03/12/2012

1

Actuació davant la polifàrmacia en la demència avançada

Jose Miguel Baena Díez Metge de Família CAP La Marina, Institut Català de la Salut

Membre del grup de Gent Gran de la CAMFiC Membre Grupo del PAPPS del Mayor

Membre del Consell Asesor malaltia Alzheimer

Algunes dades…

• Prevalença molt elevada: 5-15% dels >65 anys.

• Elevada despesa sanitaria.

• Alta càrrega social i emocional.

• Elevada i progressiva dependència.

• Mal pronòstic.

• Es una causa infradeclarada de mortalitat, pèro sembla que això esta canviant:

– 2000: 8º causa

– 2010: 4º causa

Parlem d’una malaltia terminal?

• No es habitual considerar-la com una malaltia terminal en sentit estricte, malgrat compartir les seves característiques.

• Encara pitjor: els pacients amb freqüència estan incapacitats per pendre decisions.

• No reben les cures paliatives adecuades.

• Deficient control del dolor:

– La afasia es freqüent…

– La prevalencia de dolor es similar a la resta de persones.

03/12/2012

2

Comorbilitat de les demències

• Coexisteix la mateixa comorbilitat que en els pacients sense demència.

• De vegades es superior si la causa es de origen vascular (HTA, ictus, etc)

• Les GPC suposen medicalitzar encara més.

• Son freqüents en els processos intercurrents: febre, restrenyimient… que frecuentement s’associen a la prescripció de fàrmacs.

Comorbilitat de les demències (II)

• Pacient pluripatològic: quasi segura polifarmacia

• Risc elevat de patir una reacció adversa a un medicament

• Edat avançada: menys evidències de la efectivitat de molts tractamients farmacològics.

• Causes de morbimortalitat:

– Similars a las dels pacients sense demencia (cardiovasculars, neoplàsies) a l’inici de la malaltia

– Molt diferents en la demencia avançada: augment de la mortalitat i la principal causa son les pneumonies (afavorides pels trastorns de la deglució)

“Medallero farmacològic”

03/12/2012

3

Freqüents “cascadas” medicamentoses

Cal deprescriure…? • De manera similar a la de un malalt amb càncer, cal

plantejar la retirada o discontinuació dels fármacos que no millorin:

– La morbimortalitat en fases inicials.

– el confort y la calidad de vida en fases terminals.

• Pèro amb frequència:

– No sabem si la retirada/discontinuació serà beneficiosa

– No sabem quan es por fer aquesta retirada

– Podem tenir problema ètics: No es deurien de retirar els fàrmacs beneficiosos.

• Hi han pocs assaigs clínics per demostrar beneficis en la retiradas o discontinuació.

Tractarem de…

• Valorar en quines circunstàncies podem plantejar la retirada d’alguns tractamients farmacològics d’ús habitual en els pacients amb demenciès, especialment en fases avançades.

• Això no es exclusiu de les demències: cada vegada hi ha mes consens de plantejar estratègies de deprescripció en persones de edat molt avançada o amb criteris de fragilitat (per exemple la demència)

• Pèro: la retirada de qualsevol tractament deu de ser monitoritzada per evitar la aparició de síndromes de retirada o de rebot.

03/12/2012

4

Deprescripció

Deprescripció: concepte

• Tracta de trovar la millor relació benefici/risc en base a la millor evidencia disponible

• I si no la trovem… aplicar la màxima del sentit comú

• Es basa en que una proporció molt elevada de fàrmacs prescrits en avis polimedicats son inadecuats/ineficaços

“Carrèga terapèutica Raonable”

Josefa, 86 anys: “càrrega terapèutica” • Demència

• Artrosi generalitzada

• Ciàtica

• Malaltia Parkinson

• Diabetes mellitus 2

• Osteoporosi

• Hipercolesterolèmia

• HTA

• Lesiones isquémicas (TAC)

