DIAGNOSTICO YTRATAMIENTODE LA PERITONITIS EN PACIENTES

CON DIALISIS PERITONEAL CRüNICAEN EL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS

Dr. RodolfoHernández Gómez *Dr. GilbertMadrigal Campos*

INTRODUCCION:

El diseño de un cateter peritoneal para uso pennanente por Tenck-hoff, pennitió el desarrollo de la dialisis peritoneal crónica (1).

La peritonitis es la complicación más importante de la diálisis peri-toneal. tanto en su modalidad intermitente como continua (2). Ocurre del0.3 a12.2% de las diálisis peritoneales y al menos un episodio al afio en el750/0 de los pacientes con diálisis perltoneal crónica (3-4-5).

La técnica empleada requiere de la exposición temporal de la mem-brana peritoneal y el riesgo de la peritonitis es proporcional al númerode veces que se abra el sistema, al paciente y a la técnica empleada.

• Servicio de Nefrología. Hospital Nacional de NIños "Dr. Carlos Sáenz Herrera

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CUADRO N° 1

VIAS POTENCIALES DECONT.AMINACION DEL PERITONEO

A- Migración de la flora de piel alrededor del cateter

B- Migración directa de microorganismos entéricos dellumena través de la pared intestinal.

c- Contaminación por una técnica inadecuada

Los organismos más comunes son el Staphylococcus aureus y elStaphylococcus epiderrnidis, aunque se han descrito peritonitis porgram negativos, por hongos (6), anaerobios y bacilos tuberculosos.

DIAGNOSTICO:

La peritonitis se diagnostica por el aumento en el conteo leucocitartodel liquido perttoneal. Rubin y Cols (7) estudiando líquidos perttonealesclaros de pacientes sin ningún dato de infecciónperitoneal, encontró unconteo leucocitario muy bajo (3-25 leucocitos por mm3). Un aumento rá-pido en el conteo leucocitario ocurre en presencia de infección, aún sinsíntomas. Se haobselVado que el periodo entre el aumento de glóbulosblancos y el inicio de la sintomatologia puede ser hasta de 3 dias. Los sín-tomas asociados con este cuadro puede progresar a un íleo, dolor abdomi-nal severo, trastornos sensoriales. hipotensión. Ninguno de estos sinto-mas son esenciales para el diagnóstico de· peritonitis, pero la apariciónde alguno de ellos obliga a efectuar una revisión de las características físi-cas y de laboratOrio del líquido perttoneal.

Es importante recalcar la triada de fiebre (> 38°C), dolo abdminal y lí-quido peritoneala turbio como cuadro patognomónica de esta complica- .ción.

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El Dr. Oreopoulus de la Universidad de Toroto menciona dos tipos depresentación. La mayoría de los pacientes se presentan con síntomas me-nores, pero del 25-30~óde los pacientes que desarrollan peritonitis se en-cuetran extremadamente enfennos.

Pareciera que los pacientes con peritonitis causada por Staphylococ-cus aureus, Streptococcus viridans, colifonnes, se presentan con un cua-dro clínico severo. Además, la severidad de la enfermedad es proporcio-nal al, intervalo entre la aparición de los síntomas, especialmente el lí-quido turbio y el inicio del tratamiento.

TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS

PREVENCION

La manera más fácil de tratar la peritonitis es através de la preven-ción y esto se lleva a cabo mediante el empleo de una técnica aséptica me-ticulosa, la cual si se sigue en fonna correcta debería bajar la incidenciade peritonitis a cero en nuestros pacientes.

INVESTIGACION DE LA PERITONmS

Los recuentos de glóbulos blancos se deben hacer de rutina al iniciode cada diálisis peritoneal. La mayoría de los investigadores aceptan queun recuento leucocitario por encima de lOO/mm3 indica peritonitis. Elconteo de glóbulos blancos también es importante para seguir a los pa-cientes con peritonitis durante su tratamiento. Un aumento inesperadodespués de una disminución inicial. puede indicar recidiva. Los exáme-nes del líquido peritoneal en el Servicio de Nefrología del Hospital de Ni-ños Dr. Carlos Sáenz Herrera son efectuados de la siguiente manera: elprimer líquido, obtenido utilizando una jeringa estéril, antes de efectuarel primer recambio con Peridial (líquido especial para diálisis peritone-al) es enviado para efectuar el conteo celulary una tinción de gramo

