dialyse chronique dr jocelyne maurizi-balzan néphrologie dune chu grenoble
TRANSCRIPT
Dialyse Chronique
Dr Jocelyne MAURIZI-BALZANNéphrologie
DUNE CHU Grenoble
Objectifs : avoir notion de Pour qui et quand ?2 techniques étudiées en// : HD et DP
Échange (membrane ; sang ; dialysat) Diffusion, filtration abords prescription et surveillance
Comparatif (indications, CI, coût)(bilan pré greffe)
Plan
GénéralitésPour qui ?Sous quelles formes ?Caractéristiques de base
Dialyse
S ’adresse aux patients dont les reins n ’ont plus suffisamment de fonction résiduelle pour leur permettre de vivre
Insuffisants Rénaux Chroniques Terminaux
TTT de suppléancecompromis quantité et qualité de
vie
Dialyse
Traitement non étiologique et indépendant de
la cause de l ’IRC Palliatif Partiel (fonctions exocrines) Ephémère (le temps de la dialyse) Définitif (pour l ’IRC)
Causes de passage en dialyseDonnées de 2000 (Jungers et coll)Données de 2000 (Jungers et coll)
GNC = 20%
NIC = 14%
N. Vasc = 23%
Mdie H. = 9%
N.Diab = 21%
Mdie $ = 6%
Indéter = 7%
Plan
Quand débuter la dialyse ?
200
40
60
80
100
120
Insuffisance rénaleasymptomatique
Insuffisance rénaleavancée compensée
Insuffisance rénaleterminale décompensée
Cla
iran
ce d
e la
cré
atin
ine
(ml
/ m
in )
1000
500
AnémieCréation de
l’abord vasculaire
Surveillancerenforcée
Anomalies métaboliques et hormonales
D’après Man, Zingraff et Jungers. L’hémodialyse chronique, Paris, FlammarionMédecine - Science, 1996
Dialyseélective
40 ans
50 ans
60 ans
70 ans
80 ans
Créatininémie
µmol/l
« Ionogramme » et dialyse
Na K RA Ca Ph Uréemmol/l
Créatµmol/l
AUri
Protg/l
N 135145
3,55
2432
2,22,6
0,81,5
2,87
44-6280-106F H
145460
6080
IRC N N
EER
indiquer la dialyse à temps éviter prises en charge en « urgence »
délai entre 1er contact néphrologique et PEC < 1 an
durée de vie en dialyse < 1 an
nuancer la théorie
« Heure » de la dialyse
indiquer la dialyse à tempsclairance de la créatinine
< 15 ml/min/1,73 m2 < 20 ml/min/1,73 m2
sujet âgé > 80 ansdiabétiqueinsuffisant cardiaqueretour de transplantation rénale
« Heure » de la dialyse
Préparation du patient
Pendant le traitement conservateur
Arrivée en dialyse avec le meilleur état général possible
Information du patient : Différentes techniques, différentes
contraintes Choix des patients / indications
médicales Création de l’abord de dialyse
Education Mesures diététiques :
protéines 1-1,2 g/kg/j calories 30-35 kcal/kg/j eau, diurèse et poids de base sel : 2-4 g/j potassium calcium et phosphore
Préservation de l’abord jamais de garrot ou assimilé
Plan
2 techniques étudiées en parallèle Bases Notion d’échange
2 techniques
Hémodialyse ou « rein artificiel »
Dialyse péritonéale utilisant les ressources d ’1 membrane naturelle
Bases des 2 techniques
Hémodialyse Dialyse péritonéale
Membrane Artificielle Naturelle : péritoine
Compartiment sang
CEC Capillaires viscéraux
Bain dialyse Générateurs Poches
Abord (au sang) FAV, KT
(au dialysat) KT