• FA lenta

• Depressió

• Incontinència urinària

• Deficit de B12

• Quetiapina 100 : 1c/12h n=19

• Exelon 1,5: 2c/12h 27 C/d

• Metformina 850: 0,5c/12h

• Paracetamol 1 gr/3c/día

• Voltaren 50: 1c/12h

• Gabapentina 400: 1c/8h

• Fentanilo Matrix 75: 1p/72h

• Madopar 200/50: 1c/8h

• Optovite B12: 1V/mes

• Calcium Sandoz forte D: 1c/24h

• Atorvastatina 80 mg: 1c/24h

• Valsartan+HCTZ (50/12,5): 1c/24h

• Sintrom segons pauta

• Paroxetina 20: 1c/24h

• Omeprazol 20: 1c/24h

• Absorvents orina (3 al dia)

• Lorazepam 1: 1c/24h

• Alprazolam 0,25 si ansiedad

• PA 123/54 mmHg, FG 29 ml/min

• Glicada 5,4%

• CT 167, HDL 76, LDL 83 mg/dl

03/12/2012

5

Objectius del tractament

• Reduïr la morbimortalitat • Millorar la qualitat de vida • Millorar la funcionalitat

• Si no s’aconsegueix la abstenció

terapèutica por ser lícita, en base a principis ètics: • Principi de beneficiencia • Principi de no maleficiència • Respecte de la autonomia • Justicia

Cal tractar TOT?

Cal tractar TOT?

03/12/2012

6

Deprescripció: Que passa?

Estudis observacionals

• Schönenberg et al (1994): Pasar de 9 a 6 fàrmacs no va modificar la mortalitat en avis institucionalitzats

• Garfinkel et al (2010): Pasar de 7,7 a 4,4 fàrmacs en avis de la comunitat: • No va modificar la mortalitat • No diferencies en efectes

secundaris • Milloria subjectiva salut

Deprescripció: Son iguals els objectius

terapèutics en les persones molt grans o amb fragilitat?

Quan mes millor?

-Edat >80 anys -Hospitalizació recent -Deteriorament cognitiu/demència -Patologies incapacitants -Comorbilitats importants -Dèficit suport social/soletat/viudetat -Caigudes -Polifarmàcia

Deprescripció i demència

03/12/2012

7

Les demències: Estatines (I)

• La prevalença de hipercolesterolèmia i de malalties cardiovasculars (cardiopatía isquèmica i malaltia cerebrovascular) augmenta con la edad

• Son especialment freqüents en els majors de 65 anys, i el mateix succedeix en persones amb demència.

• La prescripció d’estatines es comú: • En demencies avançades*

• En pacients majors els últims 6 mesos de vida**

*Blass DM, et al. Int J GeriatrPsychiatry. 2008;23:490-6

**Silveira MJ, et al. J Palliat Med.2008;11:685-93

Estudi PROSPER (65-82 años)

Les demències: Estatines (II)

• MA: No modifiquen la evolució de l’estat cognitiu dels pacients amb Alzheimer o demència vascular, ni a dosis elevades.*

• El risc de miopatia, que pot cursar amb transaminases y creatinfosfokinases normals, es especialment freqüent en les persones grans.

• En el assaig clínic PROSPER, la prescripció de estatines comparat amb placebo tampoc es va associar a milloria cognitiva alguna**

• Tampoc tenim evidèncias de que el seu ús disminueix la morbimortalitat en pacients amb demencia*** *McGuinness B, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;8:CD007514.

**Trompet S,et al.. J Neurol. 2010;257:85-90.

***Gómez-Pavón, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45:89-96.

03/12/2012

8

Les demències: Estatines (III) Recomanacions

• Alguns autors es plantejen la retirada si no hi ha un episodi coronari o cervellvascular recient *

• Un consens Delphi considera que les estatines no son en cap cas fàrmacs apropiats en pacients amb demència avançada**

• La principal dificultat es decidir quan i com retirar el tractament, aspecte per resoldre.

• Dosis “raonables” i tenir en compte que els objectius de control (LDL) no tenen una elevada evidència (B).

• Sembla raonable:

• Retirar el tractament en prevenció primària en majors de 65 anys amb demència.***

• Retirar en prevenció secundària en casos de demència avançada.****

*Vollrath AM, et al, J Palliat Med. 2005;8:876-81.

