UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLOFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Caso ClínicoColecistitis Aguda

INTEGRANTES

• AGUILAR MOZCOSO LUCERO• AGUIRRE RODRIGUEZ EMERSON• ALAYO HUATAY GLEMDOM• ALAYO JURADO ELVIS• ALFARO SOTOMAYOR JOHANN• APONTE CACHAY DANY

DOCENTE:

TRUJILLO – PERÚ2012

Caso Clínico

Anamnesis

• Paciente varón• 45 años• Divorciado 2 veces• Secundaria incompleta• Pintor de casas• Ingreso mensual S/.750

• Actividad física frecuente, intensa

• Tabaco: 1 cajetilla/sem desde hace 3 años

• Alcohol: 1 vez / semana desde hace 10 años

• Dieta: 2322 Kcal/dia• Sueño: 8 horas

Dia Rutinario

• Se despierta a las 8.00am y y toma el desayuno. A las 9am sale a visitar a sus amigos o nada en la playa. A las 10am retorna a su casa donde duerme hasta la 1pm, hora a la que almuerza. Conversa con su familia y ve televisión hasta las 4pm, hora a la que sale a la playa a conversar con sus amigos. Retorna a las 7pm para cenar. A las 8pm sale a jugar vóley, fumar, o beber con sus amigos. Se acuesta generalmente a las 12am.

Enfermedad Actual

• MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor en hipocondrio derecho

• ENFERMEDAD ACTUAL: T.E.: 2 díasF.I.: InsidiosoCurso: Progresivo

2 días antes del Ingreso

• Paciente presenta dolor tipo cólico en hipocondrio derecho de intensidad leve 3/10, secundario a una ingesta grasa excesiva, que se alivia con el reposo y se agrava con la caminata o al realizar respiraciones profundas.

2 días antes del Ingreso

• Siete horas después, paciente refiere aumento de intensidad de dolor 8/10 pero sin cambios en otras características, por lo que acude al servicio de emergencia del HRDT, donde se le aplicó un inyectable IM, del cual no refiere nombre y fue dado de alta con persistencia del dolor pero en menor intensidad 3/10.

1 día antes del Ingreso

• Paciente presenta al despertar, dolor abdominal de con intensidad 9/10 con similares características al día anterior, el cual le impide hacer sus actividades diarias con normalidad, por lo que acude a emergencia del HRDT donde se le aplica nuevamente un inyectable y se le da de alta.

1 día antes del Ingreso

• El dolor persiste al mediodía con intensidad de 5/10, pero paciente ya puede desplazarse sin dificultad. Por la noche, acude a farmacéutico para aplicarse un medicamento vía IM para aliviar dolor, disminuyendo la intensidad a 2/10.

El día del Ingreso

• Paciente presenta dolor abdominal de intensidad 9/10 que se agrava al deambular. Acude en ayunas a la emergencia del HBT donde le aplican nuevamente un inyectable IM, similar al día anterior pero no alivian dolor. Luego le aplican 1 ampolla de Petidina IM que le alivió el dolor a 2/10.

El día del Ingreso

• Por la noche se le aplica una segunda dosis de Petidina, por lo que el Dolor permanece con intensidad 2/10, con frecuencia esporádica y solo se agrava con movimientos bruscos. Se decide su internamiento en el servicio de Cirugía A del HRDT.

Funciones Biológicas

• Apetito: Disminuido hace 3 dias• Sed : Aumentada.• Orina: Conservadas en frecuencia, color

amarillo, sin mal olor, sin espuma ni sangre, sin dolor.

• Deposiciones: Disminuidas en frecuencia desde hace 2 días

• Sueño: Conservado. • Peso: Sin variaciones.

Antecedentes Patológicos

• Diagnóstico de TBC hace 1 año en Posta de San Borja – Lima. Tratamiento completo bajo Esquema 1 de TBC.

Examen Físico

SIGNOS VITALES:• Tº : 38.2 ºC (Axilar derecha)• Pulso : 100 lat/min. Pulso radial izquierdo• P.A. : 110/60 mmHg. Brazo derecho. Decúbito

dorsal con cabecera a 45º.• F.R. : 24 resp./min.

