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Diagnostica non invasiva nello scompenso cardiaco

Federico VancheriMedicina Interna, Ospedale S.Elia, Caltanissetta

Questo paziente ha uno scompenso cardiaco ?

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1997 1998 1999 2000 2001

VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO MIOCARDICO MIOCARDICO ACUTOACUTO

Ospedale S.Elia Ospedale S.Elia –– Caltanissetta; 1997 Caltanissetta; 1997 -- 20012001

IMAIMAn°ri

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VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO VARIAZIONE NEL TEMPO DEI RICOVERI PER INFARTO MIOCARDICO ACUTO E PER SCOMPENSO CARDIACOMIOCARDICO ACUTO E PER SCOMPENSO CARDIACO

Ospedale S.Elia Ospedale S.Elia –– Caltanissetta; 1997 Caltanissetta; 1997 -- 20012001

IMAIMA

ScompensoScompenso

n°ri

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Anni di calendario

Problemi diagnostici nello scompenso cardiaco

Nella popolazione generale: identificazione della disfunzione ventricolare asintomatica (strategia di inclusione)

In pazienti selezionati: capacità di distinguere tra pazienti sintomatici con scompenso cardiaco e pazienti con altre patologie che si presentano con sintomatologia analoga (strategia di esclusione)

Società Europea di Cardiologia. Linee guida per la diagnosi di scompenso cardiaco

Criteri essenziali

1. sintomi di scompenso (p.es. dispnea, affaticabilità, succulenza pretibiale

2. evidenza oggettiva di disfunzione cardiaca a riposo

Criteri non essenziali

1. nei casi diagnosi dubbia, risposta al trattamento per lo scompenso

Valutazione diagnostica dello scompenso

criteri clinici

criteri strumentali (ECG, ecocardiografia)

criteri di laboratorio (peptide natriuretico cerebrale)

Valore predittivo dei parametri clinici _____________________________________________________________

Vp positivo % Vp negativo %____________________________________________________________________________

pregresso infarto miocardico 44 92

dispnea da sforzo 18 100

ortopnea 14 83

edema 15 83

distensione giugulare 64 86

rantoli polmonari 19 85

ritmo di galoppo 77 87

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Prob

abili

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pens

o ca

rdia

coIn che modo gli internisti hanno valutato la probabilità di scompenso

cardiaco negli stessi pazienti. Ciascuna barra indica un internista

Vancheri F. Is clinical diagnosis of heart failure reliable ? Clinical judgement of cardiologists versus internists. Eur J Int Med 2003; 14: 26

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abili

tàdi

scom

pens

o ca

rdia

coIn che modo i cardiologi hanno valutato la probabilità di scompenso cardiaco negli stessi pazienti. Ciascuna barra indica un cardiologo

Vancheri F. Is clinical diagnosis of heart failure reliable ? Clinical judgement of cardiologists versus internists. Eur J Int Med 2003; 14: 26

Qual è il valore di un ECG normale in un paziente in cui si sospetta uno scompenso ?

_____________________________________________________________

Valore predittivo positivo 35 %

Valore predittivo negativo 98 %

frazione di eiezione


velocità del flusso mitralico



dimensioni dell’atrio

Criteri diagnostici ecocardiografici

disfunzione sistolica: frazione di eiezione inferiore a 45%

alterato rilasciamento senza segni Doppler di aumentata pressione diastolica ventricolare

disfunzione diastolica con aumento della pressione diastolica ventricolare

Frazione di eiezione 54%

Un terzo dei pazienti con scompenso cardiaco ha frazione di eiezione superiore

a 45%

La valutazione Doppler del flusso mitralico misura una velocità (non misura pressione, néfunzionalità)

Rapporto E/A 1.2

EA

incoordinazione e rallentamento del rilasciamento attivo

normale pressione atriale

Rapporto E/A 0.67

E

A

rilasciamento isovolumetrico 160 ms


alterato rilasciamento ventricolare:

rapporto E/A inferiore a 1

tempo di decelerazione superiore a 220 ms

tempo di rilasciamento isovolumetrico superiore a 105 ms

assenza di segni Doppler di aumentata pressione ventricolare

incoordinazione e rallentamento del rilasciamento attivo

aumento della pressione atriale

DT 205 ms

E

A

Normale ?

Valsalva

Quadro “pseudonormale”, con aumento della pressione diastolica ventricolare

Il flusso mitralico valutato con Doppler è in gran parte dipendente dalle condizioni del carico di volume (post carico, ritorno venoso).

