diagnÓstico em endodontia - patrícia ruiz spyere · identificaÇÃo exame clínico - anamnese...

Patrícia Ruiz

DIAGNÓSTICO EM ENDODONTIA

E N D O D O N T I A

DIAGNÓSTICO

ABERTURA CORONÁRIA

PREPARO BIOMECÂNICO

FASE DE DESINFECÇÃO

OBTURAÇÃO

PROSERVAÇÃO

SUCESSO

“O diagnóstico é a essência da estruturaçãodo tratamento endodôntico” (FIGUEIREDO et al.,1999)

Patrícia Ruiz

Polpa confinada em

paredes inelásticas de

dentina

Diagnóstico das alterações pulpares e periapicais

Maior número de informações

CORRETO DIAGNÓSTICOFIGUEIREDO; FIGUEIREDO, 2002

Subjetividade da informação

da dor

Severidade da alteração de

acordo com as condições de saúde geral

Patrícia Ruiz

InterpretaçãoIdentificaçãode sinais esintomas

Tabulação

Diagnóstico

FIGUEIREDO; FIGUEIREDO, 2002


Patrícia Ruiz

MARQUES; AMORIM, 2002

• Relação paciente-profissional

• Conhecimento científico

• Vivência clínica

• Interesse

• Recursos adequados

• Bom senso

Fatores que influenciam a coleta, análise e interpretação das informações:

Diagnóstico “Arte de intuir e compreender”


Patrícia Ruiz

PROCESSO DE ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES PULPARES E PERIAPICAIS

Patrícia Ruiz

sinais e sintomas


PROCESSO DE ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO

Elaboração do diagnóstico

Conhecimento científico

Interpretação dos métodos de exames clínico e complementares

Terapia mais adequada Cura

Patrícia Ruiz

PROCESSO DE ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO

ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS DA POLPA E PERIÁPICE

QUADRO CLÍNICO(sinais e sintomas)

DIAGNÓSTICO

RECURSOSSEMIOTÉCNICOS

TRATAMENTO

Prognóstico Cura ou controle da doença

Recursos terapêuticos

Avaliação e controle clínico

Exame clínico

Exames complementares

MARQUES; AMORIM, 2002Patrícia Ruiz

EXAME CLÍNICO OU EXAME DO PACIENTE

Patrícia Ruiz

Anamnese ouExame Subjetivo

• Identificação

• História médica e condições básicas de saúde

• História dental (queixa principal, história pre-gressa, história atual)

Exame Físico ou Exame Objetivo

• Exame extra-oral

• Exame intra-oral:

◦Inspeção

◦ Palpação

◦ Percussão

EXAME CLÍNICO


http://www.purol.de/images/Anamnese_Erhebung.jpg

ANAMNESE OU EXAME SUBJETIVO

Patrícia Ruiz


• Postura simpática e gentil

• Demonstrar paciência, interesse e domínio sobre a atividade clínica Confiabilidade e respeito

Informações atuais ou pregressas

ANAMNESE OU EXAME SUBJETIVO

• Paciente pode estar estressado, atormentado e cansado fisicamente e emocionalmente Ter atitude tranquila, confiante e positiva

Patrícia Ruiz


• Nome

• Idade

• Sexo

• Raça

• Estado civil

• Procedência

• Residência

• Profissão

IDENTIFICAÇÃO

Exame Clínico - Anamnese

Obter informações pessoais

Realizada pelo CD ou auxiliar (confirmar)

Relação com doenças ???

Patrícia Ruiz


HISTÓRIA MÉDICA E CONDIÇÕES BÁSICAS DE SAÚDE


Avaliar estado geral de saúde do paciente

• Situação física, mental e social

Patrícia Ruiz


• Interações medicamentosas

• Doenças

• Antecedentesfamiliares

• Hábitos nocivos

• Hábitos de higiene

• Alergias



Verificar:

Altera o tratamento e prognóstico ???

Risco ao paciente ou profissional ???

