Diagrama de reabilitação após lesão miotendinosa*

Proposta para uma realidade semi-profissional/amadora

*lesão não-completa ,sujeita a tratamento conservador

0. Atleta a Jogar

Lesão

1. Fase Aguda/ Sub-Aguda

2. Fase de Desenvolvimento Atlético

3. Return-to-Sports

Prevenção/ Diminuição dos Fatores de Risco

4. Atleta a Treinar

Abordagem Biopsicossocial no Return to Sports: • Critérios Biológicos Específicos

• Indicadores clínicos e Testes funcionais • Critérios Psicológicos

• Readiness • Confiança

• Critérios Contextuais • Tipo de Desporto • Situação Contratual • Idade, perspetivas futuras

Importância do Fisioterapeuta no momento da lesão: • Observar mecanismo de lesão • Recomendações pós-lesão:

• Evitar medicação AINE’s • Aplicação de estratégias analgésicas como gelo, compressão ou elevação • Carga/mobilidade seletiva (quanto possível)

• Testes clínicos de despiste*/ red flags • Reencaminhamento para MCD’s**

Fundamental: • Providenciar ao atleta uma explicação do processo que se inicia • Proceder à Avaliação em Fisioterapia • Iniciar imediatamante processo de reabilitação com estratégias mais ativas possíveis

Time-based Criteria-based

Objetivos: • Favorecer cicatrização • Promover analgesia • Restaurar amplitudes articulares (se comprometidas)

Fundamental: • Aferir se Atleta treinado/não-treinado • Manter/Melhorar função cardio-vascular • Respeitar princípio da sobrecarga, monitorizar progressão da parametrização e incluir variabilidade

Objetivos: • Devolver/ Aumentar tolerância biológica aos tecidos • Construir confiança no atleta

Fundamental: • Expôr atleta às tarefas do jogo • Devolver identidade desportiva ao atleta • Monitorizar atentamente dicotomia ginásio-campo • Diversificar locus atencional

Objetivos: • Construir exposição mecânica dos tecidos às exigências físicas do jogo • Construir exposição metabólica do organismo às exigências do jogo

Limitações no Treino

1. Fase Aguda/Sub-Aguda

Progressão:

Time-Based (Aprox. 3 a 5 dias)

Educação Avaliação Estabelecimento de Prognóstico

Intervenção

A Fase Aguda é uma boa altura para capacitar o atleta para alguns hábitos a adotar durante o processo: • Importância do sono • Desaconselhamento absoluto de AINE’s, com alternativa a outras estratégias analgésicas como gelo, compressão ou elevação • Importância da alimentação regrada e da hidratação abundante • Explicação e esclarecimento de dúvidas acerca do processo de reabilitação • Sensibilizar para a mobilização e carga seletivas e precoces

A avaliação em Fisioterapia deverá incidir sobre os comprometimentos funcionais verificados após a lesão, assim como sinais físicos que tenham surgido como consequência desta. A nossa avaliação física não deverá procurar uma estrutura que defina a incapacidade do atleta. O benefício de lidarmos com a função é explicada pela não grande sensibilidade dos testes estruturais que temos ao nosso dispôr. A recomendação de MCD’s após a nossa avaliação deve prender-se apenas com o despiste de red-flags (exemplo: tumor, rutura completa, afeça nervosa) e não é indispensável para a avaliação em Fisioterapia. Dentro da avaliação, e de forma a delinear o programa de intervenção, é necessário procurar saber quais os objetivos e expectativas do atleta.

Não existem dados clínicos que se correlacionem de forma óptima com um prognóstico. Um dos dados que melhor permite predizer o prognóstico é perguntar ao atleta quanto tempo acha que a lesão o manterá de fora da atividade. Em caso de equipa multidisciplinar com um médico, este poderá dar algum feedback estrutural. O prognóstico terá de ter em consideração qual o tipo de sucesso que pretendemos na reabilitação, sendo que este vai depender de fatores contextuais do atleta: • quanto mais rápido, melhor • regressar nas melhores condições possíveis • regressar sem recidivas

A nossa intervenção nesta fase deverá começar pela Educação e Empowerment do atleta, procurando restaurar arcos de amplitude articular comprometidos, reduzir o quadro álgico e modular o edema instalado. Para alem disso, devemos promover estratégias ativas de forma a sinalizar o SNC para a necessidade de ativação das vias de reparação muscular, conseguida através da contração muscular. É importante compreender que tecidos sujeitos a sensitização só irão des-sensitizar se expostos a alguma carga ( dor > 2 mas < 4). Assim, estratégias em isometria ou isotonia fora dos arcos de dor podem permitir acelerar e facilitar o processo de cicatrização.

