diagnostische möglichkeiten und konservative therapie bei ... · der entzündliche schmerz •...
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Diagnostische Möglichkeitenund konservative Therapie
bei Hüftschmerz...
aus der Sicht des Rheumatologen
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Diagnostik• Anamnese
• körperliche Untersuchung
• Basis-Labor: BSG,CRP, BB
• Sono
• Röntgen, MRT,CT, Szintigramm
• Punktion, Synoviaanalyse
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Entzündung
• Dolor
• Calor
• Rubor
• Tumor
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Der entzündlicheSchmerz
• nachts und in Ruhe
• nächtlicher Weckcharakter
• Anlaufschmerz und Besserung durchBewegung
• Morgensteifigkeit
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doch zunächst...
„Was man nicht erklären kann, siehtman gern als Rheuma an“
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Fallvorstellung• Mann, 43 Jahre
• akut aufgetretener, invalidisierenderHüftschmerz bei Beugung, Rotation,Belastung
• Vorgeschichte: gesund, geringübergewichtig, Nichtraucher, Alkoholnormal, wenig Sport, kein Trauma
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• Bewegungsschmerz in jeder Ebene
• Laborwerte: BSG, CRP, BB, BZ,TAA,AP, Krea., TSH normal, Chol. 215...
• Sono: o.B., kein Gelenkerguss
• Röntgen o.p.B., keine Arthrose
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T1 SE
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T2 STIR
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T2 STIR
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Diagnose:Transientes
Knochenmarködemsyndrom
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TRANSIENTESKNOCHENMARKÖDEMSYNDROM
• M, mittleres Lebensalter, selten Frauen
• häufig idiopathisch
• Sekundär: Schwangerschaft, 3.Trimenon und Stillperiode, cave LWSKompressionsfrakturen; CRPS;traumatisch: bone bruise
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TRANSIENTESKNOCHENMARKÖDEMSYNDROM• Therapie: Entlastung, NSAR und Analgetika,
Physiotherapie (Bewegungseinschränkung,Muskelabbau)
• vielleicht: Bisphosphonate und Rankl, auch off-label: Prostacyclin und-analoga (nurFallberichte)
• nein: Calcitonin und Steroide, Chirurgie
• Verlauf: spontane Rückbildung 4 Wochen - 6(selten 18) Monate
• Bruder: Vitamin D substituiert
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SpondyloarthritisAxiale SpA; periphere SpA
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prädominant periphere SpA
• Arthritis
• Enthesitis
• Daktylitis
• Uveitis 30-40%
• Colitis/CED bis zu 60% asympt., 10%CED
• Psoriasis
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axiale SpADeutschland: 0,3-0,5% der Bevölkerung
• nicht-röntgenologische (nr-axSpA) m:f1:1
• klassische SpA m:f 2:1
• Diagnoseverzögerung m: 5-7 J. f: 14 J.
• Beginn 2.-3. Lebensjahrzehnt, 1/3schwer (ankylisierender Verlauf)
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Diagnostik-klinisch
• chronischer Rückenschmerz(12Wochen)
• in der Regel glutaeal, lumbalerSchmerz
• entzündlicher Schmerzcharakter 75%
• Menell-Test
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EntzündlicherRückenschmerz
• Morgensteifigkeit >30 Minuten
• Aufwachen in der 2. Nachthälfte
• Besserung durch Bewegung, NICHTdurch Ruhe
• schleichender Beginn
• Alter bei Beginn < 45 Jahre
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Diagnostik
• Sono: nein
• Knochenszintigramm: nein(Summationseffekte, unspezifisch)
• CT: Erosionen, Ankylose, keineEntzündung
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Diagnostik• Labor BSG, CRP, HLA B27
• Rö: Subchondrale Sklerose, Usur,Gelenkspaltverschmälerung,Knochenbrücken, Ankylose,
• MRT: T2 fett-supprimiert, mit short tauinversion recovery (STIR) oder T1fettsupprimiert mit Gladulinum; koron.SF
• subchondr. Knochenmarködem,Synovitis Enthesitis, Kapsulitis,Fettablagerung
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Diagnostik-radiologisch
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Diagnostik-radiologisch
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Linksseitige Sacroiliitis; T1 post Gadolinium mit Fatsat
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Differentialdiagnose
• degenerative Veränderungen Osteiitiscondensans ilii, Arthrose
• septische, tuberkulöse Sacroileitis
• DISH (diffuse idiopathischeSkeletthyperostose)
• SAPHO, M. Paget, M. Behcet, PsA
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Osteitis condensans
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Osteitis condensans
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Therapie der SpA• Physio (in der Gruppe), Schulung, Reha
• Ansprechen auf konv. NSAR/Coxibe,krankheitsmodifiziernd, Reduktion derradiologischen Progression, NNT 2-3
• TNF-alpha blockierende DMARDs,pathophysiologisch, ReduktionSchmerz, Steifigkeit, VerbesserungKnochendichte, aber: Progression
• lokale Injektionen, keine Steroide, SSAbei periph.
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Polymyalgia rheumatica• häufige Erkrankung des höheren Alters
Ü50
• 2-3 F/M; Gipfel 70-80
• weiß, nördliche Halbkugel
• genetische Faktoren, infektiöseTrigger?
• Vaskulitis/Arteriitis; assoziiert RZA
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PMR-Klinik• Akut - subakuter Beginn
• bilaterale Schu-Nacken und/oderHüftschmerzen
• ausgeprägte Morgensteifigkeit >45 Min.
• Bewegungseinschränkung
• CTS, periphere Arthritis (Hand, Knie),RS3PE
• B-Symptome: AZ, Fieber, Appetit,Gewichtsverlust
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PMR-Diagnostik• BSG, CRP, keine CCP-AK, keine anca,
RF und ANA unspezifisch, IL 6
• Sono: bilaterale Bursitis subacromialis-deltoidea, Tenosynovitis bicipitis,Synovitis
• MRT: HWS- Bursitis zw. Processispinosi
• PET: Schultern, Hüften, Vasculitis Aaesubcl.
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PMR-DD• LORA/EORA: AK, Erosionen, Verlauf
• RZA: temporale Kopfschmerzen,Claudikatio Kaufmuskulatur, Ulcera,Amaurosis fugax
• Chondrocalcinose
• Polymyositis: Leitsymptom Schwäche,CK,EMG
• Malignome, chronische Infektionen
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PMR-Therapie• 15-25mg Prednisolon, mindestens 1-
(2)Jahre; evt. 0.2mg/kg/KG
• langsame Reduktion, Monitoring CRP,BSG
• keine Steroidstösse bei relapse
• low dose MTX bei hohem Steroidbedarf
• Osteoporoseprophylaxe, BZ, RR
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Coxarthritis• Kinder: Coxitis fugax (Hüftschnupfen),Juvenile Idiopathische Arthritis,enthesitis-oligoartikulär (meist Knie- o.SG)
• septische Arthritis (Immunsuppression),TB bei BCG
• Rheumatoide Arthritis, PsoArthritis
• reaktive Arthritis (HWI/Gastrointestinal)
• Borrelien: i.d.R. Gonarthritis, cave LTT,Pkt./PCR
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Coxarthritis-DD
• Coxarthrose
• Chondrocalcinose: Ca-PyroPh-Dihydrat-Kristalle, basisches Ca-Phosphat
• Villonoduläre Synovitis,Hämatome
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und zum Schluss...
...wer morgens ohne Schmerzenaufwacht und nicht steif ist, hat
vermutlich kein „Rheuma“