DIAGNOSTICA PER DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLA IMMAGINI DELLA

MAMMELLAMAMMELLA

Romeo CaniniRomeo Canini

Alberto BazzocchiAlberto Bazzocchi

METODICHE DI IMAGINGMETODICHE DI IMAGING

MammografiaMammografia EcografiaEcografia RMRM Diagnostica radioisotopicaDiagnostica radioisotopica Galattografia (in mammella secernente)Galattografia (in mammella secernente)

carcinoma mammario:carcinoma mammario:

grande rilevanza epidemiologica grande rilevanza epidemiologica non è possibile effettuare alcuna non è possibile effettuare alcuna

prevenzione primariaprevenzione primariaunica strategia perseguibile: unica strategia perseguibile:

prevenzione secondariaprevenzione secondaria, cioè , cioè diagnosi precoce.diagnosi precoce.

CARCINOMA della CARCINOMA della MAMMELLAMAMMELLA

Incidenza in aumento (aumento età media): 35000 Incidenza in aumento (aumento età media): 35000 in Italia; 3500 in Emilia Romagna.in Italia; 3500 in Emilia Romagna.

etiopatogenesi:etiopatogenesi:1)1) malattia malattia focalefocale: prognosi legata alle dimensioni : prognosi legata alle dimensioni

della lesione, quindi alla tempestività della della lesione, quindi alla tempestività della diagnosi; terapia locoregionale diagnosi; terapia locoregionale

2)2) malattia malattia sistemicasistemica già all’esordio: prognosi già all’esordio: prognosi dipendente dal tipo istologico “buono” o dipendente dal tipo istologico “buono” o “cattivo”, terapia sistemica “cattivo”, terapia sistemica

3)3) 5-10%: malattia 5-10%: malattia geneticamente determinatageneticamente determinata: 80% : 80% delle donne con mutazione del gene BRCA1 o delle donne con mutazione del gene BRCA1 o BRCA2 svilupperà un carcinomaBRCA2 svilupperà un carcinoma

EARLY-STAGE BREAST CANCEREARLY-STAGE BREAST CANCER

carcinoma duttale carcinoma duttale in situin situ, oppure , oppure invasivoinvasivo, ma , ma con diametro inferiore ad 1 cm, in assenza di con diametro inferiore ad 1 cm, in assenza di metastasi ai linfonodi ascellari metastasi ai linfonodi ascellari (D.B. KOPANS)(D.B. KOPANS)

Neoplasie diagnosticate tra 1 e 9mm di Neoplasie diagnosticate tra 1 e 9mm di diametro, diametro, anche se invasiveanche se invasive, hanno prognosi , hanno prognosi estremamente buona, indipendentemente dal estremamente buona, indipendentemente dal grado di malignità grado di malignità (L. TABAR, 1992)(L. TABAR, 1992)

fondamentale la fondamentale la diagnosi precocediagnosi precoce

in fase pre-clinica (lesioni non palpabili):in fase pre-clinica (lesioni non palpabili):

La maggior parte della La maggior parte della patologia mammaria patologia mammaria origina nei dotti origina nei dotti maggiori dell’unità maggiori dell’unità duttulo-lobulare, ad duttulo-lobulare, ad eccezione dei eccezione dei papillomi, che papillomi, che originano dai dotti originano dai dotti galattofori principali.galattofori principali.

figure professionali figure professionali “dedicate”“dedicate”sviluppo di sempre più sensibili metodiche sviluppo di sempre più sensibili metodiche

di imaging: ottimizzazione delle tecniche di imaging: ottimizzazione delle tecniche mammografiche, mammografia digitale, mammografiche, mammografia digitale, uso di m.d.c ecografici, RM con bobine uso di m.d.c ecografici, RM con bobine dedicate, mammoscintigrafia, tecnica del dedicate, mammoscintigrafia, tecnica del linfonodo sentinella, PET,…linfonodo sentinella, PET,…

iter diagnostico integratoiter diagnostico integrato, in cui la , in cui la mammografia rappresenta l’esame di mammografia rappresenta l’esame di riferimentoriferimento

La La diagnosi precocediagnosi precoce

si basa sulla disponibilità di:si basa sulla disponibilità di:

MAMMOGRAFIAMAMMOGRAFIA ““La mammografia è praticamente l’unico La mammografia è praticamente l’unico

strumento diagnostico che consente di strumento diagnostico che consente di individuare il carcinoma mammario nella sua individuare il carcinoma mammario nella sua forma preinvasiva (in situ)forma preinvasiva (in situ), con possibilità , con possibilità terapeutiche che si aggirano attorno al 100terapeutiche che si aggirano attorno al 100%.%.

