Obstruccin Intestinal

Obstruccin IntestinalInta Constanza ElguetaDra. Catalina ValenzuelaDefinicinDetencin del trnsito del contenido intestinal debido a una causa mecnica Diferenciar de la falta de trnsito intestinal por falta de peristalsis o leo paraltico (principal diagnstico diferencial)2EpidemiologaOI es uno de los trastornos quirrgicos ms comunes del intestino delgado20% de las admisiones quirrgicas agudasEtiologa multifactorialAumenta su incidencia a mayor edad85-90% son del intestino delgado10-15% son del intestino grueso

Es uno de los trastornos quirrgicos mas comunes del intestino delgado

3Etiologa

IntramuralExtrnsecaIntraluminalHasta principio del siglo XX eran las hernias ms del 50% de las causas, hoy son La 3 causa debido a la reparacin electiva. Ventrales a inguinales mas frecuentes, las irreductiblesLAS HERNIAS INTERNAS, EN AGUJERO OBTURADOR, FORAMEN EPIPLOICO U OTROD DEFECTOS ANATOMICOS HAN AUMENTADO SU INCIDENCIA POR LA QX BARIATRICA (ES UN MECANISMO POR EL QUUE LA ADHERENCIA ADQUIRIDA RODUCE OBSTRUCCION)Las operaciones que ms de asocian a bridas son ciruga colorrectal, ginecolgicas, reparacin de hernias y apendicitis (int delgado), son hasta 75% (Schwartz)Neoplasias: ovario, pancreas, estomago o colon, generalmente mas lento y asociado a anemia cronicaMalrotacion puede producir volvulos em los lactantes pero em adultos no, es abrupto!!!!Crohn: inflamaciony edema gudo que se remiten com tto conservador. Cuando es muy cronico se puede estenosar lo que obliga a tto Qx com reseccion y anastomosis (plastia)Invaginacion es mas frecuente em nios: dolor colico, rectorragia mermelada, masa palpable. Em adultos es mas por plipos o neo.Calculos a travesde fistula colecistoenterica*Joven astenico com sintomas cronicos de obstruccion intestinal superior por la 3 porcion del duodeno por la mesenterica superior.4Causas de OI en Intestino Grueso%Cncer de Colon65%Diverticulitis20%Vlvulo5%Miscelneas10%IntramuralExtrnsecaIntraluminalluminal son la impactacion fecal, el bario demasiado espeso y los cuerpos extranosIntramural: inflamaciones (diverticulitis, enfermedad de Crohn, linfogranuloma venereo, tuberculosis y esquistosomiasis), la enfermedad de Hirschsprung (aganglionosis), la isquemia, la radiacion, la intususcepcion y las estenosis anastomoticas.Extraluminal: adherencias (rara obstruccion de colon), las hernias, los tumores de organos vecinos, los abscesos y el volvulo.5

6Obstruccin+ actividad contrctil- Flujo sangre a mucosaFatiga intestino y dilatacin asas (contraccin intensidad)Diarrea+P intraluminal e intramuralEstasis venosa y edema de paredLibera catecolaminasDolor y retorno venosoDistal: acumulacin lquidos, poca alteracin electrolticaProximal: hipocloremia, hipokalemia, acidosis metablica, vmitos3 espacioAcumula H2O y electrolitosNecrosis y perforacinTraslocacin y crec. bacterianoIsquemiaHipovolemiaDeshidratacin, oliguria, azotemia, hemoconcentracinEleva diafragma que dificulta ventilacin pulmonar, empeora hipovolemiaSHOCKAgua y electrolitos en lumen y pared, eso explica hipovolemia y deshidratacionLos efectos metabolicos de estas perdidas se manifiestan en: si es proximal o distalPerforaion intestinal y peritonitis, si es en asa cerrada todo esto es mas rapido.Y sepsisEscherichia coli,Streptococcus faecalis y Klebsiella) como de cantidad; los germenesalcanzan concentraciones de 109-10'/ml.7Manifestaciones clnicasDistencin abdominalAusencia de eliminacin de gases y hecesObstruccin de colon sin vmito fecalodeo.Los fecaloideos es tardio y ya establecidoSi los sntomas son intermitentes en mayores de 65 aos debe hacer sospechar calculosAntes tuvieron diarrea, no olvidar

