diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique yohann dubois pole anesthésie...
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Diagnostic des pneumopathies Diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation acquises sous ventilation
mécaniquemécanique
Yohann DuboisPole Anesthésie RéanimationGrenoble
DESC Réanimation médicale04–08 Février 2008Marseille
Epidémiologie
Première cause d’infection nosocomiale en Réa.
Première cause de mortalité par IN.
5 à 35 PAVM pour 1000 jours de VM
Incidence :-12,6 % si VM-20,6 % si VM> 48h
Augmentation de la durée de VM, durée de séjour et coûts
Augmentation de la mortalité
Vincent, JAMA 1995
Chevret, Intensive Care Med 1993
Heyland, AJRCCM 1999
PhysiopathologieRôle central de la colonisation oropharyngée et gastrique.
Progressivité.
Atteinte multifocale.
Association à une autre pathologie pulmonaire ou non.
Moyens diagnostiquesContexte
Multiples facteurs de risque
RéintubationPathologie respiratoire chroniqueSDRAUtilisation préalable d’antibiotiquesAnti H2
Corwin, CCM 2004
Moyens diagnostiquesClinique
Signes cliniques et biologiques habituels non pertinents.
Klompas, JAMA 2007
CliniqueMoyens diagnostiques
Score CPIS.Prédictif si >6
Pugin, Am Rev Respir Dis 1991
RadiologieMoyens diagnostiques
Wunderik, Chest 1992
Moyens diagnostiques
Scanner: bonne VPN.
Performance écho similaire?Winer, Radiology 1998
Radiologie
BactériologieMoyens diagnostiques
Prélèvements à l’aveugleCBT quantitativeCathéter protégé
Prélèvements bronchoscopiquesBrosse télescopique protégéeLBA
Valeurs seuils:CBT:106 CFU/mlCathéter protégé: 103 CFU/mlBTP: 103 CFU/mlLBA: 104 CFU/ml
Sandiumange, Int Care Med 2003
Moyens diagnostiquesBactériologie
Aspiration endotrachéale
Couplée à une culture quantitative
Sensibilité: 55%Spécificité:85%
Intérêt de prélèvements systématiques?
Marquette, AM Rev Respi Dis 1993
Papazian, Chest 2005
Moyens diagnostiquesBactériologie
Double catheter protégé
Prélèvements à l’aveugle
Sensibilité: 80%Spécificité:66%
Campbell, Chest 2000
Moyens diagnostiquesBactériologie
Brosse télescopique protégée
Pas de technique validée pour examen directReproductibilité médiocre
Risque d’hémoptysie
Spécificité Sensibilité
Torres 50 36
Marquette 89 58
Chastre 89 82
Papazian 95 33
Kirtland 63 33
Timsit, Chest 1993
BactériologieMoyens diagnostiques
LBA
Une vingtaine d’études
Présence de plus de 50% de PNNPrésence de bactéries intracellulairesEchantillonage large et dirigéAggravation hypoxie
Compétence et disponibilitéPapazian, Chest 1993
BactériologieMoyens diagnostiquesIntérêt de l’examen direct
Timsit, Int Care Med 2001
Souweine, CCM 2001
Impact d’une antibiothérapie récente
Moyens diagnostiquesBiologie
s TREM-1 dans le LBA
s TREM-1 dans le liquide du circuit expiratoire
PCT peu évaluéeCopeptine?
PCR RT?
Gibot, NEJM 2004
Honorenko, Chest 2007
Muller, Eur J Clin Invest 2007
ProblématiquePathologie infectieusegrave
Fagon, AJRCCM 2002
Diagnostic difficile
Retard diagnosticIregui, Chest 2002
Faux négatifs
Stratégie clinique
ToxicitéErreur diagnostiqueRésistance
Faux positifs
Stratégie invasive
CliniqueStratégie diagnostique
Stratégie plutôt Nord Américaine
Singh, AJRCCM 2000
RapiditéSimplicité
Invasive
Fagon, Ann Internal Med 2000
Stratégie diagnostique
Moindre toxicitéRationalisation ATBAdaptation thérapeutiqueDiagnostic différentiel
Stratégie européenne
Meduri, Chest 1994
Stratégie diagnostique
Shorr, Crit Care Med 2006
Chest 2005
ConclusionPréoccupation quotidienne en Réa.
Éléments cliniques et radiologiques peu pertinents.Intérêt d’une stratégie combinant clinique et microbiologie
Moduler les examens selon la gravité
Pas de Gold standard microbiologiqueTechnique en fonction du contexte, des ressources et des habitudes de serviceCultures quantitativesExamen direct
Marqueurs non microbiologiques à évaluer