RESONANCIA MAGNETICA

PAPEL EN EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DE CAUSA ISQUEMICA

Dr. Angel Abreu Cruz CIMEQ

Curso regional de capacitación en técnicas de imagen para el diagnóstico y pronóstico de pacientes con insuficiencia cardíaca

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Insuficiencia cardíaca

• Definición:

Síndrome clínico complejo resultante de desórdenes cardíacos estructurales o funcionales que disminuyen la capacidad de los ventrículos de llenarse o expulsar sangre de forma adecuada.

Hunt et al. 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines.

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EL DIAGNOSTICO DE LA INSUFICIENCIA

CARDIACA ES EMINENTEMENTE: CLINICO

ECG: C. Isquémica, Arritmias, crecimiento cavitario.

Telecardiograma: Índice cardiotorácico, alteraciones pleuropulmonares.

Ecocardiograma: Morfología, flujos, perfusión, función sistodiastólica, cálculo de presiones.

TAC: Anatomía coronaria, perfusión.

SPECT y TEP: Función ventricular, perfusión, metabolismo

Cateterismo: Presiones y resistencias, gasto cardiaco.

RMC: Morfología, función ventricular, anatomía coronaria, perfusión, metabolismo.

PERO….. VARIAS TECNICAS SON ÚTILES PARA CONFIRMARLO, ESTABLECER NIVELES DE RIESGOS Y EVALUAR LA RESPUESTA TERAPEÚTICA

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¿?

CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

ALTERACIONES DEL RITMO Taquicardias, Bradicardias

DISMINUCION DE LA PRECARGA Estenosis Mitral y tricuspídea, Pericarditis constrictiva y taponamiento, Miocardiopatías hipertrófica y restrictiva, Hipovolemia

AUMENTO DE LA PRECARGA. Ins. Mitral y tricuspídea, Ins. Aórtica, Cortocircuitos intra y extra cardíacos.

AUMENTO DE LA POSTCARGA Estenosis Ao y pulm., Coartación Aortica, HTA e HTP

TRASTORNOS DE CONTRACTILIDAD Y RELAJACION VENTRICULAR

CARD. ISQUEMICA, MIOCARDIOPATÍAS, MIOCARDITIS

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INSUFICIENCIA CARDIACA SISTOLICA (FEVI DISMINUIDA)

DISMINUYE

GASTO CARDIACO

CAOS DE MEDIADORES

ACTIVACION

NEUROHUMORAL

DISMINUYE

VOL. SISTOLICO

HIPOPERFUSIÓN SISTÉMICA

ALTERACIONES BIOMECANICAS

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MECANICA DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

FASES DE LA DIASTOLE

1- RELAJACION 2- SUCCION 3- LLENADO 4- CONTRACCION AURICULAR

MECANISMOS INVOLUCRADOS

1-Disminución del desempeño energético del miocardio. 2-Efecto pasivo del tejido conectivo(TC). Compliance ventricular. 3-Cambios rápidos en las presiones AI/VI 4-Flujo transmitral. 5-Interacción VI- VD y pericardio. 6-Contracción auricular.

ECOCARDIOGRAMA

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INSUFICIENCIA CARDIACA CON FEVI NORMAL O LIGERAMENTE DISMINUIDA

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RMC: TECNICAS Y APLICACIONES

RMC TECNICAS Y APLICACIONES

Contrastes

Tejido necrótico Hiperintenso 20 min tras la administración de

Gd-DTPA. • Localización • Extensión (segmentos involucrados) • Severidad (subendocárdico – transmural)

Gd

REALCE TARDIO

LA CASCADA ISQUEMICA

SINTOMAS

PLACA ESTABLE

O VULNERABLE

HIPOPERFUSION

ISQUEMIA

TAC MC, RMN US INTRAVASCULAR

ANGIOSCOPIA , TEP

ALTERAC.