8AnamnesisRectorragia, hematoquezia, melena sugieren estrangulamiento9Exploracin fsicaMientras mas baja la obstruccion es mas timpanica toda la guataFIEBRE mas cuando se esta estrangulandoAl principio se escucha el peristaltismo, en las fases finales los RHA no se escuchan. Si hay resistencia muscular. Pensar en peritonitisRevisar orificios herniarios y revisar cicatrices de laparotomias Sangre oculta en deposicioens: neoplasia maligna, invaginacion o infarto.10Abdomen depresible, presentacion tipica sin taquicardiaCompromiso de asa que puede llevar a necrosis, traslocacion bacteriana**taquicardia, fiebre, leucocitosis y un dolor abdominal constante, no espasmodico: SUGIEREN ESTRANGULACIN

11Estudio diagnsticoEl diagnstico es clnico y debe ser confirmado por imgenesLaboratorioNo son diagnsticoEvala estado generalInespecficos para compromiso vascularLeucocitosis >15000HematocritoNa, Cl, K, CreatininaPCRNingn parmetro clnico ni de laboratorio identifica o excluye con exactitud la presencia de estrangulacinLeucocitosis es sugerente en conjunto con la clnica de compromiso vascular, pero no patognomonico, si est normal tampoco descarta.Insuficiencia renal por deshidratacionHemoconcentracion por deshidratacion13Rx Abdomen simple

En obstruccion de intestino delgado tiene 60% exactitud diagnstica (60 a 80% sensibilidad, pero especificidad es baja)* Normalmente el int. Delgado no tiene aire, el colon si triada: asa dilata, poco aire en colon y niveles hidroaereosdecubito: dilatacion de las asas del intestino delgado sin signos de distension del colonBipedestacin: niveles hidroareos con patron escalonado (en la mayoria de los casos)Signo de grano de caf, volvulo14

Tambien puede encontrarse la causa de la obstruccion (cuerpo extrao o calculos biliares) NEUMOBILIACuando el diagnostico resulta incierto o no puede diferenciarse una obstruccion parcial de otra completa, se requieren estudios diagnosticos complementarios.

15TC

En casos complejos es til. Diagnstico y LOCALIZACIN. Detecta signos de estrangulacin, y causas (irreversibles )Muy sensible en las obstrucciones completas pero no las parcialesCausas extrnsecas: tumor abdominal (mtt a distancia), enfermedad inflamatoria o abscesoSensibilidad/especificidad: 70-90%/80-90%La presencia de un asa intestinal dilatada en forma de U o de C acompaada de distribucin radial de los vasos mesentricos queconvergen en un punto de torsin sugieren obstruccin en asa cerrada. El engrosamiento de la pared del intestino, neumatosis, gas en la vena porta, opacidad mesentrica y captacin deficiente del contraste intravenoso en la pared del intestino afectado hacen pensar en estrangulamiento16Estudio baritado