Dialyse
Echangeau travers d ’une membrane
semi perméableentre le sang (à épurer)et un liquide (bain de dialyse) de
composition contrôlée pour corriger les anomalies exocrines de l ’IRC
Hémodialyse
Rein N : 7 m2 ; 24H/24
HD : 1 à 2.1 m2 ; 12 à 15 H/semaine discontinue : 3 fois/semaine
lundi, mercredi, vendredi matin ou a -midimardi, jeudi, samedi matin ou a-midifériés compris (dimanche=« urgences »)
Dialyse péritonéale
Rein N : 7 m2 ; 24H/24
DPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire) ou DPI (dialyse péritonéale intermittente) : surface = s. corporelle (moy = 1,73
m2) ~ quotidienne (6 jours/7) manuelle : diurne, f (pesanteur) ou automatique : nocturne, cycleur
Plan
2 techniques étudiées en parallèlePrincipes de :
Diffusion Filtration
Dialyse : principes
Epuration par diffusion passive f (gradient concentration)
Filtration par convection active se substituer à la diurèse
Principes illustrés
Transportdiffusif
Transportconvectif
Elimination des produits de d
échet et maintiende l ’équilibre hydro- électrolytique par échange
de solutétés et d ’eau à travers une membranesemi-perméable
Ultrafiltration : débit de solvant soustrait au travers dela membrane par unité de temps
DDépend : perméabilité hydraulique,
surface efficace,pression transmembranaire efficace,
différence pression hydrostatique
pression oncotique
Sang Dialysat
RétrofiltrationUltrafiltration
Dialyse péritonéale
Cavité péritonéaleEau et déchets
azotés
Plan
2 techniques étudiées en parallèle
voie d ’abord
Hémodialyse : abords
Fistule artério-veineuse obtenir une veine du réseau superficiel
de bon calibre (CEC hauts débits et pressions) et artérialisée (6 ponctions hebdomadaires)
respect du capital artério-veineux avantpas de gaz du sangponctions sur veines des dos des mains
manœuvre d ’Allen échographie doppler
DroitGauche
Cubitale
Basilique
Radiale Radiale
Céphalique Céphalique
Artères et veines des membres supérieurs
Fistule artério-veineuse
anastomose
V radialeA radiale
FAV radio - radiale
Pontage
FAV avec pontage
Fistule artério-veineuse
Membre sup > membre infNon dominant > dominantAvant bras > brasplus faible calibre possible
native pontage
Hémodialyse : abords
Fistule artério-veineuse geste chirurgical anastomose latéro-terminale calibre défini fonctionnelle d ’emblée (turbulences)
frémissement perçusouffle entendu
utilisable > 3-4 semaines en moyenne
FAV : nomenclature
Sensdu courant
artère-> veine
Typed'anastom ose
- artérielle latérale- veineuse term inale
Qualitéd'anastom ose
- Native- Greffon
Côté
- Gauche- Droit
FAV
Hémodialyse : abords
Fistule artério-veineuse jamais de garrot ou assimilé ponction en 2 temps
perpendiculaire puis tangentielle éviter de disséquer la paroi
complicationsthromboses (sur sténose)infections
• locales 48 h : septicémie, endocardite, ligature ?
Hémodialyse : abords
Fistule artério-veineuse débit moyen
(Rapport Débit Fistule en doppler)900 ml/min (3 < RDF < 5)(0,5 5 l/min !!!)
