diagnóstico temprano del cáncer infantil
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Cuando Sospechar
Cancer Infantil
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Cátedra y Servicio de Pediatría.Unidad de Hemato Oncologia
El cáncer es una enfermedad rara en pediatría. En población occidental sólo alrededor de 0.5 a 1 % de todos los cánceres ocurren en menores de 15 años
La incidencia estimada es de 12-14 casos de cáncer por 100.000 niños menores de 15 años, por lo que para Paraguay, se estiman 300 a 400 casos nuevos por año.
Incidencia
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El Cáncer en niños es relativamente poco frecuente,
representa solo un 2% del total de casos de Cáncer.
Constituye la segunda causa de muerte en niños
mayores de 4 años.
Los Tumores Sólidos representan cerca de un 70% del
Cáncer Infantil, el restante 30% lo constituyen las
Leucemias.
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Es importante que el Pediatra o el Medico General
que ve niños conozca la Incidencia del Cáncer
Infantil en nuestro medio, cuales son los
padecimientos oncológicos mas frecuentes.
El diagnostico de Cáncer en el niño inicia con la
Historia Clínica y Exploración Física. Siendo
siempre el Síntoma Principal el de mayor
sospecha.
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Diagnostico Precoz significa identificar el cáncerantes de que provoque síntomas o en las etapasiniciales de la enfermedad
Si una prueba da un resultado positivo, senecesitan otras pruebas posteriormente paraconfirmar el diagnóstico.
Un diagnóstico de cáncer debe hacerse siemprecon absoluta certeza.
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Usualmente es difícil diagnosticar un Cáncer
Infantil en etapas iniciales de la enfermedad,
porque muchos de los signos y síntomas son
inespecíficos y pueden simular a una gran
variedad de otras patologías.
Para el Oncólogo Pediatra, el Índice de Sospecha
es mas alto que para otro Medico con diferente
especialidad.
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OBJETIVOS DE LA DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER INFANTIL
Mejorar Pronóstico.
Menor Mortalidad Precoz.
Tratamiento Menos Intenso con Menos
Complicaciones
Disminución de Secuelas Orgánicas y
Psicológicas.
Menor Costo Económico
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Cuando Sospechar Cancer en el NiñoSÍNTOMAS SOSPECHOSOS
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¿CUÁNDO Y CÓMO EVALUAR LOS SÍNTOMAS?
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Signos y Síntomas
Palidez y fatiga Leucemia, linfoma
Epistaxis, petequias Leucemia
Fiebre recurrente y dolores óseos Leucemia, neuroblastoma, Sarcoma
de Ewing
Cefalea matinal con vómitos Tumor de sistema nervioso central
Adenopatías sin respuesta a tratamiento antibiótico Linfoma de Hodgkin o no Hodgkin
Leucocofia, estrabismo Retinoblastoma
Proptosis Leucemia, neuroblastom ,
rabdomiosarcoma, histiocitosis
Edema facial y cervical Leucemia no Hodgkin, leucemia con
masa mediastinica
Masa abdominal Tumor de Wilms, neuroblastoma,
hepatoblastoma, linfoma,
rabdomiosarcoma
Claudicación y aumento de volumen Osteosarcoma, sarcoma de Ewing
Pérdida de peso, sudoración nocturna Linfoma de Hodgkin
Motivo de consulta Diagnóstico sugerido
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SIGNOS Y SÍNTOMAS DE CÁNCER INFANTIL Y SU DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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SÍNDROMES HEREDITARIOS ASOCIADOS CON CÁNCER EN LA INFANCIA
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CITOPENIAS La Anemia, leucopenia y trombocitopenia se presentan
frecuentemente en forma aislada o combinada, al diagnóstico de una Leucemia Aguda en pediatría.
La palidez es un motivo frecuente de solicitud de hemograma enniños con Leucemia Aguda, un 90% tiene hemoglobina < 10 g/Dl.al diagnóstico.