Circa il 95% dei casi di carcinoma duttale in Circa il 95% dei casi di carcinoma duttale in situ viene scoperto in fase preclinica, sotto situ viene scoperto in fase preclinica, sotto forma di forma di microcalcificazionimicrocalcificazioni.”.”

R.HOLLAND,1994R.HOLLAND,1994

MICROCALCIFICAZIONI (ca. in situ)MICROCALCIFICAZIONI (ca. in situ)

MAMMOGRAFIAMAMMOGRAFIA

VANTAGGI:VANTAGGI:ConsenteConsente nella mammella senile (ipertrasparente) nella mammella senile (ipertrasparente)

la rilevazione di carcinomi di pochi mm. la rilevazione di carcinomi di pochi mm. ((non palpabilinon palpabili) con sensibilità del 100%.) con sensibilità del 100%.

la rilevazione di la rilevazione di microcalcificazionimicrocalcificazioni di di tipo “maligno” presenti nel 30-50% delle tipo “maligno” presenti nel 30-50% delle lesioni neoplastiche. lesioni neoplastiche.

MAMMOGRAFIAMAMMOGRAFIA

LIMITI:LIMITI: nelle mammelle dense (pz. giovani nelle mammelle dense (pz. giovani

o dopo ter. sostitutiva) la sensibilità o dopo ter. sostitutiva) la sensibilità descresce significativamente, le descresce significativamente, le eventuali lesioni, di difficile eventuali lesioni, di difficile identificazione, sono meglio identificazione, sono meglio apprezzabili quando presentano apprezzabili quando presentano calcificazioni nel loro contesto.calcificazioni nel loro contesto.

Pz. con protesi mammarie. Pz. con protesi mammarie.

50% dei carcinomi diagnosticati con lo 50% dei carcinomi diagnosticati con lo screening non sono palpabili (visibili screening non sono palpabili (visibili solo alla mammografia)solo alla mammografia)

9% dei carcinomi palpabili non sono 9% dei carcinomi palpabili non sono individuabili alla mammografia (Wallis, individuabili alla mammografia (Wallis, 1991)1991)

fino al 45% dei carcinomi non sarebbe fino al 45% dei carcinomi non sarebbe diagnosticato allo screening se alla diagnosticato allo screening se alla mammografia non si associasse l’esame mammografia non si associasse l’esame obiettivo (Burton,1991). obiettivo (Burton,1991).

SCREENING MAMMOGRAFICOSCREENING MAMMOGRAFICO

Semeiotica degli aspetti Semeiotica degli aspetti mammograficimammografici

Sebbene esistano diversi aspetti Sebbene esistano diversi aspetti mammografici altamente mammografici altamente suggestivi per suggestivi per benignità o malignitàbenignità o malignità, la diagnosi ultima può , la diagnosi ultima può essere fatta solo sulla scorta del reperto essere fatta solo sulla scorta del reperto istologico. istologico.

Anche il Anche il criterio evolutivocriterio evolutivo non è sufficiente: non è sufficiente: se è vero che tutto ciò che aumenta di se è vero che tutto ciò che aumenta di dimensioni è sospetto per malignità, è dimensioni è sospetto per malignità, è altrettanto vero che lesioni maligne possono altrettanto vero che lesioni maligne possono rimanere immodificate per anni.rimanere immodificate per anni.

aspetti indicativi di BENIGNITÀaspetti indicativi di BENIGNITÀ

• FORMA E CONTORNI: FORMA E CONTORNI: ben definiti: ben definiti: visibilità del 75% dei marginivisibilità del 75% dei margini

