diagnosis klinis & laboratorium dhf -...
TRANSCRIPT
DIAGNOSIS KLINIS DIAGNOSIS KLINIS DAN LABORATORIUMDAN LABORATORIUMDEMAM DEMAM BERDARAH BERDARAH
DENGUEDENGUE
UKK Infeksi & Penyakit TropisWorkshop DBD
Denpasar, 3-4 Desember 2009
MANIFESTATIONS OF THE DENGUE SYNDROMEn Dengue virus infection
Asymptomatic Symptomatic
Undifferentiated fever(Viral syndrome)
Dengue fever DHF
Without haemorrhage With unusual haemorhhage
Plasma leakage
No shock DSS
Dengue fever DHF
SpektrumSpektrum ManifestasiManifestasi KlinisKlinisInfeksiInfeksi Virus DengueVirus Dengue
Silent Dengue Infection
DemamDengue
DBD
DSS
DD/DBDDD/DBD Derajat Derajat GejalaGejala LabLab
DDDD Demam + 2Demam + 2 Leukopeni,Leukopeni,Dapat trombositopeniDapat trombositopeniKebocoran plasma (Kebocoran plasma (--))
Sakit kepalaSakit kepalaNyeri Nyeri retroretroorbitaorbitaMialgia/Mialgia/ artalgiaartalgia
DBDDBD II Sda+Sda+ TrombositopeniTrombositopeniPeningkatan HtPeningkatan Ht >> 20% 20% Uji bendungUji bendung
IIII Sda +Sda +
Perdarahan spontanPerdarahan spontanIIIIII Sda+Sda+
Tek nadi Tek nadi <20<20
IVIV Sda +Sda +N=0; T=0N=0; T=0
Derajat Penyakit
Definisi kasus: Definisi kasus: Tersangka DemamTersangka Demam DengueDengue� Demam mendadak tinggi
dengan 2 atau lebih manifestasi◦ Nyeri kepala◦ Nyeri retro-orbita◦ Mialgia◦ Artralgia/ mialgia◦ Ruam◦ Manifestasi perdarahan
(uji Tourniquet, petekie, epistaksis)
� Leukopeni� HI >1280 atau IgM/IgG
serum konvalesen
TerbuktiIdentifikasi virus dan
atau serologi
Pada KLB:Demam tinggi
Tourniquet positif atau petekie
Leukopenia (<5000/µl)PPV 83%
KriteriaKlinis
Perdarahan
Renjatan
Hepatomegali
Demam
Demam
¨ Demam tinggi mendadak (biasanya 38-39oC), 2-7
hari à umumnya pasien datang pd hari ke-3 &
ke-4
¨ 3 fase DBD : fase demam (hari sakit 1-3), fase
renjatan (hari sakit 4-7), fase penyembuhan (hari
sakit > 7 hari).
¨ Batuk, nyeri tenggorokan, faringitis à kadang +
¨ Muntah & nyeri perut + à ada hubungan dgn
manifestasi penyulit yg lebih berat.
Manifestasi Perdarahan
¨ Uji tornikuet positif 70-74,2%
¨ Petekie 70%
¨ Melena 39%
¨ Hematemesis 29%
¨ Hematuria 1%
Hepatomegali
¨ Nimmannityaà 98% dari pasien DBD yg
dirawat tanpa kelainan fungsi hati.
¨ SGPT hanya meningkat pd 26% kasus à
hanya 6% dengan nilai SGPT > 100 U
Renjatan
¨ Kulit pucat, dingin & lembab terutama pd ujung
jari kaki, tangan & hidung sedangkan kuku
menjadi biruà disebabkan insufisiensi sirkulasi à
peninggian refleks aktifitas simpatikus
¨ Pasien yg semula rewel cengeng & gelisah à
penurunan kesadaran (apatis, somnolen, spoor
dan koma) à disebabkan kegagalan sirkulasi
serebral.
¨ Perubahan nadi (frekuensi & amplitudo) à nadi
cepat & lembut sampai tidak teraba.