Patrícia Ruiz

WEINE WINGO, 1998



Nenhuma droga deve ser prescrita sem o histórico médico do paciente

Problemas renais, hepáticos, cardíacos, úlceras Prescrições aleatórias podem agravar quadros sistêmicos pre-existentes

Patrícia Ruiz




• Doenças e debilidades Maior suscetibilidade a drogas

Idade Idoso

Peso Criança

• Intensidade do efeito é inversamente proporcional

Cuidados a observar na prescrição:

Patrícia Ruiz

http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://afixe.weblog.com.pt/arquivo/perigo.gif&imgrefurl=http://afixe.weblog.com.pt/arquivo/isabel/&h=198&w=225&sz=5&tbnid=dED-96lT4bTBUM:&tbnh=89&tbnw=102&hl=pt-BR&start=1&prev=/images%3Fq%3Dperigo%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D%26sa%3DG


HISTÓRIA DENTAL


QUEIXA PRINCIPAL

HISTÓRIA PREGRESSA

HISTÓRIA ATUAL

Patrícia Ruiz


HISTÓRIA DENTAL

QUEIXA PRINCIPAL


Motivo que levou o paciente a procurar atendimento

• Indícios de anormalidade

• Evolução insatisfatória de tratamento

• Consulta de rotina

Deve ser relatada pelo paciente de maneira espontânea e registrada na ficha com suas próprias palavras

Patrícia Ruiz


HISTÓRIA DENTAL

HISTÓRIA PREGRESSA


Fatos passados que deram início a determinado sintoma relatado na queixa principal

Detalhes de tratamentos anteriores • Experiências desagradáveis

Paciente deve relatar com as próprias palavras

Propor perguntas para orientar o paciente a recordar os fatos ocorridos desde o início até o momento atual

Patrícia Ruiz


HISTÓRIA DENTAL

HISTÓRIA ATUAL


Perguntas ordenadas destinadas para análise do fenômeno doloroso

Visa respostas quanto à:

• Cronologia

• Especificidade

• Intensidade

• Localização

• Agente causal

Patrícia Ruiz


HISTÓRIA DENTALHISTÓRIA ATUAL


Dados a serem obtidos em relação à dor:

• Localização: localizada, difusa ou irradiada

• Frequência: intermitente ou contínua

• Duração: fugaz ou persistente

• Estímulo: provocada ou espontânea

• Qualidade: leve, moderada, intensa

Patrícia Ruiz


DOR Manifestação individual e subjetiva

“... Experiência que não pode ser dividida. Ela écompletamente pessoal, pertencendo somente aosofredor. Pessoas diferentes, sentindo idênticaestimulação nociva, sentem dor de diversas maneiras ereagem a diferentes níveis de sofrimento. É impossívelpara uma pessoa sentir exatamente o que a outrasente.”

BELL, 1990

Patrícia Ruiz


Aspecto dual

Percepção

Funções cognitivas individuais

GLICK, 1962

DOR Difícil leitura

Mecanismo receptivo e sensorial

Reação

• Sentimentos• Pensamentos• Interpretações das

sensações em relação aexperiências anteriores

Patrícia Ruiz


DOR

“Fatores psicológicos e sociológicoscontribuem quanto à experiência dolorosasubjetiva do paciente e condutas aprendidasde dor.”

CUNNINGHAM; MULLANEY, 1992

Patrícia Ruiz


HISTÓRIA DENTAL - HISTÓRIA ATUAL


Quando dói?

Dói com alimentos frios

ou quentes?

Dói quando mastiga?

Após o estímulo, passa rápido?

Você tomou analgésico?

Você consegue mostrar qual o

dente?

Patrícia Ruiz


O dente dói quando toma algo gelado?

JUNTANDO PISTAS!

• Resposta positiva: fibras delta A, estímuloprovocado. Pulpite reversível?

• Resposta negativa: inexistência das fibrasdelta A. Pulpite irreversível? Necrose pulpar?

DALBEN; SANTOS, 2002Patrícia Ruiz


O dente dói quando toma algo quente?

JUNTANDO PISTAS!

• Resposta positiva: fibras C, estímuloprovocado. Pulpite irreversível?

• Resposta negativa: Necrose pulpar?



A dor continua com a remoção do estímulo?

JUNTANDO PISTAS!

• Resposta positiva: Pulpite irreversível?

• Resposta negativa: Pulpite reversível?



O dente dói sem estímulo nenhum?

JUNTANDO PISTAS!

• Resposta positiva: Pulpite irreversível?

• Resposta negativa: Pulpite reversível?