• DENSITA’ DENSITA’ rispetto al parenchima rispetto al parenchima circostante: minore (lipoma) o simile circostante: minore (lipoma) o simile (fibromi, cisti, ma anche lesioni (fibromi, cisti, ma anche lesioni maligne)maligne)

LESIONI LESIONI BENIGNEBENIGNE Nevo cutaneoFibroadenoma

calcifico

lipoma

amartomacisti

Aspetti indicativi di MALIGNITÀAspetti indicativi di MALIGNITÀ

1.1. MASSA: MASSA: opacità rotondeggiante, con forma e opacità rotondeggiante, con forma e contorni mal definiti, irregolari, spiculati contorni mal definiti, irregolari, spiculati (opacità stellare), e densita’ maggiore rispetto (opacità stellare), e densita’ maggiore rispetto al parenchima circostanteal parenchima circostante

2.2. ADDENSAMENTO FOCALE ASIMMETRICOADDENSAMENTO FOCALE ASIMMETRICO

3.3. DISTORSIONE DISTORSIONE dell’architettura parenchimale dell’architettura parenchimale

4.4. MICROCALCIFICAZIONIMICROCALCIFICAZIONI isolate o nel contesto isolate o nel contesto di altre lesionidi altre lesioni

5.5. RETRAZIONE CUTANEA : RETRAZIONE CUTANEA : segno della tenda segno della tenda

MARGINI SPICULATI

RETRAZIONE CUTANEA

LINFONODI ASCELLARI

NUCLEO

RADIOPACO

Opacità stellare:Opacità stellare: contorni irregolari, con spicule contorni irregolari, con spicule che si dipartono da un nucleo centrale che si dipartono da un nucleo centrale radiopaco radiopaco

ADDENSAMENTOADDENSAMENTO

OBL DXOBL SIN

Addensamento focale asimmetrico, non delimitabile Addensamento focale asimmetrico, non delimitabile da margini, in assenza di opacità apprezzabileda margini, in assenza di opacità apprezzabile

DISTORSIONEAXL

OBL

INGR

Ca. duttale infiltrante

MICROCALCIFICAZIONIMICROCALCIFICAZIONI Espressione di svariate patologie degenerative, Espressione di svariate patologie degenerative,

infiammatorie, metaboliche, riscontrabili in tutti infiammatorie, metaboliche, riscontrabili in tutti i tessuti mollii tessuti molli

Soglia di visibilità mammografica 200-300 Soglia di visibilità mammografica 200-300 micronmicron

CLUSTER:CLUSTER: raggruppamento, nello spazio di 1 raggruppamento, nello spazio di 1 cm cubo, di almeno 3 microcalcificazionicm cubo, di almeno 3 microcalcificazioni

Nel 78% dei casi di patologia maligna hanno Nel 78% dei casi di patologia maligna hanno morfologia irregolare (morfologia irregolare (vs.vs.17% patologia 17% patologia benigna)benigna)

Non esiste correlazione tra estensione delle Non esiste correlazione tra estensione delle microcalcificazioni e quello dell’eventuale microcalcificazioni e quello dell’eventuale neoplasia associataneoplasia associata

Microcalcificazioni benigne

MICROCALCIFICAZIONI (0,6-0,9 mm)MICROCALCIFICAZIONI (0,6-0,9 mm)

Il 42% delle neoplasie mammarie si Il 42% delle neoplasie mammarie si presenta con microcalcificazionipresenta con microcalcificazioni

Nel 20-30% delle lesioni con Nel 20-30% delle lesioni con microcalcificazioni è stata riportata la microcalcificazioni è stata riportata la presenza di carcinomapresenza di carcinoma

Le microcalcificazioni Le microcalcificazioni fini, lineari, fini, lineari, irregolari, ramificateirregolari, ramificate sono quasi sono quasi sempre indicative di un cancro sempre indicative di un cancro intraduttale con necrosi centraleintraduttale con necrosi centrale

Microcalcificazioni maligneMicrocalcificazioni maligne

Le microcalcificazioni costituiscono il più frequente indicatore di Le microcalcificazioni costituiscono il più frequente indicatore di “early breast cancer”“early breast cancer” e possono essere viste prima che una e possono essere viste prima che una massa sia palpabile o visibile radiologicamente, massa sia palpabile o visibile radiologicamente, rappresentando rappresentando anche la sola indicazione per eseguire una biopsia anche la sola indicazione per eseguire una biopsia