Examen Físico

APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE• Paciente en buen estado de hidratación e

higiene. Tranquilo lúcido y ventilando espontáneamente . Se encuentra en decúbito dorsal preferencial con via parenteral venosa en brazo izquierdo

Examen Físico - Abdomen

• Inspección: Plano. No movimientos peristálticos ni palpitaciones visibles. Cicatriz umbilical invertida, centrada en línea media del cuerpo. No se observa retracciones, masas, tumoraciones o herniaciones. No se observa circulación colateral.

• Auscultación: Ruidos hidroaéreos de 5 ruidos/min, de tono disminuido. No soplos arteriales. No soplos venosos.

• Percusión: Timpanismo en los 4 cuadrantes abdominales. Área de matidez hepática no fue posible su identificación por ligero dolor.

• Palpación:Superficial: Abdomen plano, duro, no depresible, con notable resistencia de pared muscular. Dolor en hipocondrio derecho. Profunda: Dolor a nivel de hipocondrio derecho . Signo de Murphy positivo.

Indicaciones - 03/06/12 - 14:50

• Reposo a 30°.• NPO• CFV• BHE• Dextrosa 5% AD 600cc• Hipersodio 01 ampolla 45 gotas/min• Kalium 14.9% 01 ampolla• Petidina 100mg 1/3 ampolla EV dividido en 10cc pasar lento

PRN dolor intenso• Ranitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h• SS Hmg, Hto, Glicemia, Creatinina, ECO Abdominal

Indicaciones - 03/06/12 – 21:00

• Reposo a 30°.• NPO• CFV• BHE• Dextrosa 5% AD 600cc• Hipersodio 01 ampolla 45 gotas/min• Kalium 14.9% 01 ampolla• Petidina 100mg 1/3 ampolla EV dividido en 10cc pasar lento

PRN dolor intenso• Gentamicina 100mg c/24h• Ranitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h

EXÁMENES AUXILIARES

Glucosa : 86 mg/dLCreatinina : 1 mg/dLAmilasa : 88 U/LHematocrito : 41 %

Leucocitos: 13.000/mL Ab: 2 Seg: 85 Eo: 0 B: 0 M: 0 L: 13

ECO ABDOMINALVesícula biliar edematosa con refuerzo parietal y elementos lineales densos que atraviesan la pared. Hallazgos sugerentes de colecistitis aguda.

Intervención Quirúrgica

Dx. Preoperatorio: Colecistitis aguda alitiásica

HOJA DE ANESTESIA

Técnica anestésica: General BalanceadaAgente principal: SevofluranoAgente secundario: Fentanilo + Pentothal.Otros agentes: Vecuronio.Intubacion: OT Tubo Nº: 7.5Cuff: Si.

INDUCCIÓN:Fentanilo 200ugPentothal 300mgVecuronio 8mg

MANTENIMIENTOSevoflurano (SEVORANE) 3 %

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:Colecistectomía convencional

Incisión Subcostal

• Perforación de pared vesicular de salida con cuerpo extraño

• Pared vesicular engrosada, edematosa con fibrina en regular cantidad.

HALLAZGOS

Colecistitis aguda perforada por cuerpo extraño (espina),complicada con una

peritonitis localizada aguda.

Colecistitis aguda alitiásicaDx. Preoperatorio:

Dx. Postperatorio:

INDICACIONES

04/06/12 01.40 horas

ReposoNPOCFV c/6 horasNaCl 9/1000 x 1000cc 40 gotas/ minClindamicina 60mg EV c/24 horasGentamicina 160mg EV c/24 horasTramadol 100mg EV c/8 horasOndansetron 4mg EV c/8 horasRanitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h

04/06/12 07.00 horas

DeambulaciónNPOCFV c/6 horasNaCl 9/1000 x 1000cc 40 gotas/ minClindamicina 60mg EV c/24 horasGentamicina 160mg EV c/24 horasTramadol 100mg EV c/8 horasOndansetron 4mg EV c/8 horasRanitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 hMetroclopramida EV c/8 horas

