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Diagnostik und Therapie des Pleuraempyems Karsten Müssig 1 , Marius Horger 2 , Jürgen Hetzel 3 1 Abteilung für Endokrinologie, Diabetes, Nephrologie, Angiologie und Klinische Chemie, Medizinische Universitätsklinik Tübingen 2 Radiologische Universitätsklinik Tübingen 3 Abteilung für Onkologie, Hämatologie, Immunologie, Rheumatologie und Pulmonologie, Medizinische Universitätsklinik Tübingen Pulmonologie

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Diagnostik und Therapie des Pleuraempyems

Karsten Müssig1, Marius Horger2, Jürgen Hetzel3

1 Abteilung für Endokrinologie, Diabetes, Nephrologie, Angiologie und Klinische Chemie, Medizinische Universitätsklinik Tübingen2 Radiologische Universitätsklinik Tübingen3 Abteilung für Onkologie, Hämatologie, Immunologie, Rheumatologie und Pulmonologie, Medizinische Universitätsklinik Tübingen

Pulmonologie

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Einleitung

� Der parapneumonische Erguss die zweithäufigste Ursache eines Pleuraergusses nach der Herzinsuffizienz.

� Pleuraergüsse treten in >40 % bakterieller Pneumonien auf.

� Parapneumonische Ergüsse sind für gewöhnlich klein und bilden sich unter einer adäquaten Antibiotikatherapie zurück.

� 1 % der Patienten mit Pneumonie entwickelt ein Pleuraempyem (m/w = 3:1).

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Kasuistik | Aktuelle Anamnese

� Vorstellung des 47-jährigen Patienten mit der seit 3 Wochen bestehenden Beschwerdesymptomatik:

� Leistungsminderung und Kraftlosigkeit

� Nicht-produktiver Husten

� Zunehmende Belastungsdyspnoe

� Gewichtsverlust von 7 kg (8 % des Körpergewichts)

� Fiebrigkeit, aber keine Temperatur gemessen

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Kasuistik | Vorerkrankungen

� Nikotinabusus (20 pack-years)

� Cholezystolithisis

� Keine regelmäßige Medikamenteneinnahme

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Kasuistik | Körperliche Untersuchung

� Patient in gutem Allgemein- und Ernährungszustand

� Gewicht 77 kg, Größe 182 cm, Body-Mass-Index 23,2 kg/m2

� Herzfrequenz 76/min, Blutdruck 120/70 mm Hg, Sauerstoffsättigung 94 %, Temperatur 37,8 ºC

� Pulmo: links basal abgeschwächtes Atemgeräusch und gedämpfter Klopfschall

� Sonstige körperliche Untersuchung unauffällig

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Kasuistik | Diagnostik | Laboruntersuchungen

Auffällige Parameter:

� Leukozyten 18400/µl (4000-9500), Neutrophile 82,7 % (40.0-80.0), Eosinophile0,2 % (1,0-4,0), Hb 10,9 g/dl (14,0-18,0), Hämatokrit 32,0 % (42.0-52.0), Erythrozyten 3,65 Mio./l (4,2-6,2), Hypochrome Erythrozyten 6,0 % (<5), Thrombozyten 807.000/µl (150.000-450.000)

� Quick 60 % (70-120), Fibrinogen nach Clauss 685 mg/dl (170-410), AntithrombinIII 72 % (85-115), D-Dimere 1,9 g/ml (0-0,23), GPT/ALT 66 U/l (<50), Gamma-Glutamyltranspeptidase 80 U/l (<60), Eisen 5 µg/dl (70-160), Ferritin 44,9 µg/dl (3,0-30,0), C-reaktives Protein 18,58 mg/dl (<0,50)

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Kasuistik | Diagnostik | Röntgen-Thorax

� Ihr Befund?

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Kasuistik | Diagnostik | Röntgen-Thorax

Linksseitig Verschattung des unteren Hemithorax, vereinbar mit abgeklebtem Pleuraerguss

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Kasuistik | Diagnostik | Computertomografie (CT)-Thorax

� Ihr Befund?

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Kasuistik | Diagnostik | CT-Thorax

� Ihr Befund?