Con respecto a este último estudio, haya cierta controversia si su ren-dimiento· es suficiente como para garantizar su práctica en todos los

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pacientes. Cuando es hecho por un bacteriólogo experimentado, la tin-ción de gram identificará el organismo culpable en el 50 a1600A> de los ca-sos. Es particularmente útil en el diagnóstico de los hongos, los que deotra manera necesitarían de cinco a seis días para crecer y es útil tam-bién en el diagnóstico precoz de la peritonitis fecal', en esos casos, se veríauna mezcla de varios organismos gram negativos y gram positivos (8).Posterior a efectuar el primer recambio, después de haber pennanecido elliquido en la cavidad abdominal de 45 minutos a 60 minutos, es drenadoen su totalidad a un frasco de vidrio, estéril, utilizando técnica aséptica ycubriendo posterionnente la boca del frasco con una gasa impregnadacon Iodo (Betadine). Es enviado al laboratorio en donde se toma una ali-cuota de 50 rnl, la c;ual es colocada en un tubo cónico de plástico estéril ycentrifugada por 10 minutos, se descarta el sobrenadante y del sedimentose toman muestras de 0.1 mI para ser sembrados en Agar Sangre (Strept.Staph), manitol sal (S Staph) Agar Levine (Gram Neg) Agar Chocolate (He-moph), Tioglicolato este último sirve como control de calidad. Si el tiogli-colato es positivo se toman muestras par aislamiento de hongos (Sabore-au, Mycosell) los cuales se cultivan por 22 días.

Una vez hecha la decisión de tratar la peritonitis, el médico a cargodel paciente debe decidir si desea combinar la administración de antibio-ticos, con lavado continuo o si desea en cambio combinarlo con períodosde permanencia prolongada (4 horas).

La información de que la actividad fagocítica de los glóbulos blancosy el efecto bactericida de los antibióticos disminuyen en presencia de unpH bajo, y alta osmolaridad, hace pensar que el mejor método de trata-miento es combinar la administración de antibióticos con tiempos pro-longados de pennanencia en la cavidad abdominal (8).

Los pasos en el tratamiento son los siguientes: inicialmente se efectú-a un lavado corto, con tres recambos Uadentro y fuerau utilizando peridialal 1.5% con heparina 1.000 U. por litro el cual ayuda al paciente a desha-cerse de los productos inflamatorios que puedan contribuir al dolor y a fa-vorecer el mal funcionamiento del cateter.

A continuación de lo anterior se agregan los antibióticos a los líqui-dos de dialisis de acuerdo a los cuadros II y III (8), utilizando también he-parina en todos los recambios.

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CUADRONº2

DOSIS DE CARGA PARA INICIAR EL TRATAMIENTO

MEDICAMENTOS:DE PRIMERA ELECCION

CefalotinaTobramicina

MEDICAMENTOS:DE SEGUNDA ELECCIONAmpicilinaCloxacilinaTicarcilinaSMZ/TMPClindamicinaArnikacinaPenicilinaVancomicina

DOSIS DE MANTENIMIENTO:

PenicilinaAmpicilinaCloxacilinaTicarcilinaCefalotinaVancomicinaTobramicinaAmikacinaClindamicinaSMZ/TMP5-FluorocitosinaAnfotericina BGentarnicina

CUADRONº3

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DOSIS MG/LITRO

SOO1.7 mg/Kg/bolsa

SOO10001000400/80300l2S

lOOO.OOOU.10mg/Kg . Lv. 1 dosis

SO.OOOU/LSO. rng/LlOOrng/LlOOrng/L2S0rng/L30mg/L- SOmg/L8mg/L2Smg/LSOmg/L2S/Srng/L100mg/LSmg/L8mg/L

CUADRONº4

MANEJO DE LAPERITONITIS EN PACIENTESCON DIALI818 CRONICA

l. Cultivo de líquido peritoneal cada día de dialisis2. Cuando se diagnostica:

a- Iniciar dialisis continuab- Iniciar antibióticos

3. Dializar en forma continua hasta tener 3 cultivos negativos endías consecutivos, luego dializar por periodos de 12 horasdiarias por 7 días yvolver posteriormente al esquema usual.