2. Fase de Reforço

Progressão: Criteria-Based

• Sem dor (<2/10 END) nos exercícios mais exigentes da última semana • Amplitudes normalizadas e sem arcos de dor • Força agonista-antagonista e entre membros normalizada • Boa resposta a estímulo pliométrico e jogging (aprox. 5 m/s)

Extinguir arcos de dor a contrações moderadas e sub-máximas Ao longo de todo o processo, deverá ser mantido o condicionamento cardio-respiratório.

Exemplo: bicicleta estática

Desenvolvimento de Força Máxima Estratégias de recrutamento motor máximo associadas a trabalho muscular complementar; Exemplo: Squat + Leg Extension

Desenvolvimento de Padrões Motores e Mecanismos de ativação Muscular Através de estratégias neuromusculares como treino de padrões motores , e sobrecarga Excêntrica Exemplo: Deadlift ou Nordic Hamstring Curl e treino propriocetivo

Desenvolvimento de Taxa de Produção de Força/ Potência A partir dos padrões motores ensinados, otimizar produção de força por unidade de tempo Exemplo: Exercícios Balísticos ou com elásticos

Por fatores contextuais associados à necessidade do atleta regressar, por vezes pode ser necessário incluir estímulo pliométrico para preparar a corrida de forma precoce ao longo de todo o processo*. Exemplo: Exercícios de Pliometria e Controlo Motor

*Irá depender do “tipo” de Return-to-Sports esperado e do tempo de paragem e reabilitação associados á lesão (paragens mais curtas podem iniciar esta dinªâmica mais cedo)

3. Return-to-Sports

Sobrecarga Mecânica Exposição gradual dos tecidos à tarefa que causou lesão/ mais exigente. Poderá causar fadiga muscular mas não deverá causar fadiga sistémica. Exemplo de exercício: Número de passes ou remates; distância percorrida; Número e distância de sprints de alta intensidade; Número de mudanças de direção, acelerações e desacelerações; Número de saltos. Tempos de repouso prolongados. Monitorizar DOMS, parâmetros executados

Ambiente fechado/ Foco interno

Ambiente aberto/ Foco na tarefa

Sobrecarga Metabólica Exposição gradual e repetida do organismo à tarefa que causou lesão/ mais exigente. Deverá causar fadiga sistémica durante a sessão e hipoteticamente fadiga muscular. Exemplo de exercício: Número e distância de sprints repetidos; Número de mudanças de direção, acelerações e desacelerações repetidas. Tempos de repouso curtos. Monitorizar sRPE

Critérios mecânicos atingidos

Alta: Criteria-Based

• Sem dor nos exercícios mais exigentes da última semana • Testes funcionais sem limitações • Atingimento de Sobrecarga Mecânica sem desenvolvimento de Fadiga associado (sRPE < 5). • Atleta confiante e apto a regressar

• MCD não constitui critério de alta

Manutenção de estímulo da Fase de Reforço

O ideal é a progressão das cargas não ser linear, uma vez que o seu efeito cumulativo poderá predispôr o atleta a um maior risco de lesão durante a reabilitação através de um processo de fadiga. Assim, o melhor é periodizar e permitir aos atletas algum descanso.

Devido a fatores contextuais, isto poderá nem sempre ser exequível.

4. Atleta a Treinar Por fatores contextuais, o atleta poderá recomeçar a treinar com a equipa antes de ter alta clínica. Neste processo o atleta deverá continuar sob supervisão do Departamento Clínico e o seu treino coletivo deve ser condicionado pelas limitações biológicas. Este será então complementado com trabalho suplementar fora do treino.

Prevenção de Recidiva • Monitorização constante do estado de saúde e fadiga do Atleta. • Monitorização, quando possível, e sensibilização para as cargas de treino impostas. • Moderação dos Fatores de Risco associados à lesão

Dependendo da localização anatómica da lesão, as condicionantes impostas ao atleta irão variar. Exemplo: lesão nos isquio-tibiais – evitar sprints de longa distância; lesão no gémeo – evitar saltos consecutivos; lesão nos adutores– evitar exposição em campos curtos. Aquando da indicação das limitações, poderá ser de evitar a transmissão de limitações do foro técnico, dado que a imprevisibilidade do jogo poderá comprometer o seu cumprimento.

No sentido de respeitar estas limitações, o atleta devera entrar com o resto da equipa no treino durante o período ou exercícios em que estes não comprometam as restrições propostas. De forma a complementar o trabalho realizado no treino, ele abandonará então o treino e será exposto em ambiente controlado às limitações indicadas.

Previamente ou posteriormente ao treino coletivo, o atleta deverá seguir um plano de reforço no ginásio, de forma a continuar a esbater possíveis fatores de risco predisponentes para lesão. Esta medida deverá ser continuada após o processo de reabilitação estar terminado.

Atleta a Jogar

“O Fisioterapeuta prepara o atleta para treinar, o Preparador Físico para jogar, e o Treinador para render.” - Juanjo Brau … Mas se o jogador não treinar, dificilmente vai jogar, e nunca vai render.