Diagnostiek van Suïcidaal Gedrag

Arjen van Erkelens

Naar aanleiding van het landelijk congres van diagnostiek en behandeling van suicidaal gedrag

Indeling•MDR-SG: goede diagnostiek = contact maken

Uitleg en uitwerking casus:•CASE-interview

•Structuurdiagnose

•Veiligheidsplan

•Ouderen in de MDR-SG•(1-22, 35-44)

risicotaxatie

De MDR zegt: een suïcide kan je op basis van de beschikbare risicofactoren niet voorspellen.•Voorbeeld: in een regio:8000 depressieve mannen in ambulante zorg500 eerdere T.S.150 alleenstaand/ gescheiden80 co morbide AS I e/o AS II (m.n. middelen gebruik)Wat te doen met deze 80 mannen? …. en de 7920 anderen?

3.000 gedachten 1.000 pogingen 1 100 pogingen 2 10 suïcidesPer 100.000 inwoners

Wanneer vragen naar suicidaal gedrag?

• bij psychiatrisch onderzoek en/of crisissituaties, vooral als er sprake is van depressie;

• bij suïcidale uitingen en uitingen van wanhoop;• na ernstige verliezen (inclusief verlies van gezondheid) en

ingrijpende (traumatische) gebeurtenissen;• op transitiemomenten in lopende psychiatrische

behandelingen;• bij onverwachte veranderingen, uitblijven van verbetering of

bij verslechtering van het klinische beeld; • in elke andere situatie waarin de professional vermoedt dat

sprake kan zijn van suïcidegedachten, bijvoorbeeld een ‘niet-pluis-gevoel’ bij onverwacht herstel.

• contact maken

• zorg voor veiligheid en continuïteit

• betrekken van naasten bij de diagnostiek en behandeling

• systematisch onderzoek van suïcidaal gedrag

• suïcidaal gedrag als focus van diagnostiek en behandeling

Belangrijk is volgens de richtlijn

• belangstelling en betrokkenheid tonen • de suïcidale patiënt begrijpen

• in contact komen met naasten van de patiënt

• stressoren en beschermende factoren inventariseren

• veiligheid en continuïteit organiseren

• het beloop van het suïcidale gedrag volgen

Contact maken is van belang

• stel concrete vragen over het suïcidaal gedrag

• ga in op wat de patiënt zegt

• sluit aan bij de taal van de patiënt

• en leer goed doorvragen

Contact maken

• U bent wanhopig? Klopt dat ?

• Waarover bent u het meest wanhopig ?

• Hoe vaak denkt u aan zelfdoding ?

• Hoe intens denkt u aan zelfdoding (vluchtig, obsessief, nachtmerrie) ?

• Hoe wanhopig voelt u zich nu ?

• Komen er in uw gedachten ook beelden van zelfdoding naar boven ?

• enz

Methodiek van doorvragen

Visie op suïcidaal gedrag

Kwetsbaar

Stressoren

entrapment

Suïcidaal gedragKwetsbaarheid•Geslacht•Familiair/genetisch•Biochemisch•Persoonlijkheid•Maatschappelijk•Levensovertuiging•Steunsysteem

Stressoren•Psychiatrische aandoeningen•Psychologische factoren•Levensgebeurtenissen

entrapment

• - hopeloosheid• - tunnelvisie• - uitzichtloosheid• - onverdraaglijk blijvend lijden

Stress - factoren

Psychiatrische aandoeningen eerder behandeld voor psychiatrische (co)morbiditeit stemmingsstoornissen angststoornissen schizofrenie stoornissen in het gebruik van middelen eetstoornissen ADHD persoonlijkheidsstoornissen co-morbiditeit Psychologische factoren hopeloosheid negatief en dwangmatig denken last voor anderen- impulsiviteit en agressie

Ingrijpende gebeurtenissen en verlieservaringen verlies van personen verlies van gezondheid ontslag huiselijk geweld detentie

Kwetsbaarheids – factoren

Biologische factoren geslacht familiaire (erfelijke) belasting Persoonskenmerken probleemoplossingsvaardigheden perfectionisme leeftijd (risico neemt toe met de leeftijd) vroeg lichamelijk of seksueel misbruik Maatschappelijk, interpersoonlijke factoren en steunsysteem weinig sociale steun burgerlijke staat (alleenstaand/ gescheidenen/ verweduwd lage sociaal-economische status en werkloosheid beroep