effets II complicationsartérielles : vol ischémie d ’avalveineuses : retour veineux précoce
insuffisance cardiaque
Hémodialyse : abords
Cathéters veineux centraux percutanés ou tunnellisés (longue durée) gros calibre extrémité perforée de trous en « hélice » simple ou double lumière longueur variable
f (taille individu, côté pose)
téflon polyuréthane silicone tolérance et prix
Hémodialyse : abords
Cathéters veineux centraux radio-opaques
contrôle position
jugulaires internesdans l ’oreillette
ou fémorauxdans VCI
volume interne rempli d ’héparine
Hémodialyse : abords
Cathéters veineux centraux pose par néphrologue sous anesthésie locale par technique de Seldinger
trocard guide(dilatateur)cathéter
Cathéter veineux central
Pose
Cathéter veineux central : position
Indications FAV > KTPercutané
prises en charge en « urgence » pb transitoire sur autre abord
fémoral si pbs coag, hyperK, < 48 hjugulaire, < 3 semaines
Longue durée pbs > 3 semaines CI FAV
artériopathieinsuffisance cardiaque
Chambres implantables
Cathéters tunnellisésboitier fixé au plan musculaire
pectoralsous cutané (respect barrière ;
idem FAV ?)anesthésie générale« bouchons » citrate
Chambre implantable
Hémodialyse : abords
KT Percutanés Longuedurée
chambre
PrixUnitéHT (€)
27 90 3300
Cathéters veineux centraux percutanés ou tunnellisés téflon polyuréthane silicone
tolérance et prix
Cathéter
Abord dialyse péritonéale
Cathéterposé au travers une paroi indemne
de chirurgie péritonéalelatéro ombilical1 trajet sous cutané1 bourse péritonéalepositionné dans le cul de sac de
Douglass
Plan
2 techniques étudiées en parallèle
matériel et schémas
Hémodialyse : Générateur
Technique hydraulique logiciels
plusieurs formes fonction des # modèles des # fournisseurs
prix moyen : 23 000 €entretien, révisions (compteur
horaire de fonctionnement)
Les circuits extra- corporels
Acide
Bicarbonate
Eau
Pression artérielleHéparine
Pression artérielle
Conductivité
Température
Pompe UF
Egout
HD/ HDF
Générateur : 3 modules
1- tableau de bord commandes, suivi, alarmes visuelles et sonores
2- module sang CEC branché sur la voie d ’abord aiguilles ou Y (KT) + lignes à usage unique
Générateur : 3 modules
3- fabrication de bain de dialyse à partir de
eau traitée (déchlorée, adoucie, osmosée)bain acide (ions)cartouches (de bicarbonates)
en circuit ouvert injection dans le dialyseur temps de contact pour échanges rejet à l ’égout
Hémodialyse : Générateur
1 générateur = 1 postepatients traités :
> 4 en centre 1 en auto dialyse
désinfection interne chimique, chaleur, détartrant
et externe entre chaque séance
Membrane en HD
« Dialyseur »capillaires > plaques
(grande surface, peu d ’encombrement, bonne circulation interne)
fibres creuses sang à l ’intérieur, bain à l ’extérieur
stériles
Membrane en HD
matériau, perméabilité, stérilisation, consommation héparine
usage unique
coût moyen : 27 € HT
Dialyse péritonéale
2Litres
4Heures
2Litres+UF
Membrane en DP
Péritoine feuillet viscéral
aucune maîtrise
Membrane naturelle de performances à évaluer à l ’usage
Plan
Prescriptions
Hémodialyse : prescriptions
Dialyseurcircuit :
héparine, débit dialysat :
composition, conductivité, T°, débitvoie d ’abordpoids de basedurée de séance
Séance : surveillancePar IDE (en centre)
tests eau centrale + contrôles > désinfection des générateurs Javel, iono « bain » (Na, K, Ca, RA)
sur les patients, minimum horaire constantes machine (débits, pressions…) poids TA, pulsations coagulation circuit effets indésirables
Dialyse Péritonéale : prescription
0
1
2
3
8 12 16 20 8
Litres
Heures
DPCADialysat = 8L
Dialyse péritonéale : prescription
0
1
2
3
8 12 16 20 8
Litres
Heures
DPCC
Dialysat = 6-10 L
Surveillance clinique
Tolérance Prise de poids
