakkan

diagnosis awal tidak menggunakan GeneXpert)

PeMeRiksaa laboRatoRiuM

Pemeriksaan laboratorium untuk uji kepekaan M. tuberculosis

dilakukan dengan metode standar yang tersedia di Indonesia yaitu metode

konvensional dan metode tes cepat (rapid test).

a. Metode konvensional - Menggunakan media padat (Lowenstein Jensen/LJ) atau media cair

(MGIT).

- Digunakan untuk uji kepekaan terhadap OAT lini pertama dan OAT

lini kedua

b. Tes cepat (rapid test).

- MenggunakanXpert MTB/RIF atau lebih dikenal dengan GeneXpert.


141

o Merupakan tes amplikasi asam nukleat secara otomatis sebagai

sarana deteksi TB dan uji kepekaan untuk rifampisin.

o Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih 2

jam.

o Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin

- Menggunakan Line probe assay (LPA):

o Dikenal sebagai Hain test/Genotype MTB DR plus

o Hasil pemeriksaan dapat diperoleh dalam waktu kurang lebih

24 - 48 jam, tergantung ketersediaan sarana dan sumber daya

yang ada.

o Digunakan untuk uji kepekaan terhadap Rifampisin dan Isoniasid

aluR tatalaksana tb Ro

Alur dan tatalaksana TB RO dapat dilihat pada gambar 1

klasifikasi dan tiPe Pasien tb Ro

Klasifikasi pasien TB Resistan obat mengikuti klasifikasi baku untuk pasien

TB, yaitu:

a. Klasifikasi berdasarkan lokasi penyakit:

1. Paru: apabila kelainan ada di dalam parenkim paru.

2. Ekstra paru: apabila kelainan ada pada organ di luar parenkim paru,

dibuktikan dengan hasil pemeriksaan bakteriologis resistan obat dari

sampel pemeriksaan yang diambil di luar parenkim paru.

Catatan: Bila dijumpai kelainan di paru maupun di luar paru maka

pasien di registrasi sebagai pasien TB RR/TB MDR dengan klasifikasi

TB RR/TB MDR Paru.

b. Pasien TB RR/TB MDR diregistrasi sesuai dengan klasifikasi pasien

berdasar riwayat pengobatan sebelumnya, sebagai berikut:

1. Pasien baru: pasien yang belum pernah mendapat pengobatan

dengan OAT atau pernah di obati menggunakan OAT kurang dari

1 bulan

2. Pengobatan ulang:

I. Kasus gagal pengobatan kategori 1: pasien memperoleh

pengobatan dengan paduan kategori 1 dengan hasil pemeriksaan

dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan

kelima atau lebih selama pengobatan.


142

II. Kasus gagal pengobatan kategori 2: pasien yang memperoleh

pengobatan ulangan dengan paduan kategori 2 dengan hasil

pemeriksaan dahaknya positif atau kembali menjadi positif pada

bulan ke lima atau lebih selama pengobatan. Hal ini ditunjang

dengan rekam medis yang menunjukkan adanya riwayat

pengobatan TB sebelumnya.

III. Kasus kambuh (relaps): pasien TB yang sebelumnya pernah

mendapatkan pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh

gambar 1. alur tatalaksana tb Ro


143

atau pengobatan lengkap yang kemudian didiagnosis kembali

sebagai kasus TB rekuren berdasarkan hasil pemeriksaan

bakteriologis dahak baik secara mikroskopis, biakan atau tes

cepat.

III. Kasus lalai berobat/ default/ loss to follow-up: pasien yang

kembali berobat setelah loss to follow-up / berhenti berobat

paling sedikit 2 bulan baik dengan pengobatan kategori-1 atau

kategori-2 serta hasil pemeriksaan bakteriologis menunjukkan

hasil positif baik secara mikroskopis, biakan atau tes cepat.

IV. Pernah diobati namun tidak diketahui hasilnya: pasien yang

telah mendapatkan pengobatan TB > 1 bulan tetapi hasil

pengobatannya tidak diketahui atau tidak terdokumentasi

Pengobatan tb Ro

Jenis OAT untuk Pengobatan TB MDR dapat dilihat pada tabel 1

tabel 1. Pembagian kelompok dan golongan oat untuk tb Ro

grup golongan Jenis obat

A Florokuinolon • Lefofoloksasin (Lfx)• Moksiflosasin (Nfx)• Gatifloksasin (Gfx)

B OAT suntik lini kedua

• Kanamisin (Km)• Amikasin (Am)*• Kapreomisin (Cm)• Streptomisin (S)**

C AOT oral lini kedua

• Etionamid Eto)• Protionamid (Pto)*• Sikloserin (Cs)

• Terizidon (Trd)*• Clofazimin (Cfz)• Linczolid (Lzd)

ADD

ON

AGENTS

D1 OAT lini pertama

• Pirazinamid (Z)• Etambutol (E)• Isoniazid (H) dosis

tinggi

D2 OAT baru • Bedaquiline (Bdg)• Delamanid (Dlm)*

D3 OAT tambahan

• A s a m p a r a aminosalisilat (PAS)