insercion oral de una sonda en el duodeno para la instilacion directa de aire y bario en el intestino delgado asi como para vigilar el transito por via radioscopica, ayuda al estudio de la obstruccionRevelan exactamente el lugar. El problema es transito lento cuando el intestino es hipotonico y radiologo experto y la intubacion nasoenterica17ClasificacinDiagnstico diferencialIleo prolongado: neurogenico (lesion medular, proceso retroperitoneal, colico ureteral), metabolico (hipoK, hipoMg, hipoCa), farmacos (anticolinergicos, ATD TCC, antihistaminicos, opioides, antag canal Ca), postQx (reseccion colonica, gastrectomia, cole), infeccioso/inflamatorio (sepsis, neumonia peritonitis, apendicitis, pancreatitis)Ileo paralitico es cronicaOgilvie: distension colonica masiva en ausencia de obstruccion mecanica (ciego y colon derecho), megacolon agudo generalmente en viejos y asociado a opiaceos, drogas, anticolinergicos..seudoobstruccion colonica aguda19Tratamiento Disminuye volumen intravascular por menons ingesta, vomitos y 3 espacioSNG de levin. 60-85% de OI parcial no QX y solo tto con SNGSNY no se ha comprobado que sea mejorObjetivo: OPERAR ANTES DEL INICIO DE LA ISQUEMIA IRREVERSIBLE, mientras otros creen que es mejor observan a aalgunos menos complicados, sin alteraciones hemodinmicas.20Terapia conservadoraLA NATURALEZA DEL PROBLEMA DETERMINA EL TRATAMIENTO DE UN PACIENTECON OBSTRUCCIN1. Poco probable la estrangulacin, 65-81% xito. Luego de 48H el 5-15% no mejora, a esos hay que operar2. Generalmente parcial y es rara la estrangulacion.0,7% de pacientes con laparotoma. Si no se recupera en 3-5 das o luego de haberse reestablecido el trnsito, se corta3. Cuando es cronico hay zonas estenoticas con fibrosis, si no responde a corticoides, es Qx con reseccion intestinal o plastia de estenosis4. Absceso. Drenaje percutneo5. complicacion de RT en las neo malignas de la pelvis, puede inducir una OI. Conservadora, descompresion con sonda y corticoesteroides, fase aguda. Crnica, con posible reseccion del intestino radiado o derivacion de la zona afectada.21Signos de desobstruccinCirugaObstruccin completaNo demorar mas de 12-24 horas en operar, luegode eso, aumenta mucho la tasa de estrangulamientoAdherencia: disolver la adherencia, con suavidad para evitar el traumatismo de la serosa y disecciones innecesariasHernia: reduccion manual y cerrar el orificioEl colon nunca esta preparado, lo que contrandica anastomosis primaria luego de reseccion de un segmentoNEO: derivacion de la lesion obstruida por cualquier medio, en lugar de una operacion larga y complicada que puede entranar la reseccion intestinal (en los pacientes con MTT)**Para ver si esta estrangulado, dejar el trozo de intestino envuelto en compresa con suero caliente x 15 min, si retoma color y peristalsis, esta bien. Y tambin pulsaciones de arterias marginales. Clinico es el mejor criterio (mas que la fluorescencia).** si el compromiso de asas se cree es muy largo, cerrar y hacer un 2 look en 48 horas y resecar.23Ciruga de Colon(sigmoidectoma con colostoma descendentey cierre del mun rectal),

24LaparoscopaEficaz y acorta la estancia hospitalaria de un grupo muy selecto de pacientes:Distensin abdominal leve que permite una visualizacin adecuada; Obstruccin proximal;Obstruccin parcial,Obstruccin previsiblemente por una brida simple.Lamentablemente la mayoria son complicadas, avanzadas, distal, completas.25Medidas eficaces para evitar adherencias postQxManipulacin aislada del intestino para reducir la lesin de la serosa;Evitar la diseccin innecesaria; Excluir material extrao de la cavidad peritoneal (el uso de material absorbible de sutura, cuando procede; evitar el abuso de las esponjas de gasa, y la eliminacin de la unin de los guantes), Irrigacin adecuada y eliminacin de los detritos infecciosos e isqumicos Preservacin y uso del epipln alrededor del sitio quirrgico de la pelvis denudada.

Seprafilm, malla de hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa, disminuye adherencias, pero aun no se comprueba la disminucin de OI26Complicaciones

Prdida de lquidos ElectrolitosShock y muerteSepsisDistensin abdominal extremaAtelectasia por elevacin del diafragmaDisminuye retorno venosoHemoconcentracinHipovolemiaInsuficiencia renal

Sd. Intestino cortoCompromiso vascular, isquemiaIntestino gravemente comprometido, sangre filtra al lumen intestinalPeritonitisNecrosis y perforacinEleva diafragma y ventilacion restringidaHay gran perdida de sangre si se afecta gran parte de intestinoSepsis por traslocacion bacteriana y derrame a la cavidad abdominal27PronsticoFactores asociados a mal pronsticoEdad avanzadaPatologa asociada (comorbilidades)Compromiso vascular x3Obstruccin de ColonRetraso teraputicoMayor grado de deshidratacinAlteraciones hidroelectrolticasNivel y causa de obstruccin (neoplasias)Mortalidad del 1-10%, hay factores asociado de mal pronosticoEstrangulada, el limite de horas de operacin 36 desde el inicio de los sintomas28BibliografaCrovari. F., Manzor.M., 2015, Manual de Patologa Quirrgica, ediciones uc, 1 edicin, Santiago, pginas 141-149

Sabiston, 2013, Tratado de Ciruga, Editorial Elsevier, 19 edicin, Espaa, pginas 1236-1244, 1316-1319

Schwartz, 2011, Principios de Ciruga, editorial Mc Graw Hill, 9 edicin, Mxico, pginas 988-992

Nombre, ao, titulo, editorial, edicion, donde se imprimio y paginas

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