CRITERIO EVOLUTIVOCRITERIO EVOLUTIVO

Identificazione di modificazioni rispetto a Identificazione di modificazioni rispetto a mammogrammi precedenti:mammogrammi precedenti:

Comparsa o aumento di dimensioni di una Comparsa o aumento di dimensioni di una massamassa

Modificazione dell’aspetto dei margini di una Modificazione dell’aspetto dei margini di una lesione, exp. comparsa di spiculazionelesione, exp. comparsa di spiculazione

Modificazione del numero e dell’aspetto Modificazione del numero e dell’aspetto delle microcalcificazioni, exp. comparsa di delle microcalcificazioni, exp. comparsa di pleomorfismopleomorfismo

IMPORTANZA DEL CONFRONTO CON IMPORTANZA DEL CONFRONTO CON RADIOGRAMMI PRECEDENTIRADIOGRAMMI PRECEDENTI

CRITERIO EVOLUTIVOCRITERIO EVOLUTIVO

cicatrice recidiva

CARCINOMACARCINOMAUOMOUOMO

Apprezzabilità delle lesioniApprezzabilità delle lesionicondizionata dal tipo di mammella in cui le condizionata dal tipo di mammella in cui le

lesioni insorgono:lesioni insorgono:

densa adiposa

Apprezzabilità delle lesioniApprezzabilità delle lesioni

Segni indirettiSegni indiretti possono aiutare ad individuare le possono aiutare ad individuare le anormalità in seni densi:anormalità in seni densi:

microcalcificazioni microcalcificazioni modificazioni o retrazioni del contorno modificazioni o retrazioni del contorno

parenchimale (ad es. segno della tenda)parenchimale (ad es. segno della tenda) distorsioni parenchimalidistorsioni parenchimali

L’indagine mammografica in seni densi L’indagine mammografica in seni densi richiede completamento diagnostico richiede completamento diagnostico mediante mediante ecografia ecografia

ECOGRAFIAECOGRAFIAFornisce informazioni complementari alla Fornisce informazioni complementari alla mammografia ed all’esame clinico.mammografia ed all’esame clinico.

ConsenteConsentedistinzione tra lesioni solide e liquide (cisti).distinzione tra lesioni solide e liquide (cisti).studio delle studio delle mammelle densemammelle dense mal esplorabili mal esplorabili radiologicamenteradiologicamente

Limiti Limiti Incerta d.d. tra T. benigno e malignoIncerta d.d. tra T. benigno e malignoscarsa risoluzione di contrastoscarsa risoluzione di contrastoscarsa apprezzabilità delle microcalcificazioniscarsa apprezzabilità delle microcalcificazioni

Aspetti ecografici indicativi Aspetti ecografici indicativi di BENIGNITÀdi BENIGNITÀ

formazione nodulare con profili lisci, formazione nodulare con profili lisci, regolari, ben definitiregolari, ben definiti

Rinforzo di parete posterioreRinforzo di parete posterioreEchi interni uniformiEchi interni uniformiCompressione delle strutture adiacentiCompressione delle strutture adiacenti

CISTICISTI

CISTI DERMOIDECISTI DERMOIDECISTI MULTILOCULATACISTI MULTILOCULATA

CISTI SEMPLICECISTI SEMPLICE CISTI SEMPLICECISTI SEMPLICE

FIBROADENOMA GIGANTEFIBROADENOMA GIGANTE

EMATOMA

LIPOMA

AXL

AMARTOMAAMARTOMA

Aspetti ecografici indicativi Aspetti ecografici indicativi di MALIGNITÀdi MALIGNITÀ

Massa con profili irregolari, mal definitiMassa con profili irregolari, mal definiti

