Diagnostyka

endodontyczna

lek. dent. Kacper Nijakowski

Klinika Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji

Czym jest endodontium?

Jedność strukturalno-funkcjonalna obejmująca miazgę i zębinę

Rozwija się z brodawki zębowej

Miazga zęba (pulpa dentis)

Niedojrzała tkanka łączna typu embrionalnego

Galaretowata substancja podstawowa z proteoglikanów

W bezpośrednim kontakcie z przyzębiem

Właściwa miazga do otworu fizjologicznego (przewężenie z cementu

0,5-2mm od otworu anatomicznego)

Tkanka mieszana – tkanka miazgowo-ozębnowa o dużych

właściwościach regeneracyjnych; ulega mineralizacji po zaopatrzeniu

biologicznym

Warstwowa budowa miazgi

Środkowa właściwa (bogatokomórkowa):

▪ fibroblasty i niezróżnicowane komórki mezenchymatyczne; komórki

obronne, naczynia i nerwy

Pośrednia Weila (ubogokomórkowa):

▪ włókna Korffa (siateczkowe), wypustki fibroblastów i odontoblastów, mało

zróżnicowane komórki, sieć naczyń włosowatych

▪ dwa sploty nerwowe: splot Raszkowa – rdzenne włókna przy warstwie

środkowej; splot pododontoblastyczny – interplexus, bezrdzenne włókna

do kanalików zębinowych

Obwodowa odontoblastów:

▪ najbardziej zróżnicowane komórki miazgi

▪ rozmnażanie przez stadium preodontoblastyczne tylko gdy pierwotne

uszkodzone

▪ duże komórki walcowate lub gruszkowate; palisadowato desmosomami

▪ wypustki: obwodowa dłuższa włókno Tomesa do kanalika zębinowego

i krótsza miazgowa

▪ tworzenie organicznego zrębu zębiny i jej mineralizacja

Unaczynienie i unerwienie

Bogate unaczynienie z gałązek zębowych od tętnic zębodołowych

Tętnice obwodowo, żyły centralnie; arkady pod guzkami; naczynia

okienkowe pod warstwą odontoblastów; liczne anastomozy

Naczynia limfatyczne wzdłuż naczyń krwionośnych

Włókna czuciowe (rdzenne) z drugiej i trzeciej gałęzi nerwu

trójdzielnego oraz naczynio-ruchowe (bezrdzenne) z układu

wegetatywnego - ze zwoju skrzydłowo-podniebiennego i zwoju

usznego (parasympatyczne) oraz zwoju szyjnego górnego

(sympatyczne)

Najwięcej nerwów czuciowych kończy się w warstwie odontoblastów

UNERWIENIE MIAZGI

WŁÓKNA RDZENNE

NERW SZCZĘKOWY

NERW ŻUCHWOWY

WŁÓKNA BEZRDZENNE

WŁÓKNA WSPÓLCZULNE

ZWÓJ SZYJNY GÓRNY

WŁÓKNA PRZYWSPÓŁCZULNE

ZWÓJ SKRZYDŁOWO-PODNIEBIENNY

ZWÓJ USZNY

Zębina (dentinum)

Podstawowa masa zęba

Twardsza od kości zbitej (4-5 stopni w skali Mohsa)

30% substancji organicznych, 70% nieorganicznych

90% włókna:

▪ kolagenowe Ebnera (w pęczki, równolegle do długiej osi zęba, w zębinie

okołomiazgowej)

▪ siateczkowe Korffa (spiralnie skręcone pęczki, prostopadle do połączenia

szkliwno-zębinowego w zębinie płaszczowej mniej zmineralizowanej)

Włókna Tomesa z układem kanalików -> sieć miazgowo-zębinowo-

cementowo-szkliwna

Kanaliki w kształcie S od miazgi (50-60 tys./mm2, średnica 4 μm)

do szkliwa (8 tys./mm2, 1 μm)