¨ Tekanan nadi menurun menjadi ≤ 20mmHg.
¨ Tekanan sistolik menjadi ≤ 80mmHg.
¨ Oliguria sampai anuria à disebabkan penurunan
perfusi arteri renalis.
¨ Efusi pleura, ascites & efusi pericardium à akibat
extravasasi plasma ke organ serous berlanjut
Gejala lainnya
¨ Pd masa penyembuhan (hari ke-2 & ke-3 setelahrenjatan) à sinus bradikardi & nafsu makan timbulkembali.
¨ Gejala SSP (kejang, penurunan kesadaran & gejalaneurologis fokal à perhatikan hiponatremia.
¨ Ikterus, fulminan hepatitis & gangguan fungsi ginjalà jarang dijumpai.
Tabel 5.Demografi dan profil klinis:
Parameter DF (n=239) DHF (n=120) Total (n=359) P
Rata-rata umur (tahun) (SD)
Rasio laki : perempuan
Jlh hari demam sebelum MRS
Los
Gejala sebelum MRS
Sakit perut
Epistaksis
Gejala saat MRS
Kelemahan
Epistaksis
Sakit perut
Petekie
Perdarahan gusi
Hematemesis
9,9 (4,2)
1,49
3,4 (1,3)
4,4 (1,7)
76/238(31,9)
46/233(19,7)
0/238(0,0)
26/236(11,0)
69/237(29,1)
195/239(81,6)
11/23(4,7)
1/222(0,5)
9,8 (3,8)
1,5
3,5 (1,4)
5,6(1,7)
55/119(46,2)
23/119(19,3)
4/119(3,4)
23/117(19,7)
51/119(42,9)
102/120(85,0)
6/113(5,3)
2/108(1,9)
9,6 (4,0)
1,49
3,5(1,3)
4,8(1,8)
131/357(36,7)
69/352(19,6)
4/357(1,1)
49/353(13,9)
120/356(33,7)
297/359(82,7)
17/345(4,9)
3/330(0,9)
0,877
0,976
0,670
<0,001
0,008
0,926
0,012
0,027
0,010
0,420
0,819
0,251
KriteriaLaboratorium
Etiologi
Non-spesifik
Etiologi
Isolasi Virus & PCR
Serologi
Isolasi Virus
¨ Sangat ideal à namun hanya pd saat viremia
& peningkatan suhu tubuh (antara 3-5 hari) à
kendala isolasi virus serta perlu waktu yg lama
& peralatan yg mahal
¨ Rasio isolasi positif 68,1% à 73,9% pd dengue
primer akut & 31% dengue sekunder akut.
¨ Uji identifikasi virus dgn PCR à sangat sensitif
& spesifik terhadap serotype tertentu, hasil
cepat, dapat diulang dgn mudah.
¨ Deteksi molekuler RNA dengue dgn RT-PCR à
rasio deteksi positif 66,7% à 65,2% untuk
infeksi dengue primer akut & 75,9% untuk
dengue sekunder akut
PCR
Serologi
¨ Haemagglutination Inhibition (HI) testà bakuemas, namun punya kekurangan (perlu 2 spesimendengan jarak pengambilan 1-2 minggu)
¨ Antibody neutralization test
¨ Complement fixation test
¨ IgM & IgG anti dengue : uji ELISA IgM-IgGkomersial, IgM-IgG blot, Ig stick, dengue rapid, dll
Interpretasi Hasil PemeriksaanIgM dan IgG
IgMIgM IgGIgG InterpretasiInterpretasi(+) (-) Infeksi primer
(+) (+) Infeksi sekunder(-) (+) Tersangka infeksi sekunder(-) (-) Tidak ada infeksi
Antigen NS 1
¨ Sensitifitas 93,4%, spesifisitas 100%
¨ Sensitifitas NS1 > tinggi pd infeksi primer
dengue akut (97,3%) dibandingkan dengue
sekunder akut (70%)
Perbandingan IgM, Rt-PCR & NS1
Non Spesifik
¨ Nilai hematokrit : ↑ pd hari ke-3 sakit àakibat kebocoran plasma. Bila perdarahanhebat à nilai hematokrit menurun
¨ Leukopenia : hari ke-1 s/d ke-3 sakit à hitungjenis normal. Granulosit ↓ pd hari ke-3 s/d ke-8. Pada renjatan berat : leukositosis dgnneutropenia absolute.