Una Leucemia Aguda puede presentarse con cifra de leucocitosbaja, normal o elevada. La presencia de neutropenia, valorabsoluto de neutrófilos (VAN)< 1000/mm3, es el hallazgo másorientador de compromiso de médula ósea.
El sangrado manifestado por equimosis, petequias, epistaxis ogingivorragia como primera manifestación de una Leucemia sedebe generalmente a trombocitopenia
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CEFALEA
La cefalea es uno de los síntomas más comunes en pediatría, muyinfrecuentemente es causada por un tumor, a pesar de estosiempre es importante descartar una causa tumoral.
Los tumores cerebrales de la edad pediátrica frecuentemente sesitúan en lugares donde interfieren la circulación de líquidocefalorraquídeo, provocando aumento de la presión intracraneana.
Considerando esto, se pueden plantear ciertas condicionesasociadas a la cefalea que deben ser buscadas dirigidamente conla historia y el examen físico, y que de estar presentes, sugieren lanecesidad de completar el estudio con una TAC o RMN.
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CEFALEA: INDICACIONES PARA ESTUDIO DE IMAGENES
Cefalea que cambia su patrón y se hace más frecuente y severa.
Cefalea matinal recurrente o que despierta al niño repetidamente.
Cefalea en el menor de tres años.
Vómito persistente, que aumenta en frecuencia, o está precedidopor cefaleas recurrentes.
Un 95% de los pacientes con cefalea y tumor cerebral tiene algúntipo de alteración en el examen neurológico, por ejemplo ataxia.
Papiledema, disminución o pérdida de visión.
Talla baja, desaceleración del crecimiento, diabetes insípida.
Antecedente de neurofibromatosis, o leucemia linfoblástica agudatratada con radioterapia de cráneo.
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ADENOPATÍAS
Las adenopatías son una causa común de consulta y un
hallazgo frecuente en el examen físico de los niños.
Debe hacer sospechar cáncer toda adenopatía que:
Sea unilateral, mayor de tres cms, sin signos inflamatorios,
indolora, adherida a planos profundos.
Tenga consistencia dura, firme y abollonada.
Esté ubicada en región supraclavicular, mediastínica o
posterior al esternocleidomastoídeo.
No presente regresión o progrese con tratamiento
específico (antibiótico, antinflamatorio) en un plazo de dos a
tres semanas.
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INFECCIONES
Bacterianas, enfermedad por rasguño de gato, tuberculosis, virus Ebstein-Barr,
citomegalovirus, toxoplasmosis
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Artritis reumatoide, lupus eritematoso, dermatomiositis
NEOPLASIAS
PRIMARIA: Linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, histiocitosis
METASTASICA: Leucemia, neuroblasto rabdomiosarcoma
ENFERMEDADES DE DEPÓSITO
Gaucher, Niemann-Pick
MEDICAMENTOS
Fenitoina
OTROS
Sarcoidosís, enfermedad del suero
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ADENOPATÍAS
Debe hacer sospechar cáncer toda adenopatía que:
Sea unilateral, mayor de tres cms, sin signos inflamatorios, indolora, adherida a planos
profundos.
Tenga consistencia dura, firme y abollonada.
Esté ubicada en región supraclavicular, mediastínica o posterior al
esternocleidomastoídeo.
No presente regresión o progrese con tratamiento específico (antibiótico,
antinflamatorio) en un plazo de dos a tres semanas
ADENOPATÍAS
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MASA MEDIASTÍNICA
Si bien las masas
mediastínicas pueden deberse
a infecciones, malformaciones
congénitas o aneurismas, todo
tumor mediastínico debe hacer
sospechar una neoplasia, y
debe estudiarse como tal.
Anatómicamente el mediastino
se divide en tres regiones y la
ubicación de la masa puede
orientar a su etiología.
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MASA MEDIASTÍNICA
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B A
Figura 1: Radiografías simples de tórax PA. A. Se observa imagen radio-opaca en
mediastino anterior y superior correspondiente a una ganglionar en un paciente con
Linfoma de Hodgkin. B. En esta radiografía se observa el ensanchamiento
mediastinal (línea recta negra) en un paciente con Leucemia Linfoblástica Aguda
En la imagen se observa además un catéter venoso central en la subclavia
derecha (línea curva amarilla).
