DiarreaCurso de Emergencias 2011

Prof. Dr. Néstor O. Gill Petta.

Historia Clínica.

Pte. de 23 años, estilista, procedente de CDE.

Desde hace 5 días diarrea acuosa, con moco, sin

sangre, de 5 a 8 deposiciones diarias, nocturna y

diurna, acompañado de fiebre que cedió con

Paracetamol a las 48 horas, náuseas y vómitos al

inicio, que cedieron con Metoclopramida,

además de dolores abdominales intensos y difusos,

que persisten hasta la fecha de consulta al Servicio.

Ingesta de pollo la noche previa al inicio de la diarrea.

Examen Físico

Pte. lúcido, afebril, orientado en tiempo y espacio.

Lengua seca. Hipotonía leve del globo ocular, con

signo del pliegue cutáneo (+).

Cardio-pulmonar: s/p. Pulso: 90/min. PA: 125/70

Abdomen: blando, depresible, sin signos de

irritación peritoneal, difusamente doloroso a la

Palpación profunda. No viceromegalias.

Sist. Linfático: sin adenomegalias.

DiarreaEtimología.

La palabra diarrea se origina del griego: día (a través) y rhein (fluir).

Definición.

Es el incremento del número habitual de deposiciones

(> 3/v/día) y la disminución de la consistencia de las

heces.

Aumento del volumen de la materia fecal objetivada por

un peso mayor a 200 g/24 hs.

DIARREA Clasificación evolutiva

Aguda: hasta 14 días

Prolongada: de 15 a 30 díasCrónica: > 30 días.

Síndrome disentérico: mucosidades y sangre.

Diarrea Aguda

Clasificación de la diarrea aguda

Diarrea no inflamatoria:

- Ausencia de leucocitos en muestra fecal.

- Intestino delgado.- Evacuaciones líquidas,

abundantes.- Dolor abdominal menos

intenso.

Diarrea inflamatoria:- Presencia de leucocitos y

sangre en materia fecal.- Colon.- Evacuaciones frecuentes

y en escaso volumen.- Tenesmo. - Fiebre. - Dolor abdominal intenso.- Puede ser infecciosa o no.

ETIOLOGÍACausa infecciosa

– Viral. (65 %)(65 %)

– Bacteriana. (20 %)(20 %)

– Parasitaria. (10 %)(10 %)

Trasgresión alimentaria.Intolerancia dietética.Medicamentos: Laxantes, Orlistat y otros.Causas extradigestivas

– I.U., neumonia, IAM, alergias alimentarias, etc

Diarrea Aguda.Etiología.

Virus Bacteria ParásitosRotavirus Echerichia Coli Giardia Lamblia

Norwalk Salmonella Entamoeba Histolítica

Adenovirus Shigella Isospora Belli

Calicivirus Vibrión Cólera Cryptosporidium

Mononucleosis infecciosa

Campylobacter Yeyuni Strongyloides Stercoralis

VIH Clostridium Difficile Blastocystis Hominis.

Stafilococo Aureus

Yersinia Enterocolítica

DIARREAS AGUDASDIARREAS AGUDAS

MECANISMO DE ACCION. El agente infeccioso, o sus toxinas, pueden agredir la

mucosa del tubo digestivo: Activando el sistema de la Adenilciclasa. Invadiendo la mucosa intestinal y produciendo

ulceraciones, promoviendo pérdida de secreción mucosa, serosa y de sangre a la luz intestinal.

Destruyendo las vellosidades intestinales. Estimulando, a través de la reacción inflamatoria, la

liberación de sustancias que aumentan la secreción y la motilidad, como por ejemplo las Prostaglandinas (Pg) e Interleucinas ( Il )

DIARREAS AGUDASDIARREAS AGUDASDIARREA BACTERIANA AGUDA:

D.B.A. toxigénica: una enterotoxina es el mecanismo patológico principal.

D.B.A. invasiva: el microorganismo invade la superficie mucosa como episodio primario.

Las toxinas pueden ser: Citotonicas: produce la hipersecreción por la

activación de la Adenilciclasa. Citotoxicas: causa lesión en la célula mucosa

induciendo la secreción de líquidos.

Etiología

En la mayoría de las diarreas no es importante determinar la etiología específica, porque la enfermedad es breve y autolimitada, y responde al tratamiento adecuado con líquidos y alimentos sin necesidad de antibióticos.