METABOLICAS

DISFUNCION

DIAST/SISTOL.

ALT. ECG

ECO CONTRASTE,

SPECT, TAC, RMN, TEP

RMN, TEP

ECO, SPECT, RMN

ECG ,ERGOM,

HOLTER.

EVENTOS

CORONARIOS

DISFUNCION ENDOTELIAL

EXAMEN CLINICO

Eco, RMN (vasodilatación)

GENETICA

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¿CORONAROGRAFIAS?

RMC: Anatomía coronaria y evaluación de la placa

DIAGNOSTICO DE VULNERABILIDAD DE LA PLACA.

DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA Y VIABILIDAD

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DIAGNOSTICO DE VIABILIDAD MIOCARDICA

VDF, VSF, VL, FE %

Masa ventricular izquierda.

TRIV

VELOCIDADES DE LLENADO

RMC: FUNCION SISTOLICA Y DIASTOLICA

Detección automática de bordes , deformación y velocidades de deformación (Strain) 19

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DETECCION DE ISQUEMIA

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SPECT

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TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES (TEP)

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APLICACIONES DE LA RMC EN LA UNIVERSIDAD DE DUKE

RMC : FARMACOLOGICO AHA PROTOCOLO ADENOSINA

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RMC DE ESTRÉS : MODALIDADES

EJERCICIO

¡¡¡ ÑOK !!!

90 SEG

AHA DOBUTAMINE STRESS PROTOCOL

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Imágenes telediastólicas y telesistólicas adquiridas en reposo y durante la administración de Dobutamina a 30 mcg/kg/min. Demostrando isquemia inducida (ausencia de engrosamiento sistólico)

ESTRES REPOSO

Eje largo apical (3c)

Eje corto

ESTRES REPOSO

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RMC: TAGGING MIOCARDICO. EVALUACION DE CONTRACTILIDAD, DEFORMACION Y SINCRONIA

DILATACION E HIPOCINESIA DEL VD CON ESCASA DEFORMACION DE LA PARED LIBRE Y EL TIV EN UN PACIENTE CON HIPERTENSION PULMONAR

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EVALUACION DE LA PERFUSION MIOCARDICA ECOCARDIOGRAFÍA

EL DESARROLLO DE NUEVOS ECOPOTENCIADORES Y EQUIPOS PORTATILES CON MAYOR RESOLUCION TEMPOROESPACIAL LE CONFIEREN UN FUTURO PROMISORIO.

TAC : Evaluación de la perfusión

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E

R

E

R

E

R

E

R

Normal

Moderada Severa

Ligera

SPECT: EVALUACION DE LA PERFUSION

DIAGNOSTICO Y SEVERIDAD DE LA ISQUEMIA

18F- Fluordesoxiglucosa

La FDG permite valorar la capacidad de

recuperación del miocardio isquémico,

puesto que es el sustrato preferente en

presencia de glicólisis anaeróbica.

Por este motivo la captación de FDG es

mayor en los territorios isquémicos que

en los sanos.

La única tecnología no invasiva que

permite cuantificar la perfusión y el

metabolismo miocárdico es la TEP

DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA Y VIABILIDAD MIOCARDICA

Lic. Francisco I. Zayas Crespo. Dr. C. Farmacéuticas Colaboradores: M. Ciencias: A. Rivero, N. Mesa y Y. Alfonso

Permite precisar viabilidad miocárdica,

ya que el patrón de isquemia se define

como un defecto de la incorporación

del radiofármaco.

Si además incorpora 18F-FDG, esto

representa un miocardio viable. 31

B C

RMC: ESTUDIO DE LA PERFUSION MIOCARDICA

Reposo

Estrés

A) Primer tránsito del Gd. B) Defecto de perfusión inferior no reversible. C) Defecto de perfusión anterolateral extenso reversible.

A

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• El mismo paciente: En la recuperación se emplea la técnica de gradiente de Eco con inversión de la recuperación luego de 10 min de la 2da dosis de Gd .