interdialytique Etat nutritionnel Abord vasculaire Etat cardio-vasculaire Qualité de vie
Surveillance biologique
Hebdomadaire : Iono complet avant/après
2 fois/semaine : NFSpl, réticulocytes
Mensuelle : Transa, phosphatases, gamma GT Diurèse, clairance de la créatinine
Surveillance biologique
Trimestrielle : Alb, pré-alb, Hb glyquée si diabète Ferritinémie, coef de sat
transferrine Sérologies HBV, HCV, HIV
Tous les 4 mois : PTH, ostéocalcine, 1-25 vitamine D3 Béta-2-microglobuline
Semestrielle : CRP
Surveillance annuelle
Biologique : TSH CT, HDL, TG Vit B9, B12, homocystéine PSA
Surveillance annuelle
Radiologique : Radio thoracique Doppler artériel : M Inf et TSA Echo abdo et rénale
Selon les antécédents : cardio, diabéto, hépato, gynéco, uro
Plan
Comparatif Indications Contre indications Complications coût
Dialyse : comparatif
Technique HD DPFréquence Discontinue ContinueIndication ++ I. cardiaqueContre indic. LaparotomieComplications Cardio-vasc. Péritonites
Dialyse adéquate
Critères cliniques : Bon état général
et nutritionnel Equilibre TA Absence de
complications urémiques
Restauration de l’aptitude à l’effort
Qualité de vie
Critères biologiques : Absence
d’anémie symptomatique
Equilibre hydro-électrolytique
Equilibre phospho-calcique
Kt/V > 1,2
Conditions d’efficacité Accès vasculaire Débit > 300 ml/minBain de dialyse non pyrogène et stérile
tampon bicar, Na > 142Débit dialysat 300 - 500ml/min
Ultrafiltration Contrôle volumétrique continuDialyseur Membrane biocompatible de haute
perméabilitéSurface adaptée à la surfacecorporelle du patient
Dose de dialyse Kt/V > 1,2Durée de dialyse 12-15 heures/semaineApports protidiques etcaloriques
Contrôlés par l’enquête diététique
Complications
Cardio-vasculaires HTA, DysfonctionnementdiastoliqueAthérome : coronaire,carotidien, mésentérique,membre inférieursPéricardite, atteintesvalvulaires
Infectieuses Bactéries : abords, urines,colon, BKVirus : hépatites
Hématologiques AnémieCancerologiques Immunosuppression,
dégénérescence reins
Complications
Phospho-calciques HyperparathyroïdiesecondaireCalciphylaxieOstéopathieadynamiqueAmylose à béta 2-microglobuline
Dermatologiques PruritPseudo-porphyrieurémique
Neuropsychiatriques Hématome sous-duralDémence vasculaire,dépressionPolynévrite sensitivo-motrice
Coût pour un patient
Techniquesdialyse
péritonéale 30 000 € /an
hémodialyse 60 000 €/an
transplantation 50 000 €/an A 1 7 500 € /an A 10
Structures
centreautodialysedomicile
IRC : références
Néphrologie UrologieP. Zech, M Laville ;1990
Prévenir les maladies et l ’insuffisance rénalespublié sous l ’égide de la société de
Néphrologie, coordonné par M. Laville ; 1998
L ’insuffisance rénale chronique : prévention et traitementP. Jungers, N.K. Man, C. LegendreMédecine Sciences Flammarion ; 1998
Plan
Inventaire pré greffe rénale
Inventaire pour transplantation rénale
Evaluation de la faisabilité + risques/bénéfices
clinique, biologique et morphologique3 cibles
immunologique opératoire
cardiaqueurologique
infectieuse
Inventaire pour transplantation rénale
Entretien de motivation +/- cs psy« carte d ’identité »
groupes sanguins, HLARisque de décompensation cardiaque
ECG échographie scintigraphie thallium persantine+-
coronarographie
Inventaire pour transplantation rénale
Risque II à l ’immunosuppression (TTT anti rejet) foyers infectieux latents
radios dents, sinus, + cs écho + cs gynéco,sérologies virales +++cs d ’infectiologie / synthèse
Marqueurs tumorauxCI greffe si ATCD néoplasie < 5 ansévaluation risque de dégénérescence cutanée
Inventaire pour transplantation rénale
Opérabilité Axes artériels
doppler
vessie cystographie rétrograde
cs uro cs anesthésie
Entretien néphro inscription