DiagnósticoEl 90% son autolimitadas (1 día)

5 – 10% etiología desconocida.

Viral:- 50 – 70 %

- Período de incubación 1 – 3 días.

Bacteriana:

- 15 -20%

- Período de incubación < 12 horas:

Parasitaria:

- 10-15%

Clínicamente es imposible distinguir entre diarreas causadas por

diferentes virus. Todos producen diarrea acuosa, por lo general con vómitos y fiebre. En general no se

asocian con sangre o leucocitos en las deposiciones o con cólicos

importantes. Todos pueden causar infecciones asintomáticas.

DiagnósticoHistoria clínica:- Características de las evacuaciones: comienzo,

duración y severidad.

- Síntomas concomitantes: náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre, tenesmo, urgencia fecal.

- Antecedentes:. Comorbilidad. Medicamentos. Viajes. Alimentos consumidos. Síntomas semejantes en familiares. Hábito sexual

Diagnóstico

Examen físico: “valoración de la severidad”

- Signos de deshidratación (FC, TA)

- Exploración del abdomen (Distensión, Ruidos Hidro-aéreos

aumentados o ausentes)

- Tacto rectal.

- Evaluación del sensorio.

- Rash cutáneo: virus o salmonella.

Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Diagnóstico

¿Cuándo investigar?

Signos y síntomas de alarma:- Deshidratación.

- Fiebre.

- Heces con sangre y/o pus.

- > 48 horas.

- Dolor abdominal.

Pacientes ancianos e inmunocomprometidos.

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Estudios diagnósticos complementarios

Coproanálisis (SOH)

Frotis: determinación de leucocitos fecales:

- Sensibilidad 73% y especificidad 84%.

Examen parasitológico.

Coprocultivo:

- Salmonella.

- Shigella.

- Campylobacter.

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Pruebas de laboratorio

Lactoferrina:- Marcador leucocitario.

- Campylobacter, salmonella y shigella.

- Sensibilidad 92% y especificidad 79%.

ELISA para toxinas A y B de Clostridium dificile.

Determinación de antígenos (Giardia, Crytosporidium, Rotavirus).

Tinciones especiales (Crytosporidium, microsporidium)

Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Estudios complementariosEstudio endoscópico:

- Inmunodeprimidos.

- Cuadros severos (moco y sangre).

- No identificación patógeno.

- Evolución más de 2 semanas.

- Tenesmo, proctalgia.- Diagnóstico diferencial de EII, colitis

isquémica, seudomembranosa.

Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Diarrea Aguda

Evaluación clínica

Intensidad de la enfermedad

Duración

Factores causales posibles

Etiología infecciosa Etiología no infecciosa

Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientación Diagnóstica

Diarrea Aguda

Historia fármacosTóxicos

Alimentos

Fiebre > 38Sangre en heces

Si

No

Proceso enteroinvasivo

Coprocultivo

Salmonella/ShigellaE. Coli enteroinvasivo

Alimentos contaminados

Si No

Proceso enteroinvasivo

12 horas de ingestaC. PerfringesE. Coli. Salmonella sp.

< 12 horas de ingestaToxina estafilocócica

Virus

Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolución

Diarrea Aguda

Tratamiento hidroelectrolitico

ResoluciónNo resolución en 4-7 días

CoprocultivoParásitos

Positivo

Tratamiento específico

Negativo

Estudio de diarrea crónica

HISTORIA CLÍNICAESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Hemograma: GR: 4.050.000 b: 11,8 g% Hto: 36% Leucocitos: 14.200 (N: 71% L: 22% E: 3% M: 4%)

• Hepatograma: Normal. • Glucemia: 90 mg% Urea: 44 mg% Creatinina: 1,4 mg%• Perfil Lipíco: normal.• Orina simple: normal. Orina concentrada.

• Heces: Frotis: Leucocitos: > 100/c Hematíes: 40 a 50/c

• Parasitológico: negativo. RotaTest: negativo.

• Coprocultivo: Campylobacter Yeyuni.

Diarrea aguda. Bases del Tratamiento

Prevenir la deshidratación si ésta no se ha evidenciado en forma clínica.