¨ Hal yang unik : ↑ limfosit atipik atau limfosit
plasma biru (20% - 50%) à sejak hari ke-3
panas à menunjang diagnosis DBD.
¨ Jumlah trombosit normal pd 3 hari pertama à
↓ dgn titik terendah pd syok à penyebabnya
trombopoesis yg ↓ & destruksi trombosit atau
gangguan fungsi
PERUBAHAN HT, TROMBOSIT DAN LPBSELAMA SAKIT DBD
0
50
100
150
200
250
05
101520253035404550
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
X 1000%
LPBHtTrombosit
Fase demam Fase kritis Fase Penyembuhan
KASUSFM, Laki-laki, 6 8/12 tahunMRS : 7 November 2009, jam 18.00 WITA
¨ Sistim koagulasi à gangguan pd faktor
koagulasi. Komplex virus antibodi atau
mediator dari fagosit yg terinfeksi virus dengue
juga berperan à adanya DIC.
¨ Pemeriksaan lab lain : protein plasma
menurun, hiponatremia, serum alanin-
aminotransferase sedikit meningkat.
Radiologi dan USG
¨ Foto toraks AP supine & RLD; foto polos
abdomen AP supine; USG à deteksi efusi
pleura, kardiomegali, dilatasi vena
hepatika, penebalan dinding kandung
empedu.
¨ Foto toraks abnormal setelah hari ke-4.
Distribusi foto torak menjadi normal setelah
hari ke-14
PEI=
[depth of pleural effusion (A)/diameter of right hemithorax
(B)] x 100
UJI LABORATORIUM INFEKSI DENGUE (WAKTU)
• Isolasi Virus• PCR• Deteksi Antigen
UjiDini
• Uji serologi-deteksiantibodi
UjiLanjut
Indikator Diagnostik Dini
1. Demam dan muka kemerahan tanpa coryza
Sensitivitas Spesifisitas
Hari – 1 73,3 93,3
Hari – 2 90,5 89,2
Hari – 3 85,5 87,9
2. Uji tourniquet
Hari sakit Sensitivitas Spesifisitas
Hari – 1 53,3 75,8
Hari – 2 90,6 77,8
Hari – 3 98,7 74,2
3. Leukopenia
¨ Ditemukan pd 70% pasien dengue. Ketika
leukosit < 5,000 sel/mm3 dgn limfositosis
relative & peningkatan limfosit atipik à
mengindikasikan dlm 24 jam tidak akan
demam dan akan memasuki fase kritis.
4. Peningkatan enzim hati
¨ Ditemukan pada 90 % pasien dengue. Bila
AST > 60 U berarti PPV 80 % diagnosis
infeksi dengue. Umumnya AST hanya sedikit
meningkat, tidak lebih dari 200 U & nilai AST
sekitar 2-3x peningkatan ALT.
MANIFESTASI YANG TIDAK LAZIM
¨ Ensefalopati¨ Miokardit is¨ Acute tubular necrosis¨ Hepatitis (jarang)
DIAGNOSIS BANDING
¨ Campak¨ Demam tifoid¨ Kawasaki¨ Leptospirosis¨ Chikungunya¨ Meningokokus¨ Riketsia
¨ Penyakit darah¤ ITP¤Leukemia
KESIMPULAN
¨ Infeksi virus dengue mempunyai spektrum klinis yang luas (tidak selalu menyebabkan DBD).
¨ Perbedaan antara DD & DBD adalah adanya kebocoran plas ma.
¨ Fase kritis ditandai dengan penurunan demam dan berlangsung 24 – 48 jam.
¨ Resusitasi awal menentukan prognos is.¨ Kinetik antibodi pada infeksi virus dengue
harus dipahami betul.