Alterações pulpares

JUNTANDO PISTAS!


Manifestação DolorosaInflamação Pulpar

Reversível Irreversível

Condições de aparecimento

Espontânea

Provocada

Frio

Calor Aumenta

Mecânico

Duração da dor após estímulo

Cessa

Persiste

FrequênciaIntermitente

Contínua

SedeLocalizada

Difusa ou irradiada

Necessidade de analgésicos

Apresenta essa característica na totalidade ou na maioria das situações

Raramente acontece

Não manifesta essa característica

Alterações pulpares

JUNTANDO PISTAS!


Manifestação DolorosaLesão periapical aguda

Periodontite apical

Abscesso periapical

Condições de aparecimento

Espontânea

Provocada

Frio

Calor

MecânicoSensação de

dente crescido

Duração da dor após estímulo

Cessa

Persiste

FrequênciaIntermitente

Contínua

SedeLocalizada

Difusa ou irradiada

Necessidade de analgésicosApresenta essa característica na totalidade ou na maioria das situações

Raramente acontece

Não manifesta essa característica

Ocorre a possibilidade de manifestação dessa característica


“O processo diagnóstico-tratamento não se fazsomente pela análise do fenômeno doloroso, mastambém, pela observação dos fatores circunstanciais,tais como localização, extensão e profundidade decárie, restaurações ou fratura, condições clínicas(cavidade aberta ou fechada) e o estágio de formaçãoradicular, observados ao exame físico ou objetivo.”


UMA VEZ COLHIDAS AS PISTAS, VAMOS ÀS PROVAS!

O dente que o paciente indicar dor deve apresentar algo que justifique o quadro álgico

Patrícia Ruiz

EXAME FÍSICO OU EXAME OBJETIVO

Patrícia Ruiz


• Voz

• Caminhar

• Postura

• Expressão

• Comportamento

• Reação frente ao tratamento indicado

EXAME EXTRA-ORAL

Inicia-se no primeiro contato com o paciente. Analisar:

EXAME FÍSICO OU EXAME OBJETIVO

Patrícia Ruiz


• Assimetria facial

• Aumento de volume

• Alteração tecidual (estrutura e coloração)

EXAME EXTRA-ORAL

Exame Clínico – Exame físico

Visualizar desvio de normalidade que possa constituir indício clínico de interesse

Inspeção extra-oral

Paciente acomodado na cadeira odontológica, relaxado, com a boca fechada

Patrícia Ruiz


EXAME EXTRA-ORAL


Extremidades dos dedos, analisando limites, consistência, textura superficial, flutuação, mobilidade, temperatura e sensibilidade da estrutura alterada

Palpação das estruturas da face e pescoço

Palpação das cadeias linfáticas

• Linfonodo normal: indolor à palpação, liso, móvel e de consistência macia

• Linfonodo alterado: aumento de volume e temperatura, dolorido

Patrícia Ruiz


EXAME EXTRA-ORAL


Palpação das estruturas da face e pescoço

Pressão digital sobre seios maxilares e frontais

• Dor Anormalidade

• Cefaléia sinusal Odontalgia

Palpação dos músculos da cabeça e pescoço

• Bilateral e simultânea

• ATM

Patrícia Ruiz


EXAME INTRA-ORAL


• Inspeção

• Palpação

• Percussão

• Avaliação periodontal

Patrícia Ruiz

ARAÚJO FILHO; CABREIRA;CHIESA, 2010; MARQUES; AMORIM, 2002

EXAME INTRA-ORALINSPEÇÃO


Observação criteriosa e detalhada, buscando diferenças, modificações e anormalidades das estruturas orais

Análises comparativas com região ou estrutura homóloga

Patrícia Ruiz



• Enxágue bucal com solução antisséptica

• Adequado posicionamento do paciente em relação ao clínico

• Boa iluminação da cavidade oral

• Emprego correto de afastadores (espelhos clínicos ou palito de madeira) e gaze

Patrícia Ruiz MARQUES; AMORIM, 2002



• Mucosa dos lábios e bochecha

• Mucosa inserida do vestíbulo e do palato

• Assoalho bucal

Não há sequência padrão, mas deve ser minuciosa e completa

Presença de fístula

Patrícia Ruiz ARAÚJO FILHO; CABREIRA;CHIESA, 2010; MARQUES; AMORIM, 2002

EXAME INTRA-ORAL - INSPEÇÃO


• Dentes: presença e extensão da restauração, cárie, fratura coronária, abrasão, erosão, tipo e qualidade do material restaurador, anormali-dades de desenvolvimento, oclusão, cor, trans-lucidez