EVOLUCIONES

04/06/12 10.24 horas

Varón de 45 a’, con dolor tipo cólico en HD desde hace 3 días, con Dx preoperatorio de Colecistitis aguda alitiásica, a quien se le practicó Colecistectomía convencional + CGOP (1h 45 min) y con Dx postoperatorio de Perforación vesicular por cuerpo extraño (espina). S: Presenta dolor tipo hincada en herida operatoria con intensidad de 5/10 sobre

todo cuando deambula o realiza movimientos bruscos. No expulsa gases. Refiere tener mucha sed. Refiere miccionar con dificultad debido a dolor

abdominal. No ha recibido medicamentos (Gentamicina, Ranitidina, Tramal).

O: T: 36.5°C, Pulso: 74/min, FR: 20/min, PA: 100/60 mmHg. En decúbito dorsal preferencial, con vía parenteral en mano izquierda,ventila

espontáneamente. En mal estado de hidratación.Lúcido y colaborador. Mucosa yugal seca. Con herida subcostal derecha de 10 cm, cubierta por gasa y esparadrapo

limpios. No secreción ni drenajes. Persiste rigidez abdominal, dolor a la palpación en herida operatoria.

Timpanismo en 4 cuadrantes. RHA 9/min.

A: Paciente en su 1er día de postoperatorio, con dolor moderado en herida operatoria y zona manipulada debido a no haber recibido medicación

P: Aplicar medicamentos y seguir con las indicaciones.

05/06/12 09.15 horas

Varón de 45 a’, con dolor tipo cólico en HD desde hace 3 días, con Dx preoperatorio de Colecistitis aguda alitiásica, a quien se le practicó Colecistectomía convencional + CGOP (1h 45 min) y con Dx postoperatorio de Perforación vesicular por cuerpo extraño (espina).

S: Presenta dolor tipo hincada en herida operatoria con intensidad de 2/10 sobre

todo cuando realiza movimientos bruscos. Refiere miccionar sin problemas. Ha recibido medicamentos (Clindamicina,Gentamicina, Ranitidina, Tramal).

O: T: 37.4°C, Pulso: 75/min, FR: 21/min, PA: 110/60 mmHg. En decúbito dorsal preferencial, con vía parenteral en mano izquierda, ventila

espontáneamente. En buen estado de hidratación. Lúcido y colaborador. Con herida subcostal derecha de 10 cm, cubierta por gasa y esparadrapo

limpios. No secreción ni drenajes. Persiste rigidez abdominal, dolor a la palpación en herida operatoria.

Timpanismo en 4 cuadrantes. RHA 12/min.

A: Paciente en su 2do día de postoperatorio, con dolor leve en herida operatoria. Se encuentra recibiendo medicación. Evolución favorable.

P: Alta con indicaciones.

INDICACIONES

05/06/12 09.30 horas

Dieta completaClindamicina 30mg VO c/8 horas x 5 díasCiprofloxacino 50mg VO c/12 horas x 5 díasMosaprida 5 mg VO c/8 horas x 4 díasTramadol 50mg VO c/12 horas x 4 díasControl por consultorios externos (7 días)

Colecistitis Aguda

Cuello

Cuerpo

Fondo

DEFINICIÓN

7 – 10 cm

2.5 – 3 cm Volumen: 30ml

Mod. Distensión: 50- 60mlObs. Aguda: 200 - 300ml

Es una Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración y que se asocia con

defensa abdominal y fiebre de más de 37,5°C.

INCIDENCIA • 3 a 10% de px con dolor abdominal.• <50 años=6.3%• >50 años=20.9% • + en ♀

ETIOLOGÍA

Litiásica (90%)

Alitiásica (10%)

Obstrucción de cístico + sobreinfección de bilis vesicular

E. coli, Klebsiella y anaerobios (Bacteroides fragilis y Clostridium)

Multifactorial: pacientes críticos como quemados, politraumatizados o con Nutrición Parenteral prolongada

El 50 % son colecistitis gangrenosas Son más graves que las litiásicas.