• Se demuestra la necrosis inferior NO TRANSMURAL . • Este resultado unido a los del estudio de estrés nos induce al diagnóstico:

• Infarto inferior con isquemia peri Infarto • Isquemia anterolateral.

• ENFERMEDAD MULTIVASOS

RMC: DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA Y VIABILIDAD MIOCARDICA

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REPOSO

ESTRES

IMÁGENES EN VISTA DE 4c

RMC DE ESTRÉS CON ADENOSINA

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a) El defecto subendocárdico de perfusión al estrés, coincide con (b) la zona con realce en reposo indicando lesión no viable, el estudio de reposo (c) es útil para diferenciar los defectos reales de los artefactos.

RMC: Combinación de técnicas de estrés/reposo y realce tardío

a) b) c)

Representación de la motilidad regional en un diagrama de ojo de buey del mismo paciente en reposo y estrés

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RMC DIAGNOSTICO DE VIABILIDAD

Miocardiopatía isquémica dilatada: SPECT: necrosis inferior RMC (realce tardío) demuestra un miocardio fino pero viable.

ESTRES

REPOSO

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RMC: EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

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ESTUDIO DEL ESTADO METABOLICO: ESPECTROSCOPIA

LOS METODOS QUE COMUMENTE SE UTILIZAN PARA ESTIMAR LA SEVERIDAD DE IMPLICACIONES PRONÓSTICAS DE LA DISFUNCION DIASTOLICA NO ESTUDIAN EL

SUSTRATO ENERGETICO Y LA RESERVA METABOLICA .

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INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL IM

LA TALLA Y LOCALIZACIÓN DE LA NECROSIS MIOCARDICA EN EL IM SON DETERMINANTES PRINCIPALES DEL REMODELADO Y LA DISFUNCION VENTRICULAR

SPECT RMC HISTOLOGIA

INFARTO SUBENDOCARDICO

SPECT RMC HISTOLOGIA

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TEP - RMC DIAGNOSTICO DE VIABILIDAD

LA RMC DEFINE MEJOR LA TALLA DEL INFARTO

IMA SUBENDOCARDICO CON ZONAS DE NECROSIS TRANSMURAL

RMC: REALCE TARDIO. EVALUACION DE LA TALLA DEL INFARTO

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CUANTIFICACIÓN DEL MIOCARDIO SALVADO POST RECANALIZACIÓN CORONARIA

A) IMA pre ACTP B) IM 3 meses Ms= A-B

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RMC EN EL IMA. DETECCION DE OBSTRUCCION MICROVASCULAR (FENÓMENO DE NO REFLUJO)

PREDICTOR DE REMODELADO VENTRICULAR

RMC: IMA, complicaciones

INFARTO HEMORRAGICO Alto riesgo de rotura de pared.

RMC: Hipertensión pulmonar post IMA de VD

Disminución de los diámetros de AD y VD 3 meses post trombectomía pulmonar

Aneurisma de la pared inferior con imagen sugestiva de trombo* que resulta ser un artefacto al no evidenciarse en el eje corto ni en el cine

RMC: IMA complicaciones

SINCRONÍA

¿Como medimos la sincronía?

1980s EGNA

2000s ECO

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RMC: EVALUACION DE LA SINCRONIA VENTRICULAR

A PARTIR DE SECUENCIAS QUE EVALUAN LA MOTILIDAD VENTRICULAR SE OBTIENEN CURVAS QUE REPRESENTAN LA INTENSIDAD Y TIEMPO DEL MOVIMIENTO SIENDO POSIBLE CUANTIFICAR LA SINCRONÍA DEL MISMO. 52

Terapia de Resincronización Cardiaca

Estimulación

Biventricular

Optimización AV

LA RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA PROLONGA LA SOBREVIDA DE LOS PACIENTES CON FALLO VENTRICULAR Y ASINCRONÍA

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RMC: EVALUACION DE LA SINCRONIA INTRAVENTRICULAR

MAPAS POLARES DONDE SE MUESTRAN LAS DIFERENCIAS DE LAS FASES DE CONTRACCION ENTRE UN PACIENTE SANO Y OTRO CON BCRIHH.