Rodzaje zębiny

Prazębina – nowo utworzona warstwa niezmineralizowanej zębiny,

najbliżej miazgi; przez całe życie

Zębina pierwotna okołomiazgowa – podczas rozwoju zęba

aż do zakończenia rozwoju korzenia

▪ Zębina płaszczowa – pierwsza warstwa zębiny w rozwoju zęba,

przy połączeniu szkliwno-zębinowym

▪ Zębina okołokanalikowa

▪ Zębina międzykanalikowa

Zębina wtórna fizjologiczna – po zakończeniu rozwoju zębiny

pierwotnej przez całe życie przy żywej miazdze

Zębina trzeciorzędowa - między miazgą a zębiną na bodźce zewnętrzne

▪ Zębina reakcyjna – przez odontoblasty, nieregularne kanaliki

▪ Zębina naprawcza/reparacyjna – przez komórki odontoblastycznopodobne

wyróżnicowane z komórek mezenchymalnych, bezkanalikowa

Zębina przezroczysta/sklerotyczna – fizjologicznie w procesie starzenia

i na bodźce zewnętrzne w obrębie zębiny pierwotnej, homogenna

bezkanalikowa

Zębina próchnicowa – demineralizacja i proteoliza; zewnętrzna miękka

i zakażona oraz wewnętrzna twardsza i niezakażona

Drogi śmierci – po obumarciu odontoblastów

Zmiany w endodontium z wiekiem

Zmniejszenie jamy zęba przez zębinę wtórną fizjologiczną

Zmniejszenie liczby komórek, zwiększenie liczby elementów

włóknistych

Zwapnienia nerwów i naczyń

Obliteracja kanalików bocznych i komorowo-ozębnowych

Zamykanie kanalików zębinowych od wierzchołka w kierunku komory

Osłabione siły obronne miazgi

Funkcje endodontium

Odżywcza

Czuciowa

Obronna

Tworzenie zębiny

Pulpolity vs. zębiniaki

Pulpolity

▪ złogi soli wapniowych o różnych kształtach, zmiany

zwyrodnieniowe

Zębiniaki

▪ nieprawidłowy rozwój zębiny wtórnej, uwypuklone ku miazdze lub

luźno w niej

▪ prawdziwe wysokozróżnicowane z brodawki zębowej lub

odontoblastów i rzekome małozróżnicowane z blaszek wapniowych

▪ topograficznie wolne, przylegające i śródmiąższowe

Etiologia chorób endodontium

Czynniki zakaźne:

▪ ubytek próchnicowy

▪ ubytek niepróchnicowy

▪ urazowe odsłonięcie miazgi

▪ kieszeń przyzębna

▪ zakażenia krwiopochodne

Czynniki niezakaźne:

▪ mechaniczne

▪ termiczne (temperatura krytyczna <25 i >42)

▪ chemiczne

▪ radioaktywne

▪ świetlne

▪ wewnątrzpochodne

Etiogeneza i patomechanizm

Bakterie beztlenowe Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella,

Eubacterium, Peptostreptococcus

Enzymy (proteinazy, hialuronidazy, kwaśne hydrolazy, fosfolipazy)

i toksyny bakteryjne (leukotoksyna)

Wrodzona odpowiedź immunologiczna na drodze aktywacji receptorów

Toll-podobnych (TLR) poprzez czynniki takie jak lipopolisacharyd,

peptydoglikan, kwas lipotejchojowy, lipoproteiny, flagelina ->

wydzielanie cytokin IL-13, IL-6 i TNF

Symptomatologia

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

Badanie radiologiczne

Badanie podmiotowe

Wywiad ogólny (np. w kontekście rozważenia osłony antybiotykowej)

Wywiad stomatologiczny (np. ze względu na rodzaje bólu)

Ból sprowokowany/sprowokany przedłużony vs. ból samoistny

Ból tętniący – rozległe stany zapalne z wysiękiem ropnym

Ból nocny – przy znacznym przekrwieniu

Ból świeży (pierwszy raz i do 2 dni) vs. ból dawny (zaawansowane

zapalenia)

Ból promieniujący (zęby szczęki do oka i skroni, żuchwy do ucha,

potylicy i szyi)

Badanie przedmiotowe

Wzrokiem i dotykiem (powłoki zewnętrzne, węzły chłonne, stan

uzębienia i przyzębia oraz błony śluzowej wyrostka, ocena higieny)

Ostre stany zapalne Przewlekłe stany zapalne

miękkie i bolesne twarde i niebolesne

nieprzesuwalne względem podłoża przesuwalne względem podłoża

przesuwalne względem skóry nieprzesuwalne względem skóry

Testy żywotności miazgi:

▪ termiczny (chlorek etylu, rozgrzana gutaperka)

▪ elektryczny (w ostrych próg obniżony, w przewlekłych podwyższony)

▪ nawiercania zębiny (najbardziej wiarygodny)

▪ laserowy przepływomierz Dopplera (helowo-neonowy; najbardziej

obiektywny, szczególnie po urazach)