FACTORES DE RIESGO:

SIDA como factor de riesgo• Hígado >tamaño y/o

anormalidades, función hepática: 2/3 Px SIDA (tracto biliar)

• Dos mecanismos en pacientes con SIDA: • Vía colangiopatía SIDA • vía colecistitis acalculosa;

FACTORES DE RIESGO:

• Vía colangiopatía SIDA • > frecuente• Varones• >1ño de enf (15±2.2 meses y

37 años)• Dolor abdominal• Ultrasonido: conductos

biliares intra y extra hepáticos dilatados

• Tests de bioquímica: incremento fosfatasa alcalina.

FACTORES DE RIESGO:

SIDA como factor de riesgoLa colecistitis acalculosa en pacientes

con SIDA es caracterizado por: 1. Ser más jóvenes que en pacientes no

SIDA.2. Problemas con ingestión oral.3. Dolor abdominal en cuadrante

superior derecho.4. Un incremento fosfatasa alcalina y un

incremento leve en los niveles séricos de bilirrubina.

5. Asociación con infecciones por citomegalovirus o criptococosis.

De acuerdo a una revisión de cirugía abdominal en pacientes con SIDA, la colecisistitis aguda es la razón más frecuente de cirugía abierta en pacientes con SIDA.

FACTORES DE RIESGO:

Drogas como agentes etiológicas

Ascaris como factor etiológico:

Las complicaciones en el tracto biliar incluyen:

1. Colelitiasis con el ascaris como un nido de formación de cálculos.

2. Colecistitis acalculosa.

3. Colangitis aguda.

4. Pancreatitis aguda.

5. Absceso hepático.

FACTORES DE RIESGO:

Rol del embarazo:>♀ inicio de la adolescencia <inicio de la menopausia. Niveles de estrógenos y progesterona: formación de cálculos.

Colecisititis: 2° causa abdomen agudo (apendicitis) en mujeres gestantes.

Desconoce, gestación: > riego, colecistitis.

FISIOPATOLOGÍA

INFLAMACIÓN Puede desencadenarse por 3 factores

INFLAMACIÓN MECÁNICA

INFLAMACIÓN QUÍMICA

INFLAMACIÓN

BACTERIANA

de presión intraluminal y distensión ISQUEMIA DE MUCOSA Y PARED VESICULAR. Liberación de Lisolecitina (debida a la acción de fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y otros factores hísticos locales.

Microorganismo más frecuentes:E. Coli, Klebsiella, Streptococcus, Clostridium

50 – 85 %

FACTORES DESENCADENANTES: • OBSTRUCCION DEL CONDUCTO CISTICO: 90% por litiasis

• SIN OBSTRUCCION: por estasis biliar(ayuno prolongado)

• ACIDOS BILIARES: acción deletérea sobre membrana. Indice isolecitina /lecitina

aumenta.

• PROSTAGLANDINAS:PGE1.

• BACTERIAS: 50% cultivos positivos (Gram - intestinales).Bajo 1ª 48hs.,aumenta

hasta el 5º-7ºd.

• ISQUEMIA: relacionada con la distensión de la pared vesicular con disminución del

flujo sanguíneo, siendo la mucosa la más sensible sobre todo en el fondo vesicular.

Factores que afectan la composición de la bilis:EstasisContenido de colesterol y saturaciónProporción de la formación de bilisProporción de la absorción de agua y electrolitosInfección bacterianaNucleación de la fgormación de cálculosProducción de PG y mucinaEstrógenosAgrupamiento alterado de la sal biliar

FISIOPATOLOGÍA

Factores que afectan la motilidad vesicular:Disminución de la relajación del esfinter de

Oddi.Disminución de la contracción de la pared

muscular de la vesícula biliarHormonas ( aumento de somatostatina,

estrogeno, disminución de CCK)Control neural (Tono vagal)

FORMACIÓN DE CÁLCULOS

90 % de los casos

CLASIFICACION PATOLOGICA:

Colecistitis edematosa: Primer estadio (2-4 días) La vesícula presenta fluido intersticial con capilares y linfáticos dilatados, edema de pared vesicular.