Pertanto non indicano, in senso stretto, alterazioni della muscolatura ventricolare

aumento della pressione telediastolica

ulteriore aumento della pressione atriale

Flusso mitralico di tipo “restrittivo”


Disfunzione diastolica con aumento della pressione telediastolica ventricolare sinistra

rapporto E/A superiore a 1

tempo di decelerazione inferiore a 150 ms

Valutazione quantitativa della pressione telediastolica ventricolare sinistra sulla base dei

parametri Doppler mitralici_______________________________________________________________________

< 12 mmHg 12 – 18 > 18_______________________________________________________________________

rapporto E/A < 1 1 – 1.5 > 1.5

decelerazione (ms) > 220 220 – 130 < 130

Valutazione quantitativa della pressione telediastolica ventricolare sinistra sulla base dei

parametri Doppler mitralici_______________________________________________________________________

< 12 mmHg 12 – 18 > 18_______________________________________________________________________

rapporto E/A < 1 1 – 1.5 > 1.5

decelerazione (ms) > 220 220 – 130 < 130

alterato rilasciamento pseudonormale restrittivo



dimensioni dell’atrio

Il peptide natriuretico cerebrale (BNP)

BNP: indicatore bioumorale di aumento del volume e delle pressioni di

riempimento ventricolari

Quanto è affidabile il BNP nella diagnosi di scompenso cardiaco ?

Studio NT-BNP / Sicilia

• Valutazione valore predittivo NT-BNP per la diagnosi di Insufficienza Cardiaca in Medicina Generale

• 4 Centri ospedalieri (Caltanissetta; Cefalù; Palermo-Villa Sofia; Trapani) come riferimento di 25-30 MMG del territorio

• Esame sistematico (visita + ECG + eco*) di tutti i nuovi casi di“sospetta IC” riferiti dai MMG del territorio conferma/esclusione diagnosi (criteri ESC) confronto con NT-BNP (Elecsys – Roche Diagnostic)

* (incluso studio della funzione diastolica)

• Arruolamento 1/3/01 30/6/02

Studio NT-BNP / Sicilia• Inclusione: pazienti consecutivi con sospetta diagnosi di IC di

nuova insorgenza osservati in MG, anche con storia nota di cardiopatia ischemica e/o ipertensione arteriosa e/o aritmie ; (consenso informato)

• Esclusione: IC già nota; valvolopatie

• Età > 18 anni

• Trattamento farmacologico per IC da iniziare dopo la valutazione

Studio NT-BNP / Sicilia• ANMCO Regionale• Centro Studi ANMCO• Istituto “Mario Negri” di Milano

• SIMG

• Roche Pharma

Nessun conflitto di interessiNessuna retribuzione

Caratteristiche dei pazienti

19 (43)37 (44)56 (44)Sesso: n. M (%)

69 (13)66 (12)67 (12)Età: media (SD)

43 (34%)85 (66%)128N

Scompenso SIScompenso NO

Popolazione generale

VARIABILE

Concentrazioni plasmatiche di NT-BNP (pg/ml)

2194 (2478)12non-ischemica

6734 (17487)7Eziologia: ischemica

2940* (8146) 42Scompenso SI

311* (642)82Scompenso NO

1202 (4894)124Popolazione generale

Media (SD)N

*P = 0.0036

Riepilogo della casistica

1166NT-BNP < 305

2516NT-BNP > 305

Scompenso SIScompenso NO

•Sensibilità 69%•Specificità 80%•Valore predittivo positivo 61%•Valore predittivo negativo 86%

Conclusioni

I dati di questo studio • confermano il valore predittivo negativo elevato del NT-BNP

per la diagnosi di IC in Medicina Generale• suggeriscono che questo marcatore ormonale – relativamente

semplice ed economico da dosare – possa essere usato in questo ambito per escludere la diagnosi in pazienti con segni e sintomisospetti

Diagnostica dello scompenso cardiaco

esame clinico

ECG, RX

ecocardiogramma

Diagnostica dello scompenso cardiaco

esame clinico

ECG, RX

BNP

nessun esame ecocardiogramma

Frazione di eiezione: valori inferiori a 45% indicano ridotta funzionalità sistolica

Rapporto E/A 1.2

EA

Riassunto• 128 pazienti in prevalenza D (66%); età media 67 a; storia di

ipertensione (63%), diabete (19%), FA (10%), IMA (5%)

• Diagnosi di IC confermata nel 34% dei casi

• NT-BNP più elevato nei paz con diagnosi di IC confermata (mediana 545 pg/ml) che in quelli con diagnosi negativa (106 pg/ml ; p < 0.0001)

• Livelli di NT-BNP non dipendenti dall’eziologia della IC

• Con cut off di 305 pg/ml: sensibilità 69% - specificità 80% - VPP 61% - VPN 86%

diagnostica non invasiva nello scompenso cardiaco - simg.it · 2. evidenza oggettiva di disfunzione...

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