Abgekapselter Pleuraerguss links mit diskreter Belüftungsstörung

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Kasuistik | Diagnostik | Weiterführende Untersuchungen

Pleurasonografie:� Ausgeprägter Pleuraerguss links mit wenigen, dünnen Septen

Bronchoskopie:� Befund: beidseits zähes, leicht gelbliches Sekret, ansonsten endobronchial

unauffällig, kein Tumor. � Diagnose: Eitrige Bronchitis

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Kasuistik | Diagnostik | Weiterführende Untersuchungen

Klinisch-chemische Untersuchungen des Pleurapunktats:� Leukozyten 3110/µl, 60% neutrophile Granulozyten, Erythrozyten +, Gesamt-

Eiweiss 5,4 g/dl, Laktat 5,6 mmol/l, Laktatdehydrogenase (LDH) 509 U/l, LDH-Punktat/LDH-Serum 3,5, pH 7,1

Mikrobiologische Befunde: � Urin-Antigenschnelltest: Negativ für Legionella pneumophila und Pneumokokken� Pleurapunktat und Bronchiallavage: Kein Nachweis von Mikroorganismen

einschließlich säurefester Stäbchen, Polymerasekettenrekation (PCR) negativ für Mykobakterien, Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen, Kultur auf Mykobakterien unauffällig

Zytologische Untersuchung des Pleurapunktats:� Zellarmes Punktat ohne Anhalt für Malignität

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Kasuistik | Diagnosen

� Pleuraempyem links (am ehesten infolge einer Pneumonie)

� Infektanämie

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Kasuistik | Therapie und Verlauf

� Antibiotikatherapie: Amoxicillin 2000 mg/Clavulansäure 200 mg 1 – 1 – 1 i.v.

� Anlage einer Thorax-Drainage

� Tägliche Spülungen mit 4 x 500 ml NaCl 0,9%

� Intitial zusätzlich tägliche Spülung mit Varidase® N 200 000 I.E.

� Schmerzbedarfsmedikation: Metamizol 750 mg und Morphin 7,5 mg

� Tägliche Atemgymnastik

� Nach 10 Tagen Entfernung der Thoraxdrainage bei

� klinischer Besserung des Patienten

� Abfall der Entzündungsparameter

� Normalisierung des pH im Pleurapunktat (7,35), klarer Spülfüssigkeit, Volumen <100 ml/d

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Kasuistik | Diagnostik | CT-Thorax nach 4 Monaten

� Ihr Befund?

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Kasuistik | Diagnostik | CT-Thorax nach 4 Monaten

� Ihr Befund?

Vollständige Regredienz des Pleuraerguss links, residuelle narbige Verschwielungen der Pleura und des angrenzenden Lungenparenchyms

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Diskussion | Pleuraempyem in der Antike

“Wenn ein Empyem mit dem Messer eröffnet wird und es fließt weißliches Sekret, so überlebt der Patient, wenn es sich jedoch mit Blut vermischt und übelriechend ist, dann stirbt der Patient.“

Hippokrates von Kos (460 - 370 v. Chr.)

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Diskussion | Pleuraempyem | Diagnostik

� Bildgebung:� Röntgen-Thorax� Pleurasonografie� CT-Thorax (komplizierter parapneumonischer Erguss)

� Pleuraerguss� <1 cm: Beobachtung� > 1cm: Pleurapunktion

• Mikrobiologie• Klinische Chemie (pH, LDH, Glukose, Eiweiß)• Zytologie• Leukozytenzahl

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Diskussion | Pleuraempyem | Therapeutische Optionen

� Antibiotikatherapie

� Beobachtung

� Therapeutische Pleurapunktion

� Thoraxdrainage

� Instillation von Fibrinolytika (+/- weitere Substanzen)

� Video-assistierte Thorakoskopie (VATS)

� Thorakotomie mit Dekortikation

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Diskussion | Pleuraempyem | Antibiotikatherapie

� Keimspektrum� Staphylokokkus aureus, Streptokkus pneumoniae, Haemophilus influenza,

Klebisella spp., E. coli, Pseudomonas spp.

� Häufig Mischinfektionen

� In 15% Anaerobier

� Bei Empyem nur in 40-60% der Fälle Keimnachweis

� Häufig empirische Therapie

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Diskussion | Pleuraempyem | Antibiotikatherapie

� Mischinfektionen beachten

� Anaerobier abdecken

� Ambulant erworbene Pneumonie� Aminopenicillin + Betalaktamasehemmer� II. Generation Cephalosporin + Clindamycin oder Metronidazol

� Nosokomial erworbene Pneumonie� Acylureidopenicillin + Betalaktamasehemmer� Carbapenem� Klasse IV Chinolon

