Diagnósticos Diagnósticos Diferenciais em Diferenciais em

Nefropatia DiabéticaNefropatia Diabética

Gisele Queiroz

Nefrologia - HCFMUSP

Nefropatia Diabética

Complicação comum do diabetes tipo 1 e tipo 2

Prevalência de micro ou macroalbuminúria em pacientes diabéticos é de cerca de 35%

Apresentação clássica na maioria dos pacientes: proteinúria (até síndrome nefrótica), hipertensão e perda lenta e progressiva de função renal

Quando suspeitar da presença de outra patologia glomerular

em diabéticos?

Curso clínico não compatível com a evolução

habitual da glomeruloesclerose diabética

Achado de hematúria de origem glomerular

Síndrome nefrótica com função renal normal

Glomerulopatia sem outras lesões de órgãos-

alvo

Diagnóstico Diferencial em ND

Estatísticas mostram prevalência variável de glomerulopatias em biópsias de pacientes diabéticos, com variações de 30 até 60% dos casos biopsiados.

A frequência do achado se correlaciona amplamente com os critérios utilizados para a indicação de biópsia (maior ou menor restrição na indicação)

Diagnóstico Diferencial em ND

Grupo italiano que levantou quase 400 resultados de pacientes diabéticos submetidos a biópsia renal entre 1977 e 2000 em vários centros italianos.

Os centros foram divididos entre aqueles que realizavam biópsias com maior frequência (unrestriscted biopsy policy centers - CUPs) e com menor frequência (restricted biposy policy center - CRPs).

Critérios para Bx renal em DM2

CRPs(centers in Torino and Novara-Italy):

- hematúria - sínd.nefrótica - proteinúria >2g/24h

na ausência de DR - rápida perda da

função renal - insuf. renal de origem

inexplicada

CUP(centers in Bergano-Italy)

- proteinúria>0,5g/24h sozinha ou associada com hematúria e/ou perda da função renal

Diagnóstico Diferencial em ND

Os achados foram divididos em: – Classe 1: alt. Glomerulares relacionadas ao diabetes

– Classe 2: alt. Relacionadas à hipertensão

– Classe 3: alt. Glomerulares não relacionadas ao diabetes (subdividas em classe 3a – com superposição com diabetes – e classe 3 b – sem superposição)

Conclusões

Os grupos não diferiam quanto ao grau de hipertensão, idade, sexo ou creatinina sérica

O grau de proteinúria era menor no grupo 2 (alterações da hipertensão) do que nos grupos 1 e 3 (diabetes e glomerulopatias). Entre os grupos 1 e 3, não houve diferença estatística.

Conclusões

As glomerulopatias mais frequentemente encontradas foram GN membranosa e nefropatia por IgA

Observou-se que a presença de hematúria e/ou proteinúria nefrótica, quando associada à ausência de retinopatia diabética, foi preditor de glomerulopatias em pacientes diabéticos tipo 2.

Casuística HC-FMUSP – Diagnósticos Diferenciais de

Nefropatia Diabética em 6 anos

Análise retrospectiva de prontuários dos

pacientes diabéticos submetidos a biópsia renal

no HCFMUSP

Indicação de biópsia: diabéticos com

apresentação / evolução atípicas

Entre 1999 e 2005, foram realizadas biópsias em

45 pacientes diabéticos com evolução de doença

sugestiva de glomerulopatias.

Casuística

  N=45

Sexo (f/m) 23/22

Proteinúria (g/d) 5,41± 3,73 (0,4-14,9)

Creatinina (mg/dl) 2,8± 2,19 (0,6-8,9)

Hematúria (>10/c) 12 / 45 (26,7%)

Sd. Nefrótica 19 / 45 (42,2%)

Resultados

Pacientes agrupados de acordo com os resultados de biópsia:– Nefropatia diabética (ND)

– Nefropatia diabética associada a glomerulopatia (NDGP)

– Glomerulopatia isolada (GP)

– Não classificável: 2 casos de NTA + embolia de colesterol

Resultados

ND NDGP GP P (χ2)

Número 23 6 14

Idade 49,9±11,6 46,0±14,7 54,2±14,9 NS

Sexo (f/m) 12/11 4/2 6/8 NS

Insulina 18 / 23 4 / 6 3 / 14 0,01

Retinopatia 12 / 23 2 / 6 2 / 14 0,02

Creatinina 3,17±2,25 2,8±1,9 2,2±2,04 0,02

Proteinúria 4,98±3,5 6,1±4,2 6,3±3,7 NS

Hematúria 6 / 23 3 / 6 3 / 14 NS

Sd. Nefrótica 7 / 23 2 / 6 10 / 14 0,04

Resultados

• Distribuição de glomerulopatias

• NTA e embolia de colesterol: 2 casos

GP NDGP

IgA 0 5

GESF 5 0

GNM 6 1

DLM 2 0

GNMP 1 0

Resultados

Os principais motivadores de realização de biópsia renal foram hematúria, evolução rápida e síndrome nefrótica.

Mais de 50% dos pacientes biopsiados por evoluções atípicas apresentaram-se somente como nefropatia diabética isolada ao exame histopatológico.

75,8% dos pacientes com nefropatia diabética faziam uso de insulina

Resultados

Apenas 31% daqueles com nefropatia diabética (isolada ou em associação) apresentavam-se síndrome nefrótica ou hematúria.

As glomerulopatias diferiram na frequência conforme a apresentação:

– Se apresentação com hematúria: nefropatia por IgA mais frequente, associada a glomerulopatia diabética.

– Se apresentação com síndrome nefrótica: GN membranosa e GESF mais frequentes.

Conclusões

Principais fatores preditivos para glomerulopatias em pacientes diabéticos:– Ausência de retinopatia

– Não usar insulina

– Presença de síndrome nefrótica

– Função renal preservada

Conclusões Finais

A evolução atípica, principalmente quando relacionada a ausência de retinopatia, tem indicação precisa de biópsia renal em média 50% dos pacientes terão GP isolada ou associada ao quadro de nefropatia diabética.

A realização de biópsia renal deveria ser mais indicada benefícios decorrentes do diagnóstico correto, tratamento específico da glomerulopatia e avaliação prognóstica.

Bibliografia Consultada

Mazzucco et al, Amer J Kid Dis, Vol 39, No 4,

2002.

Mak et al, Nep Dial Transp, 16:1183-88, 2001

LeHir M, Kriz W, Curr Opin Nephrol

Hypertens, 16(3):184-91, 2007

Suzuli et al, Inter Med 40: 1077-1084, 2001