Beschermende – factorenIngebed in sociaal steunsysteemGoede band met behandelaarReligieuze overtuigingZorg voor jonge kinderen

Ruimere voorgeschiedenis

Eerdere episoden van suïcidaal gedrag

3

Gebeurtenissen in de recente

voorgeschiedenis

2

Actuele suïcidegedachten die aanleiding zijn voor

het onderzoek

1

Verwachting en plannen voor de

toekomst

4

Chronological Assessment of Suicidal Episodes Shea,1998

CASE-interview

Stappen in de diagnostiek

1. Contact maken

2. CASE interview

3. Structuurdiagnose

4. Veiligheidsplan

Sno e.a. 2004• formulering van de aard en de ernst van de symptomenBijv: ambivalente doodswens

• met hypothesen over de ontstaans-voorwaarden (etiologie)Terugkerende episodes van depressie, erfelijk belast

• met hypothesen over de ontstaans-wijze (pathogenese)Recent verlies van werk

• met een inschatting van het directe gevaarEr is een goed contact en vervolgafspraken zijn te maken

• geeft indicatie voor directe interventies en behandelsetting Eerste crisisopvang, daarna herstel contact met oude hulpverlener

• geeft indicatie voor behandeling op langere termijn.Behandeling van depressie blijft nodig.

Structuurdiagnose

• indeling in fases (groen, oranje, rood, rood knipperend) van oplopende spanning en wanhoop, waarbij per fase de belangrijkste vroege voortekenen zijn benoemd

• per fase staat beschreven hoe spanning en wanhoop te verminderen

• doelen zijn• versterken autonomie en oplossingsgericht denken• verminderen gevoel van entrapment (fuik)• verbeteren samenwerking met hulpverlener en VIPs

• betrek belangrijk persoon uit netwerk van patiënt bij het maken en helpen uitvoeren van het plan

Veiligheidsplan

behandelindicatieBij voorkeur opnemen (in psychiatrische kliniek of PAAZ)

1 Na een suïcidepoging als:

- de patiënt psychotisch, waanachtig depressief of delirant is;

- de poging gewelddadig, bijna dodelijk of weloverwogen was;

- voorzorgen zijn genomen om ontdekking te voorkomen;

- er een persisterend plan of intentie is;

- de patiënt spijt heeft dat hij zij nog leeft c.q. de spanning is toegenomen;

- de patiënt een man is van middelbare leeftijd of ouder, met een nieuwe psychiatrische aandoening, nieuw suïcidaal gedrag of bekend is met alcoholafhankelijkheid en impulsiviteit;

- de patiënt weinig ondersteuning heeft (inclusief huisvesting);

- er bij onderzoek uitingen zijn van impulsief gedrag, ernstige agitatie, zwak oordeelsvermogen of weigering van hulp;

- er een psychiatrische stoornis is met een metabole, toxische, infectueuze etiologie, waarvoor nader onderzoek in een gestructureerde setting noodzakelijk is.

1.2 Bij suïcidegedachten met:

- een specifiek suïcideplan met hoge letaliteit;

- een sterke doodswens;

- vitale uitputting vanwege langdurige slapeloosheid/stress.

behandelindicatie

Mogelijk opnemen

2.1 Na een suïcidepoging zonder kenmerken bij 1.1 en 1.2 beschreven.

2.2 Bij suïcidegedachten in combinatie met:

- psychose of een andere ernstige psychiatrische aandoening; suïcidepogingen in de voorgeschiedenis, vooral als die ernstig waren;

- een lichamelijke ziekte als bijkomende factor;

- een beperkt steunsysteem (inclusief het ontbreken van huisvesting);

- een onwerkzame ambulante of deeltijdbehandeling;

- gebrek aan medewerking aan een ambulante of deeltijdbehandeling;

- ontbrekende arts-patiënt relatie of geen toegang tot ambulante voorzieningen;

- de noodzaak van deskundige observatie, medisch onderzoek of diagnostisch onderzoek waarvoor een gestructureerde setting nodig is.