Colecistitis Necrotizante: Segundo estado (3-5 día) La vesícula tiene cambios edematosos con áreas de hemorragia y necrosis. pared vesicular-cambios una presión intraluminal elevada, el flujo sanguíneo es obstruido, con evidencia histológica de oclusión y trombosis vascular.

CLASIFICACION PATOLOGICA:

Colecistitis supurativa: Tercer estadio (7-10 días) pared vesicular -leucocitos, con áreas de necrosis y supuración. La actividad del proceso de reparación inflamatorio es evidente. La vesícula se contrae y la pared se engrosa debido a la proliferación fibrosa. Abscesos intramurales- absceso perivesicular.

Colecistitis Crónica: Ocurre después de la reparación posterior a una colecistitis aguda leve, y esta caracterizada por atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular.

FORMAS ESPECIFICAS

DE COLECISTITIS

AGUDA:

1.Colecistitis acalculosa.

2.Colecistitis xantogranulamatoso: engrosamiento xantogranulomatoso de la pared vesicular y elevada presión intravesicular. ruptura de los senos de Rokitansky – Achoff. Esta ruptura causa fuga y la bilis entra dentro de la pared vesicular.

FORMAS ESPECIFICAS

DE COLECISTITIS

AGUDA:

1. 2. 3.Colecistitis enfisematosa: aire -

anaerobios formadores de gas, incluyendo Clostridium perfringens. Esta forma puede progresar a sepsis y colecistitis gangrenosa.

4.Torsión vesicular: causas congénitas, adquiridas u otras causas físicas. Una causa congénita es la vesícula péndula, el cual es muy móvil.

CLÍNICA

• Antecedente de cólico hepático o biliar• Presenta dolor tipo cólico en

HD/Epigastrio irradiado a escápula derecha, que no cede fácilmente con analgésicos.

• Se puede acompañar de náuseas o vómitos.

EXPLORACIÓN

• Febril (38-38.5º C)• Puede haber Ictericia (10%) por

coledocolitiasis asociada o compresión de la vía biliar (Sd. de Mirizzi).

• En el abdomen se encuentra dolor a la palpación en HD con defensa

• Peritonismo localizado con Signo de Murphy positivo.

• En el 30 % de los casos se puede palpar la vesícula distendida.

Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabéticos

DIAGNOSTICO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA COLECISTITIS AGUDA A. Signos locales de inflamación:

1.Signo de Murphy. 2.Masa/dolor/irritación en el CSD.

B. Signos sistémicos de inflamación: 1.Fiebre. 2. PCR elevado. 3. Conteo elevado de leucocitos.

C. Hallazgos de inflamación: Imágenes características de colecistitis.

Diagnóstico definitivo:1. Un item en A y otro en B son positivos.2. C confirma el diagnóstico cuando la CA es sospechado.

NOTA: La hepatitis aguda, otras enfermedades agudas abdominales y la colecistitis crónica deben ser excluidas.

HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS DE COLECISTITIS AGUDA

sensibilidad 98% y una especificidad de 80 a 90%

HALLAZGOSMurphy sonográfico Engrosamiento de la pared vesicular (> 4 mm).Agrandamiento de la vesícula (diámetro axial longitudinal >8 cm, diámetro axial corto > 4 cm).Cálculo Fluido perivesicular.Imagen doble rielSombras acústicas

Ecografía abdominal que revela una vesícula biliar dilatada aumentada de volumen (8,5 x 5,0 x 5,0 cm) de paredes finas con barro biliar en su interior (flechas).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Hemograma• Bioquímica con amilasa• E. Coagulación • Rx tórax y abdomen. • Analítica:

-Leucocitosis 12.000- 15.000 con desviación izquierda. - Bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), GOT y GPT (10%), y de forma inconstante también Fosfatasa Alcalina y Amilasa >1000 U/dL- Rx tórax: enfermedad cardiopulmonar y úlcus péptico perforado. - Rx de Abdomen: colelitiasis (10%), calcificaciones pancreáticas; y signos como gas perivesicular en la colecistitis enfisematosa o aerobilia en las fístulas colecisto entéricas.- Ecografía: analítica y radiografía, con un cuadro clínico compatible.

