diagnostica per immagini nel dolore addominale ?· diagnostica per immagini nel dolore addominale...

Download Diagnostica per immagini nel dolore addominale ?· Diagnostica per immagini nel dolore addominale acuto…

Post on 14-Feb-2019

215 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Sezione II Problem solving: categorie di malattie

2010 Elsevier srl. Tutti i diritti riservati.

CAPITOLO 8

Diagnostica per immagini nel dolore addominale acutoNeal C. Dalrymple, Michael Oliphant e John R. Leyendecker

Dolore addominale acuto: un problema diagnostico

Il dolore addominale acuto una sindrome clinica comune e un problema diagnostico per i clinici. Per secoli, i medici han-no tentato di ricostruire una storia clinica della malattia che riconducesse ai sintomi caratteristici. Questa storia, associata a un accurato esame fisico, ha permesso ai medici di discrimi-nare fra molti potenziali processi patologici. Sfortunatamente, lanamnesi, lesame fisico e i dati di laboratorio sono spesso aspecifici e inconcludenti e favoriscono, nei pazienti con do-lore addominale, un approccio diagnostico verso limaging. Come avviene nellesame fisico, linterpretazione delle im-magini facilitata dalla familiarit con le strutture anatomiche attinenti e con le comuni diagnosi da considerare nei pazienti che presentano sindromi dolorose specifiche (Tab. 8.1).

Va ricordato che esiste una sovrapposizione significativa tra le malattie elencate nella Tabella 8.1 e la loro presentazione clinica. Linnervazione sovrapposta degli organi addomi-nali responsabile della dubbia interpretazione del dolore addominale. Ad esempio, esiste una notevole innervazione sovrapposta dello stomaco (T5-7), del tratto biliare (T6-8) e del pancreas (T5-9). Pertanto, un processo gastrico pu esse-re difficilmente distinguibile da una colica biliare o da una pancreatite in base alla sola localizzazione del dolore. Allo stesso modo, linnervazione sovrapposta di strutture quali il colon (T10-L1), lintestino tenue (T8-10) e il rene (T10-L1) pu nascondere lorigine precisa del dolore riferito allad-dome. Inoltre, non va dimenticato che gli organi addominali non sempre si trovano nelle sedi attese. Il cieco e lappendice, ad esempio, hanno una nota propensione a estendersi oltre il quadrante inferiore destro e sono frequenti i pazienti con anomalie di sede o malrotazione intestinale. Infine, i processi patologici si presentano spesso a distanza dal loro organo di origine. Le infiammazioni e i tumori possono disseminare at-traverso lo spazio retroperitoneale allinterno dei legamenti, dei mesenteri addominali, della pelvi o dello spazio peritone-ale. La conoscenza di queste vie di diffusione delle malattie, come discusso nel Capitolo 6, pu facilitare enormemente linterpretazione delle immagini e spiegare le apparenti di-screpanze tra presentazione clinica e diagnosi reale.

Attenzione: linnervazione sovrapposta, le varianti anatomiche dello sviluppo e la potenziale mobilit degli organi addominali associati alle complesse vie di diffusione delle malattie possono dare luogo alle apparenti discrepanze

fra la presentazione clinica del paziente e la diagnosi reale. Il radiologo avveduto comprende queste complessit e utilizza la diagnostica per immagini per fornire uninterpretazione complessiva dei sintomi del paziente.

Il ruolo dei dati di laboratorio nel limitare la diagnosi differenziale non deve essere sottovalutato. Il radiologo che interpreta uno studio di imaging di un paziente con dolore addominale acuto deve almeno conoscere lemocromo del paziente, i test di funzionalit epatica, i livelli di amilasi e lipasi e lesame delle urine, se disponibili.

Non tutte le tecniche di imaging sono ugualmente in grado di mostrare le strutture e i processi patologici elencati nella Ta-bella 8.1. La tomografia computerizzata (TC), ad esempio, sa-rebbe impropria come primo esame da eseguire in un paziente che si presenta con dolore scrotale, mentre lesame ecografico addominale sarebbe una scelta infelice per escludere unulcera peptica. Perci, quando la diagnostica per immagini ritenuta necessaria per unulteriore valutazione del dolore in un pazien-te, la prima decisione da prendere comporta la scelta della tecni-ca di imaging. necessario selezionare un protocollo attenta-mente ottimizzato e associarlo a unappropriata preparazione del paziente per aumentare lefficacia della tecnica scelta.

Tomografia computerizzata: esame principe del dipartimento di emergenza

Perch la tomografia computerizzata regola il dipartimento di emergenzaNonostante lampia variet di tecniche di imaging disponibili, la TC stata adottata come tecnica di scelta per la valutazione di pazienti che si presentano con dolore addominale acuto non ben localizzato al quadrante superiore destro o alla pelvi (nelle donne in et fertile). Luso della radiografia tradizionale nelle situazioni acute stato argomento di discussione, principal-mente a causa della bassa sensibilit per la maggior parte delle cause comuni di dolore addominale. Alcuni studi raccomanda-no luso della TC senza mezzo di contrasto (mdc) delladdo-me e della pelvi piuttosto che la radiografia addominale, soste-nendo che la semplice radiografia raramente offre una diagnosi specifica. La TC molto pi affidabile rispetto alla radiologia tradizionale nel mostrare una causa specifica di dolore addo-minale e pu essere utile nel distinguere tra quei processi che richiedono un intervento chirurgico urgente e quelli per cui opportuno un trattamento conservativo. Diversi studi hanno

8 Problem solving: categorie di malattie

148

dimostrato che una valutazione di routine delladdome e della pelvi con la TC nei casi di urgenza riduce il numero di ricoveri ospedalieri e la durata della degenza nel reparto di emergenza.