2.3 Zonder poging of gerapporteerde suïcidegedachten/plan/intentie als:

- er aanwijzingen uit psychiatrisch onderzoek en/of heteroanamnese voor een hoog suïciderisico en een recente acute toename van het risico.

indicatiestelling

Mogelijk naar huis

Na een suïcidepoging of bij de aanwezigheid van suïcidegedachten of -plan als:

- het suïcidale gedrag een reactie is op een gebeurtenis (b.v. zakken voor een examen, relatieproblemen), vooral als de opvattingen van de patiënt over de gebeurtenis inmiddels zijn veranderd;

- het plan of de methode een geringe letaliteit heeft;

- de patiënt een stabiele en ondersteunende omgeving heeft;

- de patiënt in staat is om mee te werken aan advies over follow-up.

Bij voorkeur naar huis

Bij chronisch suïcidaal gedrag:

- zonder voorgeschiedenis met een suïcidepoging met hoge letaliteit, maar met een veilige, ondersteunende omgeving en een lopende ambulante behandeling.

Mate van suicidaliteit

veiligheidsplan

•Groen•Oranje•Rood•Rood knipper

Casus: Marijke

• Marijke is een 47 jarige vrouw met recidiverende depressies. Ze is meerdere malen opgenomen, twee keer is daaraan een suïcidepoging vooraf gegaan.

• Er is sprake van familiaire belasting (moeder, oudere zuster met depressie). Marijke is bovendien gevoelig voor stress. Recent is het contact met haar dochter verslechterd door een ruzie over geld. Tegelijk is moest Marijke op haar uitkering inleveren in verband met bijstandsfraude. Ze is nu vrijwel altijd thuis en voelt zich in toenemende mate alleen. Haar ex-man, Hans, houdt haar in de gaten, maar is soms voor langere tijd in het buitenland.

• Op een avond hoort de buurvrouw gerommel op het dak, ze denkt aan een inbreker. Dit blijkt Marijke te zijn die zich verwart uit. Op verzoek van de buurvrouw komt ze naar beneden. Via de huisarts komt ze in contact met de crisisdienst van de GGZ.

Marijke II CASE – stap 1a• De dienstdoende psychiater spreekt haar in haar woonkamer.

Inmiddels is haar ex- man gealarmeerd en gekomen. Hij maakt zich grote zorgen. Marijke zelf is bang voor een heropname. De psychiater probeert contact met Marijke te maken, maar hij merkt dat ze het contact afhoudt. Ze zegt dat het wel weer gaat en dat ze misschien haar anti-depressieve medicatie moet verhogen.

• De psychiater gaat rustig bij haar zitten, zegt dat hij er niet bij voorbaat op uit is om haar op te nemen. Hij vraagt wat er in haar om ging toen ze op dak liep. Na enige tijd vertelt ze dat de televisie stuk ging en ze dacht dat ze nu helemaal niets meer had; geen geld voor een nieuwe televisie, geen geld om zich te kleden, kortom dat alles verloren was. “Je moet wel wanhopig geweest zijn” zei de psychiater.

Marijke III: CASE – stap 1b

• Uit de informatie van haarzelf en haar ex-man blijkt Marijke de laatste weken depressiever te zijn geworden. Ze stapelt alle problemen (geld, contact verlies met dochter, angst voor de toekomst) op elkaar en ziet geen uitweg. De psychiater vraagt hoe het contact tussen Marijke en haar ex-man, Hans, is geweest de laatste weken. Marijke heeft hem vermeden, naar nu blijkt omdat ze zich schaamt voor haar geldproblemen en de ruzie met haar dochter.

• De psychiater vraagt haar of Hans kan helpen bij deze problemen. Hij is bereid met haar mee te gaan naar de Kredietbank en met hun dochter te gaan praten. Hier stemt Marijke mee in. Ze maakt tevens de afspraak met de psychiater twee dagen later langs te komen voor een vervolggesprek.

Marijke IV: CASE- stap 2

• Haar geldgebrek brengt haar in een negatieve gedachten spiraal. Ze heeft haar huisdier weg moeten doen, eet eenzijdig, houdt contacten met familie en kennissen af, omdat ze zich schaamt voor haar armoede en anderen niet tot last wil zijn.