Echi interni eterogeneiEchi interni eterogenei

Infiltrazione delle strutture limitrofeInfiltrazione delle strutture limitrofe

Assorbimento acustico posterioreAssorbimento acustico posteriore

k. duttale infiltrante

Indicazioni:Indicazioni: identificazione e caratterizzazione di identificazione e caratterizzazione di

lesioni palpabili e non palpabili lesioni palpabili e non palpabili (metodica di 1° livello nelle donne <30 (metodica di 1° livello nelle donne <30 anni, in allattamento ed in gravidanza)anni, in allattamento ed in gravidanza)

diagnosi di formazioni cistichediagnosi di formazioni cisticheguida alle procedure interventisticheguida alle procedure interventistichevalutazione di impianti protesicivalutazione di impianti protesici

Attualmente Attualmente non esistono indicazioninon esistono indicazioni all’utilizzo degli US nello screening di all’utilizzo degli US nello screening di masse occulte e microcalcificazionimasse occulte e microcalcificazioni

RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA L’elevato contrasto dei tessuti molli e la tecnica L’elevato contrasto dei tessuti molli e la tecnica

di enhancement consentono lo di enhancement consentono lo studio di lesioni studio di lesioni sospette alla mammografiasospette alla mammografia e l’individuazione di e l’individuazione di lesioni eventualmente associatelesioni eventualmente associate ( (alta alta sensibilità: 98% per forme invasive; 80% per ca. sensibilità: 98% per forme invasive; 80% per ca. in situin situ))

La somministrazione, per via ev, di La somministrazione, per via ev, di m.d.c m.d.c paramagneticoparamagnetico consente di ottenere la mappa consente di ottenere la mappa vascolare della mammellavascolare della mammella

La presenza di La presenza di neoangiogenesineoangiogenesi nel letto nel letto tumorale determina un precoce e vivace tumorale determina un precoce e vivace contrast-enhancementcontrast-enhancement seguito da un rapido seguito da un rapido wash-out, oppure da un plateauwash-out, oppure da un plateau

CARATTERISTICHE DELLE CARATTERISTICHE DELLE LESIONILESIONI

• Le lesioni maligne hanno un enhancement Le lesioni maligne hanno un enhancement rapido, intenso, ad andamento centripeto rapido, intenso, ad andamento centripeto e disomogeneo (fenomeno del wash-out).e disomogeneo (fenomeno del wash-out).

• La metodica ha La metodica ha sensibilitàsensibilità elevata (per il elevata (per il carcinoma infiltrante si attesta tra il 95% carcinoma infiltrante si attesta tra il 95% ed il 100%).ed il 100%).

• La discussione è aperta sulla La discussione è aperta sulla specificità specificità (allo stato attuale indicata attorno all’80%).(allo stato attuale indicata attorno all’80%).

ASPETTI SEMEIOLOGICIASPETTI SEMEIOLOGICIAnalisi morfologica: Analisi morfologica: Aspetto delle aree di Aspetto delle aree di accentuato enhancement e loro dislocazioneaccentuato enhancement e loro dislocazione

Analisi quantitativa:Analisi quantitativa: misura numerica dell’entità dell’enhancement:misura numerica dell’entità dell’enhancement:

> 80%:> 80%: lesione maligna lesione maligna 60-80%:60-80%: lesione dubbia lesione dubbia <60%:<60%: lesione benigna lesione benigna

costruzione delle curve intensità–tempo:costruzione delle curve intensità–tempo:1.1. steadysteady: lenta e continua ascesa: indicativa di : lenta e continua ascesa: indicativa di

benignità (maligna 6%); benignità (maligna 6%); 2.2. plateauplateau: rapida ascesa, seguita da plateau: : rapida ascesa, seguita da plateau:

suggestiva per malignità (maligna 64%); suggestiva per malignità (maligna 64%); 3.3. wash-outwash-out: rapida ascesa, con wash-out finale: : rapida ascesa, con wash-out finale:

indicativa di malignità 87%indicativa di malignità 87%C.K. Kuhl et al, 1999C.K. Kuhl et al, 1999

k. duttale infiltrantek. duttale infiltrante

PLATEAUPLATEAU

INDICAZIONIINDICAZIONI• valutazione pre-chirurgicavalutazione pre-chirurgica: stadiazione della : stadiazione della

neoplasia mammaria: multicentricità neoplasia mammaria: multicentricità multifocalità, bilateralità), utile per la multifocalità, bilateralità), utile per la pianificazione di interventi conservativipianificazione di interventi conservativi