4. Antibióticos:a- En el líquido peritoneal hasta completar 7 días después del

tercer cultivo negativo .b- Por vía oral. Iniciar después del tercer cultivo negativo y

completar 15 días de tratamiento

La mejor combinación es la de Tobramicina y Cefalotlna la cual cu-bre el 98°;ó de los microorganismos. Además la Tobramicina puede tenerun efecto sinérgico con la cefalotina en el tratamiento del Staph epider-midis que es el organismo que se encuentra con más frecuencia.

SEGUIMIENTO:

Al inicio del tratamiento se utilizan dos antibióticos simultáneamente para cubrir organismos gram positivos y gnim negativos.

Una vez que se obtenga el resultado del cultivo se decide con cual anti-biótico continuar. Se deben efectuar cultivos del líquido peritoneal dia-riamente y se considerará a la infección controlada cuando se obtengantres cultivos perttoneales negativos en fonna consecutiva. Se continuanlos antibióticos en el líquido dializador durante siete días, después delprimer cultivo negativo. Simultáneamente, posterior al tercer cultivo ne-gativo se iniciará antibioticoterapia oral con cefalexina 25-50 rng/Kg/dí-a dividido en 4 dosis por un periodo de 15 días o el antibiótico apropiado

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de acuerdo al antibiograma. En el periodo inicial de tratamiento, se utílr-zará el método de diálisis peritoneal continua con periodos largos de per-manencia del líquido dializador en cavidad (4 horas). Una vez que se cum-plan los requisitos para considerar a esta complicación infecciosa bajocontrol, se procederá con diálisis peritoneal intennitente durante el día(por periodos de 12 horas) hasta completar los 7 días de antibióticos in-traperitonea1es.

INDICACIONES PARALAEXTRACCION DEL CATETER

A- Si la infección persiste por más de cuatro días, a pesar del uso de losantibióticos apropiados.

B- En presencia de peritonitis por hongosC- En casos severos de infección de la piel en el sitio de entrada del

cateter (Tunel)D- En peritonitis tuberculosaE- En pacientes en los cuales se sospecha peritonitis fecal.

COMENTARIO:

Es esencial en el manejo de la dialisis peritonealla prevención y tra-tamiento de la peritonitis.

El inicio de la antibioticoterapia al detectar aumento en el recuentoleucocitario del dializado, la hospitalización del paciente y la extraccióndel cateter cuando la peritonitis no mej ora, son medidas que pueden sersalvadoras para el paciente. Cultivos por anaerobios para descartar la po-sibilidad de perforación intestinal, en pacientes que no responden a la te-rapia convencional, son indispensables.

En la modalidad de C.A.P. D. (dialisis peritoneal continúa ambulato-ria) en niños hay pocos reportes de peritonitis. Potter y Cols (9) y Alexan-der (10) reportan un episodio cada 3.3 meses y 4.1 meses por paciente dia-lizado, respectivamente. Sin embargo, las cifras anteriores han mejora-do con el advenimiento de nuevos materiales y métodos. Fine y Col (11) re-portan un episodio de peritonitis cada 12.5 meses por paciente dializado.

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BIBLIOGRAFIA

9- Potter O.E. et al. Peritonea1 dialystsin ch11dren, in Atk1ng RC. Thompson N.U.Farrell P.E. (Eds):· Peritonea1 DialysisEdinburgh. Church1ll Uvtngstone. 1981, pp356-367 .

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3- Brewer, T.C. et al. IndwellinPerltoIiea1 DiaIysis Catheter. J. Arner Méd.Méd. Assoc. 1972, 219: 1011

4- Miller RB. y Trasistro, C.RPerttoneal D1alysis. N.El Méd., 1969.281:945

5- Mark Mcclung. B.S. Peritonitis ch1ldCAPO Ped.lnf. Disease. 1983, 2(4): 328

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10- Alexander S. C.A.P.D. in ch11dren.Read before the second national conferenceon continous ambulatory petitoneal

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11- Fine RN. et al. Peritonitis in ch11drenundergotng contintous ambulatoryperttoneal dialysls. Pedtatrlcs 1983, 71 (5):806-809

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