EXAME INTRA-ORAL - INSPEÇÃO


Ausência de translucidez e mudança cromática tratamento endodôntico anterior

• Cinza Mortificação pulpar

• Rosa Reabsorção interna

• Amarelo Calcificação pulpar

Patrícia Ruiz


EXAME INTRA-ORALPALPAÇÃO


Fornece dados a respeito da alteração de volume, consistência, limites, sensibilidade, textura, mobilidade e flutuação

Patrícia Ruiz

EXAME INTRA-ORAL - PALPAÇÃO


Palpação da região apical: mesma intensidade de pressão, com a polpa digital do dedo indicador percorrendo o sulco gengival na região correspondente aos ápices dentais, iniciando-se da região mais distal até a linha mediana



EXAME INTRA-ORALPERCUSSÃO


Identifica reações inflamatórias periapicais

Facilita identificação do dente algógeno (periodontite apical e fratura radicular)

Patrícia Ruiz


EXAME INTRA-ORAL - PERCUSSÃO


Percussão vertical: ao longo do eixo do dente

Percussão horizontal: 90°

A intensidade dolorosa da resposta é proporcional ao grau de envolvimento da membrana periodontal

Patrícia Ruiz

EXAME INTRA-ORALPERCUSSÃO


Dente sensível (mastigação e oclusão) Pressão digital





Realizar percussão no dente suspeito por último, sem o conhecimento prévio do paciente, com intensidadesemelhante Fidelidade daresposta

Agravamento da sensibilidade com a percussão Abscesso periapical agudo

Patrícia Ruiz





Sinusite da região maxilar Molares respondem +

Sons mais graves Destruição óssea Sons “surdos” Dentes hígidos Sons ressonantes e metálicos Dentes

anquilosados

Patrícia Ruiz



EXAME INTRA-ORALAVALIAÇÃO PERIODONTAL


Sondagem e mobilidade (comparativa com outros dentes)

Patrícia Ruiz


REGISTRO NA FICHA CLÍNICA


Seguir as normas de biossegurançaPatrícia Ruiz

Patrícia Ruiz

EXAMES COMPLEMENTARES

Patrícia Ruiz

EXAMES COMPLEMENTARES

• Testes térmicos

• Teste elétrico

• Teste de anestesia

• Teste de cavidade

• Transiluminação

• Laser Doppler

• Exame radiográfico

• Mapeamento de fístula


TESTES TÉRMICOS

Patrícia Ruiz


Exames Complementares – Testes Térmicos

Aplicação adequada Indícios importantes para o diagnóstico correto

Confirmam a história do paciente quanto ao aparecimento de fenômenos dolorosos frente aos estímulos térmicos

Fornecem dados sobre a sensibilidade pulpare condição inflamatória de reversibilidade ou irreversibilidade

Patrícia Ruiz



Devem ser realizados rotineiramente

Consistem em provocar mudanças de temperatura nas superfícies das coroas dentais, buscando respostas de sensibilidade ou dor

Frio / Calor

Patrícia Ruiz

CARVALHO; FIGUEIREDO; MEDEIROS, 1999; MARQUES; AMORIM, 2002


Dente deve estar seco eisolado dos demais

Dentes anteriores Superfície vestibular

Dentes posteriores Superfície oclusal

Comparar os resultados do dente suspeitocom os de dentes hígidos

Informar ao paciente sobre o teste, tipode resposta e como deve proceder

Manobras:

Patrícia Ruiz



Exame subjetivo Deve-se estipular um método para transmissão dos resultados

• Levantar o braço oposto,permanecendo no altoenquanto durar asensação dolorosa

• Quantificar numericamente de 0 a 10

• Anotar imediatamente na ficha clínica, de maneira concisa

Patrícia Ruiz


TESTES TÉRMICOS - FRIO


Resultado deve ser avaliado comparativamente

Constatar:

Padronizar tempo de aplicação

• Limiar de dor do paciente• Espessura da dentina - distância do ponto de aplicação do estímulo até a cavidade pulpar

• Presença de coroas, restaurações• Rizogênese incompleta• Dentes recentemente traumatizados• Geriatria

Patrícia Ruiz




Tubetes anestésicos vazios, esterilizados, pre-enchidos com água e levados ao congelador até solidificação

BASTÃO DE GELO

Vantagem:

• Baixo custo

Patrícia Ruiz



BASTÃO DE GELO

Desvantagens:

• Exige preparação prévia

• Temperatura 2°C + esmalte e dentina(isolantes térmicos) Resposta dificultada

• Pode gotejar na gengiva Resposta falso-positiva

Preferir os gases refrigerantes

CARVALHO; FIGUEIREDO; MEDEIROS, 1999Patrícia Ruiz



Tetrafluoroetano, diclorofluormetano

Vantagens:

• Baixo custo

• Grande praticidade

• Confiabilidade

Temperaturas entre -30° e -50°

GASES REFRIGERANTES

Altamente recomendávelPatrícia Ruiz ARAÚJO FILHO; CABREIRA;CHIESA, 2010



GASES REFRIGERANTES

Jato de spray no algodão ou cotonete, levando imediatamente ao dente




TESTES TÉRMICOS – FRIODor

Desequilíbrio de temperatura pulpar, que será restabelecido pela circulação sanguínea, valendo-se da região apical como entrada e saída

Quanto maior a duração da dor maior o comprometimento da circulação de retorno mais grave a inflamação pulpar

Neurônios atuam como mecanoreceptores, reagindo devido à contração térmica do fluido dentinário

Patrícia Ruiz


Cuidados semelhantes ao teste frio

TESTES TÉRMICOS - CALOR

Bastão de guta-percha• Lubrificar previamente a superfície dentária• Aquecer o bastão na lamparina até que se torne brilhoso e comece a curvar


CARVALHO; FIGUEIREDO; MEDEIROS, 1999



Taça de borracha

• Atrito Calor• Pode ser removida mais rapidamente

Pode-se realizar choque térmico

• Aplicar calor e imediatamente o frio• Pode ser mais efetivo• Isolamento absoluto

Patrícia Ruiz

CARVALHO; FIGUEIREDO; MEDEIROS, 1999


Aquecimento excessivo


Temperatura ideal 65,5°C

Lesão pulpar irreversível

Patrícia Ruiz



Pode ocorrer resposta falso-negativa ou falso-positiva em casos de:

Dentes traumatizados Dentes muito volumosos Calcificados Rizogênese incompleta Coroas e restaurações

Deve-se confrontar os resultados dos testes aplicados nos dentes suspeitos com os resultados do dente homólogo hígido

Patrícia Ruiz




Teste térmico pelo frio é mais confiável quando comparado com o teste pelo calor menor intervalo de tempo para reconhecimento das alterações de pressão intrapulpar

Quando não obtida resposta após a primeira aplicação do teste térmico esperar alguns instantes para repetir o procedimento

Patrícia Ruiz


TESTE ELÉTRICO

Patrícia Ruiz

Exames Complementares – Teste Elétrico

Aparelho gera corrente elétrica de baixa intensidade na superfície dental, visando a uma resposta quanto à sensibilidade das fibras nervosas pulpares

Causa despolarização das membranas dos nervos por alteração iônica


Cuidados:

• O dente deve estar seco e isolado

• Aplicar sobre o dente um bom condutor elétrico(creme de concentração salina - pasta dental, gel de anestesia tópica, flúor)


Contra-indicação:

• Marcapasso cardíaco

Patrícia Ruiz ARAÚJO FILHO; CABREIRA;CHIESA, 2010;

Desvantagens:

• Não fornece condições de avaliar a resposta inflamatória pulpar Estabelecimento davitalidade pulpar depende muito mais do suprimento vascular que de respostas das terminações nervosas sensitivas

• Custo

• Pode fornecer falsos resultados


Patrícia Ruiz ARAÚJO FILHO; CABREIRA;CHIESA, 2010


Falsos resultados do teste elétrico

Falso-negativo

Falso-positivo

Situações clínicas dentais

Situações clínicas do paciente

Rizogênese incompleta

Traumatismos

Calcificações

Pulpotomia

Aplicação em esmalte sem suporte

Presença de saliva

Posicionamento do eletrodo junto à gengiva

Contato de restaurações metálicas

Necrose por liquefação

Fibras tipo C remanescentes

Utilização de medicamentos (sedativos)