Sebbene lecografia sia eseguita di routine nella valutazio-ne del dolore al quadrante superiore destro e alla pelvi, la TC ha molti vantaggi rispetto allecografia per la valutazione di pazienti con altri tipi di dolore. La TC pu essere eseguita in pochi secondi con un moderno scanner, consentendo di eseguire il trattamento chirurgico con la massima efficienza. La TC meno legata alle caratteristiche corporee del pazien-te e mostra tutti gli apparati e molti processi patologici con

unaccuratezza simile. Infine, la qualit delle immagini TC molto meno operatore-dipendente rispetto allecografia.

Un ultimo vantaggio della TC la sua ottima capacit nel visualizzare tutta lestensione di un processo patologi-co che occupa diversi organi o compartimenti addominali. Nessunaltra tecnica ha la capacit della TC di documentare esaustivamente la diffusione della malattia nella cavit peri-toneale, nei mesenteri o attraverso i legamenti addominali. In questo modo si evita di cadere nel tranello diagnostico creato dalle malattie che si presentano a distanza dai loro organi dorigine.

Tabella 8.1 Cuse di dolore addominale acuto in base alla localizzazione dei sintomi

Sede del dolore Strutture rilevanti e diagnosi comuni da considerareQuadrante superiore destro Cardiopolmonare: polmonite, embolia polmonare, infarto miocardico acuto

Colecisti: colelitiasi, colecistite acuta, torsioneFegato: ascesso, tumore, epatite, emorragia, necrosi epaticaVie biliari: ostruzione, coledocolitiasi, colangite, rottura biliare, emobilia da biopsia o altro traumaFlessura epatica: diverticolite, colite, tumore, ostruzione, appendagite epiploicaDuodeno: ulcera peptica, perforazione, duodenite, ostruzioneOmento: infarto omentale segmentalePeritoneo: periepatite (sindrome di Fitz-Hugh-Curtis)

Quadrante superiore sinistro Cardiopolmonare: polmonite, embolia polmonare, infarto miocardico acutoStomaco: ulcera peptica, gastrite, tumore, ostruzioneMilza: infarto, emorragia, tumorePancreas: pancreatite acuta, carcinoma pancreaticoFlessura splenica: diverticolite, colite, tumore, ostruzione, ischemiaPeritoneo: ascesso

Meso-/epigastrio Esofago: esofagite, malattia da reflusso, dismotilit, tumore, compressioneStomaco: ulcera peptica, gastrite, tumore, ostruzione, volvoloDuodeno: ulcera peptica, perforazione, duodenite, ostruzionePancreas: pancreatite, carcinoma pancreaticoParete addominale: ernia ventraleAorta: aneurisma (con o senza rottura)

Quadrante inferiore destro Appendice: appendiciteIleo: morbo di Crohn, enterite infettiva, diverticolite di MeckelColon: colite, diverticolite, appendagite epiploica, tumore perforato, corpo estraneo perforato, ischemiaAnnessi: cisti, endometriosi, torsione, ascesso tubo-ovarico, gravidanza ectopicaParete addominale: ernia

Quadrante inferiore sinistro Colon: diverticolite, tumore perforato, corpo estraneo perforato, colite, ischemiaAnnessi: cisti, endometriosi, torsione, ascesso tubo-ovarico, gravidanza ectopicaParete addominale: ernia

Generalizzato Intestino: ostruzione (neoplasia, infiammazione o volvolo), ileo, ischemia, perforazione, infiammazionePeritoneo: peritonite, pneumoperitoneoAorta: aneurisma (con o senza rottura)

Fianco e dorso Reni e ureteri: litiasi ureterale, pielonefrite/ascesso, embolia/infarto, trombosi venosa, rottura di cisti, emorragia, nefriteSurrene: emorragiaAppendice: appendicite (retrocecale)Aorta: aneurisma (con o senza rottura), dissezioneMuscoloscheletrico: trauma, infezione, emorragia, neoplasia, ernia del disco, stenosi spinale

Pelvi e inguine Annessi: cisti, endometriosi, torsione, ascesso tubo-ovarico, gravidanza ectopicaUtero: endometrite, ostruzione, rotturaColon rettosigmoideo: colite/proctite, ischemia, diverticolite, corpo estraneoIntestino tenue: infiammazioneAppendice: appendiciteVescica e ureteri: ostruzione dello sbocco vescicale, calcolo ureterale, cistiteLinfonodi: linfadeniteParete addominale: erniaPeritoneo: ascesso

Scroto o inguine Testicolo: torsione, orchite, ascesso, ematomaEpididimo: epididimiteIntestino e peritoneo: ernia

Diagnostica per immagini nel dolore addominale acuto

149

Considerazioni sul protocollo della tomografia computerizzata per il dolore addominale acutoA causa dellinnervazione sovrapposta degli organi addomi-nali e pelvici e del

Recommended

View more >