**Holmes HM, et al. J Am Geriatr Soc. 2008;56:1306-11.

***Shepherd J, et al.Lancet. 2002;36:1623-30.

****Vollrath AM, et al, J Palliat Med. 2005;8:876-81.

Les demències: Hipoglicemiants (I)

• Es important evitar la aparició de complicacions per hiperglucèmias agudes, en forma de coma hiperosmolar o cetoacidosi, Afortunadament poc freqüents en aquest malalts…

• No mantindre el control de la diabetes mellitus es un predictor de mortalitat en qualsevol fase de la demencia*

• Els objectius de control en aquests pacients no tenen de ser tan estrictes i es suficient mantenir una hemoglobina glicosilada per sota del 8%**, ja que criteris més estrictes suposen:

• Més complicacions hipoglicèmicas (especialment greus en aquests pacients)

• Sense un major nombre de complicacions per hiperglucèmia

• No es modifica la morbimortalitat.

*Gambassi G, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:59-65.

**Baena Díez JM, et al. FMC 2012 (en prensa).

Les demències: Hipoglicemiants (II) Recomanacions

• Disminuir la intensitat del tractament en pacientes amb demèncias avançades.

• Això no es dificil, per la reducció de la ingesta d’aquest pacients (moltes vegades no caldrá prescriure cap tractament).

• Els secretagogs poden induïr hipoglicèmia: es preferible la metformina si el FG es superior a 30 ml/min.

• En cas de FG per sota de 30 ml/min. la administració de una sóla dosi de insulina de acció lenta pot ser suficient

• Objectiu de control: hemoglobina glicosilada entre el 7% i el 8%.

03/12/2012

9

Les demències: antihipertensius (I) • El tratamient i control de la pressió arterial disminueix la

mortalitat en pacients amb demència.

• Tanmateix, els objectivos de control molt estrictes en pacients amb fragilitat no milloren els resultats, de manera que es suficient basta un objectiu de PAS <150 mmHg o reduïr la PAS 10-15 mmHg.*

• Aquests objectius de control també s’han confirmat en los pacients amb demència.

• En pacients amb demència avançada és freqüent la caquexia i els canvis en el volum de distribució: no caldran dosis tan elevadas ni l’ús de molts fàrmacs per controlar la pressió arterial.

*Ford-Dunn S, Palliat Med 2004; 18: 161.

Les demències: antihipertensius (II) Recomanacions

• Cal plantejar la retirada farmacológica en pacients que reben molts antihipertensius.

• De elecció una tiazida a dosis baixes i afegir un IECA si cal

• Objectiu:

– PA <150/90 mm Hg

– O disminuir 10-15 mm la PAS

Bifosfonats , calci i vitamina D • No hi han estudis sobre la efectivitat i seguritat dels tractamients

de la osteoporosi (calci, bifosfonats i vitamina D) en pacients amb demència. Malgrat tot:

– Els bifosfonats estan contraindicats en pacients amb demència avançada, pel risc de ulceracions esofàgiques (es dificil que no estiguin en decúbit…)*

– La vitamina D te poca efectivitat en pacients fràgils i amb poca movilitat ingresats en residencias, situació similar a la demència **

– Els suplements de calci per si mateixos no eviten les fractures osteoporótiques

• Sembla raonable la retirada de tots aquests tractamients en demències avançades.

*Parsons C, et al. Drugs Aging. 2010;2:435-49.

**Björkman M,et al. Age Ageing. 2008;37:25-31.

03/12/2012

10

Fibrilació auricular i Bifosfonats

Anticoagulants • La elevada prevalença fibril-lació auricular en els majors i

els actuals criteris suposen que quasi tots tinguin que estar anticoagulats (CHADS-VASC)

• Malahuradament els criteris per no anticoagular (HAS-BLED) no contemplen situacions como les caigudes de repetició o les demències avançades, en les que el balanç benefici/risc del tractamient anticoagulant es decanta en contra.