Utilização de álcool

Estado emocional alterado (ansiedade excessiva)

Falta de colaboração do pacientes

Falsos resultados fornecidos pelo teste elétrico


TESTE DE ANESTESIA

Patrícia Ruiz

Exames Complementares – Teste de Anestesia

Dente algógeno quando anestesiado dor cessa

Indicações

• Dor intensa, difusa, de natureza não identificada pelos outros resultados semiotécnicos

• Dor referida

• Diagnóstico diferencial dedores orofaciais




Bloqueio anestésico sistemático

• Maxila Mandíbula ???• Dentes individuais ???

Patrícia Ruiz



Se o bloqueio anestésico falhar em deter a dor, rápida e totalmente, durante a duração da anestesia conclui-se que a dor não advém das estruturas dentais

Patrícia Ruiz


TESTE DE CAVIDADE

Patrícia Ruiz

Exames Complementares – Teste de Cavidade

Último teste a ser aplicado

Acesso na face palatina dos dentes anteriores ou oclusaldos posteriores, sem o emprego de anestesia

Resultados confiáveis em dentes unirradiculares

Método adicional, indicado quando os demaisnão oferecem resposta satisfatória


TRANSILUMINAÇÃO

http://www.belezainteligente.com.brPatrícia Ruiz

Exames Complementares – Transiluminação

Iluminação refletida do espelho clínico ou luz do aparelho de fotopolimerização

Indicações:

Vitalidade pulpar (translucidez)

• Dentes hígidos Translúcidos ou claros

• Dentes tratados endodonticamente ou com polpa mortificada Opacos ou escurecidos

Localização de fraturas coronárias Linha escura na linha de fratura

Localização da entrada de canais estreitos Pontos mais escurecidos


LASER DOPPLER

Patrícia Ruiz

Teste Fluxométrico Pulpar por Laser

Exames Complementares – Laser Doppler

Permite avaliação do fluxo sanguíneo no interior dos vasos

Aparelho laser utilizando efeito doppler(variação no comprimento de onda quando um corpo que emite luz se desloca)



Se baseia na detecção do movimento de células sanguíneas em vasos sanguíneos pulpares

Luz refletida de volta das células sanguíneas em movimento possui frequência diferente daquela que é refletida de volta do tecido mortificado (frequência inalterada)





Método alternativo mais indicado para determinação da vitalidade pulpar


Vantagens:

• Confiável

• Não invasivo

• Não gera riscos ao paciente

Desvantagem:

• CustoPatrícia Ruiz

EXAME RADIOGRÁFICO

Patrícia Ruiz

Exames Complementares – Exame radiográfico

Fornece informações essenciais quanto à morfologia pulpar, osso alveolar, lâmina dura, e região periapical, auxiliando no diagnóstico




Rx inicial de diagnóstico é essencial para confirmar o diagnóstico

• Pode evidenciar fratura radicular ou iatrogenias anteriores (terapias inadequadas, perfurações e fratura de instrumentos)

Patrícia Ruiz



Técnica do paralelismo

Colocação do filme, exposição e processamento adequados

Máximo de nitidez, grau médio de contraste e mínimo de distorção

Juntamente com a ficha clínica adequadamente pre-enchida concedem suporte legal Nítidas e duradouras

Radiografias de qualidade

Patrícia Ruiz



Exame minucioso da radiografia

Boa iluminação

Negatoscópio

Lupa

Patrícia Ruiz

MAPEAMENTO DE FÍSTULA

Patrícia Ruiz

Exames Complementares – Mapeamento de Fístula

Colocação delicada de cone de guta-percha de fino calibre no trajeto fistuloso, seguida de tomada radiográfica

Indolor Não há necessidade de anestésico

Indica o dente causador

Diagnóstico diferencial entre abscesso de origem periodontal ou endodôntica


Patrícia Ruiz

diagnÓstico em endodontia - patrícia ruiz spyere · identificaÇÃo exame clínico - anamnese...

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