• ricerca di lesione primitivaricerca di lesione primitiva in condizioni di già in condizioni di già avvenuta metastatizzazioneavvenuta metastatizzazione

• valutazione post-chirurgicavalutazione post-chirurgica: malattia residua, : malattia residua, recidive intrammamarie, risposta a radio- e recidive intrammamarie, risposta a radio- e chemioterapia chemioterapia

• screening in donne ad alto rischioscreening in donne ad alto rischio: >15% per : >15% per familiarità; portatrici di mutazione del gene familiarità; portatrici di mutazione del gene BRCA1 o BRCA2BRCA1 o BRCA2

• valutazione dell’integrità delle protesivalutazione dell’integrità delle protesi

LIMITI:LIMITI: problemi di problemi di specificitàspecificità: falsi + (fibroadenoma : falsi + (fibroadenoma

mixoide, tumore filloide, aree di displasia-mixoide, tumore filloide, aree di displasia-iperplasia, les. infiammatorie, necrosi adiposa) iperplasia, les. infiammatorie, necrosi adiposa)

carcinoma in situ:carcinoma in situ: scarsa vascolarizzazione: scarsa vascolarizzazione: nel 10-20%: assenza di c.e.; quando presente, nel 10-20%: assenza di c.e.; quando presente, il c.e. è di tipo benigno. il c.e. è di tipo benigno. NB:NB: in presenza di in presenza di microcalcificazioni alla mammografia, diventa microcalcificazioni alla mammografia, diventa significativa anche una curva RM di tipo benigno significativa anche una curva RM di tipo benigno Difficoltà interpretative:Difficoltà interpretative:

cicatrici e aree di fibrosicicatrici e aree di fibrosi terapia ormonale (interrompere per 3 mesi)terapia ormonale (interrompere per 3 mesi) correlazione con fase del ciclo mestrualecorrelazione con fase del ciclo mestruale

MEDICINA NUCLEAREMEDICINA NUCLEARE

Indicazioni:Indicazioni: valutazione di lesioni mammarie non valutazione di lesioni mammarie non facilmente interpretabili con ecografia e facilmente interpretabili con ecografia e mammografia.mammografia. Tre principali metodiche attuali:Tre principali metodiche attuali:1) mammoscintigrafia1) mammoscintigrafia2) linfoscintigrafia mammaria 2) linfoscintigrafia mammaria 3) centratura radioisotopica3) centratura radioisotopica

LINFOSCINTIGRAFIA MAMMARIA: LINFOSCINTIGRAFIA MAMMARIA: METODICA DEL LINFONODO METODICA DEL LINFONODO

SENTINELLASENTINELLALe lesioni non palpabili di dimensioni Le lesioni non palpabili di dimensioni 1 1

cm presentano un rischio di metastasi cm presentano un rischio di metastasi linfoghiandolari pari al 5-10%.linfoghiandolari pari al 5-10%.

Esiste la necessità di indagare tale Esiste la necessità di indagare tale gruppo di linfonodi regionali per gruppo di linfonodi regionali per valutare la loro positività o negatività valutare la loro positività o negatività istologica e, in base all’esito, poter istologica e, in base all’esito, poter decidere se evitare o meno l’intervento decidere se evitare o meno l’intervento sul cavo ascellaresul cavo ascellare

PET - FDGPET - FDG Caratterizzazione delle lesioni su base Caratterizzazione delle lesioni su base

metabolica: le cellule neoplastiche captano metabolica: le cellule neoplastiche captano più avidamente l’ più avidamente l’ FDGFDG (analogo del (analogo del glucosio) glucosio) marcato con F18 marcato con F18 rispetto alle rispetto alle cellule normalicellule normali

INDICAZIONI:INDICAZIONI: Diagnosi di neoplasia mammaria primitiva Diagnosi di neoplasia mammaria primitiva

(minore accuratezza diagnostica di RM)(minore accuratezza diagnostica di RM) Interessamento linfonodale Interessamento linfonodale Metastasi a distanzaMetastasi a distanza Follow up post chemioterapiaFollow up post chemioterapia

