Endobrachyoesophage Diagnostic, surveillance et stratégie

thérapeutique

Dr. BELKAHLA / Dr. LOUMI Dr. BENATTA / Pr. BOUASSRIA

HMRUO - EHU ORAN XIIIéme Séminaire Atelier National de Formation en

Gastro-entérologie

Alger 19-20 mai 2010

INTRODUCTION (1)

EBO (Jacob et Barrett 1957) = « Œsophage de Barrett »

= « muqueuse de Barrett »

Acquis RGO Défaut de réparation cellulaire

Endobrachyoesophage

Remplacement de la muqueuse malpighienne du bas

œsophage par une muqueuse de type glandulaire

spécialisée en métaplasie intestinale.

INTRODUCTION (2)

Incidence : difficile à appréciée.

0,6 % (méta-analyse récente).

Fréquence : 6 à 13 % (malades porteurs d’un RGO).

7 à 17 % (RGO population générale).

Risque de survenue ADK :0,5 % de malade / année de surveillance.

Prise en charge diagnostic et thérapeutique:

a beaucoup évolué grâce aux avancées technologiques.

Yousef F, Cardwell C, Cantwell MM,Galway K, Johnston BT,Murray L. The

incidenceofesophageal cancer and high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus:a systematic review

andmeta-analysis. Am Jepidemiol 2008;168:237-49.

Critères diagnostiques?

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

Endoscopique Histologique

+

Aspect: coloration rouge Métaplasie intestinale

orangée dessus JOG

Recommandations SFED, 2007

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES (MONTRÉAL DEFINITION)

+ MI +

MG +

Vakil, Am J Gastro 2006

8

6

4

2

0

Distance (cm) depuis le sommet des plis gastriques

Hauteur de la métaplasie circonférentielle: C = 2 cm

Hauteur maximale de la métaplasie: M = 5 cm

Jonction oeso-gastrique (=sommet des plis gastriques)

Classification CM de Prague

Sharma, Gastroenterology 2006

Classification CM de Prague

Reconnaissance des

repères endoscopiques

Coefficient de

fiabilité

Pince diaphragmatique 0.85

Sommet des plis

gastriques

0.88

Hauteur ‘C’ 0.94

Hauteur ‘M’ O.93

VALIDATION EXTERNE DE LA CLASSIFICATION DE PRAGUE

Sharma, Gastroenterology 2006

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

Recommandations SFED, 2007

Efficacité diagnostique de la vidéocapsule oesophagienne

n Se Sp VPP VPN

Lin (2007) 66 67 89 22 98

Sharma (2008) 41 67 87 60 90

Galmiche (2008) 89 60 100 100 95

RISQUE EVOLUTIF

normal métaplasie intestinale

dysplasie de bas grade dysplasie de haut grade Adénocarcinome

LES MOYENS DE DÉTECTIONS

Le Dc de dysplasie est uniquement histologique = pas de différence macroscopique entre muqueuse dysplasique

et non dysplasique (Inconvénients de l’endoscopie standard).

Comment cibler les prélèvements ?

Objectif majeur de l’examen endoscopique, qui doit guider le rythme de surveillance et le traitement.

COMMENT CIBLER LES PRÉLÈVEMENTS ?

Biopsies doivent être cibler en priorité devant toute anomalies de

couleur ou de relief (exemple: zones ulcérées ou protrusives)

Cibler zones de DHG ou Kc intramuqueux +++.

Nouvelles techniques de détection de DHG et cancer proposées.

La cartographie endoscopique

La cartographie endoscopique

RÔLE DES COLORATIONS

Chromoendoscopie

(Bleu de méthylène,indigo carmin et acide acétique)

(Narrow Band Imaging)

« Pouvant être une aide importante pour cibler les biopsies sur les zones suspectes de dysplasie ».