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MASA MEDIASTÍNICA
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B A
Figura 2: Tomografía Axial Computada de tórax en una paciente adolescente
con Linfoma de Hodgkin. A. Corte axial en la cual se observa una masa
isodensa en mediastino superior a la izquierda (círculo). En la imagen también
se observa un derrame pleural bilateral secundario (flecha). B. Reconstrucción
coronal de la misma paciente en la cual se observa la importante masa a la
izquierda del de mediastino anterior y superior (circulo).
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MASA ABDOMINAL
Aproximadamente la mitad de las masas abdominales pesquisadas en lainfancia son benignas, pero todos los tumores deben ser estudiados paraasegurar el diagnóstico precoz y preciso.
La historia permite orientar el diagnóstico, la edad da una orientación.
MASAS ABDOMINALES MÁS FRECUENTES POR EDAD
<1 año 1-5 años 5-10 años >10 años
Neuroblastoma Wilms Linfoma Burkitt Germinales
Heptoblastoma Neuroblastoma Germinales Linfoma Burkitt
Germinales Linfoma Burkitt Sarcomas Sarcomas
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MASA ABDOMINAL
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A B
Figura 1: Tomografía Axial Computada de Abdomen en la que se observa
tumoración en región suprarrenal izquierda. A. Corte Axial, en la cual se
observa una tumoración suprarrenal izquierda bien delimitada, isodensa
con áreas hiperdensas compatibles con calcificaciones. B Reconstrucción
coronal en la cual se observa la relación de la tumoración con los demás
órganos intra-abdominales.
DOLOR ÓSEO
Los dolores óseos "de crecimiento" de extremidades inferiores sonfrecuentes en los niños y constituyen la manifestación de un procesofisiológico benigno.
Existen ciertas condiciones que sin embargo deben hacer sospechar untumor óseo o infiltración de médula ósea, por lo que la historia dirigida yun examen físico cuidadoso debe descartarlo.
Cuando sospechar Patología Tumoral?
Todo dolor óseo asimétrico, persistente, de intensidad creciente, oque interrumpe el sueño.
Sensibilidad ósea metafisiaria o claudicación
Artritis o artralgias asociadas a síntomas generales
Dolores óseos desproporcionados en relación a los hallazgos clínicos.
Todo dolor óseo que se asocie a citopenia
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LEUCORIA
El retinoblastoma ocurre en 1:16000 nacidos vivos.
La mediana de edad al diagnóstico es de 11 meses para pacientes contumores bilaterales (30% de los casos) y de 23 meses para tumoresunilaterales.
Esto implica que la mayoría de estos tumores debieran ser pesquisadosen controles de salud rutinarios de los lactantes.
Los retinoblastomas detectados precozmente tienen excelentepronóstico y posibilidad de conservar la visión con el tratamientooftalmológico y de quimioterapia adecuado.
El signo cardinal es la leucocoria, un reflejo blanquecino en la pupila,que se describe como "ojo de gato".
Otros signos frecuentes son el estrabismo y la disminución de laagudeza visual.
La proptosis y el dolor ocular se presentan en etapas más avanzadasde la enfermedad
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Proptosis
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Figura 1: A. Paciente de 15 años de edad con proptosis del globo
ocular izquierdo (desplazado adelante y abajo) de 6 meses de
evolución. B. Imagen lateral de la misma adolescente en la cual se
observa parte de la tumoración orbitaria retroocular (flecha) que
desplaza al globo ocular.