GALATTOGRAFIAGALATTOGRAFIA• Mammella secernente:Mammella secernente: le caratteristiche del le caratteristiche del

secreto sono orientative per una causa secreto sono orientative per una causa para-fisiologica (su base ormonale), o para-fisiologica (su base ormonale), o patologica (papilloma) patologica (papilloma)

• Iniezione di mdc radiopaco nel dotto Iniezione di mdc radiopaco nel dotto secernente dopo incannulazionesecernente dopo incannulazione

• Esecuzione di radiogrammi miratiEsecuzione di radiogrammi mirati• Visualizzazione dell’albero galattoforico:Visualizzazione dell’albero galattoforico:

valutazione del calibro dei dotti valutazione del calibro dei dotti Individuazione di difetti di riempimento Individuazione di difetti di riempimento

endoluminale: presenza di lesione endoluminale: presenza di lesione vegetante papillomatosavegetante papillomatosa

GALATTOGRAFIA: INDICAZIONIGALATTOGRAFIA: INDICAZIONI

• Comparsa di una secrezione mammaria (sierosa, ematica, purulenta, etc.), dovuta ad una alterazione intraduttale

• Citologia sospetta

CAUSE BENIGNE DI CAUSE BENIGNE DI SECREZIONE MAMMARIASECREZIONE MAMMARIA

• papillomatosi intraduttale

• ectasia galattoforica secernente

CAUSE MALIGNE DI CAUSE MALIGNE DI SECREZIONE MAMMARIASECREZIONE MAMMARIA

• Degenerazione maligna della papillomatosi intraduttale

• Carcinomi primitivi endocanalicolari• Comedocarcinomi• L’indagine permette di evidenziare difetti

di riempimento, senza consentire di fare diagnosi differenziale tra lesioni benigne e maligne

PAPILLOMI

AGOASPIRATO E BIOPSIA AGOASPIRATO E BIOPSIA MAMMARIAMAMMARIA

In caso di esito mammografico e/o ecografico dubbio o sospetto l’iter diagnostico può continuare con il ricorso all’esame citologico e/o istologico.

Il prelievo citologico e/o istologico può essere effettuato sotto guida ecografica o stereotassica.

BIOPSIA ECOGUIDATABIOPSIA ECOGUIDATAlesione ecograficamente visibilelesione ecograficamente visibile

VantaggiVantaggi: : rapidità di esecuzionerapidità di esecuzionecosti contenuticosti contenutipossibilità di prelievi multidirezionalipossibilità di prelievi multidirezionaliLimiti: Limiti: cluster di microcalcificazionicluster di microcalcificazioni

STEREOTASSISTEREOTASSILesione riscontrabile mammograficamenteLesione riscontrabile mammograficamente

diagnosticadiagnostica mediante ago tranciante o agoaspirato mediante ago tranciante o agoaspiratoprechirurgicaprechirurgica, , localizzazione con carbone vegetale localizzazione con carbone vegetale

o filo metallicoo filo metallico

Vantaggi:Vantaggi:elevata precisione del prelievo anche in caso di elevata precisione del prelievo anche in caso di

lesioni inferiori a 5mmlesioni inferiori a 5mmil mammografo stereotassico consente varie il mammografo stereotassico consente varie

opzioni: consente la biopsia con ago fine (19-22 opzioni: consente la biopsia con ago fine (19-22 G) (FNAC), con ago di tipo istologico (NCB), e G) (FNAC), con ago di tipo istologico (NCB), e l’applicazione della tecnologia ABBI.l’applicazione della tecnologia ABBI.

Limiti:Limiti: unidirezionalità del prelievounidirezionalità del prelievo

Microistologia ecoguidata e Microistologia ecoguidata e stereotassicastereotassica

Indicazioni:Indicazioni: Lesioni dubbieLesioni dubbie: lesioni che sembrano di tipo : lesioni che sembrano di tipo

benigno ma non sono sicuramente benigne, o benigno ma non sono sicuramente benigne, o che sembrano sospette ma non tali da che sembrano sospette ma non tali da richiedere sempre l’exeresi chirurgica. richiedere sempre l’exeresi chirurgica.