Technique fastidieuse 1 - N-acétyl-cystéine 10 mL à 10%

- Bleu de méthylène 2-20 mL à 0,5%

- Rinçage abondant à l’eau (300 mL)

Risque mutagène ? 2

Difficultés d’interprétation+++

Résultats décevants des études de validation 3-6

Chromo endoscopie au Bleu de méthylène

1 Canto, Gastrointest Endosc 1996 ; 2 Olliver, Lancet 2003 3 Wo, Gastrointest Endosc 2001; 4 Ragunath, Endoscopy 2003 5 Lim, Gastrointest Endosc 2006; 6 Horwhat, Am J Gastro 2008

Coloration à l’indigo carmin

Sharma et al. Gut 2003

AVilleux BCirculaire CDistorsion

n

62

12

6

EBO long

34

0

5

EBO court

28

12

1

MI

97%

17%

-

DHG

-

-

100%

Acide acétique (vinaigre) + Zoom

muqueuse

fundique MI

DHG DHG

INCONVÉNIENTS DE L’INDIGO CARMIN ET DE L’ACIDE ACÉTIQUE

Manque d’études de validation.

Etudes faites par les pionniers ne concernent qu’une 50 de patients.

Préparation de colorants.

Cathéter spray couteux.

Système NBI (Narrow Band Imaging)

NBI

Arima 2008

17 études publiées in extenso (pilotes)

2 études contrôlées

- Mayo Clinic (Wolfsen, Gastroenterology 2008): n=65 patients

B. Ciblées par endo. standard puis par NBI

Détection dysplasie: +0% (standard) vs +18% (NBI)

- AMC (Kara, Endoscopy 2005): n=28 patients

HR+NBI versus HR+IC à 6-8 semaines (Crossover )

Sensibilité HR seule HR+IC HR + NBI

79 % 93 % 86%

Corrélation interobservateur 0,40 à 0,56 (Curvers, Endoscopy 2008)

Le NBI augmente-t’il la détection des lésions dysplasiques ?

Place de Endomicroscopie confocale?

Giovannini 2009

Système Pentax

Système Cellvizio

Keissliche et al 2006

AUTOFLUORESCENCE

Utilisation d’une lumière laser stimuler fluorescene naturelle de la muqueuse.

Basée sur le principe que les tissus bénins et malins ont des éxcitations

lumineuses différentes.

DHG a une autoflorescence plus faible.

-Sensitivity 100%, but 40% false positive

Kara et al. Gastointest Endosc 2006

Lumière Blanche Autofluorescence NBI

n=84 patients avec EBO (4 centres)

Endoscopie trimodale

Curvers, Gut 2008

Augmentation de détection de dysplasie par AF (90% vs 53%)

Diminution du taux de faux-positifs par NBI (81% => 26%)

A l’heure actuelle, comment mieux cibler les prélèvements ?

Prendre son temps…pour un examen minutieux

Utiliser un endoscope haute résolution+++

± Zoom

Intérêt des colorations (vinaigre) et du NBI

Apprentissage de la séméiologie

Traitement de L’EBO

TRAITEMENT DE L’EBO

02 OBJECTIFS:+++

1) Luter contre le facteur agressive (RGO) et prévenir les

complications (ulcère, œsophagite, sténose) .

2) Traiter précocement la DHG et cancer intramuqueux+++.

DOIT ON TRAITER L’ŒSOPHAGE DE BARRETT AU STADE NON DYSPLASIQUE/ DBG ?

La surveillance est le 1er traitement du Barrett

en l’absence de dysplasie +++

Traitement IPP au long cours pour lutter contre le facteur agressif

et prévenir les complications.

Devier al Gut 2006

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE (DHG ET CANCER SUPERFICIEL)

Basée sur:

1-Confirmation du diagnostic: Résultats histologiques.