El diagnóstico de colecistitis aguda es clínico (fiebre, dolor en HD y antecedente de cólico hepático) en más del 50% de los enfermos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Gammagrafía biliar • sensibilidad del 97%, se solicita cuando la clínica y la ecografía no fueron concluyentes.

La tomografía axial computarizada reporta:•Engrosamiento de la pared vesicular•Colecciones liquidas perivesiculares•Alargamiento vesicular•Áreas de alta densidad en el tejido graso perivesicular.

La resonancia magnética reporta:•Signos de pericolecistitis con imágenes de alta densidad.•Alargamiento vesicular•Engrosamiento de la pared vesicular

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Patología biliar: cólico biliar, colangitis, ictericia obstructiva de causa no litiásica.

• Patología hepática: hepatitis aguda, abceso hepático. • Patología Gastrointestinal: gastritis, ulcus péptico sintomático o

perforado, obstrucción Intestinal.• Pancreatitis Aguda • Otros: IAM, neumonía de LID, etc.

Ulcera péptica perforada Hepatitis aguda

Apendicitis aguda Hígado congestivo

Obstrucción intestinal Angina congestivo

Pancreatitis aguda Angina de pecho

Colico renal biliar Infarto miocardio

Colangitis aguda bacteriana Rotura de aneurisma aórtico

Pielonefritis Tumores o abscesos hepáticos

Una vez que se establece el diagnóstico de CA, es importante establecer la severidad o gravedad de la enfermedad para así orientar el tratamiento inicial, el tiempo oportuno y la técnica quirúrgica adecuada.

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA COLECISTITS AGUDA (CA)

CA leve (Grado I): CA en un paciente saludable sin disfunción de órganos y solamente cambios inflamatorios leves en la vesícula, haciendo de la colecistetomía y procedimiento quirúrgico seguro y de bajo riesgo.CA moderado (Grado II): La CA esta acompañada1.Elevado conteo de leucocitos (>18 000 mm3).2.Masa palpable dolorosa en el CSD.3.Duración del dolor > 72 horas.4.Marcada inflamación local (Peritonitis biliar, absceso pericolecisto, absceso hepático, colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa).

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA COLECISTITS AGUDA (CA)

CA severo (Grado III): Esta acompañado por disfunción en alguno de los siguientes órganos/sistemas.

1. Disfunción cardiovascular (hipotensión que requiere tratamiento con dopamina 5 µg/Kg/min o alguna dosis de dobutamina).

2. Disfunción neurológica (disminución del nivel de conciencia).3. Disfunción respiratoria (PaO2/FiO2 promedio < 300).4. Disfunción renal (oliguria, creatinina > 2 mg/dl).5. Disfunción Hepática (TP-INR > 1.5).6. Disfunción hematológica (plaquetas < 100 000/mm3).

TRATAMIENTO

Hospitalización

Hidratación parenteral y sonda nasogástrica

Corrección electrolítica.

NPO

Analgésicos:

Protección gástrica: Ranitidina 50 mg. iv/8h

TRATAMIENTO INICIAL: periodo de estabilización

Las complicaciones posoperatorias (infección de herida, formación de abscesos o sepsis se reducen en pacientes tratado con ATB

Piperacilina o mezlocilinaAmpicilina – sulbactamCIPROFLOXACINA, moxifloxacina.Cefalosporina de 3º generación

CIRUGÍA

ABIERTA

LAPAROSCÓPICA

El momento óptimo depende de la estabilización del

paciente

Colecistectomía precoz = tratamiento de elección en mayoría de pacientes con colecistitis aguda.Intervención tardía si:

1.La situación clínica global del paciente implica un riesgo inaceptable en caso de cirugía precoz.2. Pacientes con Dx de colecistitis aguda aún dudoso

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COMPLICACIONES POSCOLECISTECTOMIA

• Inmediatas: – Atelectasia pulmonar– Formación abscesos– Hemorragias internas– Fístulas– Ictericia

• Síndrome de muñón de cond. Cístico• Espasmo esfínter Oddi• Diarrea y gastritis por sales biliares

GRACIAS