Il ricorso all’una o all’altra tecnica di prelievo Il ricorso all’una o all’altra tecnica di prelievo sotto guida ecografica o stereotassica appare sotto guida ecografica o stereotassica appare sempre giustificato e raccomandatosempre giustificato e raccomandato perché perché permette di ottenere certezza di benignità e di permette di ottenere certezza di benignità e di evitare la biopsia chirurgica, più invasiva e più evitare la biopsia chirurgica, più invasiva e più costosa.costosa.

• LESIONI BENIGNE:LESIONI BENIGNE:l’exeresi non è necessaria se non vi è l’exeresi non è necessaria se non vi è dubbio diagnostico e la diagnosi di dubbio diagnostico e la diagnosi di benignità è ottenibile con accuratezza in benignità è ottenibile con accuratezza in modo meno invasivo con il comune modo meno invasivo con il comune prelievo con ago.prelievo con ago.

• LESIONI MALIGNE:LESIONI MALIGNE:l’exeresi deve essere completa (presenza l’exeresi deve essere completa (presenza di almeno 1,5 cm di tessuto sano oltre il di almeno 1,5 cm di tessuto sano oltre il margine della lesione) quindi il prelievo margine della lesione) quindi il prelievo dovrà sempre essere seguito dovrà sempre essere seguito dall’intervento chirurgico.dall’intervento chirurgico.

Accertamenti suggeriti nella donna Accertamenti suggeriti nella donna asintomaticaasintomatica di eta’ < 40 anni di eta’ < 40 anni

• Nessun controllo preventivo programmato

• Il primo esame consigliato è quello clinico.

• Per ulteriori accertamenti diagnostici si ricorre all’ecografia e, in seconda battuta, alla mammografia (infine alla citologia ed all’istologia).

Accertamenti suggeriti nella donna Accertamenti suggeriti nella donna sintomaticasintomatica di eta’ < 40 anni di eta’ < 40 anni

• Esame clinico come primo approccio.Esame clinico come primo approccio.

• In caso di patologia focale clinicamente In caso di patologia focale clinicamente non sospetta sono sufficienti non sospetta sono sufficienti l’l’ecografiaecografia ed un eventuale agoaspirato.ed un eventuale agoaspirato.

• La mammografia si esegue in caso di La mammografia si esegue in caso di persistenza di dubbio diagnostico.persistenza di dubbio diagnostico.

Accertamenti suggeriti nella donna Accertamenti suggeriti nella donna asintomaticaasintomatica di eta’ > 40 anni di eta’ > 40 anni

• 40-50 anni:40-50 anni: mammografiamammografia con periodicità con periodicità annuale o biennale; la clinica e l’ecografia annuale o biennale; la clinica e l’ecografia possono integrarla validamente.possono integrarla validamente.

• Oltre i 50 anni:Oltre i 50 anni: mammografiamammografia annuale o annuale o biennale; si raccomanda la partecipazione biennale; si raccomanda la partecipazione a programmi di screening o comunque a programmi di screening o comunque controlli periodici spontanei.controlli periodici spontanei.

Accertamenti suggeriti nella donna Accertamenti suggeriti nella donna sintomaticasintomatica di eta’ >40 anni di eta’ >40 anni

• MammografiaMammografia in associazione con la visita in associazione con la visita senologica come primo approccio.senologica come primo approccio.

• Eventuale successivo studio con ecografia Eventuale successivo studio con ecografia (mammelle dense o noduli di non chiara (mammelle dense o noduli di non chiara natura).natura).

FOLLOW-UP

• RX TORACE

• ECOGRAFIA

• TC

• SCINTIGRAFIA OSSEA

CARCINOMA MAMMARIOCARCINOMA MAMMARIO

IDENTIFICAZIONEIDENTIFICAZIONE

ES. CLINICO + ES. CLINICO + MAMMOGRAFIA e/o MAMMOGRAFIA e/o

ECOGRAFIAECOGRAFIA

STADIAZIONESTADIAZIONE

RMRM SCINTIGRAFIASCINTIGRAFIA