diagnostica per immagini nelle epatopatie croniche

Diagnostica per immagini: indicazioni e limiti

PROGETTO FORMATIVO EPA.CRON.

GESTIONE DELLE EPATOPATIE CRONICHE IN MEDICINA GENERALE

Nei pazienti con sospetta epatopatia è necessario valutare il grado di compromissione epatica.

Le tecniche di imaging danno informazioni sul grado di danno epatico.

Fra le tecniche di imaging, quella più usata nella pratica clinica come strumento diagnostico di primo-livello per le patologie epatica è l’ecografia epatica.

• Una valutazione della gravità del coinvolgimento epatico (necessaria prima di prendere in considerazione un trattamento antivirale nei pazienti con epatite virale).

Inoltre:

• Monitoraggio dei pazienti con epatopatia cronica, perché:

• La progressione di malattia è variabile

• È importante evidenziare l’evoluzione a cirrosi

Monitoraggio per la diagnosi precoce di sviluppo di epatocarcinoma (HCC)

Evidenziare l’insorgenza di complicanze della malattia epatica avanzata

L’ecografia epatica, integrata con l’eco-color-Doppler può fornire:

Screening per l’epatocarcinoma dei pazienti con epatopatia cronica

eseguire ogni una ecografia epatica in

• Portatori HBsAg con epatite cronica (ogni anno)

• Cirrosi epatica di qualsiasi eziologia (ogni 6 mesi)

In pazienti con patologia epatica diffusa, l’ecografia si propone come indagine utile per :

- il riconoscimento di alterazioni elementari (steatosi, fibrosi, rigenerazione nodulare);

- una diagnostica differenziale non invasiva tra epatiti acute, epatiti croniche non cirrotiche e cirrosi epatica;

- guidare la procedura bioptica;

Documento AISF: Imaging e Valutazione Emodinamica nella Diagnostica Epatologica

I parametri da esplorare nello studio di epatopatie acute o croniche sono:

1) aspetto dei contorni e del margine inferiore

2) il grado di ecogenicità

3) l’ecostruttura

4) le dimensioni del fegato.

Parametri da esplorare nello studio di epatopatie

1) Aspetto dei contorni:• Liscio• Finemente irregolare• Nodulare, bozzuto

2) Aspetto del margine inferiore: • acuto regolare• arrotondato

Aspetto dei contorni del fegato, esempi: liscio

Aspetto dei contorni del fegato, esempi: irregolare

Aspetto dei contorni del fegato, esempi: liscio

Aspetto dei contorni del fegato, esempi: irregolare

Aspetto dei contorni del fegato, esempi: bozzuto

Aspetto del margine inferiore, esempi: acuto regolare


Grado di ecogenicità.

Se l’ecogenicità é aumentata con echi fini, fittamente stipati, iperlucenti, si ha un fegato iperecogeno, comunemente detto fegato “brillante”, o “bright” o altrimenti “addensato”, che si osserva sia in caso di steatosi che di fibrosi;

se invece l’ecogenicità é diminuita si ha un fegato scuro, ipoecogeno.

Grado di ecogenicità, esempi: normale

Grado di ecogenicità, esempi: aumentata

Grado di ecogenicità, esempi: molto aumentata

Grado di ecogenicità, esempi: lievemente aumentata

Grado di ecogenicità, esempi: normale


L’ecostruttura

di norma é omogenea, con regolare distribuzione e grandezza degli echi.

In corso di fibrosi e rigenerazione nodulare l’aspetto diviene disomogeneo, grossolano o granuloso, altrimenti detto “coarse pattern”

Ecostruttura, esempi: normale

Ecostruttura, esempi: disomogenea

Ecostruttura, esempi: molto disomogenea, nodulare


Le dimensioni del fegato.

Lobo sinistro: scansione longitudinale. Dall’emergenza delle s.e. sino all’angolo opposto (8-10 cm)

Lobo destro: scansione obliqua sottocostale. Diametro longitudinale sulla linea emiclaveare (normale fino a 15cm),

Lobo caudato: scansione longitudinale o obliqua (4-6 cm). Scansione trasversale a livello della porta (<2/3 del diametro trasverso del lobo destro).