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Diskussion | Pleuraempyem | ABC-Regel

hochpH < 7,20oder

positiveKultur/Gramfärbungoder

großer PE (>1Hemithorax),gekammerter PE,PE mit verdickterPleura

sehr hoch

gering

sehr gering

Risiko Therapie

Eiter

pH > 7,20und

negative Kultur,negative Gramfärbung

und

kleiner-mittelgroßer PE(>1cm – halberHemithorax)

pHunbekanntund

Kultur undGramfärbungunbekannt

undminimaler Pleuraerguss(PE) (<1cm)

Klinische ChemieBakteriologieAnatomie

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Diskussion | Pleuraempyem | ABC-Regel

hochpH < 7,20oder

positiveKultur/Gramfärbungoder

großer PE (>1Hemithorax),gekammerter PE,PE mit verdickterPleura

sehr hoch

gering

sehr gering

Risiko

Beobachtung

Therapie

Eiter

pH > 7,20und

negative Kultur,negative Gramfärbung

und

kleiner-mittelgroßer PE(>1cm – halberHemithorax)

pHunbekanntund

Kultur undGramfärbungunbekannt

undminimaler Pleuraerguss(PE) (<1cm)

Klinische ChemieBakteriologieAnatomie

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Diskussion | Pleuraempyem | ABC-Regel

hochpH < 7,20oder

positiveKultur/Gramfärbungoder

großer PE (>1Hemithorax),gekammerter PE,PE mit verdickterPleura

sehr hoch

gering

sehr gering

Risiko

Pleurapunktion

Beobachtung

Therapie

Eiter

pH > 7,20und

negative Kultur,negative Gramfärbung

und

kleiner-mittelgroßer PE(>1cm – halberHemithorax)

pHunbekanntund

Kultur undGramfärbungunbekannt

undminimaler Pleuraerguss(PE) (<1cm)

Klinische ChemieBakteriologieAnatomie

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Diskussion | Pleuraempyem | ABC-Regel

Thoraxdrainage(+ Spülung)hochpH < 7,20oder

positiveKultur/Gramfärbungoder

großer PE (>1Hemithorax),gekammerter PE,PE mit verdickterPleura

sehr hoch

gering

sehr gering

Risiko

Thoraxdrainage(+ Spülung)

Pleurapunktion

Beobachtung

Therapie

Eiter

pH > 7,20und

negative Kultur,negative Gramfärbung

und

kleiner-mittelgroßer PE(>1cm – halberHemithorax)

pHunbekanntund

Kultur undGramfärbungunbekannt

undminimaler Pleuraerguss(PE) (<1cm)

Klinische ChemieBakteriologieAnatomie

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Diskussion | Pleuraempyem | Thoraxdrainage

� Position� Anlage nach sonographischer Lokalisation / unter CT-Kontrolle

� Evtl. Anlage unter Durchleuchtung� Bereich des dorsalen Rezessus

� Größe� Keine Studie belegt die Überlegenheit großlumiger Drainagen

� Septierter Erguss� Hohe Viskosität

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Diskussion | Pleuraempyem | Fibrinolytika

� Substanzen� Streptokinase 250 000 I.E./d� Urokinase 100 000 I.E./d� Tissue Plasminogen Activator (t-PA) 10mg 2x/d

Mortalität und Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs

Tokuda Y, Matsushima D, Stein GH, Miyagi S. Intrapleural fibrinolytic agents for empyema and complicated parapneumonic effusions: a meta-analysis. Chest. 2006 Mar;129(3):783-90.

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Diskussion | Pleuraempyem | Therapieversager

� Nicht alle Empyembereiche erreichbar

� Keine Auflösung der Septen

� Klinische Verschlechterung/keine Besserung

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Diskussion | Pleuraempyem | Drainage vs. VATS

� 1 randomisierte Studie� Vorteil für VATS� Geringe Fallzahl (n=20)� Hohe Therapieversagerrate in der

konservativen Gruppe

� „Eminenzbasiertes“ Vorgehen

� Frühzeitige Einbeziehung des (Thorax-) Chirurgen

Wait MA, Sharma S, Hohn J, Dal Nogare A. A randomized trial of empyema therapy. Chest1997; 111:1548-51

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Diskussion | Fazit

� Parapneumonische Ergüsse sind häufig, mit einer breiten klinischen Reichweite

von trivial bis lebensgefährlich.

� Alle punktierbaren parapneumonischen Pleuraergüsse sollten diagnostiziert

werden.

� Entscheidung zur Drainageanlage basiert auf Größe des Ergusses, Bakteriologie

und klinischen Chemie.

� pH kommt herausragende Bedeutung zu.

� Bestimmung des pH im Punktat ist seit kurzem über Lauris® möglich.

� Verschlossene 2 ml-Spritze auf Eis ins Zentrallabor!