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RMC: EVALUACIÓN DE LA SINCRONÍA

LA SUPERPOSICION DE IMÁGENES ESTATICAS (LGE) Y EN MOVIMIENTO, PERMITE ESTUDIAR LA SINCRONIA Y CARACTERIZACION TISULAR SIMULTANEAMENTE.

MAPAS DE FUSION DE SINCRONIA Y ZONAS CON VIABILIDAD O CICATRIZ

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INCREMENTO SIGNIFICATIVO DE LA MORTALIDAD CUANDO EL ELECTRODO SE SITUA EN UNA ZONA DE MIOCARDIO NO VIABLE

LA DETECCION DE MIOCARDIO NO VIABLE Y LA EVALUACION DE LA SINCRONIA, FAVORECE LA ELECCION DE LAS ZONAS A ESTIMULAR

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LA TALLA DE INFARTO Y SU LOCALIZACION SON PREDICTORES DE MORTALIDAD POST TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN

LA RMC TIENE UNA ELEVADA RESOLUCION ESPACIAL QUE PERMITE IDENTIFICAR CON CERTEZA LA ZONA DE INFARTO

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¿Es la RMC un método adecuado para la evaluación del paciente portador de dispositivos resincronizadores?.

RMC: SEGUIMIENTO DE PACIENTES RESINCRONIZADOS

Si____ No____

Actualmente se desarrollan el diseño, producción y comercialización de Marcapasos, Resincronizadores y DAIs Capaces de tolerar campos magnéticos potentes

Lo que asegura un futuro promisorio para la RMC en el manejo de estos pacientes

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TERAPIA CELULAR

SELECCIÓN DEL PACIENTE

ADMINISTRACION SELECCIÓN DEL NIDO

SUPERVIVENCIA

CELULA VIVA CELULA UTIL

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ECOCARDIOGRAMA (ETE)

LAS CELULAS LLEGAN PERO…… ¿SOBREVIVEN?

TECNICAS DE IMAGEN PARA EVALUAR LA ADMINISTRACION DE CELULAS MADRES

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TAC de un corazón extirpado tras Tx. de células encapsuladas con sulfato de bario.

LAS CELULAS LLEGAN PERO…… ¿SOBREVIVEN?

TAC multidetectores

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SPECT Fusión de TEP y RMC

Detección de células mesenquimatosas viables en un modelo experimental.

Estudios al 2do y 5to días de la administración de células mesenquimatosas marcadas con 111 In-oxina.

DEMOSTRACION DE VIABILIDAD Y LOCALIZACION DE LAS CELULAS

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LA RMC DEMUESTRA LA LOCALIZACION Y VIABILIDAD DE CELULAS MESENQUIMATOSAS MARCADAS CON SUSTANCIAS PARAMAGNETICAS.

Realce tardío Gradiente Eco T2 *

Lo que hace predecible su desarrollo y aplicaciones futuras en la evaluación de la efectividad de la terapia celular en pacientes con disfunción ventricular

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RMC: Evaluación de tratamiento médico

Paciente con IM anterior y fallo ventricular que recibió tratamiento con Valsartan durante 6 meses.

No Remodelado

RMC: EVALUACION DE REVASCULARIZACION QUIRURGICA

A

B

Paciente de 57 años, enfermedad multivasos y disfunción ventricular severa. A) No muestra signos de necrosis. B) Mejoría significativa de la geometría y función ventricular

Antes Después

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RMN EN EL INTERVENCIONISMO

EL FUTURO DE LA RMC YA COMENZO

P-C

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MUCHAS GRACIAS