2-Etendu des lésions: Distribution de la DHG au sein de l’EBO

Unifocale (< 5 cryptes)

Multifocale Diffuse

MI

DBG

DHG

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

3) Extension en profondeur: (risque ganglionnaire)

< 5%

Staging +++

15-40% sm1 sm2 sm3

0% Epithélium

l. basale

Chorion

m. mucosae

Muqueuse

Sous-Muqueuse

Musculeuse

DHG et adénocarciome superficiel quel traitement?

RCP

La référence Oesophagectomie

Mortalité périop = 3-12% ; morbidité=30-50%.

TRT endoscopique

-Résection.

-Destruction(PDT,RF)

Les challengers

Rapport bénéfice/risque

Disponibilité des techniques dans le centre

Destruction thermique

-Photothérapie dynamique

-Radiofréquence HALO

Photothérapie dynamique

Overholt, GIE 2005

PDT+IPP

(n=138)

IPP

(n=70)

p

Régression DHG 77% 39% <0,0001

Ré-épithélialisation 52% 7% <0,0001

Taux de cancer à 24 mois 13% 28% <0,0001

Photosensibilité cutanée et oculaire

Reliquats glandulaires sous le néo-épithélium (‘buried Barrett’)

Sténoses oesophagiennes 20-45 %

Mais…

+

RADIOFRÉQUENCE HALO

Halo

360

Halo

90

Energie délivrée< 1 sec

3cm circonférentielle

Énergie délivrée standardisée

73 patients traités (8 centres US)

Faible taux de complication (1,4%)

Pas de sténose

Pas de glande résiduelle sous-muqueuse

98% des patients en RC (pas de MI) à 2,5 ans

Fleischer 2008

Résection endoscopique

-Mucoséctomie+++. -Dissection sous muqueuse.

TECHNIQUES DE MUCOSECTOMIE

Nb Pts Complication Récidive

Ell (2000) 64 1.5% 14%

Nijhawan (2000) 35 0% 6%

Giovannini (2004)

25

8% 9.8%

Conio (2005)

Giovannini (2007)

39

51

10.3%

9.75%

8.2%

12.2%

Larghi (2007) 26 11.5% 4.7%

Mucosectomie : résultats

Nb Pts RC Chir. L.Métach Survie à

5 ans

HGD+ADK 61+288 96.6% 3.7% 21.5% 84%

Facteurs pronostiques négatifs :

- EBO>6 cm

- Résection fragmentaire (‘Piece-meal’)

- Pas de TTT de l’EBO résiduel

Pech, Gut 2008

Mucosectomie : résultats à long terme

n=349 patients avec recul de 5 ans

1ère ETAPE : RESECTION HEMI-CIRCONFERENTIELLE DE LA

ZONE SUSPECTE

2ème ETAPE :RESECTION COMPLEMENTAIRE DE L’EBO

RESIDUEL

Résection complète séquentielle

MUCOSECTOMIE + RF: UNE STRATÉGIE D’AVENIR ?

Gondrie, Endoscopy 2008

DHG et cancer superficiel:

Arbre décisionnel Bilan

Anomalie visible

DHG multifocale

EBO étendu

Patient jeune

Mucosectomie

Oesophagectomie TTT

endoscopique

(EMR, PDT, RF)

Éradication de

l’EBO résiduel

Sm- Sm+

Pas d’anomalie visible

Patient âgé

EBO court

P. inopérable

RCT si

inopérable

1) le diagnostic de l'EBO repose sur une suspicion endoscopique

(classification CM de Prague) et une confirmation biopsique (MI spécialisée)

2) L'examen minutieux en haute résolution (+/- colorations et zoom) est

nécessaire pour mieux détecter la DHG et les cancers superficiels

3) La cartographie selon le protocole de Seattle reste indispensable

4) La mucosectomie endoscopique est une alternative efficace et peu

morbide à la résection chirurgicale chez les patients ayant de la DHG et/ou

un cancer superficiel (intramuqueux)

5) L'éradication de l'EBO sous-jacent est un objectif majeur

Conclusion