• En pacientes amb demència amb freqüents canvis en la medicació i alteracions nutricionals, es elevat el risc de que el INR no estigui entre 2 i 3: valorar la retirada en aquests casos.*

*Spiess JL. J Palliat Med 2009; 12: 83-7.

Antipsicòtics (I) • Es donen amb freqüència en els pacients amb demencia,

degut als trastorns psiquics i de la conducta associats a les demències

• Moltes vegades sense control mèdic.

• En la demència avançada 1 de cada 4 pacients reben tractamient amb antisicótics.

• Aquests trastorns son menys freqüents a mesura que la malaltia progresa.

• Els beneficis del tratamient antisicótic son menors si la teràpia es superior a 6 mesos.*

• La continuación del tractament contra placebo va produïr un augment de la mortalitat.**

*Schneider LS, et al. N Engl J Med. 2006;355:1525-38.

**Ballard C,et al. Lancet Neurol.2009;8:151-7.

03/12/2012

11

Antipsicòtics (II) • La retirada dels antisicótics ha mostrat resultats

contradictoris en diversos ECA.*

• En pacients amb demència avançada no hi ha empitjoramient dels símptomes conductuals amb la retirada del tractament.**

• Per tot això s’aconsella:

– Tractar amb antisicótics en períodes curts i mai de manera crónica.

– Intentar la retirada en la demència avançada, monitoritzant al pacient i si cal reintroduïr-los en períodes curts

* Ballard C, et al. PLoS Med. 2008;5:e76; Devanand DP, et al. N Engl J Med 2012; 367: 1497-505

** Parsons C, et al. Drugs Aging. 2010;2:435-49.

Antidepressius (I)

• La depressió és el más freqüent trastorn psiquiátric en la gent gran

• Coexisteix freqüenment amb la demència

• Es pot confondre amb ella (pseudodemència).

• Els antidepressius son eficaços en pacients amb demència i depressió, millorant la simptomatologia depressiva, sense millorar l’estat cognitiu.*

• Desconeixem si son eficaços en la demència avançada.**

*Thompson S, et al. Can J Psychiatry. 2007;52:248-55.

**Parsons C,et al. Drugs Aging. 2010;2:435-49.

Antidepressius (II)

• La retirada dels ISRS en pacients amb demència sense un antecedent clar de depressión no es va acompanyar d’un empitjorament clínic.*

• Però la retirada dels ISRS en pacients amb demència i alteracions conductuals va empitjorar la simptomatología depressiva. **

• S’aconsella la retirada dels antidepressivos en els pacients amb demència sense un antecedent clar de depressió.

*Ulfvarson J, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2003;59:735-40.

**Bergh S, et al. BMJ. 2012;344:e1566.

03/12/2012

12

Miscelània

• No hi han estudis que avalin la retirada de:

– Antiagregantes

– Inhibidores de la secreció gástrica (básicament IBP)

– Procinéticos

– Broncodilatadors

– Etc…

• En tot cas cal plantejar la retirada de:

– Fármacs considerats inadecuats en la gent gran (Beers, STOPP)

– Tots els que no tinguin una indicació clara o no millorin el confort i la qualitat de vida: “vasodilatadors cerebrals”, IBP si no hi ha una indicació correcta, etc

Conclusions (I)

• Les decisiones en relació a la retirada de fàrmacs en pacients amb demencia son difícils:

– Es difícil precisar la esperança de vida dels pacients

– Els metges pateixen una important inercia terapèutica: reconoixen la inutilitat dels tractamients, pèro no fan res*

– Actitud de los cuidadores: frecuentement contraris a la retirada de fàrmacs (pensen que son terminals…)**

– Necesitat del metge de “cubrirse” legalment.

*Ulfvarson J, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2003;59:735-40.

**Bergh S, et al. BMJ. 2012;344:e1566.

Conclusions (II)

• Són necesaris:

– ECA que responguin a les dubtes o en el seu defecte estudis de cohorts ben dissenyats.

– Les decisions tenen que ser compartides pel personal sanitari, cuidadors i malalts.

– Son esencials els documents de voluntats anticipades, pèro cal un diagnòstic més precoç de la demència.