• Ze ervaart haar situatie als uitzichtloos; niemand kan haar helpen.

Marijke V: CASE- stap 3

• De psychiater die het CASE-interview met haar doorloopt, vraagt vervolgens naar de omstandigheden rond haar eerdere suïcidepogingen. De eerste poging was na het overlijden van haar moeder. Vader vertrok toen ze 3 jaar was en moeder heeft haar altijd verzorgd, ook op momenten dat ze heel arm waren. Na moeders dood bleek er geen geld te zijn voor een begrafenis. Marijke schaamde zich hier erg voor en deed een poging met slaappillen.

• De tweede poging was na haar echtscheiding, ook toen was ze verdrietig en speelden er geldkwesties. Haar man wilde niet langer voor de schulden van haar gokverslaving opdraaien. De deurwaarder dwong haar haar huis te verkopen.

Marijke VI: CASE – stap 4

• De psychiater vraagt haar vervolgens hoe ze naar de toekomst kijkt: “het wordt alleen maar erger, iedereen laat me in de steek, ik heb geen geld meer om de rekeningen te betalen, ik ben de mensen en de maatschappij alleen maar tot last”. Het gesprek gaat verder over wat haar ervan heeft weerhouden eerder een eind aan haar leven te maken. Na enige aarzeling begint Marijke over het contact met haar dochter, dat ze mist.

• Tot voor kort hoopte ze een leuke oma voor haar kleinkind te kunnen worden, maar nu schaamt ze zich voor haar huis en haarzelf en na de laatste ruzie met haar dochter is de hoop op een goed contact helemaal vervlogen.

Marijke VII: structuurdiagnose

2Gebeurtenissen in

de recente voorgeschiedenis

Wegvallen beschermende

factoren (dochter, ex man, huisdier)

Financiële tegenslagen

Zelfverwaarlozing

1Actuele

suïcidegedachten die aanleiding zijn voor

het onderzoek

Toenemend depressief

Tv-stuk -> niets meer over

Niemand kan mij helpen

Ik ben iedereen tot last

4Verwachting en plannen voor de

toekomst

Ik heb geen toekomst

Armoe wordt alleen erger

Anderen leven beter zonder mij

3Ruimere

Voorgeschiedenis

Eerdere depressie/ verslaving

Suicidepogingen na verlies

ArmoedeangstNegatieve

ervaringen opnamen

Marijke VIII: inschatting van ernst

• Tijdens de nachtelijke suïcidale uiting vond de psychiater haar in ernstige mate suïcidaal. Er konden met Marijke en haar ex-man goede afspraken gemaakt worden over de veiligheid. Daarnaast speelde de negatieve ervaringen van Marijke met opnames ook een rol bij de overweging van de psychiater om haar niet op te nemen.

• Tijdens het bezoek twee dagen later schat de psychiater de ernst iets lager in; ze is nog wanhopig, denkt negatief over haar toekomst, maar werkt wel mee aan oplossingen en heeft geen uitgewerkte plannen meer hoe ze een eind aan haar leven gaat maken. De psychiater maakt met Marijke en Hans een veiligheidsplan.

Marijke IX: Veiligheidsplan

• Hans zal de komende periode elke dag bij haar langs komen. Samen gaan ze naar de Kredietbank en proberen het contact met de dochter te herstellen. Marijke is bereid haar anti-depressieve medicatie te verhogen en vervolgafspraken met de psychiater te maken. Op schrift wordt een veiligheidsplan vastgelegd met vier fases. Dit communiceert Marijke met de betrokkenen.

Marijke X

Rood knipper: ben een gevaar voor mezelf, bel binnen kantooruren de crisisdienst van de GGZ en buiten kantooruren de Dokterswacht of vraag Hans hen te bellen Rood: ben zeer wanhopig, kan zelf niet meer rustig worden, vraagt Hans te komen, als hij niet beschikbaar is buurvrouw A. of de huisarts Oranje: ben onrustig, probeer afleiding te zoeken door: stadswandeling, bezoek dagopvangplek GGZ, kijken naar favoriete dvd van tv-serie S-park Groen: blijf contacten onderhouden, medicijnen gebruiken, hobby’s uitvoeren, doe geen onbezonnen aankopen, besef dat mijn stemming soms daalt, maar weer verbetert

Marijke XI: vervolg

• In het kader van haar veiligheid moedigt de psychiater Marijke aan, contact te zoeken met haar dochter. De maatschappelijk werker van de GGZ is bereid met Marijke en haar dochter gesprekken te voeren.