Różnicowanie

Dysfunkcje stawów skroniowo-żuchwowych

Zapalenie zatok

Neuralgia i zapalenie nerwu trójdzielnego

Neuropatyczny ból zęba

Choroby gruczołów ślinowych

Półpasiec

Dusznica bolesna

Syndrom Munchausena

Badanie radiologiczne

Rozległość próchnicy

Anatomia systemu kanałowego

Wykrycie obliteracji, resorpcji, zębiniaków

Zmiany okołowierzchołkowe

Zmiany endo-perio

Złamania korzeni

Przed, w trakcie i po leczeniu endodontycznym

Okresowe kontrole radiologiczne

Tomografia z wiązką stożkową (CBCT)

w endodoncji

Pole obrazowania (wolumen, FOV) determinowane wielkością skanowanego

obszaru i o kształcie walca

3 typy CBCT o małym (obejmującym grupę zębów na odcinku do ok. 5 cm),

średnim (8x8 cm, zawierającym pełne obszary uzębienia szczęki i żuchwy)

i dużym FOV (rejestrującym cały obszar twarzoczaszki wraz ze stawami

skroniowo-żuchwowymi czy zatokami obocznymi nosa)

Do zobrazowania zmian okołowierzchołkowych w zupełności wystarczające

CBCT o małym polu obrazowania i rozdzielczości rzędu 200 µm, a w przypadku

złamań pionowych korzeni poniżej 200 µm

Rekomendacje stosowania CBCT w endodoncji według Amerykańskiego

Towarzystwa Endodontów i Amerykańskiej Akademii Radiologii

Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej z 2015/2016

Diagnoza

1. Zdjęcia wewnątrzustne powinny być uważane za metodę

obrazowania z wyboru do oceny pacjenta endodontycznego

2. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru

w diagnostyce pacjentów z niepożądanymi lub niespecyficznymi

oznakami i objawami związanymi z zębami nieleczonymi lub

wcześniej leczonymi endodontycznie

Pierwotne leczenie

3. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru dla

pierwotnego leczenia zębów potencjalnie posiadających dodatkowe

kanały bądź podejrzewanych o złożoną morfologię, jak zęby przednie

żuchwy czy boczne szczęki i żuchwy, oraz morfologicznych

nieprawidłowości zębowych

4. Jeśli CBCT nie zostało wykonane przedzabiegowo, powinno być

uważane podczas leczenia za metodę obrazowania z wyboru do

identyfikacji i lokalizacji zobliterowanych kanałów

5. Zdjęcia wewnątrzustne powinny być uważane za metodę

obrazowania z wyboru bezpośrednio po zakończeniu leczenia

Niechirurgiczne powtórne leczenie

6. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru, jeślibadanie kliniczne i dwuwymiarowa radiografia wewnątrzustnanie pozwalają jednoznacznie stwierdzić złamań pionowych korzenia

7. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyborupodczas oceny niegojących się zmian po wcześniejszym leczeniuendodontycznym celem określenia dalszego postępowania leczniczego– niechirurgicznego, chirurgicznego bądź ekstrakcji

8. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru dlaniechirurgicznego ponownego leczenia przy określeniu powikłańleczenia endodontycznego, takich jak przepchnięcie materiałuwypełniającego poza wierzchołek korzenia, złamania narzędzi czyperforacje

Chirurgiczne powtórne leczenie

9. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru przed

zabiegami chirurgicznymi celem określenia lokalizacji wierzchołka

korzenia/wierzchołków korzeni i oceny bliskości do sąsiadujących

struktur anatomicznych

Specjalne sytuacje

10. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru

w implantologii

11. CBCT powinno być uważane za metodę obrazowania z wyboru dla

diagnozy i zaopatrzenia ograniczonych urazów zębowo-wyrostkowych,

złamań korzeni, zwichnięć i/lub przemieszczeń zębów i miejscowych

złamań wyrostka, przy braku innych urazów szczękowo-twarzowych

czy tkanek miękkich mogących wymagać innych zaawansowanych

metod obrazowania

12. CBCT metodą obrazowania z wyboru w celu lokalizacji

i różnicowania ubytków resorpcji zewnętrznych i wewnętrznych oraz

określenia właściwego leczenia i prognozy

Ocena efektów leczenia

(dodane w 2016)

13. W przypadku braku klinicznych oznak lub objawów zdjęcia

wewnątrzustne powinny być uważane za metodę obrazowania

z wyboru dla oceny gojenia po niechirurgicznych i chirurgicznym

leczeniu endodontycznym

14. W przypadku braku klinicznych oznak i objawów, jeśli CBCT było

metodą obrazowania z wyboru w momencie oceny i leczenia, może

być metodą z wyboru dla kontrolnej oceny. Przy obecności klinicznych

oznak i objawów powinno stosować się do rekomendacji nr 7.