Dimensioni, esempi: lobo caudato normale

Dimensioni, esempi: lobo caudato ingrandito

Dimensioni, esempi: lobo caudato

Dimensioni, esempi: lobo sinistro normale, caudato ingrandito

Dimensioni, esempi: lobo sinistro ingrandito, caudato normale

Dimensioni, esempi: lobo destro

Significato aumento ecogenicità:

L’AUMENTO DI ECOGENICITA’ DEL PARENCHIMA EPATICO SI HA IN PRESENZA DI:

• Steatosi• Fibrosi

a) steatosi lieve: presenza di solo incremento dell’ecogenicità parenchimale epatica quando confrontata all’ecogenicità del parenchima renale, ma senza significativa attenuazione del fascio ultrasonoro (il parenchima permane ben esplorabile anche in profondità)

b) steatosi moderata: incremento dell’ecogenicità parenchimale epatica associata ad attenuazione del fascio ultrasonoro in profondità, ma con diaframma ancora visibile lungo il contorno profondo del fegato;

c) steatosi severa: aumento marcato dell’ecogenicità parenchimale con attenuazione marcata del fascio ultrasonoro in profondità tale da rendere non più evidente il dettaglio vascolare e la biforcazione portale all’ilo.

La Steatosi

La steatosi, gradazione

0

2

1

3

Problema particolare: La steatosi focale

diagnostica differenziale con alterazioni “focali” del fegato.

a) Forma ipoecogena:

• Aree ipoecogene in un parenchima epatico iperecogeno,

• di solito localizzate davanti alla biforcazione portale, in sede pericolecistica, nella faccia inferiore del lobo epatico di sinistra,

• dimensioni variabili, a margini irregolari, poligonali

• non determinano effetto massa o infiltrazione delle strutture vascolari.

• Si parla anche di aree di risparmio o “skip areas”

b) Forma iperecogena:

• Aree iperecogene nell’ambito di un fegato dalla normale

• non determinano effetto massa o infiltrazione vascolare

• talora possono interessare in maniera diffusa il parenchima epatico che si presenta cosparso di piccole formazioni iperecogene (< 1 cm) in parte confluenti (aspetto “a prato fiorito”).

Steatosi focale, esempi: area c.d. “di risparmio”

Epatite cronica virale

Il quadro ecografico epatico nell’epatopatia virale può variare da:

-Quadro assolutamente normale

a

-Quadro di cirrosi epatica

Problema particolare: rilievo, in pazienti con epatite cronica, di linfonodi in regione ilare epatica, nel ligamento epato-duodenale

Cirrosi Epatica

quadro ecografico epatico caratteristico e specifico, caratterizzato da:

Margini irregolari

Aumento dimensioni lobo caudato

Aumento dimensioni lobo sinistro / atrofia lobo destro

Ecostruttura granulosa e disomogenea (coarse pattern)

Aumento attenuazione ultrasuoni

Restringimento e irregolarità vene sovraepatiche

Inoltre

eventuali segni di ipertensione portale

valutazione mediante eco-Doppler

- dilatazione delle vene porta, mesenterica superiore e splenica

- Scomparsa delle variazioni di calibro durante la respirazione

- Presenza di flusso invertito (epatofugo)

- Assenza di flusso (trombosi)

- Presenza di circoli collaterali

- Splenomegalia

- Ascite

- Rallentamento della velocità di flusso portale

- Aumento dell’indice di congestione portale

- Aumento degli indici di resistenza arteriosa epatici e splenici

Parametri qualitativi:

Parametri quantitativi:

Ipertensione portale

L’ecografia tradizionale è in grado di evidenziare la presenza di fibrosi avanzata/cirrosi, ma non è in grado di

evidenziare la fibrosi di grado iniziale o moderato

È possibile stimare i gradi iniziali / intermedi di fibrosi epatica con nuove metodiche ecografiche:

• Fibroscan• Altre possibilità

• Mezzo di contrasto ecografico• Utilizzo combinato di indici Doppler di

emodinamica splancnica

FIBROSCAN

Determinazione non invasiva del grado di fibrosi epatica: utilità del Fibroscan

Pazienti HBVMarcellin et al. Liver Int 2009

Pazienti HCV con ALT normale

Colletta et al. Hepatology 2005

Pazienti HCV Kettaneh et al. J Hepatol 2007

Pazienti HCV Arena et al. Gut 2008

Pazienti HBV e HCV Ogawa et al. Hepatl Res 2007

Pazienti con epatopatia alcolica

Nahon et al. J Hepatol 2008

FIBROSCAN

Condizioni che limitano l’accuratezza:

• Steatosi

• Obesità (BMI > 25)

• Ascite

TCtomodensitometria computerizzata

• Metodica di seconda istanza per– Utilizzo radiazioni ionizzanti– Mezzo di contrasto potenzialmente

nefrotossico– Maggiori costi di gestione

RMrisonanza magnetica nucleare

• Metodica di seconda istanza e di approfondimento o conferma diagnostica per:– Durata complessiva dell’esame– Specifiche controindicazioni– Costi elevati– (Segnalazioni di fibrosi nefrogenica sistemica

dopo mdc con gadolinio in pazienti con insufficienza renale)

Ricerca e caratterizzazione delle lesioni focali epatiche

Tecniche d’immagine per la ricerca di lesioni focali epatiche

• Ecografia, eco-color-Doppler

• Ecografia con mdc

• TC spirale con mdc trifasica • fase arteriosa, venosa portale, tardiva

• RMN con mdc

• modalità più accurata nell’identificazione e nella caratterizzazione delle lesioni. Tre principali tipi di mezzo di contrasto: extracellulari, specifici per gli epatociti, reticoloendoteliali.

• TC-PET

• identifica le lesioni neoplastiche a metabolismo elevato

• (Angiografia)

• Sorveglianza

– L’ecografia è l’unica tecnologia utilizzabile per la sorveglianza routinaria dei pazienti con epatopatia cronica. Ma: • La tecnica è operatore dipendente• Può essere di difficile interpretazione per

» Caratteristiche del paziente (obesità)» Caratteristiche del tumore (isoecogeno)» Localizzazione (area sottodiaframmatica)

Ecografia, limitiRisoluzione e sensibilità legati a:

• Apparecchiatura• Caratteristiche fisiche e strutturali della lesione

• isoecogenicità• Localizzazione anatomica

• segmenti posteriori sottodiaframmatici• Caratteristiche del paziente

• Steatosi marcata• Obesità, meteorismo• Ascite abbondante• Scarsa compliance

• Esperienza dell’operatore• necessaria interpretazione immediata (scarsa

riproducibilità)

Screening dei pazienti con epatopatia cronica per HCC

eseguire ogni 6 mesi una ecografia epatica in

•Portatori HBsAg con epatite cronica o cirrosi,

•Cirrosi epatica di qualsiasi eziologia

Il rilievo di una formazione nodulare epatica durante il follow-up deve far sospettare la presenza di un HCC, sia che il nodulo sia ipo-che iper-ecogeno.

Principali patologie che entrano in diagnosi differenziale con

l’Epatocarcinama• Benigne:

– Angioma

– Iperplasia nodulare focale

– Adenoma

– Noduli rigenerativi su fegato cirrotico

• Maligne: – Metastasi tumorali

Nella definizione di un nodulo, oltre alla valutazione ecografica, bisogna:

• Età, sesso

• Infezioni virali

• Presenza di cirrosi

• Uso di estroprogestinici o anabolizzanti

• Follow-up

– rilievo casuale?

– rilievo in corso di un follow-up per una patologia?

Prendere in considerazione gli aspetti clinici

Valutare la necessità di un accertamento bioptico o di altra tecnica di imaging.

diagnostica per immagini nelle epatopatie croniche

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