Corregir la deshidratación cuando ella está presente. Mantener la provisión de líquidos durante el curso de la

diarrea. Mantener la alimentación durante la diarrea y la

convalecencia. Erradicar el agente causal sólo cuando esto es deseable,

factible, útil y no constituye un riesgo para el paciente. Evitar la iatrogenia.

Tratamiento

Corrección hidro-electrolítica (Re-hidratación).

Dieta.

Fármacos:

- Antidiarreicos.

- Antibacterianos.

- Probióticos.

RE-HIDRATACION

Deshidratación leve(sin signos clínicos)

SRO 50 – 100ml luego de cada deposición

alterada

Deshidratación moderada (signos clínicos)

SRO 75ml/kg en 4 horas

Deshidratación grave (shock, no puede beber)

Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora

70ml/kg en 2-5 hrs.

Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

DietaRégimen específico no ha sido establecido.

Dieta facilita la renovación del enterocito.

Dieta BRATT:- Bananas.- Arroz.- Manzanas.- Tostadas de pan blanco.- Té

Intolerancia transitoria a la lactosa (afección del ID)Yogur.

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

AntidiarreicosAbsorbentes: Hidróxido de aluminio

- No disminuye la pérdida de líquidos.

- Control sobre la defecación.

- Asociar a otros medicamentos.

Antisecretores:

- Subsalicilato de bismuto:

. Efecto antisecretorio y antibacteriano

. Prevención y tto. diarrea del viajero

. Asociada a náuseas y dolor abdominal

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Antidiarreicos

Antisecretores: Racecadotrilo:

. Inhibidor oral de las encefalinasas.

. Antagonista de los receptores 5HT3

. Impide la degradación de opiáceos

endógenos.

. Reduce la hipersecreción de agua y electrolitos

Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Antidiarreicos

Antiperistálticos: Anticolinérgicos y opiáceos.

- Evitar en fiebre – disenteria – niños -

sospecha de diarrea inflamatoria

Loperamida:

. Absorción de agua y electrolitos

. Motilidad y secreción

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

AntibacterianosIndicación:

- Sospecha de infección bacteriana invasiva.- Casos graves de diarrea del viajero.- Paciente inmunosuprimido

Quinolonas:- Campylobacter - Shigella- Salmonella - Yersinia- Aeromonas

Precaución en caso de E. coli O 157:H7 > riesgo de Sx. Hemolítico urémico.

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Tratamiento Antibióticos en las Diarreas Agudas Infecciosas

Agente Tratamiento AntibióticoSalmonella sp

E. Coli

Shigella sp

Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días

Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 días

Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 días

Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias

C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días

Yersinia Idem Salmonella/Shigella

Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 días

Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 días

Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 días

C. Difficile Metrinidazol 250 mg c/8 Hs.(VO). Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días

Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 días

Tinidazol 1,5-2 g (dosis única) Nitazoxanida 500 c/12 Hs 3 días.

DIARREAS AGUDASDIARREAS AGUDASDiarrea asociada a antibióticos

Ocurre por sobrecrecimiento bacteriano.

La clínica es variada: desde leve a grave.

Los síntomas: diarrea disenteriforme, dolor y distensión abdominal, toxemia (sobre todo aparece en la colitis seudomembranosa)

Etiología: está causada, en la mayoría de los casos, por la toxina del Clostridium Difficile

Dx. se confirma por la presencia de la toxina en las heces o por la Colonoscopia con el hallazgo de las placas adherentes, amarillentas + la histología.

Tratamiento: Vancomicina 2 gr/d x 10 días.

Metronidazol 500 mg c/ 12 Hs (VO) x 10 días.

Colitis Psudomembranosa

HISTORIA CLÍNICATratamiento instituido

• Internación.

• Rehidratación VO en base a esquema.

• Lactato Ringer (EV) 3 litros.

• Dieta: según tolerancia y esquema.

• Antiespasmódicos (Anticolinérgico) Metilbromuro de Hioscina + Ibuprofeno.

• Reposo en cama por 48 hs.

Evolución clínica

• A las 24 horas calmaron los dolores abdominales.

• A las 36 Hs desapareció la diarrea.

• Fue dado de Alta a las 48 Hs de su internación con el Diagnostico de:

Gastroenteritis aguda infecciosa por Campylobacter Yeyuni.

Preguntas ?

Insbruck 2010