• Imipenem-silastatin (Ipm)*

• Meropenem (Mpm)*

• Amoksilin clavulanat (Amx-Clv)

• Thioasetazon (T)*


144

Panduan Pengobatan TB MDR di Indonesia dapat dibagi dalam

dua kategori yaitu :

1. Rejimen Standar

a. Rejimen TB RO standar (20-26 bulan)

Catatan : Ethambutol diberikan bila masih sensitif dari hasil

pemeriksaan resistensi obat / Drug Sensitivity Test (DST)

b. Rejimen TB RO standar jangka pendek / shorter regiment (9-11 bulan)

2. Rejimen Individual

a. OAT individual untuk pasien TB MDR yang resisten atau alergi terhadap

fluorokuinolon tetapi sensitif terhadap OAT lini kedua (Pre XDR)

Pasien Baru :

Pasien Pengobatan Ulang :

b. OAT individual untuk pasien TB MDR yang resistan atau alergi terhadap

OAT suntik lini kedua tetapi sensitif terhadap fluorokuinolon (Pre-XDR)

Pasien Baru:

Pasien Pengobatan Ulang :


145

c. Paduan OAT individual untuk pasien TB XDR

efek saMPing oat

Berbagai jenis efek samping dan kemungkinan OAT penyebab dapat

dilihat pada tabel 2.

tabel 2. berbagai efek samping oat dan Penyebabnya

efek samping oat Penyebab

Efek Teratogenik Pto, Km

Gangguan jantung Mfx, Cfz, Bedaquiline

Neuropati perifer H, Km, Eto

Gangguan pendengaran Km

Depresi H,Mfx, Pto/Eto,Cs

Hipotiroid Pto/Eto

Gangguan tidur Mfx

Mual-muntah Eto,Pto,Cfz,H,E,Z,Mfx

Dispepsia Eto/Pto, Mfx

Akut abdomen Cfz

Kelainan fungsi hati Z,H,Eto/Pto,Mfx

Kelainan fungsi ginjal Km,Cm

Neuritis optik E

Artralgia Z,Mfx

Perubahan warna kulit Cfz

Tendinopati, ruptur tendon Mfx

evaluasi Pengobatan

Selama pengobatan, dilakukan juga berbagai pemeriksaan untuk

memantau perbaikan klinis pasien dan mendeteksi ada tidaknya efek

samping obat. Jadwal pemantauan pengobatan dilakukan berdasarkan

jenis regimen OAT yang digunakan dan berdasarkan kondisi klinis pasien.

Hasil pengobatan TB RO dikategorikan sebagai berikut :


146

1. Sembuh

a. Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang

ditetapkan, dan

b. Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan (bulan ke-9 atau 11) hasilnya

negatif, dan

c. Pemeriksaan biakan 3 kali berturut-turut dengan jarak minimal 30 hari

hasilnya negatif pada tahap lanjutan.

2. Pengobatan lengkap

Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang

ditetapkan, dan tidak ada bukti untuk dinyatakan sembuh atau gagal

3. Meninggal

Pasien meninggal dalam masa pengobatan oleh sebab apapun.

4. Gagal pengobatan

Pengobatan TB RO dihentikan atau membutuhkan perubahan panduan

pengobatan terhadap dua atau lebih OAT RO yang disebabkan oleh

salah satu dari beberapa kondisi di bawah ini yaitu :

a. Tidak terjadinya konversi samapai dengan akhir bulan ke 8

b. Pemeriksaan mikroskopis akhir bulan keenam masih positif

c. Terjadi reversi pada fase lanjutan yaitu biakan dahak kembali menjadi

positif pada dua kali pemeriksaan berturut-turut setelah sebelumnya

tercapai konversi biakan.

d. Efek samping obat yang berat dan tidak dapat ditangani sehingga

pengobatan dihentikan

e. Terbukti terjadi resistensi tambahan terhadap obat golongan kuinolon

dan obat injeksi lini kedua.

5. Loss to Follow up

Pasien terputus pengobatannya selama minimal dua bulan berturut-turut.

6. Tidak dievaluasi

a. Pasien yang belum mempunyai hasil evaluasi akhir pengobatan,

misalnya pasien TB RO yang mendapatkan perpanjangan waktu

pengobatan b. Pasien yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya, misalnya

pasien TB RO yang pindah ke Fasyankes rujukan TB RO yang lain

dan hasil akhir pengobatannya tidak diperoleh oleh Fasyankes yang

merujuk


147

daftaR Pustaka

3. Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis. WHO. 2011

4. Modul Pelatihan Inti 1. Penemuan Pasien TB RO. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. 2014.

5. Modul Pelatihan Inti 2. Pengobatan Pasien TB RO. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. 2014.

6. Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat. Kementerian Kesehatan RI. 2014

7. World Health Organization. Treatment guidelines for drug resistant tuberculosis. 2016 update.

diagnosis dan tatalaksana tuberkulosis resistan...

Documents