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•Fecha Primeros Síntomas
• Fecha Primera Consulta
• Fecha Diagnostico
• Fecha Inicio Tratamiento
DIAGNOSTICO PRECOZ
EN ONCOLOGIA PEDIATRICA
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Diagnostico Media (días)
Leucemia 52
S.N.C. 93
Linfoma No-Hodgkin 62
Enfermedad Hodgkin 136
Tumor de Wilms 31
Neuroblastoma 58
Rabdomiosarcoma 55
Osteosarcoma 98
LAG TIME para los Canceres Infantiles mas frecuentes
DIAGNOSTICO PRECOZ
EN ONCOLOGIA PEDIATRICARed Nacional de Atención del Cáncer Infantil
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FACTORES QUE AFECTAN LA
DETECCIÓN PRECOZ
Biología del tumor
Tardanza de los padres en consultar
Conocimiento y Actitud del Equipo de Salud
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I.- BIOLOGIA DEL TUMOR
Una característica de los tumores de la infancia es el rápido
crecimiento que presentan con alto grado de mitosis y de
indiferenciación celular.
Cuando se diagnostica un paciente con Leucemia Aguda, ésta ya
está diseminada. La sintomatología comienza a aparecer con una
masa tumoral de blastos importante.
El Linfoma No Hodgkin de células B, (Linfoma Burkitt) es el tumor de
mayor crecimiento en la especie humana. Esto explica que al
diagnosticarse ya presenta un gran tamaño y puede estar
diseminado.
El Linfoma No Hodgkin de células T también es de rápido crecimiento
y algunos de ellos se leucemizan siendo indistinguibles de una
leucemia cuando invaden la médula ósea.
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II.- TARDANZA DE LOS PADRES EN CONSULTAR
En las primeras etapas los tumores y leucemias son asintomáticos.Después de un tiempo variable que depende de la histología y de laubicación de cada tumor comienzan los síntomas por compresión deórganos vecinos o síntomas inespecíficos. En un primer momento estossíntomas no siempre son tomados en cuenta por los padres o por el propioenfermo (escolares o adolescentes). Esto depende de muchos factores:escolaridad, cultura, información médica que tiene la familia, ruralidad,creencias.
En muchas ocasiones es la madre la que primero se da cuenta,especialmente en los lactantes o niños pequeños que son másdependientes. Una buena proporción de los pacientes con Tu. de Wilmsson pesquisados por la mamá cuando baña al niño y le encuentra algoduro en el abdomen.
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III.- CONOCIMIENTO DEL EQUIPO DE SALUD
El cáncer infantil es poco frecuente y la información que se da durante laformación de los profesionales de la salud es breve, (3 a 5 clases), a loque se agrega la escasa posibilidad de que los internos vean en la salaalgún paciente con cáncer infantil.
Durante la formación de las enfermeras, se da mayor énfasis a laatención en los siguientes niveles de complejidad que a la prevenciónprimaria.
La información a los médicos generales y enfermeras es incompleta.Los Residentes de Pediatría tienen mayor información pero esta puedediluirse y olvidarse si no se sigue examinado este tipo de pacientes.
Es frecuente que en las Consultas de Atención Primaria no se realice unexamen físico completo, limitándose a la revisión semiológica atinente alsíntoma o a la patología por la que consulta. La gran mayoría de loserrores de diagnóstico se deben a fallas en el examen físico o laanamnesis, al no tomar en cuenta algún síntoma que los padres relaten.
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ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA DETECCIÓN PRECOZ
EN CÁNCER INFANTIL
Capacitación continua dirigida al Pediatra y Médico General
Capacitación continua al Personal Paramédico de Salud.
Educación de la Comunidad: Padres, Cuidadores y Profesores.
DIAGNOSTICO PRECOZ
EN ONCOLOGIA PEDIATRICA
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Hay que pensar en
Cáncer Infantil
para poder
Diagnosticarlo.
Hay que conocer el
Cáncer Infantil
para poder pensar
en él.
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Material Elaborado por :
Dra. Angélica Samudio
Prof. Dra. Ana Campuzano de Rolon
Dra. Erna Alcaraz
Dra. Isabel Mattio
Dr. Diego Figueredo
Dr. Juan Jose Escauriza
Dr. Santiago Arias Colh
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Agradecimientos
Personal Docente de la Cátedra de Pediatría
Dra. Miguela Caniza
Dr. Antonio Pérez Martínez
Dra. Maria Ofelia Zelada
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Gracias