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ASK
Mechanismus-‐basiertes Schmerzmanagement:
Ein differenzierter Zugang zu Diagnos:k und Therapie
Andreas Sandner-‐Kiesling
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ASK
Grundlegendes
• Ca. 76% der Pa5enten einer allgemeinmedizinischen Praxis kommen wegen ihrer Schmerzen.
• Mit wenigen Medikamenten und einem einfachen Basiskonzept sind ca. 85% dieser Schmerzpa5enten behandelbar.
• Primär soll kausal, nicht symptoma5sch therapiert werden, d.h. die schmerzauslösende Ursache soll gesucht und behandelt werden.
• Bei internis5sch kranken oder mul5morbiden Pa5enten müssen die Kontraindika5onen und Interak5onen der einzelnen Medikamente berücksich5gt werden.
• Entscheidend ist die Iden5fizierung und Therapie jeder involvierten Schmerzen5tät.
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A. Sandner-Kiesling
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ASK
Der akute Schmerz
Es tut weh!
3
Landeskrankenhaus – Universitätsklinikum Graz
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ASK
Der chronische Schmerz
Das ist etwas komplexer!
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ASK
Interpreta:on der Anamnese
• Voranamnese àBegleit-‐ bzw. Vorerkrankungen • Beginn à Chronizität • Schmerzanamnese à Verlauf • Lokalisa5on à Ort / Anatomie • Qualität à Schmerzart / Pathophysiologie • Intensität à Dringlichkeit / Dosierung • Rhythmik à Episoden-‐ bzw. Dauerschmerz / Galenik • Modula5on à Verstärkung bzw. Linderung / Therapieeffekt • Tendenz à Dringlichkeit / Therapie • Medika5on à potenzielle Begleiterkrankungen / Interak5onen • Psychosoziale Anamnese à Yellow Flags / Chronifizierung
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ASK
Diagnos:k !
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ASK
Mechanism-‐based Diagnos:cs
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ASK
Soma:sch -‐ Kutan
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ASK
Soma:sch -‐ Knochen
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ASK
Soma:sch -‐ Myogen
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ASK
Neuropathisch
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ASK
Tief
• Spontan – Par-/Dysästhesie – Intermittierend-paroxysmal – Konstant
• Stimulierbar – Allodynie – Hyperalgesie
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ASK
Viszeral
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ASK
Schmerz-‐chronifizierende Faktoren
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ASK
Psycho-‐soziale Cofaktoren
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ASK Main, C. J et al. BMJ 2002;325:534-537
Flaggenlehre
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ASK
Chronizität? Chronifizierung ?
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ASK
Som
atis
ch
Psyc
hisc
h
Akuter Schmerz
Subakuter Schmerz
Chronischer Schmerz
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ASK
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ASK
Therapiekonzep:on !
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ASK
Die 5 Säulen der Schmerztherapie
• Dieses Konzept basiert auf dem biopsychosozialen Schmerzverständnis. • Je nach Bedarf werden einzelne oder mehrere Säulen ins therapeu5sche Konzept
eingebunden.
• Abhängig von der biopsychosozialen Diagnos5k und den Grund-‐bzw. Begleiterkrankungen wird der Einsatz jeder Säule individuell gewichtet.
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A. Sandner-Kiesling
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ASK
Die 5 Säulen der Schmerztherapie
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A. Sandner-Kiesling
Med
ikamen
töse -
Ko
mp
lemen
täre -
Schmerztherapie
Ph
ysio-
therap
eutisch
e -
Psych
o-
therap
eutisch
e -
Invasive - P A T I E N T
So
ziale U
nterstü
tzun
g
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ASK
Mechanism-‐based Pain Therapy
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ASK 24
A. Sandner-Kiesling
Das WHO-‐Stufenschema (2nd ed., 1996)
Mit zunehmende
r
Schmerzst
ärke
Begleitmedikamente
Nicht-‐Opioide
Schwache Opioide Starke Opioide
Invasive Therapie-‐ formen
Co-‐Analge5ka
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ASK
„Komplementäre“ Therapie
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Die 2. Säule der Schmerztherapie
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A. Sandner-Kiesling
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ASK
Die 3. Säule der Schmerztherapie
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A. Sandner-Kiesling
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Die 4. Säule der Schmerztherapie
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A. Sandner-Kiesling
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ASK
Die 5. Säule der Schmerztherapie
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A. Sandner-Kiesling
Intravenös / infiltrativ / rückenmarksnah: Chirurgisch: Radiologisch Internistisch
Nerven- und Ganglionblockaden
Entfernung eines Tumors / Amputation Strahlentherapie Chemotherapie
Plexusblockaden Sympathektomie Radioaktive Isotope / Nuklearmedizin Monoklonale Antikörper
Sympathikusblockaden Neurodestruktion CT- oder MR-gezielte Blockaden Infusionstherapie
Epiduroskopie Neuromodulation Embolisation Patientenkontrollierte
Analgesie Implantierte Pumpentherapie Drainagen /Stents
Katheterverfahren Laser Kryokoagulation von Metastasen
Thermokoagulation Kyphoplastie Vertebroplastie
Neurolysen Orthopädische - / unfallchirurgische Eingriffe
Gamma-Knife
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Begleitmedikamente
Nicht-‐Opioide
Schwache Opioide
Starke Opioide
Invasive Therapie-‐ formen
Co-‐Analge5ka
Med
ikamen
töse -
Ko
mp
lemen
täre -
Schmerztherapie
Ph
ysio-
therap
eutisch
e -
Psych
o-
therap
eutisch
e -
Invasive -
So
ziale U
nterstü
tzun
g
Mechanism-‐based pain therapy
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ASK
Zusammenfassung
• Schon mit einer Minimalversion der beiden Basiskonzepte sind 85% aller Schmerzpa5enten erfolgreich behandelbar.
• Ein reeles Therapieziel ist eine VAS-‐Reduk5on um 25-‐ 33%
• Bei chronischen Schmerzen empfiehlt sich ein mul5modales, interdisziplinäres Konzept unter Einbeziehung aller 5 Therapiesäulen.
• Entscheidend wird hier der sorgsame und selbstkri5sche Einsatz von : – Coanalge5ka – Physiotherapie – Psychologie, Psychiatrie und Psychotherapie – Soziale Unterstützung
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A. Sandner-Kiesling