• De psychiater maakt vervolgafspraken• Indicatiestelling: vervolg ambulante

behandeling depressie/ suïcidaal gedrag en systeemondersteuning

• Vragen

• Vervolg:

• Ouderen

Suïcidaliteit bij ouderen

• Bij ouderen geldt hetzelfde als bij volwassenen.

• Bij ouderen is het vaak anders dan bij volwassenen.

risico bij ouderen

Vaker met de dood bezig

Minder suïcide pogingen

Sterkere doodswens

Meer geslaagde suïcides

• contact maken

• houding en visie van de hulpverleners

• meersporen beleid bij diagnostiek en behandeling noodzakelijk

Belangrijk bij ouderen is:

• Contact maken

• De dood bespreken

• Het leven inventariseren

• De autonomie beoordelen en zo veel mogelijk respecteren

• Het systeem betrekken

• Concreet plan maken

• Evalueren

Een strategie bij ouderen

In contact of entrapment?

• hopeloosheid

• uitzichtloosheid

• onverdraaglijk blijvend lijden

• Toekomstperspectief verliezen

• Entrapment of in contact met omgeving?

De dood besprekenWaarom is er suïcidaliteit/ doodswens?

Wat is de betekenis van de doodswens? Wat zijn de stressoren? Psychiatrische aandoeningen depressie verslaving benzo’s beginnende dementie

Psychologische factoren hopeloosheid negatief en dwangmatig denken last voor anderen- impulsiviteit en agressie

Verlieservaringen verlies van personen verlies van gezondheid en pijn verlies van controle, sociale rol huiselijk geweld inleveren op kwaliteit van leven domeinen.

Het leven inventariseren

• Volgens principes van het CASE interview• Domeinen kwaliteit van leven langs gaan.

– Fysiek welbevinden

– Psychisch welbevinden

– Mate van autonomie en controle

– Sociale inbedding

– Tevreden met en kunnen functioneren in woonomgeving.

– Zingeving, religie en doelen.

Casus:dhr V• 82 jarige man met een chronische depressie. Behandeld met nortrilen

en lithium, goede spiegels. Wil al geruime jaren dood en graag hulp bij zelfdoding. Hij is vroeger meerdere malen opgenomen geweest, ook met suïcidaliteit en heeft vroeger TS-en gedaan.

• Hij woont sinds 2 jaar in dit particuliere verzorgingshuis. Hij is tevreden over de verzorging. Hij is weduwnaar sinds 15 jaar. Geen kinderen, geen contact met familie. Hij is hoofdonderwijzer geweest, heeft dit goed gedaan, daarnaast had hij als hobby, vogels kijken in de natuur. Hij heeft nooit veel vrienden gehad.

• Lichamelijk is hij gezond, leest overdag boeken over godsdienst. Hij voelt zich niet meer verbonden met deze wereld, hij is er niet meer eens hoe het nu in de wereld gaat. Hij heeft geen doelen meer in het leven?

• Goed verzorgde man, goed contact mogelijk, goed georiënteerd, er zijn geen cognitieve problemen. Stemming is hele dagen depressief, hij slaapt redelijk, valt niet af, stabiel laag, hij eet, het smaakt hem niet echt, affect is vlak. Intelligentie bovengemiddeld.

Structuurdiagnose

• Wat wil je nog weten?

• Wat wordt de structuur diagnose?Heb je helder waar de doodswens vandaan komt?Zijn je aanknopingspunten zichtbaar?Is er nog verdere diagnostiek nodig?

• Weet je welk plan je gaat maken?

Tot slot

• Iedereen, iedere oudere, heeft het recht om serieus genomen te worden, op goede diagnostiek en goede begeleiding en niet in de steek gelaten te worden.