Klasyfikacje chorób miazgi

Podział Wilgi:

▪ Zapalenia ostre

• Surowicze częściowe i całkowite

• Ropne częściowe i całkowite

▪ Zapalenia przewlekłe

• Włókniste

• Ropne

• Ziarninowe

Podział Baume’a i Fiore-Donno:

▪ Bezobjawowe zapalenia – przykrycie

▪ Odwracalne zapalenia – przykrycie lub amputacja przyżyciowa

▪ Nieodwracalne zapalenia – ekstyrpacja

▪ Miazga martwa – antyseptyczne leczenie kanałowe

Podział Seltzera i Bendera:

▪ Grupa A – prawidłowa reakcja miazgi, ewentualnie krótkotrwały ból

▪ Grupa B – długotrwałe bóle, głębokie ubytki, obnażenie miazgi, dodatnia

reakcja tkanek okw na opukiwanie, zmieniona barwa zęba, nieprawidłowy

obraz rtg

Podział Ingle’a i Beveridge:

▪ Pulpalgia ostra początkowa bezobjawowa

▪ Pulpalgia ostra objawowa umiarkowana i zaawansowana

▪ Pulpalgia przewlekła – zapalenia rozrostowe

▪ Martwica

Podział Cohena i Burnsa:

▪ Zapalenie odwracalne bezobjawowe

▪ Zapalenie nieodwracalne bezobjawowe, rozrostowe, objawowe

▪ Martwica

Podział Tronstada:

▪ Miazga zdrowa – żywa, pierwsze godziny po urazie

▪ Zapalenie bezobjawowe – odsłonięcie przez proces próchnicowy

▪ Zapalenie objawowe

▪ Martwica miazgi

Podział Barańskiej-Gachowskiej:

▪ Zapalenie odwracalne bezobjawowe – z przypadkowym/próchnicowym

obnażeniem

▪ Zapalenie odwracalne objawowe

▪ Zapalenie nieodwracalne – przy komorze zamkniętej/otwartej

▪ Martwica

Diagnostyka kliniczna

Miazga zdrowa (pulpa salutaris)

Badanie podmiotowe: ból w czasie urazu, silny ból na temperaturę

i dotyk

Badanie przedmiotowe: odsłonięta miazga, reakcja prawidłowa lub

szok

Leczenie: bezpośrednie przykrycie miazgi

Pulpopatie odwracalne

Ubytki próchnicowe i niepróchnicowe

Przypadkowe obnażenie miazgi

Przypadkowe zranienie miazgi

Próchnicowe obnażenie miazgi

Ubytki próchnicowe i niepróchnicowe

Badanie podmiotowe: ból podczas jedzenia i szczotkowania,

nieznaczne bóle samoistne

Badanie przedmiotowe: obecne ubytki

Histopatologia: ograniczone stany zapalne w sąsiedztwie ubytku

Leczenie: przykrycie pośrednie

Przypadkowe obnażenie miazgi

(denudatio pulpae accidentalis)

Badanie podmiotowe: ból trwający kilkadziesiąt sekund

Badanie przedmiotowe: różowe zabarwienie, niekiedy wypukłe

Histopatologia: ograniczone stany zapalne miazgi, krwinkotoki

i uszkodzenie odontoblastów

Leczenie: przykrycie bezpośrednie

Przypadkowe zranienie miazgi

(vulneratio pulpae accidentalis)

Badanie podmiotowe: ból trwający kilkadziesiąt sekund

Badanie przedmiotowe: krwawienie w miejscu zranienia

Histopatologia: dodatkowo wylewy krwawe z zatarciem struktur

Leczenie: przykrycie bezpośrednie, przy powikłaniach amputacja

przyżyciowa lub ekstyrpacja

Próchnicowe obnażenie miazgi

(denudatio pulpae cariosa)

Celowe całkowite usunięcie zębiny próchnicowej w bezpośrednim

kontakcie z miazgą na powierzchni nie większej niż 1 mm

Badanie podmiotowe: ból trwający kilkadziesiąt sekund

Badanie przedmiotowe: punktowo obnażona miazga reagująca bólem,

czasem przedłużonym

Histopatologia: możliwe większe nasilenie zmian zapalnych

Leczenie: przykrycie bezpośrednie, przy bólach samoistnych

ekstyrpacja

Pulpopatie nieodwracalne

Pulpopatie nieodwracalne z żywą miazgą

Martwica miazgi

Zgorzel miazgi

Pulpopatie nieodwracalne z żywą miazgą

Badanie podmiotowe: brak dolegliwości lub długotrwałe bóle

Badanie przedmiotowe: ściana dokomorowa zdemineralizowana lub

sperforowana, możliwy wysięk lub polip, reakcja na opukiwanie

niejednoznaczna

Histopatologia: możliwe drobne ropnie, wysięk ropny, ogniska

martwicy, sfery wapnienia, zębiniaki; rozrost ziarniny

Leczenie: antyseptyczne leczenie endodontyczne

Martwica miazgi (necrosis pulpae)

częściowa (partialis) i całkowita (totalis)

Badanie podmiotowe: brak dolegliwości lub bóle na gorące pokarmy

Badanie przedmiotowe: rozległe uszkodzenie zęba, ciemniejsza

matowa barwa, brak reakcji na testy żywotności na chlorek etylu

i prąd (w częściowej możliwa dodatnia), możliwa reakcja dodatnia

na rozgrzaną gutaperkę, w diafanoskopii ciemny zarys komory, brak

reakcji na opukiwanie i zmian okw

Histopatologia: bezpostaciowa masa

Leczenie: antyseptyczne leczenie endodontyczne, leczenie

chirurgiczno-zachowawcze, ekstrakcja

Zgorzel miazgi częściowa

(gangraena pulpae partialis)

Badanie podmiotowe: brak dolegliwości

Badanie przedmiotowe: w komorze płynna zawartość o barwie

brunatnej i gnilnym zapachu

Histopatologia: bezpostaciowa masa, a pozostała żywa z rozlanymi

ropnymi ogniskami martwicy

Leczenie: antyseptyczne leczenie endodontyczne, leczenie

chirurgiczno-zachowawcze, ekstrakcja

Zgorzel miazgi całkowita

(gangraena pulpae totalis)

Badanie podmiotowe: brak dolegliwości lub bóle samoistne, ból

na nagryzanie

Badanie przedmiotowe: w komorze płynna zawartość o barwie

brunatnej i gnilnym zapachu, badanie reakcji miazgi i tkanek okw

ujemne

Histopatologia: bezpostaciowa masa

Leczenie: antyseptyczne leczenie endodontyczne, leczenie

chirurgiczno-zachowawcze, ekstrakcja

Przekrwienie miazgi (hyperaemia

pulpae)

Czynne – z nadmiernym dopływem, bierne – z utrudnionym odpływem

Badanie podmiotowe: stłumiony przedłużony ból na ciepło i ostry

krótki na zimno, częściej w pozycji poziomej ciała

Badanie przedmiotowe: prawidłowa reakcja lub obniżony próg

pobudliwości, LDF

Leczenie: usunięcie przyczyny, nietwardniejący wodorotlenek wapnia,

tlenek cynku z eugenolem lub środek antybiotykowo-steroidowy

Ostre zapalenie miazgi

Początkowo ból podczas jedzenia pokarmów słodkich i zimnych (ciepło

łagodzi)

Trudny do zlokalizowania, nie dłużej niż 2-3 dni

Próg pobudliwości normalny lub nieznacznie obniżony

Leczenie przyczynowe póki odwracalne

Gdy proces nieodwracalny wrażliwość na opukiwanie i łagodzenie bólu

zimne - wówczas metodą z wyboru ekstyrpacja przyżyciowa

z natychmiastowym wypełnieniem kanałów

Barodontalgia/aerodontalgia

I klasa: ostre zapalenie miazgi – ostry, nagły, kłujący ból przy spadku

ciśnienia

II klasa: przewlekłe zapalenie miazgi – tępy, pulsujący ból przy spadku

ciśnienia

III klasa: martwica miazgi – pulsujący, tępy, ćmiący ból przy wzroście

ciśnienia

IV klasa: przewlekłe zapalenia tkanek okw (głównie torbiele) –

przewlekły tępy ból na wzrost i spadek ciśnienia

Morfologia komór zębowych i systemów

kanałowych